颅内动静脉畸形的治疗选择

颅内动静脉畸形的治疗选择梁学军摇王辉摇刘党奇摇何睿瑜摇崔连旭摇徐叶（佛山市第一人民医院神经外科摇广东摇佛山摇缘圆愿园园园）摇摇【摘要】摇目的摇总结颅内动静脉畸形的各种治疗措施及预后，探讨颅内动静脉畸形的合理治疗选择。方法摇远猿例颅内动静脉畸形患者，手术治疗源猿例，保守治疗圆园例。患者有放射治疗史源例，后因合并症而手术切除。手术前曾行介入栓塞治疗者圆例。结果摇手术治疗的源猿例中，经过造影检查证实全切除猿园例，不全切除员猿例，死亡缘例，重残生

存圆例，轻度残疾或完全康复猿远例；保守治疗的圆园例中（员圆例为陨灾级病例），死亡缘例，重残生存猿例，轻度残疾或完全康复员圆例，随访提示再次出血猿例，继发脑积水员例。结论摇手术全切除是颅内动静脉畸形最有效的治疗方法。对于

无法手术的病例，建议患者行放射治疗或保守治疗和随访；介入栓塞治疗可作为巨大颅内动静脉畸形手术治疗前的辅助处理；对于放射治疗后出血或放射性脑病的病例，建议患者积极手术切除病灶。【关键词】摇颅内动静脉畸形摇手术治疗摇保守治疗

杂贼怎凿赠燥灶贼则藻葬贼皂藻灶贼燥枣糟藻则藻遭则葬造葬则贼藻则蚤燥增藻灶燥怎泽皂葬造枣燥则皂葬贼蚤燥灶（粤灾酝）蚤灶远猿责葬贼蚤藻灶贼泽葬灶凿贼澡藻蚤则燥怎贼糟燥皂藻援蕴陨粤晕郧载怎藻原躁怎灶，宰粤晕郧匀怎蚤，蕴陨哉阅葬灶早原择蚤，藻贼葬造援阅藻责葬则贼皂藻灶贼燥枣晕藻怎则燥泽怎则早藻则赠，栽澡藻云蚤则泽贼孕藻燥责造藻鸳泽匀燥泽责蚤贼葬造燥枣云燥泽澡葬灶，云燥泽澡葬灶郧怎葬灶早凿燥灶早缘圆愿园园园，悦澡蚤灶葬援【粤遭泽贼则葬糟贼】摇韵遭躁藻糟贼蚤增藻摇栽燥藻曾责造燥则藻贼澡藻则葬贼蚤燥灶葬造贼则藻葬贼皂藻灶贼蚤灶责葬贼蚤藻灶贼泽憎蚤贼澡糟藻则藻遭则葬造葬则贼藻则蚤燥增藻灶燥怎泽皂葬造枣燥则皂葬贼蚤燥灶（粤灾酝）援酝藻贼澡燥凿泽摇云燥则贼赠贼澡则藻藻糟葬泽藻泽憎藻则藻贼则藻葬贼藻凿遭赠则藻泽藻糟贼蚤燥灶燥枣粤灾酝，憎澡蚤造藻圆园糟葬泽藻泽憎藻则藻贼则藻葬贼藻凿憎蚤贼澡糟燥灶泽藻则增葬贼蚤增藻贼则藻葬贼皂藻灶贼援陨灶则藻泽藻糟贼蚤燥灶早则燥怎责，源糟葬泽藻泽燥枣贼澡藻皂憎藻则藻

凿燥灶藻遭赠则葬凿蚤葬贼蚤燥灶贼澡藻则葬责赠遭藻枣燥则藻贼澡藻蚤则则藻泽藻糟贼蚤燥灶，贼憎燥糟葬泽藻泽憎藻则藻贼则藻葬贼藻凿憎蚤贼澡藻皂遭燥造蚤扎葬贼蚤燥灶遭藻枣燥则藻则藻泽藻糟贼蚤燥灶，葬灶凿猿苑糟葬泽藻泽憎藻则藻燥灶造赠凿燥灶藻遭赠则藻泽藻糟鄄贼蚤燥灶援砸藻泽怎造贼泽摇陨灶则藻泽藻糟贼蚤燥灶早则燥怎责，猿园糟葬泽藻泽憎藻则藻凿燥灶藻憎蚤贼澡糟燥皂责造藻贼藻则藻泽藻糟贼蚤燥灶葬糟糟燥则凿蚤灶早贼燥贼澡藻蚤则责燥泽贼原燥责藻则葬贼蚤增藻酝砸陨燥则阅杂粤，憎澡蚤造藻员猿糟葬泽藻泽憎蚤贼澡泽怎遭贼燥贼葬造则藻泽藻糟贼蚤燥灶援韵怎贼燥枣贼澡藻皂，缘糟葬泽藻泽凿蚤藻凿，圆糟葬泽藻泽泽怎枣枣藻则藻凿憎蚤贼澡泽藻增藻则藻凿蚤泽葬遭蚤造蚤贼赠，葬灶凿猿远糟葬泽藻泽憎藻则藻早燥燥凿葬枣贼藻则泽怎则早藻则赠援陨灶糟燥灶泽藻则增葬贼蚤增藻贼则藻葬贼鄄皂藻灶贼早则燥怎责，缘糟葬泽藻泽凿蚤藻凿，猿糟葬泽藻泽憎藻则藻憎蚤贼澡泽藻增藻则藻凿蚤泽葬遭蚤造蚤贼赠，葬灶凿员圆糟葬泽藻泽则藻糟燥增藻则藻凿葬枣贼藻则贼则藻葬贼皂藻灶贼，遭怎贼猿责葬贼蚤藻灶贼泽憎藻则藻则藻原遭造藻藻凿蚤灶早，燥灶藻糟葬泽藻糟燥皂责造蚤糟葬贼藻凿憎蚤贼澡泽藻糟燥灶凿葬则赠澡赠凿则燥糟藻责澡葬造怎泽凿怎则蚤灶早贼澡藻枣燥造造燥憎原怎责责藻则蚤燥凿援悦燥灶糟造怎泽蚤燥灶摇栽燥贼葬造则藻泽藻糟贼蚤燥灶蚤泽贼澡藻遭藻泽贼燥责贼蚤燥灶枣燥则粤灾酝，憎澡蚤造藻糟燥灶泽藻则增葬鄄贼蚤增藻贼则藻葬贼皂藻灶贼葬灶凿枣燥造造燥憎原怎责憎燥怎造凿遭藻糟燥灶泽蚤凿藻则藻凿贼燥遭藻葬灶葬糟糟藻责贼葬遭造藻燥责贼蚤燥灶枣燥则泽葬枣藻贼赠燥枣责葬贼蚤藻灶贼泽憎蚤贼澡澡蚤早澡早则葬凿藻粤灾酝援孕则藻燥责藻则葬贼蚤增藻藻皂遭燥造蚤扎葬贼蚤燥灶枣燥则造葬则早藻粤灾酝蚤泽澡藻造责枣怎造枣燥则糟燥皂责造藻贼藻则藻泽藻糟贼蚤燥灶援砸藻泽藻糟贼蚤燥灶泽澡燥怎造凿遭藻凿燥灶藻枣燥则贼澡燥泽藻憎蚤贼澡遭造藻藻凿蚤灶早葬枣贼藻则则葬凿蚤葬贼蚤燥灶贼澡藻则葬责赠燥则憎蚤贼澡则葬凿蚤葬贼蚤燥灶葬造藻灶糟藻责澡鄄葬造燥责葬贼澡赠援

【运藻赠憎燥则凿泽】摇悦藻则藻遭则葬造葬则贼藻则蚤燥增藻灶燥怎泽皂葬造枣燥则皂葬贼蚤燥灶；杂怎则早蚤糟葬造贼则藻葬贼皂藻灶贼；悦燥灶泽藻则增葬贼蚤增藻贼则藻葬贼皂藻灶贼摇摇颅内动静脉畸形（粤灾酝）是神经外科常见的血管性疾病［员，圆］，手术切除是其首选治疗方法［猿原缘］，但有一定的病死率和致残率，而介入治疗和放射治疗的发展让神经外科医生有了更多选择。我科圆园园圆年愿月至圆园园怨年愿月共收治了粤灾酝患者远猿例，治疗效果良好，现回顾分析，报告如下。员摇资料与方法员援员摇一般资料摇远猿例颅内粤灾酝患者均经悦栽、磁共振血管造影（酝砸粤）、悦栽血管造影（悦栽粤）或数字减影血管造影（阅杂粤）等辅助检查确诊，其中男性源员例，女性圆圆例，年龄员个月至苑源岁，平均猿圆援缘依员苑援源岁。以出血起病源苑例，以癫痫起病员圆例，单纯头痛源例。出血后形成脑疝员园例。有放射治疗史源例。手术前曾行介入栓塞治疗者圆例。员援圆摇辅助检查摇所有患者均行悦栽检查，源苑例可见急性出血，其中脑实质内出血源缘例，伴脑室内出血愿例，而仅脑室内出血圆例；员远例可见团块状病灶，均有病灶钙化。均行酝砸粤或悦栽粤或阅杂粤检查。根据主要累及的区域：额叶圆园例，颞叶员缘例，顶叶源例，枕叶苑例，基底节区远例，脑干和小脑员园例，多发型员例。病灶最大径园耀猿糟皂者圆园例，猿耀远糟皂者猿苑例，跃远糟皂者远例。员援猿摇分级摇按照杂责藻贼扎造藻则原酝葬则贼蚤灶分级系统，陨级员怨例，陨陨级员愿例，陨陨陨级员园例，陨灾级源例，灾陨级员圆例。员援源摇治疗方法摇手术切除源猿例，其中急诊手术员源例，择期手术圆怨例；保守治疗圆园例。术前积极行全脑血管造影检查。术前有机会获得全脑血管造影检查的，根据畸形血管团的大小和部位，采取较之稍大员耀圆糟皂的皮瓣和骨窗，常规开颅，从脑沟中找到畸形的血管团，术中控制性降压至愿园耀怨园辕缘园耀远园皂皂匀早，必要时使用动脉瘤临时阻断夹，先断离表层的供血动脉，注意避免断离动脉化的静脉，环形分离血管团的边缘，断离了深层的供血动脉后，完整取出畸形血管团。手术中注意保护过路的静脉和避免进入血管团操作手术。在没有全脑血管造影检查的病例中，术前悦栽显示脑内血肿有占位效应的，说明血管团较小，而且多位于血肿的周围，反之，血管团较大，位于血肿内。采用的皮瓣和骨窗也较大，先清除部分血肿，松弛脑组织后再按照上述步骤切除血管团。而保守治疗主要是应用甘露醇降低颅内压，以及对症等治疗，并不进一步处理推测存在的畸形血管团。员援缘摇疗效判定标准［远］摇按日常生活能力分级法（葬糟贼蚤增蚤鄄

贼蚤藻泽燥枣凿葬蚤造赠造蚤增蚤灶早，粤阅蕴）进行评定，陨级：完全恢复；Ⅱ级：

部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可行；Ⅳ

级：卧床，但保持意识；灾级：植物生存。随访时间为员年。圆摇结果

手术治疗的源猿例中，经过造影检查证实全切除猿园

·远猿·允燥怎则灶葬造燥枣悦造蚤灶蚤糟葬造葬灶凿耘曾责藻则蚤皂藻灶贼葬造酝藻凿蚤糟蚤灶藻灾燥造援员圆，晕燥援员摇允葬灶援圆园员猿

万方数据例，不全切除员猿例；死亡缘例，重残生存（Ⅳ级垣灾级）圆例，轻度残疾或完全康复（陨级垣Ⅱ级垣Ⅲ级）猿远例；保守治疗的圆园例中（员圆例为陨灾级病例），死亡缘例，重残生存猿例，轻度残疾或完全康复员圆例。随访提示再次出血猿例，继发脑积水员例。源例病例有放射治疗史，员例为载刀治疗缘年后，因癫痫及放射性脑病多次住院内科治疗，后手术全切除苍白变性的粤灾酝，术后症状消失，随访未见复发；员例为γ刀治疗后，因形成假性囊肿住院，再次出血，予以手术全切除，病人恢复良好；圆例颅内为γ刀治疗后员周，发生粤灾酝破裂出血事件，导致脑疝死亡。圆例颅内粤灾酝患者在外院介入栓塞治疗，后转入我科行手术切除。猿摇讨论猿援员摇颅内粤灾酝的手术治疗摇颅内粤灾酝病理上属良性病变，但临床以脑出血、癫痫等起病多见，而且患者大多为青年人，需要积极治疗，降低病残率和病死率，但是治疗需要讲究策略。目前认为颅内粤灾酝为先天退化不全的血管团，其内部的神经组织被认为是没有功能的，我们认为，手术全切除是治疗颅内粤灾酝的最有效的方法，而手术的主要风险性在于手术中大出血和手术断离回流静脉后导致引流区脑组织梗死。而术前行全脑血管造影检查有助于手术者评估颅内粤灾酝的供血动脉和引流静脉，认识其血流量对于手术的影响，从而指导手术进行。我们认为，在手术中，应当避免过早断离浅部的回流静脉，否则，术中大出血时，由于血液从深部回流，流速加快，血液凝血功能变差，且无新鲜全血输注，容易导致术中止血困难和脑膨出。同时，我们观察到，深部的血管结构较浅部的更为菲薄，术者使用双极电凝止血需要更高的止血技术。以上种种，可造成术中或术后病人死亡。对于以脑出血起病的急诊病例，除非出现了脑疝，手术前应积极行全脑血管造影检查，指导手术；对于手术前无法行全脑血管造影的急诊病例，我们也可以选择先清除血肿，降低颅内压，挽救病人的生命，二期手术治疗（行全脑血管造影检查后）。在杂责藻贼扎造藻则原酝葬则贼蚤灶分级中，灾陨级的病例仍然是治疗的难点，多保守治疗和对症处理，其预后并不是医生能够积极干预的，本组员圆例病例的治疗经过和预后也提示了这一点。本组获得全切除的病例预后大多良好，未出现永久性的手术合并症，说明了在充分的手术技术水平的前提下，对于能全切除的病例，手术治疗是最有效的方法。已经有多家神经外科中心报道了手术切除颅内粤灾酝的临床效果［苑］，证实了手术治疗的有效性和安全性，并提示其风险性。猿援圆摇放射治疗的地位摇放射治疗可以应用于那些难以手术、位置深在、小粤灾酝；介入栓塞可以应用于手术治疗前的辅助处理，以减少手术出血量和减小手术难度，特别是对于杂责藻贼扎造藻则原酝葬则贼蚤灶陨灾级病例。本组中，员例行载刀治疗后缘年，先后出现了癫痫和头痛、呕吐、头晕、定向障碍、神志模糊等不适，影像学提示血管畸形已经闭塞，脑组织水肿或轻或重，脱水治疗后好转，手术切除过程中，发现粤灾酝仍然有多支小血管供血，血管明显苍

白变性，管径变小，灶周脑组织明显水肿，术中出血少，手术困难度明显减小，手术后症状消失，随访半年显示症状无复发。员例行γ刀治疗后，形成了假性囊肿，有

占位效应，后出血，予以手术切除变性固缩的粤灾酝和假

性囊肿，以及清除颅内血肿，病人恢复良好。圆例行γ

刀治疗后员个月内，突发粤灾酝破裂出血，形成脑疝，最终死亡。说明了放射治疗后，颅内粤灾酝仍然可以在短期内发生破裂出血事件，需要积极的临床观察随访。因此，我们认为合理的放射治疗对于颅内粤灾酝是一种良