小儿危重症早期识别与处理

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（1）心率
小儿输出量受心率的影响较每搏输出量大，心输出量 在一定程度上随心率增加而增加。
不明原因的心率增快是早期休克的表现之一。
危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将停止。
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（2）血压
血压取决于心输出量和体循环血管阻力。当心输出量降低时，机体通 过增加心率和心肌收缩力维持正常心输出量；代偿性血管收缩可维持 血压在正常范围。当这些代偿机制障碍时，就会出现低血压。
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各种病因引起组织器官灌注不足时即发生休克。根据血压，可分为代 偿性休克和失代偿性休克。代偿性休克时，虽然患儿已经有组织器官 灌注不良的体征，但血压尚可维持基本正常；失代偿性休克时出现低 血压。
识别休克的关键是发现早期代偿性休克患者并及时处理。
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休克分类
1、低血容量休克 -----------
呼吸功能的评估项目：
呼吸频率
呼吸做功（吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟） 通气量（胸廓抬动、呼吸音）
皮肤、黏膜的颜色和温度
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呼吸窘迫临床表现
1、呼吸增快
2、呼吸做功增加（吸凹、鼻搧、呻吟等）
3、异常呼吸音（喘鸣、哮鸣、呼气延长）
4、皮肤黏膜苍白，四肢皮温低
5、神志改变（烦躁、淡漠或反应迟钝）
1、初期生命支持
2、后期生命支持
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目的和意义
• 通过患儿的临床表现来识别潜在的呼吸衰竭和 • 循环衰竭（休克） • 熟悉心肺功能的快速评价和处理的方法
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一、危重症的识别
• 危重症是指危及生命的疾病状态，若不给予及时干预，患儿可能在短时间内死 亡。而儿科危重症识别相对比较困难。
小儿危重症早期识别与处理
病例分析
• 患儿，女，8岁，体重30公斤颅内出血术后5天，咳 嗽伴气促3天脸色苍白，呼吸急促，烦躁不安
• 需了解和记录哪些临床症状和体征？ • 如何评估和诊断？
• 如何处理？
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内容
•一、危重症的识别 1、呼吸衰竭的识别 2、循环衰竭（休克）的识别
•二、危重症的处理
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小儿危重症的特点
• 对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失 常、严重水电解质紊乱的患儿，其危重病情明显，相对容 易识别。
而对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全
(潜在呼吸衰竭)和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识
别，其病情可能短期内急转直下，导致严重后果。
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• 循环和呼吸衰竭的特征：向组织中递送氧不足和代谢产物 的清除不足。 氧输送（DO2）=动脉血氧含量×心输出量(CO)动脉血氧含 量（CaO2）=1.34×血红蛋白（Hb)×动脉血氧饱和度 (SaO2) 心输出量(CO)=心率×每搏容量 氧输送(DO2)=1.34×Hb×SaO2×CO
由于小儿代偿功能较强，在疾病早期多不出现血压下降，如出现低血 压常提示休克失代偿。
6、心率增快 2020/11/14
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呼吸衰竭临床表现
1、早期呼吸频率↑，后期↓、暂停或中枢性呼吸
2、呼吸做功增加→减少或停止
3、呼吸音减弱或消失，呼吸时胸廓无起伏
4、青紫、全身皮肤冷
5、反应迟钝、昏迷，肌张力低
6、早期心率增快，后期减慢
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四、循环功能评估
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需快速做心肺功能评价的指征
呼吸次数>60次/分或节律改变心率
快或慢：儿童≤8岁 ＜80次/分或＞
180次/分
儿童＞8岁 ＜60次/分或＞160次/分
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1、呼吸功能评估
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呼吸系统疾病或神经肌肉疾病均可引起呼吸衰竭，其临床特 点是没有足够的通气和氧合。其诊断强调血气分析，但若动 脉血气不易及时获得时，通过快速查体初步判断十分重要。
当呼吸功能不全或呼吸衰竭时，呼吸状态异常，表现为呼吸 过快(气促)、过慢、无呼吸(呼吸暂停)或伴呼吸作功增加，同 时有缺氧表现。
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（1）呼吸频率和节律
气促常是1岁内婴儿呼吸困难的首发表现，气促不伴有其他 呼吸困难体征时，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些 先天性心脏病、先天代谢病、严重腹泻和慢性肾功能不全等。
通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮气量和有效通气量。小儿 胸壁较薄，呼吸音较成人易传导且容易听到，并且应该双侧对称。
气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱，通气 量不足。
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（4）皮肤黏膜颜色
在温暖环境中，心肺功能正常的儿童躯干与四肢皮肤 颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈红色。
低氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白或灰暗，可 出现花纹、手足或肢体发凉。
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（5）神志
因脑缺氧出现神志改变 烦躁不安，哭吵，嗜睡和淡漠
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（6）心率
因低氧血症，心率代偿性加快，以增加肺血流而 改善氧合。
因高碳酸血症，放射性心率增快。
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2、分布异常休克 ----------3、心源性休克 ----------4、限制性休克 -----------
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脱水、失血等
过敏、感染、创伤等 心肌炎、心衰等 气胸、心包积液等
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血液动力学
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一是由于儿科危重症的基础疾病千差万别、起病多隐匿（先天性或代谢性疾病 多发）。
二是因为小儿与成人不同，多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情 进展难以预料和控制。
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小儿危重症的特点
小儿心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突发事件，多 为呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果。无论发病 初始是哪种原发病，当疾病恶化时，最终的共同路径是发生 心肺衰竭，并可能出现呼吸心跳停止。
危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终表现，多因呼吸肌疲 劳或中枢神经系统抑制所致。
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（2） 呼吸作功
作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征，见于有气道 阻塞或肺部疾病的患儿。
点头呼吸、呻源自文库、吸气性喘息和呼气时间延长是呼吸 做功明显增加的体征。
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（3）肺通气量