急性百草枯除草剂中毒临床路径
百草枯急性中毒肺损伤机制及治疗进展
百草枯急性中毒肺损伤机制及治疗进展【摘要】百草枯是目前世界范围内广泛使用的有机杂环类接触性脱叶剂及除草剂，但各种误服和自服可造成大量中毒死亡。
百草枯主要在肺内聚集导致急性肺损伤，最终患者因多器官功能障碍综合征（MODS）及肺纤维化所致的低氧血症死亡。
其机制不明，目前临床无特效治疗方案。
【关键词】百草枯；急性中毒；肺损伤百草枯(paraquat,PQ)又名“对草快”，“克无踪”于1962年首次生产、使用，是目前世界范围内广泛使用的有机杂环类接触性脱叶剂及除草剂，对人畜有较强的毒性。
摄入PQ后，很快被I、Ⅱ型肺泡上皮细胞主动摄取，使肺中的PQ浓度相对其他器官高10～90倍。
最终使肺组织胶原沉积、纤维细胞增生、导致不可逆的肺纤维化。
1 肺损伤机制PQ急性中毒肺损伤的机制复杂，目前认为主要有炎症反应、氧化损伤、基因异常表达等有关。
1.1 炎症反应PQ急性中毒有大量的炎症递质和细胞因子参与组织器官的损害和最终的纤维化。
彭晓东等［1］研究显示，急性PQ中毒后MODS患者血清肿瘤坏死因子TNFα及白介素IL10在24 h内明显高于正常水平；PQ肺损伤所致的炎性反应特征主要为多形核白细胞浸润，并随中毒剂量加大，浸润程度加重。
炎症递质、趋化因子等使中性粒细胞、单核巨噬细胞等炎性细胞在肺内浸润、聚集、活化，这些细胞进一步释放氧自由基、蛋白水解酶等加重肺损伤。
1.2 氧化损伤超氧阴离子在PQ急性中毒的发病机制中占有重要地位。
含有高浓度超氧化物歧化酶的细菌或其他生物有机体可抵御PQ中毒，因为超氧化物歧化酶可消除超氧阴离子毒性。
PQ进入人体内经过NADPH辅助的单电子还原为自由基，然后再与分子氧反应形成联合吡啶阳离子和超氧阴离子，后者在超过氧化物歧化酶作用下歧化形成过氧化氢。
过氧化氢在Fe存在下形成毒性更高的自由基如羟自由基，从而诱导脂质过氧化反应。
1.3 基因异常表达实验发现，PQ急性中毒后大鼠肺NFκB表达增多。
NFκB 通过调控肿瘤坏死因子和白介素等炎症因子的产生，又受其影响形成“级联放大效应”，加速炎症的形成。
急性百草枯除草剂中毒临床途径
1. 病史：百草枯摄入量>40mg／kg 2. 临床表现：出现严重的消化道症状，1-4 天出现严重的多个脏器衰竭而死 亡。 （四）治疗方案的选择 《临床诊疗指南－急诊医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2009） 1.尽早阻止毒物继续吸收：洗胃、灌入吸附剂、导泻。 2.清除已吸收的毒物：血液灌流或／和血液透析。 3.防止毒物损伤：糖皮质激素、免疫抑制剂、还原型谷胱甘肽、大剂量维 生素 C。 4.防治并发症 （五）标准住院日：（轻度中毒）14 天 ，中－重度中毒 （10-14 天） （六）进入路径标准 1.第一诊断符合急性百草枯除草剂中毒； 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响 第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.有明显影响急性百草枯除草剂中毒常规治疗的情况（如出现严重脏器衰 竭），不进入急性有机磷杀虫剂中毒临床路径。 4.口服剂量>40mg/kg(暴发型)，不进入路径。 （七）退出临床路径 患者出现以下情况之一时，应退出临床路径： 1.在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗 方案的； 2.在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退 出临床路径的 3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的。 （八）急诊检查项目 1.血常规、尿常规、粪便常规 2.血糖、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血气分析、血型、凝血功能。 3.心电图、胸部 CT。
临床经验解读百草枯中毒的诊治规范
临床经验解读百草枯中毒的诊治规范标签：百草枯；中毒；临床病例；毒理；救治；病情评估百草枯（paraquat，PQ）是一種高效能的非选择性接触型除草剂，商品名“克无踪”“一扫光”“龙卷风”等，化学名1，1 ′-二甲基-4，4’联吡啶阳离子盐，是世界除草剂市场上第二大产品（另外一种常用除草剂为“草甘膦”，属低毒性农药，因存在耐草甘膦作物，故百草枯仍在我国农村广泛应用。
）百草枯毒性极大，但不像有机磷中毒那样有特效解毒药，中毒后死亡率极高，由于我国目前国情，在2011年6月北京会议上未达成百草枯禁止或严格限制使用的协议。
在2014年7月1日后国家已经禁止企业生产百草枯水剂，但市面上仍有较多百草枯商品存在，百草枯中毒仍是目前医院医师将面临的一大难题。
我所在的医院处于市郊，6年来共收治百草枯中毒患者约120余人，大部分患者均由于感情纠纷自杀服药，所以患者普遍年轻，要么是刚成年少年，要么是上有老下有小的家庭顶梁柱，而且很多中毒的患者在服药初期无明显临床症状，然后逐渐出现器官功能衰竭，医师看着患者一步一步走向死亡，家庭破裂，父母痛哭欲绝。
故写此综述，希望做到以下几点：1、普及百草枯中毒的诊疗规范2、普及百草枯中毒的毒理知识3、中毒者年轻人居多，尽量挽救生命，挽救家庭4、百草枯中毒预后差，治疗费用昂贵且不能报销，希望尽量减少医疗纠纷。
二、急性百草枯中毒的毒代动力学及毒理机制。
我国目前市售多为20%的溶液，加入着色剂呈蓝色、墨绿色或红色。
百草枯喷洒后起效迅速，进入土壤后迅速失活（可用陶土水洗胃），在土壤中无残留。
百草枯水溶性好，微溶于酒精，它在酸性及中性溶液中稳定，但可被碱水解（故可用2%碳酸氢钠洗胃）。
百草枯可以经消化道、皮肤和呼吸道吸收，口服成人致死量为20%水溶液5～15mL（20～40 mg/kg）左右。
百草枯在人体的毒代动力学尚不清楚，动物实验：百草枯经口摄入后在胃肠道中吸收率为5%一15%，主要吸收部位在小肠，大部分经粪便排泄（故早起导泻是重要的治疗措施）。
急性百草枯中毒_曹大丽
治疗
院内救治-------阻止毒物的继续吸收
洗胃：经口摄入者主张尽快洗胃，以阻止百草枯吸收。洗胃 最好用碱性液体，因为百草枯在碱性环境中不稳定，易
破坏，可用2℅NaHCO3或肥皂水洗胃。
吸附剂：洗胃后胃管注入吸附剂（20℅的漂白土悬液300ml
或者活性炭60g），加强毒物的吸附，每2小时1次，直 至大便见到土及大便墨绿色消失。（每100g漂白土可 吸附6g百草枯，100g活性炭吸附8--10g百草枯。）
严重损害，最终死于多器官功能衰竭。
治疗
院内救治-------防止肺纤维化
一.药物治疗
1.糖皮质激素：甲泼尼龙、地塞米松、氢化可的松。
2、抗氧自由基药物：
a.抗氧化剂：VC、VE、VB1
b、还原型谷胱甘肽 c、超氧化物歧化酶
d、乌司他丁：抗炎症反应
3、免疫抑制剂：环磷酰胺 4、百草枯竞争性药剂：普奈洛尔、VB2
T 36.50C P 98次/分 Spo296% R 22次/分 BP 110/70mmHg
• 入院诊断：急性百草枯中毒
定
义
百草枯最常见商品名为克无踪。它 是一种强烈的杀灭杂草的除莠剂（除草 剂），对人、畜有很强的毒性作用。大 多数由于误服或自杀口服引起中毒，但 也可经皮肤和呼吸道吸收中毒致死。吞 服后会损伤大部分内脏器官，尤其是肺、 心、肝、肾脏，大量服用后几小时就可 致死。
血液净化治疗：能有效清除体内的百草枯，显著降低促炎性细胞因
子水平和氧自由基活力。尽早（最好6小时内）进行血液灌流或 者血液灌流联合血液透析治疗，血液灌流对毒物的清除率是血
液透析的5-7倍。每天1次，每次10小时，连续4--8天，或者直
到血中测不出百草枯为止。 经验证明，未灌流患者生存时间超过48小时者均出现了肺、肝、胃的
急性百草枯除草剂中毒临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性百草枯除草剂中毒
患者姓名：性别：年龄：门诊号：
时间
急诊抢救室处理
主要
诊疗
工作
病史：
主诉（时间、量、方式）：
体查：
病情评估并分级：轻型中重型暴发型
（小于20mg/kg为轻型，20-40 mg/kg为中重型，大于40 mg/kg为暴发型，成人口服致死量为2-6g，约为20%百草枯溶液5-15ml，1龙琥珀酸钠480mg TID）、免疫抑制剂（环磷酰胺250mg，QD）、还原型谷胱甘肽、大剂量维生素C
有误吸者给予抗感染、维持水电解质平衡
护理
工作
观察患者情况、监测生命体征、心理护理
静脉取血、口腔护理、
用药指导、体位指导
协助患者完成实验室检查及辅助检查
监测生命体征：心电监护、持续血氧饱和度监测、吸氧(常规不用）
病情变异记录
无
有，原因：
护士签名
医师签名
完善常规检查：血常规、血糖、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血气分析、血型、凝血功能。胸部CT、心电图
治
疗
清除毒物：彻底清除体表毒物（衣服、头发、皮肤）
洗胃（生理盐水或清水）
灌入吸附剂（洗胃后蒙脱石散30g分三次口服或鼻饲注入）
导泻（复方聚乙二醇电解质散1盒，加温开水稀释1000ml，首次600ml，余下分2次服用）以上灌入吸附剂和导泻可重复进行。
百草枯中毒-临床处理
实验室检测
百草枯定性分析
尽快对尿进行现场测定； 尿检测为阴性时可于摄入百草枯6小时时
再次测定，如仍为阴性，则出现严重中毒 的可能性较小。
实验室检测
血清百草枯定量分析 判断病情的严重程度和预后
所采样本必须是患者摄入百草枯4个小时后 的血样；
样本保存在塑料试管内，不可用玻璃试管； 详细测定方法见资料中18-20页的“分析技术” 可向就近的实验室联系检测；
密监测肾功能状况，使其保持在一个良好的状态
补充电解质，保持水电解质和酸碱平衡。
血液透析或血液灌流 对出现急性肾功能衰竭的患者可使用血液透析以 改善肾功能，但血液透析清除百草枯的效果较差。
尽早开始血液净化，争取在12小时以内应用； 可重复灌流。最好血液透析和血液灌流合用。
治疗
是否使用血液灌流，需考虑以下因素
2、均三氮苯类
西马津、扑草净、扑灭津、莠去津等（低毒） 呼吸道刺激症状；重者支气管炎、肺水肿、肺 出血及肝肾功能损害
对症处理，保护脏器
3、取代脲类
灭草隆、非草隆、伏草隆、敌草隆、除草一号 等（低毒）
毒性低，有些品种对皮肤粘膜有刺激作用 对症处理
常见的除草剂
4、二苯醚类 除草醚、草枯醚（低毒) 皮肤粘膜刺激、除草醚可引起高铁血红
毒性
属262中mg等/k毒g ，类经。皮大LD鼠50 为经80口-9L0Dm5g0 /为kg1。00急性中毒5-6天死亡的大鼠，肺部呈水肿、淤血、 肺泡内出血;如存活10天以上，肺部主要呈纤维 化；
人经口致死量20-40 mg/kg （20%溶液克无 踪5-15ml）。人经口致死量5-15ml（20%溶 液）。中毒死亡率高达30-50%。中毒死亡者 多系口服自杀或误服所致；
百草枯中毒急诊鉴别诊疗指南
百草枯中毒急诊鉴别诊疗指南【临床表现】1．口服中毒者，有口腔、食道溃烂、恶心、呕吐、腹泻便血、腹痛等。
部分中毒者出现中毒性肝损害。
2．呼吸系统损害表现为咳嗽、咯痰、呼吸困难、少数出现肺水肿，甚至成人呼吸窘迫综合征的危重表现。
中毒数日或数周后肺部病变继续进展为肺纤维化，可因呼衰而死亡。
3．中枢神经系统表现为头晕、头痛、抽搐等。
4．重度中毒者，也可发生急性肾功能衰竭和心肌损害。
5．局部接触百草枯处，有刺激症状，皮肤可发生接触性皮炎，眼部接触毒物，可引起眼结膜和角膜灼伤。
6．毒物鉴定可通过中毒者的血、尿或经口中毒者的胃内容物送检进行毒物定性与定量检测。
【病因及病理生理变化】多因职业接触，有意或无意服毒或他人投毒而发生中毒。
百草枯进入血液循环可分布于各组织、器官，但更易蓄积于肺，影响细胞内的氧化还原反应，在细胞内活化为自由基是主要的毒性作用。
【院前急救】1.口服中毒者立即引吐。
2.皮肤污染者用肥皂水清洗干净。
3.安全护送至医院急诊治疗。
【急诊检查】1.血、尿、粪常规，肝肾功能，血气分析，心肌酶谱检查。
2.胸片。
3.取中毒者的血、尿或服毒者的胃内容物进行毒物检测。
【鉴别诊断】1.呼吸困难的毒性症状应与支气管哮喘、肺部感染等鉴别。
2.口服中毒的胃肠症状需与急性胃肠炎或食物中毒鉴别。
3.抽搐者与致惊杀鼠剂中毒或癫痫鉴别。
【急诊治疗】1．皮肤污染尚未洗清者继续用肥皂水清洗。
眼部污染者立即用清水清洗。
2．百草枯有一定腐蚀性，口服中毒者，洗胃时应小心慎重，也可用活性炭吸附剂，然后导泻。
3．给予利尿剂可加速排泄毒物，血液灌流、血液透析等法可清除血中毒物。
4．应用竞争剂心得安可促进百草枯由肺组织释放出来。
用药前需排除应用心得安的禁忌证。
5．早期应用肾上腺皮质激素对防治肺损伤可能有益。
6．早期氧疗以低浓度为宜，避免高浓度吸氧，以防加重肺损伤。
7．应用自由基清除剂维生素C及维生素E等，可减轻肺组织受损。
8．对症与支持治疗，监护生命指征，保护心肌，纠正呼衰和肾功能衰竭，控制消化道出血，缓解胃肠道症状，肝脏受损者予以保肝治疗。
急性百草枯中毒临床研究进展
➢可于摄入百草枯6小时时再次测定 ➢如仍为阴性 ➢则表明出现严重损害的可能性较小
百草枯中毒尿液百草枯检测
损伤而变性坏死，消化道充血、糜烂、 溃疡及出血；
•影响能量合成：导致还原型辅酶Ⅱ大
量氧化消耗，使许多有还原型辅酶Ⅱ 参与的生化反应无法进行，竞争性抑 制干扰呼吸链电子传递，使能量合成 减少引起细胞衰竭；
•自由基对组织的损伤：百草枯接受电
子后，经微粒体还原型辅酶Ⅱ、细胞 色素C、还原酶等催化下产生有毒的 H：O：、Of及OH一等自由基，造成 多种组织损害，早期引起肺水肿，晚 期为肺泡损伤和肺间质纤维化等病变， 导致严重的难治性低氧血症。
背景
百草枯，又名克芜综，对草快。百草枯最早合 成于1882年，最初用作氧化还原反应的指示剂， 1955年发现其除草性，1962年作为除草剂获得登记， 由于除草效果好，在土壤中无残留，开始在全世界 广泛应用。
正因其应用广泛，自服或者误服导致了大量的中毒案例。 大量摄入PQ会导致消化道腐蚀，肠道吸收后会导致肺、 肝、肾、胰脏等器官急性功能衰竭而使患者迅速死亡。幸 存者4—15 d内出现不可逆性肺纤维化后常因难治性低氧 血症而死亡。一般认为30mg／kg的剂量即可致死，死亡 率可高达90％。今尚无特效解毒剂清除PQ，同时也没有 特效螯合剂可以结合血液组织中的PQ。
N+ CH3
百草枯的理化性质及代谢
二氯化合物
1-二甲基-4，4，-联吡啶二氯化合物
CH3 N+
. cl N+ CH3
百草枯的理化性质及代谢
百草枯除草剂简介
1
2
3
◆属有机杂环类速效触杀
型除草剂与脱叶剂
•接触土壤后迅速失活 (遇
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急性百草枯除草剂中毒临床路径
一、急性百草枯除草剂中毒临床路径和标准治疗流程
（一）适用对象
第一诊断为急性百草枯除草剂中毒患者（无ICD－10编码？？除草剂意外中毒 (T60.351)）
（二）诊断依据
《临床诊疗指南－急诊医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）
1. 病史：短时间接触（经消化道、静脉注射等）百草枯除草剂。
2. 临床表现：出现消化系统、呼吸系统和肾脏等多个脏器损伤的临床表现。
消化系统：口腔烧灼感，口腔、食管黏膜糜烂溃疡、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血等。
严重者出现中毒性肝病、肝功能异常。
呼吸系统：大量摄入的患者常在短期内出现呼吸困难，肺水肿，因ARDS而死亡。
非大量摄入或经皮缓慢吸收者多呈亚急性经过，于2～3周出现呼吸困难，因严重的肺纤维化死于肺功能衰竭。
部分患者可发生气胸、纵隔气肿等并发症。
肾脏：血BUN、Cr升高，常在一周内出现急性肾功能衰竭。
3. 药物浓度测定：血浆百草枯浓度、尿百草枯测定（定量、定性）（有条件）。
4. 排除疾病：除虫菊酯、氨基甲酸酯杀虫剂等农药中毒。
（三）分级标准
（1）轻度中毒
1.病史：百草枯摄入量<20mg／kg
2.临床表现：以黏膜烧灼，消化道症状为主，脏器损害不明显。
（2）中重度中毒
1. 病史：百草枯摄入量20－40mg／kg
2. 临床表现：除消化道症状外，患者出现多个脏器受损表现：1-4天内出现肾功能、肝功能损伤，数天－2周出现呼吸衰竭。
（3）暴发型中毒
1.病史：百草枯摄入量>40mg／kg
2.临床表现：出现严重的消化道症状，1-4天出现严重的多个脏器衰竭而死亡。
（四）治疗方案的选择
《临床诊疗指南－急诊医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009）
1.尽早阻止毒物继续吸收：洗胃、灌入吸附剂、导泻。
2.清除已吸收的毒物：血液灌流或／和血液透析。
3.防止毒物损伤：糖皮质激素、免疫抑制剂、还原型谷胱甘肽、大剂量维生素C。
4.防治并发症
（五）标准住院日：（轻度中毒）14天，中－重度中毒（10-14天）
（六）进入路径标准
1.第一诊断符合急性百草枯除草剂中毒；
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.有明显影响急性百草枯除草剂中毒常规治疗的情况（如出现严重脏器衰竭），不进入急性有机磷杀虫剂中毒临床路径。
4.口服剂量>40mg/kg(暴发型)，不进入路径。
（七）退出临床路径
患者出现以下情况之一时，应退出临床路径：
1.在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
2.在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的
3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的。
（八）急诊检查项目
1.血常规、尿常规、粪便常规
2.血糖、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血气分析、血型、凝血功能。
3.心电图、胸部CT。
4.血、尿百草枯浓度测定。
（九）急诊抢救
1.尽早阻止毒物继续吸收：洗胃、灌入吸附剂、导泻。
2.尽早清除已吸收的毒物：血液灌流或／和血液透析。
3.监测生命体征：意识、呼吸、脉搏、血压体温等。
（十）选择用药
1.防止毒物损伤：糖皮质激素（甲强龙）、免疫抑制剂（环磷酰胺）、还原型谷胱甘肽、大剂量维生素C。
甲强龙：甲强龙500mg×3天＋甲强龙120mg×3天＋甲强龙80mg×3天，后逐渐减量
环磷酰胺：10mg/kg/d×3天
维生素C：10g/d×14天，
还原型谷胱甘肽：1200mg/d×14天
2.防治并发症：出现口腔，消化道黏膜灼伤、溃疡患者可考虑使用抗生素；维持水电解质平衡；给予胃黏膜保护剂（H2受体阻断剂或质子泵抑制剂）。
（十一）出院标准。
1.精神、食欲正常。
2.重要脏器功能基本正常（呼吸系统：静息状态下血气分析：PaO
≥
2
70mmHg；肺纤维化基本稳定，不再进展；肝肾功能基本恢复正常）。
（十二）变异及原因
1.伴有影响本病治疗效果合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。
2.病情危重，出现严重的呼吸循环衰竭，转入相应路径。
3.病情危重，出现急性肾衰竭、肝功能衰竭，需行血液净化或人工肝治疗，转入相应的路径。
4.常规治疗无效或加重，转入相应路径。
急性百草枯除草剂（轻度）中毒临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性百草枯除草剂中毒
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3-14天
急性百草枯除草剂（中－重度）中毒临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性百草枯除草剂中毒
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3-14天。