pdf下载人工耳蜗植入治疗聋哑症 - 专家讲座

・专家讲座・硕士生导师　徐　平　人工耳蜗植入治疗聋哑症徐　平(哈尔滨医科大学第四临床医学院,黑龙江哈尔滨150001)作者简介:徐平(1963-),男。

1984年毕业于哈尔滨医科大学医疗系,留校在哈尔滨医科大学第一临床医学院,先后任医师、主治医师、副主任医师、副教授、耳鼻喉科主任、硕士研究生导师。

现任哈尔滨医科大学第四临床医学院耳鼻喉科主任。

徐平教授从事耳鼻喉科临床医疗、教学和科研工作20多年,对于疑难病例的诊断、治疗和研究造诣较深,尤其对耳聋、中耳炎、先天性小耳畸形、面神经瘫、眩晕和侵犯颅底的肿瘤等领域达到国内先进水平。

在省内率先开展中耳炎一期全鼓膜再造术、人工电子耳蜗植入术、各种听骨链及鼓膜修复术。

自毕业后先后赴中国人民解放军301医院、北京同仁医院、北京医科大学进修。

使专业理论水平和实践经验获得进一步完善和提高。

成为耳鼻喉科专业省内学科带头人及知名专家。

任黑龙江省医学会耳鼻喉科专业委员会副主任委员、黑龙江省听力语言障碍康复学会副主任委员。

担任《黑龙江医学》杂志编委。

近几年来撰写有较高学术价值论文20余篇,分别发表在全国性和地方性期刊上。

获黑龙江省科研成果奖1项。

培养数名研究生和省内专业技术骨干。

关键词:耳鼻喉科学;聋哑症;人工耳蜗;植入学科分类代码:320141 中图分类号:R764144 文献标识码:A 文章编号:1004-5775(2005)05-0321-02 在过去人们常常用铁树开花,哑巴说话来形容不可能做到的事,如今却变成了现实。

目前全世界约有7万聋哑人通过植入人工耳蜗获得了昕力,开口说话。

像普通人一样学习和生活。

1　人工耳蜗研究历史对听力正常的人来说,声音由空气传到鼓膜经听小骨传至内耳,引起基底膜的震动。

基底膜上的纤毛产生了扭曲引起细胞膜的电位变化,从而释放出神经介质。

并使位于毛细胞底部的听神经末梢纤维产生了电位变化,这种电位变化经螺旋神经节细胞传至中枢,产生听觉。

从耳蜗至中枢传导路任何部位的病变引起的耳聋称为感音性聋。

然而,感音性聋绝大部分是毛细胞的病变。

大量毛细胞的损失以及声音的畸变使得最好的助听器也效果甚微。

而这类病人往往还保留着一定数量的听神经纤维和螺旋神经节细胞。

如果把外界的声音转化为电信号送入耳中,直接剌激听神经末梢有可能产生听觉。

从开始考虑这个问题到把这种可能变为现实经历了150多年。

1980年世界首台单导人工耳蜗应用于儿童。

1982年研究成功22导联人工耳蜗。

1985年用于成人,1990年用于儿童。

目前最新产品电极数量已经达到24个。

国内从20世纪80年代均开始研制电子耳蜗,并应用于临床。

但至目前还未批量生产。

2　人工耳蜗的工作原理人工耳蜗由麦克风、言语处理器、传递线圈、接受器-剌激器和电极构成。

其中后两者需通过手术埋入体内。

首先,麦克风拾取声信号,并将声信号转换成电信号,言语处理器对拾取的声信号进行全新压缩、过滤、编码,然后经线圈以无线的方式发送给接受器-剌激器,接受器对传进来的无线电极进行解码,再传送到相应的电极,最后从电极处产生电流作用于螺旋神经节细胞的周边末梢或细胞胞体,后者在电剌激的作用下产生神经动作电位,经听神经中枢端传入脑干的耳蜗核,并经中枢听觉通路传入听觉皮层,产生听觉。

3　人工耳蜗植入手术的适应证及禁忌证人工耳蜗技术作为重度感音性聋患者唯一有效的康复方法。

己越来越多的被世人所接受。

但是尚不是一项“十全十美”的技术,因此,有其严格的手术适应证。

对于双耳重度或极重度聋患者,不能受益于较大功率助听器,诊断病变位于耳蜗者可以选择人工耳蜗植入。

总体原则如下:①双耳重度及极重度感音性聋(PT A 3Fs ≥80dB );②年龄在18个月～17岁(语后聋根据情况延长年龄);③配戴3～6个月合适助听器听力康复训练后昕力改善基本无效或微效;④父母及家人对小儿改善听力具有强烈愿望;⑤对人工耳蜗有正确认识和适当的期望值;⑥能够完成术后听力语言康复教育计划。

人工耳蜗植入术适应证一直在不断变化,过去认为很多不适合手术的禁忌证现在完全可以进行手术。

目前的手术禁忌证包括下列5个方面:(1)耳蜗及听神经因素:耳蜗完全缺失和内听道严重狭窄(<2mm ),因此,没有剌激的靶器官和缺乏听神经;(2)中耳感染因素:对于化脓性中耳炎病人,植入电极会把感染灶带入内耳,因此感染期禁忌手术,对于慢性化脓性中耳炎病人,在病灶清除6个月后才可考虑行耳蜗植入;(3)耳蜗骨折:耳蜗骨折很可能损伤前庭耳蜗神经,使人工耳蜗植入无效,因此,耳蜗骨折导致听神经损伤是人工耳蜗植入手术的禁忌证;(4)精神病:电剌激可能会刺激大脑皮层,诱发精神病发作,因此,精神病是人工耳蜗植入术的禁忌证;(5)其他外科手术常规禁忌证,也可考虑人工耳蜗植入。

4　人工耳蜗植入术前评估术前患者的评估是至关重要的,主要目的是从医学和听力学等多方面评价和决定患者是否适合实施人工耳蜗植入手术。

同时术前评估获得的各种信息资料可与术后工作结果进行比较,判断人工耳蜗装置对患者获益效果和患者的康复情况,并且可以对术后出现的任何不良情况及时寻找应时策略。

411　医学和影像学评估通过术前的医学评估可获得患者较为完整的身体健康状况和听力损失程度。

在致聋原因不详的情况下,术前检查有助于发现某些耳聋病因,从而确定是否有其他更合适的治疗方案解决患者听力丧失问题。

同时可以确定患者目前的身体情况是否可以手术等。

术后病人应每年接受定期复查,以便观察是否有继发其他耳科疾病的可能。

术前影像学的评估也是术前检查的一项重要内容。

对耳蜗发育和结构进行计算机辅助断层成像(CT)或磁共振成像(MRI)。

了解耳蜗结构发育的完整性以及有无畸形。

为选择合适手术方案或手术侧别提供依据。

尽管某些耳蜗畸形和耳蜗骨化会影响电极插入深度及放置的位置,但仍未是手术的完全禁忌证。

植入术后的影响资料则可以了解电极和植入体放置情况,为术后设备调试时提供可利用的电极数以及调试中需要考虑的问题。

412　电生理评估电生理检查可以验证其他听力学检查结果。

尤其对幼儿患者十分有益。

并且可以排除功能性耳聋存在的可能。

413　听力学评估人工耳蜗植入术前听力学评估主要目的是,确定听力损失的程度和类型。

常规应包括裸耳未助听骨气导听阀、未助听言语识别率、言语接受阈、言语觉察阈、声阻抗和声反射。

414　助听器效能评估人工耳蜗植入术前助听器效能评估的目的是,评价配戴最佳助听器患者听觉能力的状况。

应包括评估病人对声音觉察能力的技巧和最佳助听器言语感知的技巧。

415　心理、家庭和社会问题评估心理学评估主要用于儿童,评价其认知能力,去除那些阻碍听觉发育的非听力因素。

比如学习障碍、天赋、注意力、性格、社会交往能力、视觉与运动整合能力等。

这方面的专家在术前或术后都应给予患者帮助。

5　耳蜗植入的手术511　术前准备(1)患者全身健康状况允许,必须能适应相当于乳突手术的全身麻醉;(2)必须有完整病史记录和基本化验结果,要特别注意有无脑膜炎史,因脑膜炎可造成耳蜗骨化,耳手术既往史要记录在案;(3)耳科检查包括外耳和内耳。

有鼓膜穿孔应预先修补,有慢性化脓性中耳炎应考虑做分期手术,第1期根治病灶、乳突腔颞肌填充和闭合耳道,3～6个月后局部愈合良好者可做第2期人工耳蜗植入,分期手术适合咽鼓管功能不良、鼓室不张、乳突气化差等患者;(4)术耳侧剃除头发,耳周备皮。

512　麻醉方式手术常规采用全身麻醉。

513　术中用药手术前30min应静脉滴注广谱抗生素预防感染。

514　手术方法51411　体位:人工耳蜗植入采取常规耳科手术体位,患者取仰卧位,术耳向上。

51412　手术切口:各家设计可有不同,但原则都应相同,有利人工耳蜗植入的足够手术野及耳廓和耳后软组织血供充分(有利于人工耳蜗长期接收刺激器皮肤覆盖)。

51413　做植入体骨床:在颞骨鳞部和乳突部磨出一与植入体形状、大小相同的圆形骨槽,深达2～3mm。

51414　乳突开放:做完整式乳突开放尽量保留乳突切开后的上后皮质骨边缘;避免常规乳突切开盆形开放。

有利于隐藏导线。

尽可能磨薄外耳道后壁,可获得最宽敞显示的隐窝,并在乳突腔和骨床间磨出一电极骨槽通道。

有参考电极的人工耳蜗在乳突上方另磨出一电极骨槽通道。

51415　开放面神经鼓索三角:充分暴露水平半规管和骨短脚,用金刚石钻开放面神经鼓索三角。

开放面神经鼓索三角后可以暴露面隐窝,观察到镫骨肌腱、砧蹬关节、鼓岬和圆窗龛。

51416　鼓阶开窗:在圆窗的前下方012～014mm做造口1～2 mm可直接进入鼓阶。

51417　固定内装置植入体:将内装置植入体固定于颞骨鳞部圆形骨槽内,电极导线经过通道进入乳突。

51418　植入电极:用电极叉引导电极尖端进入开窗口内,顺势无阻力地将电极植入鼓阶内。

缝合切口用肌骨膜瓣封闭乳突腔,分层缝合皮下和皮肤。

51419　双极电凝的使用:内装置植入完毕后禁止用单电极电凝固术止血(患者将来若做头颈部手术,也不能用单极电凝固术),只能用双极电凝固止血。

6　术后处理保持压力包扎2d或3d后检查伤口。

2d或3d换药1次。

7～10d后拆线。

拆线后应用广谱抗菌素预防感染。

7　手术并发症及其处理方法人工耳蜗植入术是一种相对安全的手术,发生严重并发症的机会较少。

常见的并发症有:711　一般并发症止血不严密引起皮下血肿。

少量的皮下血肿可自行吸收。

较大的血肿可采用血肿穿刺抽吸并加压包扎。

开放面神经鼓索三角时位置过前导致的鼓膜或外耳道穿孔可行外耳道及鼓膜修补。

面神经暴露使得电剌激时出现面肌抽搐;鼓索神经损伤所致鼓索神经麻痹一般不须处理,轻度眩晕多在数日内自行消失。

712　严重并发症电极脱出或植入体移位、电极损伤,为确认电极是否移位,术后1周内X光检查应成为常规,发现上述情况应及时再次手术。

切口严重感染或皮瓣坏死、脑脊液漏或脑膜炎应加强抗生素应用,必要时再次手术;面神经麻痹时在保守治疗无效时可行面神经减压。

8　语言训练人类的语言皮质与视觉性语言中枢、感觉性语言中枢、运动性语言中枢、听觉语言中枢。

与听觉皮质相邻最近的听觉言语中枢,聋儿的言语康复是要使他们听懂声音,学会讲话。

811　听觉口语法对与人工耳蜗植入后的患儿,己经有了足够的听力和频率分辨能力,言语康复训练必须采用听觉口语法,必须在不看口形(唇语),不看手势(哑语)的条件下,听声音学讲话。

812　情景教学法学习的最佳方式是情景教学法,将耳蜗植入后的儿童置于日常生活环境中,于该环境中接触到的物、景诱导儿童的学习兴趣。

植入人工耳蜗后集中一段时间由言语训练专职老师进行训练。

集中训练有了一定基础之后采用家庭训练和语训中心定期训练。

在正常的言语交流环境中坚持采用听觉口语训练是使耳蜗植入后的儿童步入正常言语交流社会的唯一途径。

如果再将他们放到聋校和聋儿接触使用手势进行哑语交流,很难达到脱开唇语和手语交流的处境。