事故案例(铸造、机加工)

三、典型事故案例
［案例3］鞍钢“2· 20”重大事故
一、事故经过
三、典型事故案例
［案例3］鞍钢“2· 20”重大事故
二、事故发生的原因 （一）直接原因 由于地坑渗水，导致砂床底部积水过多，当大量高温钢水短时间内注入砂型，砂床底部积水迅速汽化，蒸汽急剧 膨胀，压力骤增，造成爆炸，将里芯、压铁及废砂向上喷起，是本次事故的直接原因。 （二）间接原因 1.该下环铸件造型期间为冬季结冰期，造型人员从表面进行目测检查，未能发现地坑渗水和砂床底部积水。 2.现行的铸造行业标准、规程等对铸件砂型合箱后砂床底部等含水率没有检测要求。铸钢厂对新工艺、新产品等 铸件产品生产危险因素辨识不足，未能及时制定和采取相关措施控制风险。 3.地坑施工及轨道铺设未按设计图纸进行施工。轨道沟槽与地坑防水墙相接，致使混砂机轨道位于地坑防水墙与 北侧后期浇筑的混凝土设备基础相接处上方，导致地表用水沿轨道沟槽处渗入防水混凝土墙与防水钢板之间的缝 隙中，经由防水混凝土墙的多处裂缝渗入地坑。
事故案例分析培训
（铸造、机械加工）
江苏君信新华安全科技有限公司 2017.11
一、危险有害因素辨识
• 危险、有害因素产生的原因划分为两个方面。 （1）存在危险有害本身具有的物质、能量； （2）危险有害物质、能量失去控制,危险有害物质、能量失 去控制的主要体现，人机环境和管理的缺陷： ①人的不安全行为(13大类)；
三、典型事故案例
［案例1］钢水包倾覆事故
一、事故经过 2007年4月18日7时45分，辽宁省铁岭市清河特殊 钢有限责任公司生产车间，一个装有约30吨合金 溶液的钢包在吊运至铸锭台车上方2-3米高度时， 突然发生滑落倾覆，钢包倒向车间交接班室，合金 溶液涌入室内，致使正在交接班室内开班前会的 32名职工当场死亡，另有6名炉前作业人员受伤， 其中2人重伤。
三、典型事故案例
［案例1］钢水包倾覆事故
二、事故原因分析 该公司前身为国有清河钢厂，2002年改制为铁岭市清河特殊钢有限责任公司，2006年由国有 企业改制为民营股份制企业。公司现有员工870人，设计年生产能力21万吨。
经专家对事故现场初步勘察分析，造成这起事故的主要原因,一是该公司生产车间起重设备不 符合国家规定，按照《炼钢安全规程》的规定，起吊钢包应采用冶金专用的铸造起重机，而 该公司却擅自使用一般用途的普通起重机；二是设备日常维护不善，如起重机上用于固定钢 丝绳的压板螺栓松动；三是作业现场管理混乱，厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、 人员安全通道不符合要求；四是违章设置班前会地点，该车间长期在距合金溶液铸锭点仅5米 的真空炉下方小屋内开班前会，钢包倾覆后造成人员伤亡惨重。
②物的不安全状态（4大类）；
③管理缺陷（6类）。
一、危险有害因素辨识
按导致事故的直接原因进行分类
《生产过程危险和有害因素分类与代码》( GB/T13861-2009)，将生产过程中的危险 和有害因素分为4大类。
1.人的因素 （1）心理、生理性危险、有害因素。包括负荷超限 指易引起疲劳、劳损、伤害等的 负荷超限；健康状况异常、指伤、病期；从事禁忌作业；心理异常；辨识功能缺陷； 其他心理、生理性危险 （2）行为性危险、有害因素。包指挥错误；操作错误；监护失误；其他错误；其他 行为性危险和有害因素
三、典型事故案例
［案例4］冲压工违章操作导致右手压伤事故
二、事故分析
造成这起事故的直接原因，是李某某在冲压过程中严重违章操作。按照操作规程规定， “滑块运动时，不准将手伸入模具空间矫正或取、放工件”。造成事故的间接原因，一是 现场管理粗放，现有的工艺制度中安全防护措施内容不细，未明确到每种模具的取、送料 方式，增大了职工在操作时的随意性。二是冲压厂临时用工管理不到位，车间安全管理及 职工遵章守纪、按章操作的教育未落到实处，对职工的习惯性违章未采取强有力的措施， 未严格执行工艺要求及安全措施。 三、事故教训与防范措施 1、当操作者的双手脱离启动离合器的操纵按钮或操纵手柄后，伸进危险区之前，滑块应 能停止下行程或已超过下死点，如双手按钮式、双手柄式、活动栅栏式等安全装置。 2、在滑块下行程期间，当人体的某一部分进入危险区之前，滑块应能停止或已超过下死 点，如光电式、感应式、翻板式等安全装置。
三、典型事故案例
［案例3］鞍钢“2· 20”重大事故
二、事故发生的原因
（二）间接原因 4.原设计对混砂机没有用水清洗的要求，投入生产后铸钢厂根据生产实际需要，用水清洗混砂机，但未对地面采 取防水防渗处理，铸钢厂利用地坑北侧设置的日常用水点，作为清洗混砂机水源，生产、生活用水等容易沿轨道 沟槽处渗入地坑。 5.该工程施工质量把关不严。地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求（规范要求钢筋间距合格点率不小于 80%，实际检测9#地坑北侧防水墙钢筋间距合格点率仅为20%，相邻的10#地坑东、北、南侧防水墙钢筋间距合 格点率分别为0%、6.7%、20%），均不符合《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）及设计要 求。9#地坑防水墙存在多处裂纹（最大裂纹宽度为0.9毫米），导致地坑外墙防水功能下降。 6.重机公司对铸钢厂贯彻执行国家有关法律法规、规程和标准情况监督检查不到位，对其开展安全隐患排查工作 督促、检查、指导不力。 7.鞍山钢铁集团公司对下属单位重机公司的安全监督检查不力
三、典型事故案例
［案例2］铝水溶液外泄爆炸事故
二、事故原因初步分析
（一）直接原因：当班生产时，1号混合炉放铝口炉眼砖内套（材质为炭化硅）缺失（是否脱落或破碎，由于现场知情 人全部在事故中遇难，现场反复搜寻炉眼砖内套未果，目前难以判断事故前内套的真实状态），导致炉眼变大、铝液失 控后，大量高温铝液溢出溜槽，流入1号16吨普通铝锭铸造机分配器南侧的循环冷却水回水坑，在相对密闭空间内，熔 融铝与水发生反应同时产生大量蒸汽，压力急剧升高,能量聚集发生爆炸。 （二）间接原因 1、该工程由无设计资质的山东魏桥铝电有限公司进行设计。
二、安全技术风险控制
根据安全技术措施等级顺序的要求应遵循的具体原则 （4）隔离。在无法消除、预防、减弱的情况下，应将人员与危险、有害因素 隔开和将不能共存的物质分开；如遥控作业、安全罩、防护屏、隔离操作室、 安全距离、事故发生时的自救装置（如防护服、各类防毒面具）等。 （5）连锁。当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，应通过连锁装置 终止危险、危害发生； （6）警告。在易发生故障和危险性较大的地方，配置醒目的安全色、安全标 志；必要时设置声、光或声光组合报警装置。
三、典型事故案例
［案例2］铝水溶液外泄爆炸事故
一、事故经过 2007年8月19日20时10分左右，位于山东省滨州市邹平县境 内的山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂发生铝液外溢爆 炸重大事故，造成16人死亡、59人受伤（其中13人重伤），由1 号40吨混合炉向1号铝母线铸造机供铝液生产铝母线，因铝母线 铸造机的结晶器漏铝，岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工 作。19∶00左右，混合炉开始向2号普通铝锭铸造机供铝液生产 普通铝锭，至19∶45左右，混合炉的炉眼铝液流量异常增大、 出现跑铝，铝液溢出流槽流到地面，部分铝液进入1号普通铝锭 铸造机分配器的循环冷却水回水坑内，熔融铝液与水发生反应 形成大量水蒸汽，体积急剧膨胀，在一个相对密闭的空间中， 能量大量聚集无法释放，约20∶10发生剧烈爆炸。
2、设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环水回水系统设计违反了排水而不存水的原则，造成铝液流出与大量冷却水接 触发生爆炸。
3、工厂现场建设施工违反设计。一是将1号铸造机北侧和2号铸造机南侧的回水坑表面用30cm混凝土浇铸封死，导致 大量铝液与水接触后产生的水蒸汽无法释放，能量大量聚集，压力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为三条16吨普 通铝锭铸造机生产线，现场实际安装了两条16吨普通铝锭铸造机生产线和两条铝母线铸造机生产线。造成现场通道变 窄，事故发生时影响现场人员撤离，是事故发生后人员伤亡扩大的原因之一。 4、加强企业的安全管理工作，保障企业安全设施的完好，并制定完善的安全规章制度。
一、危险有害因素辨识
按导致事故的直接原因进行分类
2.物的因素
（1）物理性危险和有害因素。包括设备、设施缺陷；防护缺陷；电危害；噪声危害； 振动危害；电磁辐射；运动物危害；明火；能够造成灼伤的高温物体；能够造成冻伤 的低温物体；粉尘与气溶胶；作业环境不良；信号缺陷；标志缺陷；其它物理危险有 害因素 （2）化学性危险和有害因素。包括易燃易爆性物质；自燃性物质；有毒物质；腐蚀 性物质；其他化学性危险和有害因素 （3）生物性危险和有害因素。包括致病微生物；传杂病媒介物；致害动物；致害植 物；其他生物性危险和有害因素
（1）职业安全卫生组织机构不健全；（2）职业安全卫生责任未落实 （3）职业安全卫生管理规章制度不完善；（4）职业安全投入不足 （5）职业健康管理不完善；（6）其他管理因素缺陷
二、安全技术风险控制
在制定安全对策措施时，应遵守如下原则： • 1) 安全技术措施等级顺序 当劳动安全技术措施（简称安全技术措施）与经济效益发生矛盾时，应优先 考虑安全技术措施上的要求，并应按下列安全技术措施等级顺序选择安全技 术措施： （1）直接安全技术措施 生产设备本身应具有本质安全性能，不出现任何事故和危害。 （2）间接安全技术措施 若不能或不完全能实现直接安全技术措施时，必须为生产设备设计出一种或 多种安全防护装置（不得留给用户去承担），最大限度地预防、控制事故或 危害的发生。
三、典型事故案例
［案例3］鞍钢“2· 20”重大事故
一、事故经过
2012年2月20日23时35分，鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂在浇注水轮机转轮下环过程 中发生爆炸事故，造成13人死亡，17人受伤，直接经济损失3224.0万元。 2月20日，铸造车间组织准备浇注，采用一座一吊两罐四口合浇的方法进行浇注，浇注温 度为1575℃-1585℃。6时34分开始冶炼，23时10分，两罐钢水运到浇注位置。23时30分 开始浇注，浇注及配套工艺现场人员共38人。23时33分北侧吊罐浇注完毕起吊，23时35 分在南侧座罐浇注即将结束时，型腔冒口钢水上涨，并瞬间发生爆炸，将里芯、压铁及废 砂向上喷起，砂（里芯、填砂）和压铁等向东侧落下，钢水向周围喷溅（南北侧较多）， 爆炸物分布密集区域半径为40m左右，高度约36m以上，造成13人死亡,17人受伤。