小儿危重症早期识别与处理
儿科急危重症识别及应急处理(乡村医生培训)
8、皮肤黏膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞
性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发
生了 DIC〔全身弥漫性血管内凝血〕。
急危重症的应急处理
先“救人〞 再“治病〞
患者病情按轻重缓急分为五类
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
120-140 110-130
呼吸 次/分
40-44 30-40
脉搏;呼吸 3:1
3-4:1
2-3岁 100-120 25-30
3-4:1
4-7岁 80-100
20-25
4:1
8-14岁 70-90
18-20
4:1
注意： 呼吸频率 深度 节律的改变
〔1〕吸气性呼吸困难：气道阻塞----喉、气管、 支气管的狭窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛 气管疾病：异物、受压〔甲状腺肿大、淋 巴结肿大、主动脉瘤压迫表现-------吸气时： “三凹征〞
生命垂危患者
( fatal patient )
5～10分钟内承受病情评估和急救措施
有生命危险急症者
( critical patient )
30分钟内急诊检查及急诊处理
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理
普通急诊患者
(emergency patient)
可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治
生命八征〔2〕
5
6
7
8
2
3
33
5.神志
意识和精神行为状态 ：根据小儿对各种 刺激的反响来判断意识水平(即意识深浅度) 有无障碍
儿童常见急危重症早起识别
需持续评估和干预 维持生理状态稳定
中度呼吸窘迫、喘鸣、意识障碍、严重脱 水、3个月内婴儿体温>38℃，吸入或经消 化道摄入有毒物质、急性出血、出血性皮 疹、烧伤面积>10%，伴呕吐、腹泻或生命
体征异常的腹痛 清醒、定向力良好，生命体征有轻微改变 ，3个月以上儿童体温>38.5℃,轻微头部损
伤
不伴脱水的腹泻、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ痛、咽痛
E
外表：1.体温；2.皮肤
在稳定病人的过程中开始初步评估，1~3min内完成
气道（A）：关键是确定气道是否通畅
• 检查上气道的方法包括： • 看—胸廓起伏； • 听—呼吸音和气道的异常声音：咕咕声、喘鸣、哮鸣音提
示气道梗阻。 • 感觉—鼻部和口部的气流运动。
气道梗阻的征象包括：呼吸困难、不能说话或出声、 咳嗽无声或气体交换差。
• 心率过快或过慢，特别是伴有灌注不良时，应立即连接心 电监护，快速识别多种心律失常并给予相应处理。
• 特别注意室颤、室速、无脉性电活动和室上速
毛细血管再充盈 CRT
• CRT操作方法
肢体抬起，到心脏水平，环境温暖，保证A充盈，而不是V淤血 手和脚应是暖和，干燥，淡红色，CRT<2s
在温暖的环境中，CRT正常<2秒 皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良
塞、功能障碍等） • 胸部疾病（肺炎及胸膜炎症、脓肿、栓塞）； • 心脏疾病（暴发性心肌炎、心肌病、冠状动脉病变、心包
填塞等）； • 中毒（如砷，铅，药物中毒）； • 其它（糖尿病酮症酸中毒、颅内病变高压、过敏性休克等） • 不同年龄的腹痛病因要注意：婴儿肠套叠、儿童阑尾炎
抽搐待查类患儿
• 原因 －高热惊厥 －癫痫、中毒、电解质紊乱 －中枢神经系统疾病 －严重心律失常（IIIAVB等） －高血压脑病 －先天遗传代谢性疾病
新生儿危重症的识别及处理
RDS胸片
双肺呈普遍性透过度降低 可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影
RDS胸片
肺野颗粒状阴影和支气管充气征
RDS胸片
白肺
一般治疗
保温 保证液体和营养供应 抗生素 氧疗和辅助通气
生命体征监测 纠正酸中毒 PDA的治疗
氧疗
持续呼吸道正压（CPAP）
常频机械通气
其他
PS替代疗法
四 新生儿黄疸
新生儿黄疸的分类
新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童 伤残的重要原因之一。
窒息的本质是缺氧，凡是影响胎盘或肺 气体交换的因素均可引起窒息。 1.孕母因素 ① 孕母有慢性或严重疾病 ② 妊娠并发症
③ 孕妇吸毒、吸烟或被动
吸烟、年
龄≥35岁或 ＜16岁及多胎妊娠等。
2.胎盘因素 前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化
等
3.脐带因素 脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。 4.胎儿因素
实验室检查
试验名称 目的
方法
结果判定 意义
改良直接 抗人球蛋 白试验(改 良 Coombs 试验) 抗体释放 试验
测定患儿 “最适稀释度”的抗 红细胞上 人球蛋白血清与充分 结合的血 洗涤后的受检红细胞 型抗体 盐水悬液混合 测定患儿 加热使患儿致敏红细 红细胞上 胞结合的母体血型抗 结合的血 体释放于释放液中， 型抗体 该释放液与同型成人
６.惊厥
►要判断是否为惊厥，首先应排除新生儿生理 性的颤抖及非惊厥性的呼吸暂停
►新生儿惊厥与婴幼儿、年长儿表现不同，以 局灶性、轻微型发作多见，而典型的强直性 、阵挛性发作较少见
►A 轻微型 ►B 强直型 ►C 多灶性阵挛型 ►D 限局性阵挛型 ►E 全身性肌阵挛型
对惊厥记录的注意点
1）惊厥的部位、性质、持续时间， 2）能否自行缓解 3）是否伴有呼吸、心率、皮肤颜色的改变等
小儿危重症的识别和评估
三、具体内容-二级评估
(5)胃肠梗阻胆汁性呕吐应注意梗阻可能。 (6)黄疸注意黄疸时间、程度、进展情况及危险因素，可疑者查血胆红素水平。 (7)代谢状态如果喂养困难、低张力、代谢性酸中毒、低血糖、高血氨或肝大，
应注意代谢性疾病。 (8)哭闹过度或过度安静可能是严重疾病征象，应仔细观察。 (9)抽搐新生儿抽搐为危急情况，表现轻微或不典型，需要仔细观察。
三、具体内容-一级评估
循环(C):包括①一般状态(面色,呼吸频率、呼吸功,意识、瞳孔等);②心血管直接 体征(心率脉搏、毛细血管再充盈时间、血压):③末端脏器功能/灌注状况(脑、 皮肤是否发花发凉、尿量等)。
心率过快或过慢，特别是伴灌注不良，应立即连接心电监护，快速识别多种心 律失常并给予相应处理。要特别注意室颤、室速、无脉性电活动和室上速。
三、总结
美国重症医学会儿科基础重症支持课程PFCCS的课程学习和管理理 念，即DIRECT:
观测（Detection，D); 干预（Intervene，I); 重新评估（Re-appraise，R); 有效沟通（Effectivecommunication，E); 团队合作（Teamwork，T)。
三、具体内容-一级评估
呼吸(B):包括呼吸频率、呼吸功、肺部呼吸音和经皮氧饱和度。 正常呼吸频率依年龄而异。 呼吸做功增加表现为鼻翼扇动、三凹征、辅助呼吸肌参与和呼吸节
律不规则。其他评估呼吸的方法包括胸廓是否对称及呼吸时运动幅 度、听诊肺部进气音的强弱。 听诊双侧腋中线的呼吸音，可判断肺部进气多少和有无异常呼吸音 。异常的呼吸音包括:喘鸣、呻吟、咕咕声、哮鸣音和水泡音。 呼吸室内空气时经皮氧饱和度>94% 提示氧合正常，但必须结合有 无呼吸频率增快、呼吸功增加及灌注情况综合分析。 高铁血红蛋白血症、CO中毒虽经皮氧饱和度正常，但仍有缺氧。
儿科危重症早期识别与处理考试试题及答案
儿科危重症早期识别与处理考试试题及答案1 .一个有急性病症的婴儿或儿童怀疑发生呼吸衰竭，其预兆是（）A.呼吸急促B.咳嗽增加C呼吸频率减慢（升―）D.体温升高.心肺复苏后，患儿仍呼吸不规则、呼吸暂停，首选（）A.呼吸兴奋剂B.甘露醇C.机械通气（」l C泠棚）D.无创CPAP2 .患儿.女,1岁，因肺炎合并心力衰竭入院，突然口吐粉色泡沫痰,正确的处理是（）A.间歇吸氧B.加大氧流量C.吸入经20%——30%乙醇湿化的氧气（正确答W）D.持续高流量给氧.患儿，8个月，腹泻。
面色苍白，激惹,RR45次/分，HR180次/分，外周脉搏细，毛细血管再充盈时间＞5秒，BP 85/68 mmHg。
首选处理是（）A.给100%纯氧，监测动脉血气和血清电解质B.给100%纯氧，开放静脉，给予20ml/kg的生理盐水（［啖答条）C.给100%纯氧，密切观察，给予口服补液D.开放静脉，给予维持液.2岁女孩，清醒，轻微吸气性呼吸困难，皮肤颜色苍白。
在一期评估时，发现在孩子焦虑时可出现高音调的轻微吸气性喘鸣，除此外她的呼吸尚正常。
氧饱和度未吸氧时92%,吸气时有轻微肋间隙凹陷。
肺部听诊可闻及呼吸道传导音，远端呼吸音充足、双侧对称。
目前最为恰当的首要干预措施是（）A.立即实施气管插管B.静脉给一个剂量的地塞米松C.沙丁胺醇2.5mg雾化吸入D.如能耐受，给湿化氧吸入并继续评估――案）.儿童心跳骤停的肾上腺素用法（）A.0.01 mg/kg 静注（稀释1:10000溶液0.1 ml/kg）（确外条）静注（稀释1:10000溶液0.1 ml/kg）C.0.01 mg/kg 静注（稀释1:1000溶液0.1 ml/kg）静注（稀释1:1000溶液0.3ml/kg）5 .10岁患儿，溺水经过抢救存活20小时，现突然出现咳嗽、呼吸困难，并咳粉红色泡沫痰最可能的原因是（）A.急性呼吸窘迫综合症6 .继发肺部感染C.急性肺水肿（正确笞案）D.DIC.急性尊麻疹伴有过敏休克或喉头水肿，首选的药物治疗（）A.0.1%肾上腺素皮下注射（」—案）.静脉地塞米松C.静脉甲基强的松龙D.第二代抗组胺药8 氧疗中，下列哪种给药方式氧浓度可达到最高（）A.鼻导管B.头罩C.面罩（正确答案）D.双孔鼻导管.下列不属于小儿重症肺炎的表现的是（）A.哮喘持续状态（1."，”）B.心力衰竭C.中毒性肠麻痹D.休克9 .以下常提示血压下降或微循环障碍的有（）A.脉细（卜率案）B.心音低钝（正府答案）C.心率增快（A -D.呼吸急促（―）E.肢端厥冷（」1—）12.以下哪些是休克早期的表现（）A.面色苍白（止:—B.尿少川守匕’「e轻度发缴正确答案）D.血压正常（正确答案）E.心动过缓13.小儿危重病例评分法（PCIS）应用时应注意（）A.适应于新生儿及慢性疾病的危重状态B.首次评分应在24小时之内完成（I洵答B）C.根据病情变化可多次进行评分（「喻D.每次评分根据醉最异常测值评定病情危重程度（2）E.以上都是14.最基本的五项急救措施包括（）A.体位（正确答案）B.开放气道（止1彳；）C.有效吸氧（正确答案）D.建立静脉通路（」—）E.纠正水电解质、酸碱失衡（」「—）15.危重病人病情观察内容有（）A.生命状态及呼吸状态（H .二":）B.循环功能（正确答案）C.神经系统功能D.主要脏器功能（"—）E.水、电解质、血糖、凝血、感染等（正确答窠）16 .急性喉炎患儿烦躁不安镇静时常用安定。
常见急危重症的早期识别与处理技巧
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内分泌 .
水、电解质 .
酸碱平衡 .
免疫功能
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急危重症的早期识别
--全面监护ICU --生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）
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全面监测
• 循环系统： P 、 BP、SpO2、心音、毛细血管 再盈 时间、每1小时记录1次; 有创BP 、CVP、CO
脉搏（P）： 正常 60~100次/分、有力 呼吸（R） 正常12~20次/分、平稳
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SIRS诊断标准
1996年Hayden(第二届世界儿科ICU大会)小儿SIRS标准:
年龄 RR HR
T
WBC(×109/Ｌ)及分类
<7ｄ >50 >180 <100 >38.5或<36 >34
<1ｍ >40 >180 <100 >38.5或<36 >19.5或<5杆状核>10
FIB<1.0g/L
D-dimer,FDP,3P
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MODS诊断标准
胃肠道功能障碍
• 消化道出血表现需输血者 黑便、呕吐或引流物为咖啡色，大便潜血阳性
• 高度腹胀、肠鸣音减弱或消失 （麻痹性肠梗阻）
• 不能耐受饮食
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肝功能衰竭
• 总胆红素>85.5mmol/L(5mg/dl) • SGOT>正常值2倍以上或LDH>正常值2倍以上 • 肝性脑病>II级以上
具备4项中2项（体温或白细胞计数异常中任意一项）
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生命“八征”-血 压
血压（BP）： 正常收缩压 ＞90 mmHg或平均动脉压 ＞
儿童急危重症的早期识别及处理原则
儿童急危重症的早期识别及处理原则急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器越多，说明病情越危重(两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。
六衰：脑功能衰竭、各种休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭A 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上气道阻塞）B 大出血与休克（短时间内急性出血量大于800ml)C 心悸D 昏迷E 正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8-10分钟）一般情况？？痛苦的表情？一般外观：good vs bad精神状态：神志、肌张力、活动情况活力对外界的反应：对医护人员的反应、对父母亲的反应、声音对痛刺激的反应对外界的反应性根据不同年龄来确定：例如对离开最亲近人的反应性对于蹒跚学步的儿童对陌生人的焦虑表现疼痛刺激反应降低是不正常，此点对于任何年龄来讲都是可行的末端冷提示心输出量不足或环境温度低呼吸和循环停止均威胁患儿生命，并需要紧急给予复苏在幸存出院的患儿中发现需要复苏的患儿中，呼吸因素明显多于心脏因素呼吸停止而导致心跳停止如果在呼吸停止之前能早期识别和给予相应的干预治疗，心跳停止就能避免，痊愈的可能性就会大大提高强调快速心肺功能评估一般状况评价：精神状态（mental status）、肌张力、对外界的反应（responsiveness）体格检查：气道、呼吸和循环：从而识别出：呼吸困难、呼吸衰竭或休克生理状态的级别：确定出呼吸和循环功能的严重程度——非常快速的反应出来（30秒内）如何判断呼吸呼吸频率呼吸做功呼吸音（Breath sounds）/通气（air entry）/潮气量（tidal volume）——吸气相高调音（Inspiratory stridor）——呼气相喘鸣（Expiratory wheeze）皮肤颜色和动脉血氧（pulse oximetry）呼吸频率呼吸频率呼吸窘迫（tachypnea）呼吸频率＞60次/min，对于任何年龄都是异常的呼吸慢或不规则是不祥的预兆，提示可能很快会发生呼吸停止呼吸作功鼻翼煽动、三凹征（肋间、肋弓下、胸骨上窝）点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气延长说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，如有肺水肿或肺不张等严重的胸部吸气三凹征伴腹胀引起矛盾呼吸，通常表示上气道阻塞通气、潮气量通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音来确定（Determined by observation of chest expansion and auscultation over central and peripheral lung fields）——吸气相高调音提示可能有喉炎（croup）或存在气道异物、先天性异常（如巨舌、喉软化、声带麻痹、血管瘤、气道肿瘤或囊肿）、感染（会厌炎或急性喉气管支气管炎）上呼吸道水肿——喘息或呼吸相延长可能是哮喘发作或细支气管炎（bronchiolitis），下呼吸道异物吸入血流动力学血流动力学心输出量（cardiac output）血管阻力（Vascular resistance）血压（Blood pressure）血液动力学关系前负荷心博量收缩功能心输出量后负荷心率血压血管阻力心输出量（cardiac output）所有休克患儿心输出量都不能满足身体代谢需要（In all cases of shock，cardiac output is inadequate to meet metabolic needs ）心率与年龄及活动情况有关与患儿的临床表现有关，患儿有发热、焦虑、疼痛或休克可引起心率的增快在健康而剧烈哭闹的6岁儿童心率在130次/分是正常的（A healthy，screaming 6-year-old child may have a heart rate of 130 bpm）但安静的6岁儿童，如果心率在130次/分就可能存在休克（The same heart rate of 130bpm in quiet 6-year-old child may be evidence of shock）小儿正常心率心率心动过速对于心肺功能不全不是特异的信号正常窦性心率、窦性心动过速和室上性心动过速也有一部分重叠婴儿心率＞220次/分，儿童＞180次/分，就要考虑诊断SVT脉搏评价脉搏和末端的灌注情况是直接评估心血管功能的一部分血容量降低可导致周围脉搏减弱或者周围血管收缩也存在触诊中心脉搏和外周脉搏的意义对于心血管检查可提供非常重要的信息（provides important information for the cardiovascular examination）：可评价心率和直接提供一些有关血容量和全身血管阻力的证据（can be use to evaluate heart rate and some indirect evidence of stroke volume and systemic vascular resistance）脉搏的强弱反映了周围组织的灌注情况（Pulse quality reflects the adequacy of peripheral perfusion）触诊中心脉搏和外周脉搏的意义脉搏弱或未扪及脉搏表明：低血容量、全身血管阻力增加或两者都有在休克时手和足部灌注不良的表现常常先于低血压和重要脏器灌注不良中心脉搏消失前，低血压常常出现了血压（blood pressure）休克时血压可升高、正常、或降低休克早期血压正常——代偿性休克的特征低血压性休克（是晚期休克的一个信号）——失代偿性休克的特征有无低血压是区分代偿和失代偿性休克的关键指标从代偿性休克到失代偿性休克的典型改变主要体现在心率、血压、心输出量心动过速不伴有低血压提示代偿性休克，早期休克能维持住血压主要是通过增加外周血管阻力随着心输出量的进一步降低，血压也开始下降，这就是失代偿性休克的特点（As cardiac output falls further，blood pressure begins to fall，and shock is characterized as decompensated shock血压——最低收缩压的判断特别注意：儿童有休克的表现，而血压正常——代偿性休克血压低于年龄组收缩压的低限范围时，即存在低血压——失代偿性休克反应循环状况的身体检查反应心血管功能（cardiaovascular function）——心率（heart rate）——脉搏(proximal and distal)、毛细血管再充盈（pulses，capillary refill）——血压终末组织的功能/灌注（End-organ function/perfusion）——脑（Brain）（AVPN）——皮肤（skin）（T、花纹）——肾脏（kidney）（尿量）终末组织的功能能反映心输出量和终末组织灌注情况哭吵：饥饿、吵睡、潮湿、腹痛（腹泻、肠套叠）(1).正常瞳孔等大等圆直径3-5mm对光反射灵敏(2). 瞳孔缩小（直径＜2mm）针尖样瞳孔（直径＜1mm）双侧：吗啡、巴比妥类、氯丙嗪、有机磷农药中毒单侧：同侧小脑幕裂孔疝早期、颈交感神经麻痹(3). 瞳孔扩大（直径＞5mm）双侧散大：颅内压增高，颅脑损伤，濒死状态，颠茄类药物中毒（阿托品）CO、CO2中毒单侧瞳孔散大、固定：提示颅内病变（脑肿瘤颅内出血），小脑幕裂孔疝；动眼神经麻痹。
小儿危重症的早期识别-危重症的早期识别
小儿危重症早期识别小儿疾病的特点是起病急，病情变化快，病死率高，尤其各种急重症对儿童健康危害极大，及时有效地救治危重患儿是降低儿童死亡率的关键，而早期识别小儿可能存在或发展的危重征象是及时救治的前提。
下面就告知各位家长如何做到小儿常见危重症的早期识别。
一、危重症患儿与一般患儿的识别1、一般危险症状：不能喝水或吃奶；频繁呕吐；嗜睡或精神差；有过惊厥或正在惊厥2、一般体征：㈠体温：应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41℃以上或过低35℃以下，都提示病情严重。
（1）是否过高或过低（2）四肢是否温暖（3）体温维持情况㈡皮肤：（1）是否红润或苍白、青紫、发花（2）是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿或皮疹等（3）是否有压疮㈢意识状态：凡能影响大脑功能获得的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。
根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。
二、各系统症状判断：1、呼吸系统：（1）呼吸频率、节律是否规则（2）呼吸是否费力、有无吸气时凹陷，鼻扇、有无呻吟、点头状呼吸等，呼吸音是否有罗音（3）痰量、颜色、性质2、心血管系统：（1）心率及心律（2）心音，是否有杂音（3）血压、脉压差（4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）3、神经、运动系统：（1）前囟是否饱满或凹陷（2）瞳孔反应（3）四肢肌张力高或低（4）对刺激的反应，是否剧烈头痛（5）哭声是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）4、胃肠道：（1）是否有腹胀或肠形（2）是否排便，担保是否带脓血，是否有异味（3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质（1）尿量、颜色、性质（2）是否有导尿管存在（3）是否有外生殖器畸形6、血常规：白细胞、血小板、血色素、核左移、CRP7、内环境：主要指血糖及电解质几种常见危重症状的识别一、呼吸系统1、急性呼吸道梗阻：⑴多见感染性喉炎及异物吸入，其它有咽喉部周围组织脓肿及或破溃、外伤⑵喉喘鸣、呼吸困难、严重者头向后仰、紫绀并窒息，如瞪眼、口唇突出、流涎、欲咳但咳不出，矛盾呼吸2、重症肺炎：⑴定义：在肺部感染的基础上并发心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、水电解质酸碱平衡紊乱或DIC⑵临床表现：咳嗽、发热、气促、肺部罗音、呼吸困难、萎靡或烦躁不安、发绀、心率快、心音钝、四肢凉3、哮喘持续状态的识别（1）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。
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6、心率增快 2020/11/14
20
呼吸衰竭临床表现
1、早期呼吸频率↑，后期↓、暂停或中枢性呼吸
2、呼吸做功增加→减少或停止
3、呼吸音减弱或消失，呼吸时胸廓无起伏
4、青紫、全身皮肤冷
5、反应迟钝、昏迷，肌张力低
6、早期心率增快，后期减慢
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四、循环功能评估
2020/11/14
2020/11/14
6
小儿危重症的特点
• 对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失 常、严重水电解质紊乱的患儿，其危重病情明显，相对容 易识别。
而对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全
(潜在呼吸衰竭)和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识
别，其病情可能短期内急转直下，导致严重后果。
22
各种病因引起组织器官灌注不足时即发生休克。根据血压，可分为代 偿性休克和失代偿性休克。代偿性休克时，虽然患儿已经有组织器官 灌注不良的体征，但血压尚可维持基本正常；失代偿性休克时出现低 血压。
识别休克的关键是发现早期代偿性休克患者并及时处理。
2020/11/14
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休克分类
1、低血容量休克 -----------
危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终表现，多因呼吸肌疲 劳或中枢神经系统抑制所致。
2020/11/14
13
（2） 呼吸作功
作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征，见于有气道 阻塞或肺部疾病的患儿。
点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气时间延长是呼吸 做功明显增加的体征。
2020/11/14
14
（3）肺通气量
小儿危重症早期识别与处理
病例分析
• 患儿，女，8岁，体重30公斤颅内出血术后5天，咳 嗽伴气促3天脸色苍白，呼吸急促，烦躁不安
• 需了解和记录哪些临床症状和体征？ • 如何评估和诊断？
• 如何处理？
2020/11/14
2
内容
•一、危重症的识别 1、呼吸衰竭的识别 2、循环衰竭（休克）的识别
•二、危重症的处理
当呼吸功能不全或呼吸衰竭时，呼吸状态异常，表现为呼吸 过快(气促)、过慢、无呼吸(呼吸暂停)或伴呼吸作功增加，同 时有缺氧表现。
2020/11/14
12
（1）呼吸频率和节律
气促常是1岁内婴儿呼吸困难的首发表现，气促不伴有其他 呼吸困难体征时，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些 先天性心脏病、先天代谢病、严重腹泻和慢性肾功能不全等。
2、分布异常休克 ----------3、心源性休克 ----------4、限制性休克 -----------
-------------------------------------创伤等 心肌炎、心衰等 气胸、心包积液等
2020/11/14
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血液动力学
2020/11/14
低氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白或灰暗，可 出现花纹、手足或肢体发凉。
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（5）神志
因脑缺氧出现神志改变 烦躁不安，哭吵，嗜睡和淡漠
2020/11/14
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（6）心率
因低氧血症，心率代偿性加快，以增加肺血流而 改善氧合。
因高碳酸血症，放射性心率增快。
2020/11/14
18
呼吸功能的评估项目：
呼吸频率
呼吸做功（吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟） 通气量（胸廓抬动、呼吸音）
皮肤、黏膜的颜色和温度
神志 2020/11/14
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呼吸窘迫临床表现
1、呼吸增快
2、呼吸做功增加（吸凹、鼻搧、呻吟等）
3、异常呼吸音（喘鸣、哮鸣、呼气延长）
4、皮肤黏膜苍白，四肢皮温低
5、神志改变（烦躁、淡漠或反应迟钝）
2020/11/14
9
需快速做心肺功能评价的指征
呼吸次数>60次/分或节律改变心率
快或慢：儿童≤8岁 ＜80次/分或＞
180次/分
儿童＞8岁 ＜60次/分或＞160次/分
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1、呼吸功能评估
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呼吸系统疾病或神经肌肉疾病均可引起呼吸衰竭，其临床特 点是没有足够的通气和氧合。其诊断强调血气分析，但若动 脉血气不易及时获得时，通过快速查体初步判断十分重要。
1、初期生命支持
2、后期生命支持
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目的和意义
• 通过患儿的临床表现来识别潜在的呼吸衰竭和 • 循环衰竭（休克） • 熟悉心肺功能的快速评价和处理的方法
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一、危重症的识别
• 危重症是指危及生命的疾病状态，若不给予及时干预，患儿可能在短时间内死 亡。而儿科危重症识别相对比较困难。
通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮气量和有效通气量。小儿 胸壁较薄，呼吸音较成人易传导且容易听到，并且应该双侧对称。
气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱，通气 量不足。
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（4）皮肤黏膜颜色
在温暖环境中，心肺功能正常的儿童躯干与四肢皮肤 颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈红色。
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（1）心率
小儿输出量受心率的影响较每搏输出量大，心输出量 在一定程度上随心率增加而增加。
不明原因的心率增快是早期休克的表现之一。
危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将停止。
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（2）血压
血压取决于心输出量和体循环血管阻力。当心输出量降低时，机体通 过增加心率和心肌收缩力维持正常心输出量；代偿性血管收缩可维持 血压在正常范围。当这些代偿机制障碍时，就会出现低血压。
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• 循环和呼吸衰竭的特征：向组织中递送氧不足和代谢产物 的清除不足。 氧输送（DO2）=动脉血氧含量×心输出量(CO)动脉血氧含 量（CaO2）=1.34×血红蛋白（Hb)×动脉血氧饱和度 (SaO2) 心输出量(CO)=心率×每搏容量 氧输送(DO2)=1.34×Hb×SaO2×CO
一是由于儿科危重症的基础疾病千差万别、起病多隐匿（先天性或代谢性疾病 多发）。
二是因为小儿与成人不同，多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情 进展难以预料和控制。
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小儿危重症的特点
小儿心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突发事件，多 为呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果。无论发病 初始是哪种原发病，当疾病恶化时，最终的共同路径是发生 心肺衰竭，并可能出现呼吸心跳停止。
由于小儿代偿功能较强，在疾病早期多不出现血压下降，如出现低血 压常提示休克失代偿。