2020门诊病历质量评分表
医院门诊病历质量评分表
判定依据：参照《最新病历书写基本规范》【2011】·之《门急诊病历书写要求及格式》
判定标准：参照《无锡市住院病历质量判定标准》，依门诊病历扣分程度判定缺陷等级：轻度：≤15分（甲级病历）中度：16～30分（乙级病历）重度：≥31分（不合格病历）使用方法：将门诊病历中的缺陷问题在标准中相应内容处打勾，并在扣分栏中记录相应分数
运行病历质量评分标准表(图表记录)
XX医院运行病历质量评分标准（试行） 科室：住院号：姓名：诊断：入院日期：20 年月日书写医生：上级医师：总评分： 项目标准 分值 质量标准缺陷内容 扣分 标准 扣分及 原因 入院记录 2 8分一般 项目 2 一般项目齐全准确(10项：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、婚 姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者) 缺项或填写不规范0.5/项 主诉 2 1.简明扼要，不能超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未能导出第一诊断 1 2.主诉体现症状+(部位)+持续时间，原则上不用诊断名称代替(反复化疗 患者除外) 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病 史 8 1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与 体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情、症状与体征描述不清楚1/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项 5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.5 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不正确 2 既往 史 3 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项 3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人 史 2 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏 1 2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项 家族 史 2 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.5 2.直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项体格 检查 5 1.体格检查一般项目齐全，填写完整，记录正确、全面头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项者1/项 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项 目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相 关区域淋巴结 2/项 3.专科检查和重点检查全面、正确专科或重点检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项 ★遗漏系统或主要阳性体征，或缺必要的专科或重点检查乙级辅助 检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期，外院检查应 注明医院名称 辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 诊断 3 1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序，主要疾病在前，次要疾病随 后，并发症列于有关主要疾病之后，伴发病排列最后 无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范 2 ★主要疾病漏诊丙级 遗漏诊断 1 /个 2.入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成，由本院合法执业 的医师书写并签名 ★入院记录未在患者入院后24小时内完成，或由非本院合法执业医 师书写 乙级
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价 病历全程质量监控评价标准 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一、病案质量管理实施全程监控 (一)、医院病案管理委员会:由病案室、质控科、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(表 ) (二)、病案质量评价小组、质控小组 1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下:史胜利(副院长)李俊威(医务科长) 高莉、孔凡(质控科) 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。 (三)、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理:各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、较大手术(符合二级乙等医院级别)病例应重点检查，检查后科主任或副高级职称医师审签。经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 二级管理:医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间(3日)及范围内予以完善。
三级管理:医务科、质控科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历书写要求:按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写三、病案质量评价依据 :1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。 2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准(试行)》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。 三、病历质量评审及奖惩细则 (一)、评审标准 1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。 2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。 (二)、门诊病历检查及奖惩规定按照医院出台的相关规定执行。 (三)、医技科室报告单检查及奖惩规定 (四)、住院病历检查及奖惩规定 医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室 50 元。 住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历 (五)、终末病案评审规定 每月抽查各科终末病历比例为20-50,，终末病历40份以下的科室抽10,20 份(其中待诊、 疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并
最新版医院运行病历质量评分表
XXXX医院运行病历质量评分表 科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任： 病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日 项目分值 一 重 大 缺10陷 判 定 二 入 院20记 录 抽查病历要求：内科系统（住院 5 天左右或病危患者的病历），外科系统（手术后的病历） 基本要求考核内容扣分标准扣分 未在患者入院24h 内完成入院记录10 未在患者入院8h 完成首次病程记录10 1、各种记录在规定时限内首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划10 完成。缺病危患者每天、病重病人至少 3 天内的上级医师查房记录10 2、各种知情同意书由患者未在术后 24h 内完成手术记录10 （近亲属）签名确认。缺特殊检查（治疗）、手术同意书10 3、病历整洁，不能有明显有创检查（治疗）、手术同意书缺患者 ( 近亲属 ) 签名10 涂改。缺输血治疗同意书10 输血治疗同意书缺患者 ( 近亲属 ) 签名10 病历有明显涂改10 1、要求入院 24h 内由住院医 缺入院记录 ( 实习医师代写视为缺入院记录 )丙级 未按规定书写再次或多次入院记录1 师完成，一般项目填写齐全。 患者一般项目填写不全0.1/项 2、主诉简明扼要，能体现症 缺主诉2 状 +( 部位 )+ 时间，能导出第一 1 诊断。主诉描述不精练或不完整或与第一诊断不相符 3、现病史必须与主诉相关、缺现病史3 相符；能反映本次疾病起始、主诉与现病史不符合1 演变、诊断过程。要求重点突现病史发病诱因描述不清，患者提供的药名、诊断和手术名称未加“”0.5/项 出，层次分明，概念明确，运现病史主要疾病发展变化过程描述不清1 用术语准确。 缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述2内容包括： 1）起病情况（如 发病后诊治经过不显示（无诊断情况、治疗用药、检查结果）1 时间、缓急、发病原因及诱因）； 一般情况记录不完整，仍需治疗的其他疾病未在现病史后记录0.2/项 2）主要症状（发病部位、性质、 缺既往史丙级 程度和发展演变情况）；3）伴 1 随症状（发生时间、特点与主既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 要症状的关系及有鉴别意义的既往史中缺输血史、献血史乙级 阴性体征）； 4）诊治经过（患缺个人史、家族史0.5/项 病后曾做过何种重要辅助检个人史、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷0.2/项 查、治疗及其效果）； 5）一般缺婚育史，女性患者缺月经史1/ 项 情况（如精神、饮食、大小便、 缺体格检查3 睡眠、体力、体重等）；6）对 体格检查遗漏主要阳性体征1 患者提供的药名、诊断和手术 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征0.5 名称需加“”以示区别。 7）与 体格检查顺序颠倒或描写不准确或有缺项0.2/项 本次疾病虽无紧密联系，但仍 需治疗的其他疾病情况，可在需要专科情况的病历缺专科情况1 现病史后另起一段予以记录。专科情况记录不全面，重点不突出0.2/项 4、既往史、个人史、月经史、辅助检查缺项 ( 无标题或内容，缺日期，外院缺医院名称及检查号) 0.2/项 婚育史、家族史齐全。把入院后的辅助检查结果记入入院记录中0.5/项 5、体格检查项目齐全，要求初步诊断主要疾病漏诊1 全面、系统地进行记录。 初步诊断书写有缺陷（病名不规范等）0.5 6、有专科情况（神经内科、 修订诊断或补充诊断书写不规范（初步诊断的左下角，用红笔） 0.5 儿科不需书写）。 缺住院医师签名或上级医师红笔修改签名、修改时间、职称0.1/项
医院病历质量评分表--实用.doc
肂 医 院 病 历 质 量 肀 考评科室： 病历类型： 运行 □ 存档 □ 聿 项 蚇基 本 要 膂 考 核 内 容 蒁 扣分标准 目分 求 值 评 分 表 考评时间： 年 月 扣分情况（病历序号） 点评 1 2 3 4 5 病 案 准 确 填 写 首首 页 页各项内容， 10 分 不能空项。 入 院 1. 要 求 入 院 记 录 24 小时内由 20 分 住 院 医 师 完 成入院录。 2. 一 般 项 目 填 写 齐 全 。 3. 主 诉 体 现 症 状 +( 部 位 )+ 时间；能导出 第一诊断。 4. 现 病 史 必 须 与主诉相关、 相符；能反映 本 次 疾 病 起 始、演变、诊 疗过程；要求 重点突出、层 次分明、概念 明确、运用术 * 首页医疗信息未填写 乙级 * 传染病漏报 乙级 缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 缺质控医师、护士签名 2 门（急）诊诊断未填写 1 门（急）诊诊断填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断未填写 2 出院诊断填写有缺陷（每项） 0.5 出院情况栏未填写或填写缺陷 0.5/项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称填写有缺陷 0.5/项 有病理报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有 0.2/项 缺陷 * 缺入院录（实习医师代写视为缺入院录） 丙级 * 无病历书写资格医生带教的学生病历 乙级 由科主任或其他高年资医生的签名 * 非技术条件原因的诊断错误 乙级 未在患者入院 24 小时内完成入院录 5 未按规定书写再次或多次入院录 1 患者一般项目填写不全 0.2/项 缺主诉 3 主诉描述有缺陷 1 缺现病史 5 主诉与现病史不符 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状的 2 描述 发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全（如疼痛五要素） 1 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1
病历质量监控评价反馈制度
病历质量监控评价反馈制度 病历质量监控评价反馈制度 一.运行病历评审 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及 时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重 点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基 本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度等医疗核心制度在 内的医院规章制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与 规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级 查房制度是否落实到位，以及对急 诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。 对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基 本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。 在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的 病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量 检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主 任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份，被查科室与 质控科各留一份。
每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进 行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》相关规 定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。 二.出院病历评审 1.每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科 按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。 2.从2017年12月起,每月抽评一次，由质控科派专人评 审。 3.评审标准：按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4.评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5.评审人员工作程序: (1)对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项 否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科. (2)对除上述第(1)款外的其它病历,监查人员应对照《病历评分 标准》逐项监查，对病历中存在的缺陷项目将其对应的序号逐一填 写在《住院病历质量监查评审表》中，评审结束后将病历和《住院 病历质量监查评审表》一并送达质控科。 6.质控科复核审查： （1）对一票否决为丙级的病历或一份病历中有2处均否决为乙 级病历的病历,质控科必须重新复核，复核属实后再下丙级病历的结论。
住院病历质量考核评分表
住院病历质量考核评分表 科别姓名性别年龄住院号 项目内容标准分扣分标准得分 首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 病历在入院后24小时内完成(要求记 到时、分)。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分， 3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个 字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出 院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分； 主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整 （包括症状或体征及其持续时间）减2分； 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分； 3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分 4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减 1~2分， 病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料， 反映主要病症的发展、变化过程，重点 突出，层次分明，概念明确，运用术语 准确。既往史、个人史、月经史、生育 史、家庭史齐全，传染病应有流行病史， 小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、 原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发 生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情） 况）描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分； 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分； 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、 体征记录减2分，若有重要遗漏减2分； 5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。 有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项 目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分； 3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关 的阳性体征扣5分； 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。 诊断确切、依据充分。主次排列有序。 应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充 分扣2分； 2.诊断不及时减1分； 3.次要诊断中有重要遗漏减1分； 4.诊断主次排序不当减1分； 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分 首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值 班医师书写首次病程记录8小时内完 成，按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨 证依据、西医诊断依据、必要的疾病和 证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明 记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、 西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊 疗计划每项减2分
(完整版)住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准
该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：
说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；
运行病历检查标准评分表
运行病历检查标准评分表科室住院号患者姓名病历书写者主要诊断入院时间年月日检查时间年月日评审人员实际得分医嘱单10分1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。2分2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法，成组用药右侧划斜线，斜线右侧书写用法。2分3、抗菌药物临床应用符合指导原则。2分4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写要规范。2分5、每行左顶格对齐，取消方式正确。1分6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱1分入院记录20分1、患者人院24小时内完成人院记录2分2、按规定书写再次或多次人院记录1分3、患者一般项目填写齐全2分4、主诉就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。2分5、现病史发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。2分6、既往史包括健康、疾病史，传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史1分7、个人史包括出生、居留地，职业、居住特点，烟酒嗜好、生活习惯等。1分8、婚姻史结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。9、月经及生育史月经、孕育情况。1分10、家族史三代人父母、兄妹、子女健康状况、死亡原因、有无同类疾病。1分11、体格检查按身体系统和器官顺序写。2分12、专科情况病
历择要各专科可根据需要记录专科特殊情况。1分13、辅检入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、外院地址、内容1分14、诊断住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断，写在末行下中线右侧，修正诊断写在末行下中线左侧由含主治医师职称以上的上级医师修写。尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时，写某某症状或体征待查，其下方另起行排列可能的疾病。几种病时按主要病、并发病、伴发病排列，诊断不明时，将可能性最大的病排第一项。2分15、医师签名上级医师在规定时间内1分病程记录35分1、患者入院8小时内完成首次病程记录要有诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。5分2、日常病程记录与病情一致的时间要求内写，内容含病情变化、辅检结果及临床意义、诊断的确定或修正诊断依据、疗效评价、医嘱更改理由、告知情况等。8分3、有抢救医嘱的抢救记录2分4、输血病历中有输血记录2分5、转出入及交接班记录2分6、阶段小结每月一次2分7、会诊记录单2分8、科主任查房记录3分9、复杂危重病人术前讨论2分10、规定时间内完成手术记录3分11、病程记录医师签名1分12、特殊检查治疗操作记录3分辅检5分1、住院超过48小时有常规化验结果或拒绝检查沟通签字2分2、检查报告单粘贴规范、齐全。1分3、输血病历中有输血前相关检查结果2分知情告知20分1、特殊检查、特殊治疗知情书签名确认3分2、手术同意书签名确认3分
病历质量控制评分标准
医院病历质量控制评分标准 科室患者姓名住院号评分项 目 标准分扣分标准 眉栏首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成 （要求注明几时几分) 6 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分 扣1分 主诉简洁明了，不超过20字 完整：症状+（部位)+时 间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分（确无症状例外) 病史应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变 化过程 简要记述入院前的诊疗 过程 重点突出、层次清楚、 概念明确 过去史、系统回顾，个 人史，婚姻、月经、生 育史，家族史齐全。传 染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分，记录过简每项扣1分 体检生命体征四项齐全 一般情况检查齐全 各系统检查齐全 有专科或重点检查 10 缺一项扣0．5分 缺一项扣0．1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1 分 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳 性体征扣3分 病程录首次病程录按时完成 （时间记至时分)，重点 记录主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依 据，以及初步诊疗计划 能反映“三级查房”的 情况 疑难危重病倒有讨论记 录和上级医师查房分析 15 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分， 未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计 划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房 分析意见扣4分 不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术 病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天
病历书写质量考核奖惩制度
病历书写质量考核奖惩制度 （一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历） 住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为 2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。 （二）运行病历 所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次； （三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。 （四）存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。 （五）全院药占比控制在50%以下。 果里镇中心卫生院
门急诊病历质量评定标准[详]
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率； 页脚
住院病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准 科室：主管医师：病人姓名：住院号：出院日期：
备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。 2.本总分为100分评分，85分以上为甲级、84.9-70分为乙级、69.9分以下为丙级。 3.入院记录、病程记录、知情同意及诊治的合理性四个主要项目总分不到60分，不得评为甲级，达不 到55分即评为丙级。 4.单否：单项否决项目，重要时效性错误两项以上也属于单项否决； 在病历评比时单线否决扣分值每项10分。 5.乙级：存在单项否则所列情况1项即属于乙级病历。 6.丙级：存在单项否则所列情况2项或以上即属于丙级病历。缺入院记录、首次病程记录、手术记录 及麻醉记录中任一项评为丙级。 7. 对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 8.再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。 9.本方法自2014.12.1起执行。 检查者日期
住院病历评审说明： 1、总分为一百分：85分以上为甲级、84.9-70分为乙级、69.9分以下为丙级。 2、入院记录、病程记录、知情同意及诊治的合理性四个主要项目总分不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级； 3、病历的终末质量评定时，采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。（1）首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)和诊疗计划； （2）疑难或危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；缺科室讨论记录， （3）缺抢救记录、抢救记录中缺参加者的姓名（应有主治医师以上人员主持抢救）； （4）病危者无病危通知书，病危、重患者无病危、重知情告知记录。 （5）对危重症者未按规定记录病程（入院24小时内由副主任医师以上人员查房及查房分析意见等）；（6）死亡病例缺死亡前的抢救记录；缺死亡讨论记录。 （7）未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字； （8）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）及医师签字； （9）缺特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体）； （10）无手术同意书，麻醉同意书；无患者/家属，医师签字； （11）缺有创操作记录。 （12）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认； （13）无术前小结（无主治医师审签视为缺项）或中大型手术无术前讨论； （14）缺麻醉术前、术后访视记录、手术清点记录、手术安全核查记录、手术风险评估 （15）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见； （16）缺术后首次病程记录 （17）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告； （18）诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定 （19）产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印； （20）缺出院记录或死亡记录； （21）发现不真实记录、报告：不正确的涂改病历； （22）病历中摹仿或替他人签名； （23）计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误； （24）缺整页病历记录造成病历不完整。 （25）入院记录未在24小时内完成，首程未在入院后8小时内完成，患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，抢救记录（抢救后后6小时内完成），疑难病例讨论记录，转接科记录（24小时内完成），手术记录（术后24小时内完成）等不及时；无指征输血，缺大量用血审批、输血前检查及输血病程记录；治疗或耗材无备选方案。本条款前述内容2项以上。 4、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历： （1）缺入院记录、首程记录（非执业医师书写的入院记录、首次病程无执业医师签名）； （2）手术患者缺手术或麻醉记录（手术记录非手术者书写或第一助手书写手术者未签字的视为缺项）；（3）存在上述第3项中单项否决所列情形2种或以上。 5、对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 6、各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。
住院病历质量检查评分表.doc
附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版） 科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号 的除外）单项否决； 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处； 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。 完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处； 病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处； 首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处； 7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处； 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分； 8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。 书写 入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。 时限 一般 1 书写规范，要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣分/ 项。 项目 入 简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名 院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。 称（病理确诊、再入院除外）。 记 1. 1. / 次。录 发病情况。发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状；缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 4. 一般情况，缺扣分 / 处。
医院运行住院病历质量评分表
蒙城县第一人民医院运行住院病历质量评分表（试行） 科室床号姓名初步诊断 住院医师主治医师主任医师 项目 分值考核内容及扣分标准 减分具体说明 入院记录30分（各项内容有欠缺以减完单项总分为止）1.要求入院24 小时内由首诊 医师完成入院 录。2.一般项目 填写齐全。3. 主诉体现症状 +(部位)+时间； 能导出第一诊 断。4.现病史必 须与主诉相关、 相符；能反映本 次疾病起始、演 变、诊疗过程； 要求重点突出、 层次分明、概念 明确、运用术语 准确。有鉴别诊 断资料。5.既往 史、个人史、月 经生育史、家族 史齐全。6.体检 项目齐全；要求 全面、系统地进 行记录。7.有专 科或重点检查。 1）一般信息项目空白或填写错误每处减分 2）未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时、分， 每处减1分。 主诉5 分 1）简明扼要。主诉冗长减1分，描述欠准确 减1-2分，每处减1分，诊断代主诉（无 症状者除外）减2分 2）主诉不能导致第一诊断减1-2分，主诉不 完整（包括体征或症状及其持续时间）减 3分 现病史5 分 1）现病史不能与主诉密切结合减2分；发 病时间、原因或诱因记述不清，每处减1 分 2）主要症状发生发展变化过程（包括院外 检查、诊疗情况）描述不清，每处减1 分 3）症状描述不全减分 4）饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当， 每项减分 5）缺与本次入院有关鉴别诊断的重要资 料、症状、体征（阴性或阳性）记录减2 分，记录不详减1分，若有重要遗漏减3 分 6）语言精练、层次清楚、重点突出、概念 明确、使用医术术语，一项不符合要求 减分 7）虽与本次患病无紧密关系，但确需治疗 的其他疾病未记录减1分 四史3 分 四史每缺一项减2分，四史记录不全或描述不 清每项减分 体格检 查6分 1）体温、脉搏、呼吸、血压缺一项减分， 不按系统书写减1分。发育、营养、神志、 体位、步态、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴 结、头部及其器官、颈胸部、腹部、直肠、 肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、 周围血管，缺一项减1分；遗漏一个重要 系统检查减3分 2）遗漏一般阳性体征减1分；遗漏重要阳性 体征及诊断有关的阴性体针减3分。 3）遗漏专科检查情况或重要检查减2-4分， 专科检查记录内容不全减1-2分
病历质量评价表
病历质量评价表 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例)，15%（手术病例）。 [入院记录的质量评价] 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。 6、初步诊断的疾病名称规范。
7、药物过敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。 ［病程记录的质量评价］ 1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。 2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。 3、重要检验检查结果有记录和分析。 4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。 5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。 6、各项记录医师签名清晰且标明职称。 7、临床用药合理。 8、病情变化记录及时。 疑难病例讨论记录 由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。 书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。 [医嘱的质量评价] 1、字迹清楚，用词准确，无涂改。 2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。 3、各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。
终末病历质量检查标准
德江县中医院终末病历质量评估标准（试行）病历号：科室：病人姓名：经治医师：病历得分：等级：评阅者：日期： 病案首页10 分 缺陷内容扣分标准扣分 1.医疗信息未填写（指缺首页）丙级 2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报 3 3.血型书写错误单项否决 4.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重 漏项或疾病编码或手术编码未填 3 5.无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字 3 6.医院感染未填 2 7.药物不良反应未填写 2 8.非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）1/项 入院记录20 分9.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写 入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺 入院记录 丙级 10.入院记录未在24小时内完成 3 11.主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表 现 不规范扣1分， 不简明扣1分， 不能反映疾病特 征性表现扣2分 12.现病史 5分 现病史描述有缺陷，参考中医十问歌内容，着 重①起病情况与患病时间②主要症状③病因 诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六 个方面进行判断。 重大缺陷3分， 一般缺陷1分主诉与现病史不符 2 13.无既往史/家族史/个人史//婚育史/月经史1/项 14.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意 义的阴性体征；或缺中医舌苔、脉象描述。 3 15.需写专科情况的病历无专科检查情况 3 16.专科查体记录有缺陷 2 17.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候 诊断 2 18.非标准化书写（入院记录有其他缺陷）1/项 病程记录50 分19.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中 医辩病辨证依据之一者（诊断依据包括中医辨病辨证依据 及西医诊断依据、鉴别诊断包括中西医鉴别、诊疗计划包 括理、法、方、药） 3 20.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决 21.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 3 22.主治医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、 错误、不足进行补充、修正或指导 3 23. 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 3
病历质量评价表
病历质量评价表 备注：1、随机抽取住院医师经治的完整病历5份，供考核委员会评估； 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例)，15%（手术病例）。 [入院记录的质量评价] 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。
6、初步诊断的疾病名称规范。 7、药物过敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。 ［病程记录的质量评价］ 1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。 2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。 3、重要检验检查结果有记录和分析。 4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。 5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。 6、各项记录医师签名清晰且标明职称。 7、临床用药合理。 8、病情变化记录及时。 疑难病例讨论记录 由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。 书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。 [医嘱的质量评价] 1、字迹清楚，用词准确，无涂改。 2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。
病历质量检查情况通报
2016年一月份病历质量抽查情况通报 一、病历抽查方法及评分标准说明 本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2016年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行. 二、抽查结果 1、共抽查1月份归档病历21份，平均分93.70分；其中内科系统归 档病历15份，平均分95.90分，外科系统归档病历9份，平均分92.10分。具体情况如下: 内科系统：第一名内一科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名 内三科科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内二科抽查5份病历，平均得分96.30分；第四名理疗科抽查3份病历，平均得分96.00分；外科系统：抽查9份病历，平均得分91.20分； 2、各科病历质量相对较好的人员： 3、病历质量较差的： 三、存在问题 病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多 问题，尤其是外科病历，具体情况如下： 1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。 2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改 和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察 病情记录也不够细致。 3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未 体现上级医师真实水平。 4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等 情况的记录；观察项目记录不够细致。 5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。