意识障碍及昏迷急诊症状鉴别常规
意识障碍及昏迷急诊症状鉴别常规
【临床表现】
(一)基本表现
1．意识是机体对自己和周围环境的感知，并对内、外环境的刺激作出有意义的应答，应答能力的减退或消失表现为不同程度的意识障碍。
2．昏迷是最严重的意识障碍
(1)意识障碍，随意运动丧失。
(2)对外界刺激失去正常反应。
(3)但生命征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存。
（二）伴随症状
1. 剧烈头痛要考虑脑出血、颅内感染、颅内压升高，尤其是蛛网膜下腔出血。
2. 低热要考虑颅内感染、低血糖、黏液性水肿昏迷及酒精中毒等。
3．高热要考虑颅内或全身感染、甲亢危象、药物中毒、下丘脑出血。
4．精神症状脑炎和颞叶癫痫可能。
（三)体格检查要点
1．重点观察
(1)生命体征和气道通畅情况。
(2)有无头部外伤。
(3)有无皮肤、黏膜异常。
1)皮肤淤点、淤斑见于流行性脑膜炎、败血症及血液病等。
2)一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色。
3)皮肤潮红见于感染性疾病及酒精中毒。
（4)呼出气体的气味如何
1)烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。
2)氨味可能为肝昏迷。
3)尿臭者要考虑尿毒症。
4)大蒜味提示有机磷农药中毒。
2．一般情况良好、痛苦或危重。
3．皮肤有无出血点、黄疸、紫绀，肢体有无针眼(怀疑药物滥用时)。
4．头颅及五官有无头颅、领面部外伤，瞳孔大小及反应。
5．颈部僵硬程度、克／布氏征、甲状腺大小、颈静脉充盈情况。
6．肺部双肺呼吸音是否对称，有无咿音。
7．心脏心率、心脏节律、杂音或病理性心音。
8．腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有无增大、腹水征是否阳性、听诊肠呜音是否亢进、直肠指检，检测大便潜血。
9．神经系统
(1)局灶性神经系统体征(如偏瘫、深部腱反射不对称)。
(2)巴宾斯基征。
(3)注意自主运动的出现或消失。
(4)注意对疼痛的反射
1)有无去皮质强直(手臂和肘屈曲，腿伸展)。
2)有无去大脑强直(四肢强直伸展，颈后仰，甚至角弓反张)。
(四)问诊要点
1.起病形式
（1）急性起病：见于急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药物中毒、一氧化碳中毒、触电及呼吸循环衰竭等。
（2）亚急性起病：见于代谢性脑病（如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒）、病毒性脑炎及脑膜炎等。
（3）逐渐发生：需考虑颅内占位性病变或慢性硬脑膜下
血肿等。
（4）反复发作：需考虑肝昏迷、低血糖等。
（5）一过性发作：见于短暂性脑缺血发作、阿-斯综合征等。
2. 注意询问创作史。
3. 系统疾病史（糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性肝病、癫痫）
4．药物滥用史，近期药物和食物应用情况。
5．患者被发现时环境状况(如附近有无高压线、室内有无煤气味)。
【病因和主要病理生理改变】
(一)病因
1．器质病变产生局灶性神经病学缺陷和意识障碍
(1)小脑幕上局灶性损害
(2)小脑幕下局灶性损害
1)脑干挤压性损伤。
2)大脑出血或梗死。
3)大脑脓肿或肿瘤。
4)基底动脉瘤。
5)脑桥出血。
6)脑干梗死或脱髓鞘。
7)颅后窝硬膜下或硬膜外血肿。
2．弥漫性损伤和代谢障碍
(1)内源性损伤
1)脑炎。
2)蛛网膜下腔出血。
3)脑震荡、脑挫裂伤。
4)癫痫发作后状态。
(2)外源性损伤或代谢障碍
1)高温中暑、触电、淹溺。
2)严重感染。
3)贫血。
4)低血糖。
5)营养不良。
6)肝性脑病。
7)肺性脑病。
8)急性心肌梗死、严重心律失常。
9)尿毒症。
10)急性中毒。
11)水、电解质及酸碱平衡紊乱。
12)体温调节障碍。
13)内分泌失调。
在急诊科中毒(如酒精中毒、阿片类物质中毒)和代谢紊乱导致昏迷的病例绝不在少数，典型的病例表现为意识障碍缓
慢发作，瞳孔反射正常。
【院前处理】
1.保持气道通畅，给氧。
2.无呕吐和呛咳反射者气管插管。
3.测血压、血糖。
4.神经系统查体，记录瞳孔和四肢运动情况。
5.记录标准12导联心电图。
6.建立静脉通路，如无法快速测得血糖，经验性给葡萄
糖。
【急诊检查】
1．指测血糖快速了解血糖水平，排除低血糖昏迷。
2．全血细胞计数血红蛋白、白细胞计数和分类、血小板计数。
3．血生化血清电解质(包括血钙)、血尿素氮和肌酐、肝功能。
4．脉搏氧饱和度和动脉血气：评估氧合和通气，有无低氧血症、高碳酸血症或酸碱平衡紊乱。
5．检查尿常规、尿糖、尿酮体和细胞。
6．记录标准12导联心电图：中枢神经系统功能紊乱或缺血时、严重代谢异常时，可有非特异性表现。
【诊断和鉴别诊断】
（一）病因分析和处理思路
1．意识障碍患者病因分析和处理思路(图1—4)。
（二）鉴别诊断
1．心因性无反应常见于癔病或强烈心因性反应后。
患者
卧床、对刺激无反应，翻开眼睑可见眼球回避现象，生命体征平稳，暗示疗法有效。
2．紧张性木僵常见于精神分裂症，患者不吃、不动、不语、不进食、不排尿便，对强烈刺激也无反应。
3．闭锁综合征患者意识清晰，能理解睁、闭眼活动的示意，感觉和认知完全正常，但面、舌、咽、喉、四肢肌肉均不能活动。
多半因桥脑或中脑的皮质脑干束和皮质脊髓柬双侧受
损所致。
4．持续植物状态临床上最容易与昏迷相混淆。
处于植物状态的患者虽然意识丧失，无任何认知功能和运动行为，但能自发睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的的眼球跟踪运动，有睡眠一觉醒周期，下丘脑和脑千功能基本完整。
病理生理基础为双侧皮层严重受损，但脑于基本完整。
5．脑死亡指全部脑功能不可逆的丧失，包括脑干功能在内。
临床上患者无自主呼吸，需人工呼吸器维持通气，一切干反射均消失。
其病理基础为全部脑的重要结构和功能受，且不可逆。
【急诊治疗】
(一)基本治疗
1．开放气道、维持呼吸循环功能。
2．患者作呕反射和呛咳反射消失，立即气管插管。
3．严密监测生命体征。
4．对外伤患者要注意保护颈椎。
5．快速检测血糖如为低血糖予50％葡萄糖40～100ml 静脉注射。
6．经验性给予纳洛酮0.4mg～2mg肌肉或静脉注射。
7．经验性给予维生素B l100mg肌肉注射，或溶于100ml 葡萄糖或生理盐水中静脉滴注。
8．会诊
(1)神经外科会诊：怀疑为颅脑外伤或急性脑出血。
(2)神经内科会诊：昏迷病因不明。
（二）支持治疗
1.如临床或影像学提示颅内压升高，有发生脑疝危险者，
20%甘露醇0.5~2g/kg静脉滴注，q6~8h。
2.高热患者给予降温，必要时冬眠+物理降温。
3.抽搐患者给予安定。
【留观指征】所有急性意识障碍者均应留观。
【住院指征】
1．昏迷患者一般需住院治疗。
2．下列患者可能例外
(1)癔病发作患者。
(2)低血糖昏迷患者。
(3)癫痫发作后患者。
(4)类阿片物质中毒患者。
【出院指征】
1．低血糖昏迷患者
(1)治疗后意识障碍迅速恢复。
(2)内分泌科门诊随诊。
2．癔病发作患者精神卫生专科医师评估后可离开急诊。
3．类阿片物质中毒患者
(1)经治疗后毒性反应消失。
(2)最后一次给予纳洛酮后观察4～6h以上。
(3)出院前应告知患者有关滥用药物的害处。
(4)给予一定的建议和劝告。
昏迷的急诊诊断和处理【共44张PPT】
– 有机磷中毒有大蒜味
病史、体检、辅助检查
• 体检：
– 5、皮肤与粘膜： –面色苍白 见于休克、尿毒症昏迷；
–面色潮红 见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑 病等；
–皮肤粘膜黄染 见于重症肝病
–口唇粘膜樱桃 见于CO中毒
–6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜 刺激征可不出现
– 7、瞳孔：
呼吸停止的判断：①自主呼吸消失②胸廓运动消失③无呼出气流
冲击感
紧急处理
− 如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场 、第一 时间、由第一目击者实施心肺复苏术（CPR）
− 现场心肺复苏的具体方法：依据CPR国际指南
紧急处理
• D 药物治疗
1、肾上腺素：目前复苏首选药物。（1992年美国心脏学会推荐 用法：静脉0.01mg/kg，气管内滴注0.1mg/kg，3-5分钟可重 复使用。
–2、病前状态：外伤、服毒、用药、生活及工 作环境（用药、毒物接触、异物呛咳）
–3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高 热，先有心前区疼痛
既往史：
病史、体检、辅助检查
• 体检：
– 1、体温：高热 考虑感染、脑干出血等。
–
高温 可能中暑。
– 低体温 见于休克，甲减粘液性水肿与冻伤
– 2、脉搏：脉率减慢 考虑房室传导阻滞。
甲减面容，粘液性水肿T3 ，T4 ，TSH ，低体温明显，低 血压，甲减危象。
皮肤粘膜黑色素沉积，喜盐喜水，低血压，低血 糖，易感染、休克，慢性肾上腺皮质功能减退危象。
Ca2+明显增高或降低：甲状旁腺亢进或减退危象
腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狭义胰腺脑病 。
胰腺病史，低血糖或高血糖：广义胰腺脑病。
昏迷的鉴别诊断
昏迷的鉴别诊断
昏迷的鉴别诊断：
昏迷鉴别诊断包括嗜睡、昏睡状态、谵妄状态、意识模糊、去皮质综合征、晕厥等方面。
1.诊断：根据临床表现诊断不难。
2.鉴别诊断：
（1）嗜睡：是意识障碍的早期表现, 处于睡眠状态, 唤醒后定向力基本完整, 但注意力不集中, 记忆差, 如不继续对答, 又进入睡眠。
（2）昏睡状态：处于较深睡眠状态, 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 作简单模糊的回答, 很快入睡。
（3）谵妄状态：意识水平有明显波动, 症状昼轻夜重。
定向力和自知力均有障碍, 注意力涣散, 与外界不能正常接触；伴有明显的错觉和幻觉, 多数为恐怖性, 以致患者情绪惊恐, 易于激惹, 在幻觉与妄想的支配下可产生冲动性行为或自伤及伤人。
（4）意识模糊：或称朦胧状态, 意识范围缩小, 常有定向力障碍, 较明显的是错觉, 幻觉少见, 情感反应与错觉有关。
（5）去皮质综合征：（缺氧或其他原因引起大脑皮质广泛损害, 皮层功能丧失而皮层下机能存在）表现为：①意识丧失, 醒觉存在（无自主运动和语言, 但能睁、闭双眼或凝视, 貌似清醒；②仍保持有觉醒与睡眠的周期规律。
③皮层下功能存在（瞳孔对光反射、角膜反射、掌颌反射均存在, 偶尔出现无意识咀嚼、吞咽和自发性强哭强笑及痛、温觉刺激的原始反应医|学教育网搜集
整理。
④去皮层强直状态（呈上肢屈曲、下肢伸直, 病理征阳性）。
（6）晕厥：是由于一时性全脑供血不足导致的短暂的意识丧失状态, 发作时病人因肌张力丧失而倒地。
一般突然发生, 持续时间短暂, 很快恢复。
昏迷「浅、中、深」分不清？一文就帮你弄懂！
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昏迷是最严重的意识障碍，当接到昏迷患者，查体流程要分 5 步
•意识障碍（觉醒、意识内容）
•眼征、脑干反射
•对疼痛刺激的反应
•瘫痪体征
•锥体束征和脑膜刺激征
很多人反馈昏迷程度及脑干反射掌握有问题，今天就要说道说道…
昏迷不会看，视频看更直观！
浅昏迷
•意识大部分丧失
•无自主运动
•对声、光刺激无反应
•对疼痛刺激可出现痛苦表现，肢体退缩反应。
•角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在
中昏迷
•对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈刺激可出现防御反应。
•角膜反射减弱
•瞳孔对光反射迟钝
•眼球无运动
深昏迷
•全身肌肉松弛
•对各种刺激全无反应
•深浅反射均消失
结合患者，快速识别三类昏迷病患
如何从临床体征，去判断病灶定位呢？
4 大试验，脑干反射要记牢。
急诊意识障碍和昏迷诊疗常规
急诊意识障碍和昏迷诊疗常规意识是中枢神经系统对内外环境刺激所作出的有意义的反应，缺乏这种反应能力即为意识障碍，严重的称为昏迷。
意识障碍和昏迷约占全部急症病例的3%左右，应积极诊治和抢救。
【临床分类】在临床上，多把意识障碍和昏迷根据意识障碍的程度，分成下述几类。
一、啫睡状态二、昏睡状态三、浅昏迷状态四、深昏迷状态【病史采集】诊治意识障碍或昏迷病人，必须第一时间向周围人群详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。
一、意识障碍和昏迷的特点（一）发病的急缓：1、发生急骤的意识障碍或昏迷，多为意外原因所致，如中毒、服毒、低血糖等；但也可见于慢性疾患所引起的急性并发症，如高血压动脉硬化引起的急性脑血管病，阿-斯综合征，又如颅内肿瘤引起的脑疝等；2、渐进加重的意识障碍或昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染等。
这些患者在意识障碍前多半有原发病的症状，如慢性肺、肝、肾病，糖尿病等，且原发病随着意识障碍的加重而加重。
（二）意识障碍的过程：症状时轻时重，病情波动性大，以中毒性或代谢性脑病居多。
头部外伤后陷入昏迷清醒后，再陷入昏迷者，要考虑硬膜外血肿的可能性。
（三）意识障碍前或发生意识障碍时的伴随症状；要注意有无发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、浮肿、血压变化，尿便异常，抽搐等，以及这些症状与意识障碍的先后次序。
二、既往有无慢性病史及其药物治疗情况。
三、环境和现场的特点【体格检查】在意识障碍或昏迷的情况下，体格检查不可能做得面面俱到，但应当强调快而准确。
一、首先要把握和分析生命体征：1、体温增高：提示有感染性疾患过高：提示脑干损伤、中暑过低: 提示休克、第三脑室肿瘤等2、脉搏不齐：可能为心脏病微弱：提示休克、内出血过速：提示休克、心衰、甲危过缓：提示颅压增高、阿斯综合征3、呼吸深快：提示酸中毒浅快：提示休克、心肺疾患、中毒潮式或点头呼吸：提示脑内疾患4、血压过高：提示颅压高、高血压病过低：提示脱水、休克、晕厥、深昏迷5、气味大蒜味---敌敌畏中毒苹果味---酸中毒屁臭味---尿毒症（氨味）肝臭味---肝昏迷酒味---急性酒精中毒二、皮肤粘膜黄染：提示肝昏迷、药物中毒紫绀: 提示心肺疾患苍白：提示休克、贫血、低血糖潮红: 提示高热、阿托品或一氧化碳中毒瘀斑：胸腔挤压伤、DIC三、头面部1、注意发际内的皮下血肿、瘀斑2、耳鼻道溢液或出血提示颅底骨折3、双瞳缩小提示有机磷或安眠药中毒4、双瞳散大提示阿托品中毒、深昏迷5、双瞳不等大提示脑疝形成四、胸腹部1、桶状胸、叩实音、湿罗音提示肺水肿及肺部感染2、肝脾肿大、腹水提示肝昏迷，腹部膨隆+压痛提示内出血、麻痹性肠梗阻五、四肢肌束震颤见于有机磷中毒，双手扑翼中毒性或代谢性脑病六、神经系统关注有无脑膜刺激征和椎体束征有：颈强直、病理反射【实验室检查】实验室检查对意识障碍或昏迷病人的诊断帮助较大，一般应先做常规检查，必要时再做血液化学和影像学检查【急救处理】一、原则尽力维持生命体征；必须避免各脏器的进一步损害；进行周密的检查来确定意识障碍的病因。
意识障碍的鉴别
意识障碍的鉴别诊断（一）意识障碍严重程度的鉴别意识障碍按其清晰度降低的严重程度不同，可分为：1.意识模糊对周围事物反应迟钝。
轻度意识模糊临床表现为讲话不太流利、用词不当、思路不连贯、定向力不十分确切。
中度，表现为只能回答简单的问题，定向力差。
2.昏睡表现为睡眠状态，但可叫醒，可睁眼观察周围事物，但无表情，所答非所问，很快又入睡。
3.昏迷意识完全丧失，呼之不醒。
根据其严重程度，昏迷又可分为轻、中、重及极重度。
（二）需与昏迷相鉴别的疾病下列疾病可发生意识障碍或类似意识障碍，需与昏迷进行鉴别：1.精神抑制状态常见于瘤症或严重精神创伤之后，起病突然，对外界刺激无反应，呼吸快而浅，或发生屏气。
四肢用力伸直或乱动。
双眼紧闭，眼睑急速轻眨，如翻上睑可见眼球上翻。
亦可表现为昏睡或朦胧状态，也可有痉挛发作、抽搐等。
神经系统检查正常，但可有自主神经功能紊乱现象。
2.木僵常见于精神分裂症患者。
木僵是指动作和行为减少到僵直的程度。
表现为对外界刺激无反应，不言、不语、不吃、不喝、四肢不动，身体呈蜡样屈曲。
目光呆滞，表情固定。
卧床不起，常同时有自主神经功能障碍，如流涎、尿潴留、体温低等。
3.闭锁综合征（locked in syndrome）多由于基底动脉血栓形成而发生桥脑病变，损害双侧皮质脊髓束及支配第V对脑神经以下的皮质延髓束。
临床表现为只有眼睑能睁开或闭合，眼球可做垂直运动，不能讲话，四肢不能活动，咽喉肌麻痹。
但神志清醒，可理解语言，对别人提出的问题，通过眼睑运动做出回答。
（三）根据有无病理体征对昏迷病人的初步鉴别1.有神经系统定位体征（1）锥体束征阳性：常见于脑出血、脑水肿、脑血栓、脑肿瘤、脑血肿等。
（2）脑膜刺激征阳性1）伴有发热，常见于流行性脑脊髓炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎等。
2）不伴有发热，常见于蛛网膜下腔出血、脑出血等。
2.无神经系统定位体征（1）在原有疾病的基础上逐渐发生者：常见于尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危象、低血糖昏迷、甲状腺功能减退危象等。
急诊室常见症状的鉴别与救治(二)
2
全身强直性抽搐 特点：发作时多意
识丧失，全身肌张 力持续性增高，四 肢呈伸性强直，头 后仰，上肢内旋， 下肢挺直，呈角弓 反张状。
3
全身震挛性抽搐 特点：以儿童多见
，发作时多伴意识丧 失，患者往往突然跌 倒，继之出现不规则 性全身肌肉节律性抽 动，轻度者可意识清 醒。
4
局限性抽搐
特征：抽搐时意
识清醒，如癫痫的 局限性发作、面肌 抽搐、手足傗愵症 等。
鉴别诊断（1）
晕
厥
是一过性全脑缺血所致的短暂性意识丧失， 而昏迷则往往表现为持续性意识障碍。
休 克
是有效循环血量减少导致组织和血液灌 注障碍而引起的临床综合症。休克患者 神志淡漠，严重者可陷入昏迷。
鉴别诊断（2）
癔病
是一种神经功能症。并无实际上的意识 丧失，通过暗示治疗，可较快恢复。
闭锁综合征
运动功能基本丧失，仅能闭眼或上下活 动眼球，但感觉和认知功能完全正常。 能用眼睛活动表示应答。
果味提示DKA,大蒜味提示AOPP ,氨味可能为尿毒症。
皮肤黏膜：黄染可能是肝昏迷或药物中毒，发绀多
体格检查
为心肺疾病等引起缺氧，多汗提示AOPP、甲亢危象或低血 糖，苍白见于休克、贫血或低血糖，潮红为高热、阿托品 类或CO中毒等，大片皮肤瘀斑可能为胸腔挤压综合症。
头颅外伤体征:1眶周瘀斑，2Battle征，耳后乳突
（二）临床特征-临床分类（1）
意识障碍
伴意识障碍性抽搐
大脑器质性损害 性抽搐.
大脑非器质性损 害性抽搐
不伴意识障碍性抽 搐 特点：呈疼痛性、 紧张性肌收缩，可 伴感觉异常。
（二）临床特征-临床分类（2）
抽搐的表现形式
1
急诊医学意识障碍或昏迷的鉴别诊断
三、意识内容变化的意识障碍
１. 模糊意识（confusion） 癔症中多见意识范围缩小，定向障碍，有错觉造成
的情绪反应，错觉和幻觉较轻。 在颅脑损伤中常见一种记忆缺失状态：脑外伤后，
在短期或长期记忆缺失，语言有明显或轻微错乱， 一旦神志清晰，对所发生的事全部不能回忆。
时有体温高，心跳和呼吸节律不规则，多汗，皮脂 腺分泌亢进．这类症状常呈发作性．
4. 闭锁综合征（locked-in syndrome）
脑干双侧皮质脑桥束和皮质脊髓束受损，病灶区常 位于脑干的桥和延脑腹侧。后组脑神经（Ⅸ、Ⅹ、 Ⅺ、Ⅻ）麻痹和四肢瘫。中脑及ＡＲＡＳ功能存在。 患者可听懂语言，以眼球上下、左右活动，闭或张 眼来答应，并仅以此与外界联系
一. 意识清晰 (alerted consciouness ,clear)
1.觉醒 (arousal,wakefulnes) 解剖支持由：上升性网状激活系统（ascending reticular activating aystem, ARAS）和间脑 （ diencephalon） 2.知觉、智能 (awareness) 解剖支持由：大脑两半球皮质（cerebral cortex of both hemispheres） 觉醒不好，知觉亦无法测定 意识清晰与胆碱能和ＧＡＢＡ系统有关（Gammaamniobutyric acid）
⑶发热加脑膜刺激征 ——脑膜炎 ——抽搐＋精神症状——脑炎。
３. 四肢瘫，眼球固定 —— 脑干损害（无动性缄默症）。
４. 偏瘫（老年缓慢进展） —— 大片脑梗塞（意识障碍） —— 房颤 —— 脑梗塞（一般神志清）。
５. 抽搐，无脑局灶性症状，不发热，无脑膜刺激 征
昏迷的诊断和鉴别诊断全篇
4
昏迷程度的判断和评价
格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ） 昏迷评分表
1、睁眼动作：
２、言语反应
３、运动反应
房室传导阻滞—Adams-Stockes综 合征
颅内血肿
脑挫伤
血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤
脑水肿
脑梗死
脑脓肿、脑肿瘤
23
辅助检查 DSA：对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者，急 诊行DSA检查，是明确诊断和进行溶栓治疗的重要手段， 特别对于椎-基底动脉血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗 是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法。对于 慢性头痛，视力减退患者，DSA检查可明确颅内静脉窦血 栓形成的临床诊断。
2、神经系统检查：
1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外
巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑 梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径
9
2mm~3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果 双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑 水平；如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳 孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧 发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小 脑扁桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时 也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。
12
几种类似昏迷的状态：
1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者 对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反 射存在；神经系统无阳性体征。
2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、 不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓 解后有记忆。
意识障碍诊断及鉴别诊断
脑血管病
多见于中老年人，有高 血压、糖尿病等基础疾 病，CT或MRI可见脑部
血管病变。
颅内感染
癫痫
多有发热、头痛、恶心、 呕吐等症状，脑脊液检
查可见感染性病变。
有反复发作的抽搐病史， 脑电图检查可见癫痫波。源自04 意识障碍的治疗与护理
一般治疗措施
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及 时清理呼吸道分泌物，必 要时使用机械通气辅助呼 吸。
病因治疗
针对引起意识障碍的病因，如感染、 脑外伤等，给予相应的病因治疗。
康复治疗与护理
康复训练
根据患者具体情况，制定个性化 的康复训练计划，包括肢体功能
训练、语言康复等。
心理护理
对患者进行心理疏导和支持，帮 助患者树立信心，积极配合治疗。
家庭护理
对患者家属进行相关护理指导， 让家属了解患者的病情和康复情 况，共同参与患者的康复过程。
用于评估昏迷后恢复程度，包括认知、语 言和运动功能。
意识状态量表（CSS）
神经行为认知状态检查（NCSE）
用于评估患者意识状态，包括觉醒、注意 和认知等方面。
通过观察患者行为和认知功能来评估意识 状态。
神经影像学检查
头颅CT
快速评估颅脑实质性病变，如脑出血、脑梗死等。
脑灌注成像
评估脑部血流灌注情况，有助于判断意识障碍的 原因。
患者及家属的注意事项
密切观察病情变化
留意患者的意识状态、生命体征等变 化，及时发现异常情况并就医。
遵医嘱治疗
遵循医生的诊疗建议，按时服药，按 时复诊，积极配合治疗。
提供心理支持
给予患者及家属心理支持，帮助他们 面对疾病，增强治疗信心。
注意安全防护
急诊医学科昏迷症状鉴别诊断
急诊医学科昏迷症状鉴别诊断（一）定义昏迷是指严重的意识障碍，指对外界的一切刺激无自主反应。
（二）病因及发病机制人的意识是由醒觉状态和意识内容两部分组成。
后者包括记忆、思维、定向、情感等精神活动，以及通过视听，语言和复杂的运动等与外界环境保持紧密联系的能力。
人的意识之所以呈清醒状态，是由于机体接受各种感觉器官传来的刺激而产生冲动，通过特异性的上行投影系统而到达大脑皮质，同时，从此特异性上行投影系统向脑干网状结构联络区发出侧支，激活该区网状上行激活系统，冲动通过丘脑弥散到整个大脑皮质。
被大脑皮质保持一定的兴奋性，从而使机体处于醒觉状态。
意识由于内容的完整是建立在醒觉状态的基础上，有赖于丘脑干网状结构，丘脑及整个大脑半球功能的完整状态。
颅内外各种病变若累及上行性网状激活系统任何一环节，丘脑、大脑，可引起意识障碍，严重引起昏迷；代谢性疾病、内分泌疾病或其他全身性疾病累及脑干网状结构，使网状结构神经元的突触后膜对介质的敏感性极度降低，或突触传递停止，或者是神经传递介质的合成停止而导致昏迷。
（三）诊断1.病史询问要点（1）起病方式：急骤起病迅速出现昏迷，多见于颅脑损伤、脑血管意外、外源性中毒、中暑及某些中枢性神经系统的急性感染，如昏迷发生缓慢，多见于代谢性疾病、脑肿瘤及结缔组织病等。
（2）有无服毒、服药或接触有毒物质，尤其对平素健康突然出现昏迷，一定要详细询问。
对发病前有强烈的精神刺激者、儿童或老年痴呆者或工作中有可能有毒物接触者更要警惕。
（3）是否脑外伤，脑外伤后出现昏迷而持续不醒，要考虑重型脑挫裂伤，若无意识障碍或短暂的意识昏迷后清醒，再逐渐出现昏迷，考虑颅内血肿。
（4）既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、肝、肾、慢性呼吸衰竭等内脏疾病史：这些疾病均可因为并发症而出现昏迷，如高血压脑出血、高血压脑病、糖尿病酮症酸中毒昏迷、肝昏迷、尿毒症昏迷、肺性脑病等；糖尿病史，考虑酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷。