乙状窦后的那些肌肉
乙状窦后
开颅
Samii
• 在上项线的下方2-2.5厘米处钻孔，孔的2/3在枕乳缝后，1/3在前。在 后2/3处，如果此处有导静脉，则需改变钻孔位置。在硬膜与颅骨剥 离后，用咬骨钳或高速钻头扩大骨窗至乙状窦边缘。乙状窦的暴露可 能需要打开乳突气房。手术结束时，用脂肪块和纤维蛋白胶密封气房 防止脑脊液漏。必须找到导静脉的位置，避免损伤。在乙状窦上方的 硬膜很脆弱，需用磨钻磨除覆盖在窦上面的骨质。没必要过度暴露横 窦和乙状窦，只有窦边缘约2-3mm是必须暴露。
CSF。
Juha
• 在硬膜上做一基底朝向乳突的弧形切口，将硬膜边缘通过缝线悬吊在 切口周围铺巾上。术中若损伤到静脉窦，即使破口再小，也应立即用 风险进行缝合，此时切忌用双极电凝。
Fukushima
• 上桥小脑角入路：沿横窦和乙状窦做倒“T”形的硬膜切口可得到最 大的显露
• 中桥小脑角入路：C形切开硬膜
• 上神经血管复合体：三叉神经、小脑上动脉、小 脑中脑裂、小脑上脚、中脑、小脑幕滑车神经等， 三叉神经复合体。
• 上神经血管复合体神经减压术，通常采用经过星 点的垂直头皮切口，开颅采用小骨瓣切除，骨窗 位于乙状窦上半部的后方，暴露横窦结合部的下 缘和乙状窦的上外侧缘。
• 三叉神经痛最常见的责任血管为SCA，少数来自 AICA，或岩静脉。
Michael T. Lawton
• 切口呈C形，从乳突尖开始，弧形向后，并刚好在耳廓上方结束。用 鱼钩向前牵拉头皮瓣和下方肌肉，拓宽手术区域。
刘庆良
• 手术切口有钩形和乳突后直切口两种。钩形切口 起自上项线中内1/3交界，向外上达耳廓上缘后方 1cm，弧形向下沿耳后发迹达下颌角水平。
乙状窦后的那些肌肉
3.6、分离肌肉时，多数情况可在切口下三分之一、头夹肌筋膜水平“遭遇”到枕小神经（lesser occipital nerve），其为颈丛的浅支。有文献称将其切断或损失可导致枕部感觉障碍，个人体会是，将此神经切断并不一定引起相应症状，而为了勉强保留而分离牵拉者，或许有时是术后枕部麻木或疼痛的来源，具体仍需进一步研究。
二腹肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌
1.4、舌骨下肌群
胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
1.5、椎前肌群
头长肌、颈长肌、头前直肌、头外侧直肌
1.6、外侧颈深肌群
前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌
2、后颈部肌肉（项肌群）的局部解剖
这部分内容可参见《远外侧的那些肌肉》（公众号：Q的神外随笔），这里搜刮Rhoton大师的经典美图。
参考资料
1、《THIEME Atlas of Anatomy》.3ed.2016
2、《Temporal Bone》.2007
3、《Photo Atlas of Skull Base Dissection》.2009
4、Fujimaki T, Son JH, Takanashi S, et al. Preservation of the lesser occipital nerve during microvascular decompression for hemifacial spasm. Technical note. J Neurosurg, 2007, 107(6):1235-7.
耳鸣与乙状窦憩室的影像表现
乙状窦构成的字形
Sigmoid Sinus，乙状窦的英文词汇，其中 Sigmoid 的词 汇意思为“ S ”形，以形容乙状窦与横窦和颈内静脉球形成的弯 曲构型。其实，这种汉文的翻译并不十分准确。从结构上看，乙 状窦与上端的横窦共同形成汉语中的 ”乙“ 字形，而不是自身 独自构成这个乙字形的静脉窦。确切地说，乙状窦应该是指横窦 与乙状窦共同构成的乙字形静脉窦，而非仅仅是如今我们所讲的 乙状窦。其次，英文中的 Sigmoid 一词意为 S 形，而乙状窦的 解剖构型充其量也就是乙字形状。显然，乙状窦的汉语翻译并非 十分完美，更多的是源于起初的传统称谓。
乙状窦与颞线和耳道后壁的关系
头颅侧位平片的标志
乙状窦的相关测量
乳突侧位平片（左）
通常，手术中结扎乙状窦的憩室多以贯穿缝扎为宜，较单纯的接扎更 为牢固，与脑膜的缝合雷同。缝合后，手术遗留的乳突腔可以用骨粉或颞 肌填塞，方法与乳突手术相同。倘若术腔比较小，与乳突气房不相交通， 术腔可以不加填塞处理。这种结扎方法仅适用于有蒂的乙状窦憩室，而且， 因不能够完全消除窦壁的薄弱区憩室的修补术与切除术相比较，已经很少使用这 种单纯结扎方法 。
乙状窦与周围结构的解剖关系（示意图）
乙状窦沟的位置（干性颅骨标本）
颞骨的岩部呈锥形，尖端朝向颅中窝的内侧，岩上和岩下窦分别沿其 上缘和下缘朝内汇集，最后与前颅底的海绵窦相沟通。这两个静脉窦的外 端则与乙状窦的上下起始部连接，这就使得该静脉窦参与前颅底静脉回流 过程。与此可见，乙状窦不仅是颞骨内结构的主要静脉回流途径，也是前 颅底静脉系统的部分。尽管乙状窦与颈内静脉内流动的是静脉血液，同样 是颅内静脉回流的组成部分，但两者之间存在着解剖结构与功能方面的明 显不同。结构上，乙状窦壁主要是硬脑膜折叠构成，其内层是固有脑膜， 外侧属于颅骨的骨膜部分，内衬血管上皮构成；相形之下，颈内静脉主要 的构成是血管壁的固有纤维层，因而远不如乙状窦的管壁厚实。
肌肉分层解剖、保留骨瓣的乙状窦后入路开颅方法
所有病例成功显露窦及拐角。分层解剖组 １５ 例分层解剖肌肉并还纳骨瓣 。１例 因小脑肿胀及第 四脑室 内血肿而再 次开颅 ，术后死亡 。其余 ｌ４例 恢复 良好 ，无肌 肉肿胀或疼 痛 ，无感染 、皮下积液 或脑脊液漏发生 。１０例传统 开颅 组 中，均 咬除骨 瓣 ，３例发生 皮下积液及脑脊液漏 ，１例刀 口感 染 ： ｌ例发生脑积水 ，无死亡病例 。与传统开颅组相 比， 分层解 剖组 在防止术后并发症方面具有显著优势 （ｘ ＝６．１７７，Ｐ＜０．０５）。见 表 ｌ。
４ 参 考文献 ［１］ 陈风华 ，方 加胜 ，刘 景平 ，等．枕下 开颅术 后皮下 积液 的预防
［Ｊ］．中国医学工 程 ，２００６，１４（３）：２７３—２７４． ［２］ 辛 惠宁 ，黄绳 跃 ，王 开宇 ，等．枕 下 乙状 窦后开 颅术脑 脊液漏
１５例防治 ［Ｊ］．南 通大学学报 ，２００８，２８（１）：６０—６１． ［３］ 张治华 ，黄 琦 ，汪 照炎 ，等 ．听神 经瘤治 疗策 略和手术 效果 的
局部解剖学
额顶枕区界限：前为眶上缘，后为枕外隆凸和上项线，两侧为上颞线。
由浅入深分为五层，即皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及额肌和枕肌、腱膜下疏松结缔组织、颅骨外膜。
浅部三层结合紧密，称头皮。
海绵窦：为一对重要的硬脑膜窦，位于蝶鞍和垂体的两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部外端。
窦内由许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成许多相互交通的小腔隙。
窦内血流缓慢，感染时易形成栓塞。
面静脉与海绵窦交通：①面静脉可经眼静脉与海绵窦交通②面静脉可通过面深静脉、翼静脉丛与海绵窦交通。
颅内外静脉的交通：①硬脑膜静脉窦中乙状窦直接延续为颈内静脉。
②颅内外间的小静脉：小静脉环绕在脑神经干或血管周围并穿颅骨孔管的静脉丛，与颅外的静脉相通。
颅顶部危险区：腱膜下疏松结缔组织是一层非常疏松的结缔组织，头皮借此于颅骨外膜疏松结合，头皮撕裂伤多在此分离。
此间隙范围较广，移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，此层内积血和积脓时，可广泛蔓延到全脑膜。
此间隙由静脉网，借导静脉与颅骨的板障静脉和颅内的硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，可继发颅骨骨髓炎或颅腔感染。
故~面部危险三角：面静脉经过的鼻根和左右两侧口角之间的三角形区域，会因为缺乏静脉瓣而引起颅内感染。
解剖基础腮腺管行径：由腮腺前缘发出于颧弓下一横指处向前走行，至咬肌前缘向内弯转进入颊间隙，续穿颊肌开口于颊粘膜。
体表投影：自鼻翼与口角间的中点至耳屏间切迹连线的中1/3段穿经腮腺结构：纵向4个，横向3个；纵行：颈外动脉、颞浅血管、下颌后静脉、耳颞神经。
横行：上颌血管、面横血管、面神经及其分支。
腮腺鞘：腮腺表面被覆于一层筋膜即腮腺咬肌筋膜，是颈深筋膜浅层的延续，分浅、深两层包绕腺体并形成腮腺鞘。
特点：浅层厚而致密，深层十分薄弱，与咽侧壁最近，腮腺病变易由此向深面的咽部扩展翼静脉丛：位于颞下窝在翼内外肌和颞肌之间，围绕在上颌动脉周围，为上颌动脉及其分支，上颌静脉及其属支，在翼外肌周围的静脉吻合丰富形成翼丛。
它与颅内外静脉之间均有交通，其血液主要经上颌静脉注入下颌后静脉，也由面深静脉流入面静脉，此外，尚可经卵圆孔静脉丛及破裂孔静脉与海绵窦相通。
乙状窦后入路的解剖和手术技术--有图
乙状窦后入路的解剖和手术技术--有图内占位的治疗能否取得良好的治疗效果，不仅仅包括肿瘤的切除程度，还要包括对周围组织的保护程度。
这些努力主要取决于术者的临床经验和手术技巧；其中主要的要数对入路的理解与选择。
以后颅窝的占位为例，最常用的入路是乙状窦后入路。
乙状窦后入路是由传统的枕下开颅手术入路演变而来。
主要应用于桥小脑角区肿瘤的手术治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、三叉神经等神经鞘瘤，以及三叉神经痛、面神经痉挛的血管减压等。
乙状窦后入路骨窗定位应尽量靠近乙状窦后缘和横窦下缘(视病变位置)原则是：缩短手术入路的距离，减少手术损伤，暴露充分，能迅速找出相应血管、神经的解剖，便于手术操作。
选择乙状窦后入路，其中对桥小脑角区解剖的认识占了一大部分，另外一部分的认识变化则是对皮瓣的选择、骨窗大小和位置的了解。
传统的枕下手术入路，需将肌肉从枕骨上切除，对颈项软组织操作所致的出血多、颈项疼痛、显露差且需切除部分小脑，且很少保留骨瓣。
近些年以来，国内外学者们认为枕骨骨瓣切除是导致术后病人头颈疼痛的主要原因，主要是由于硬膜和颈项肌肉直接接触、粘连所致。
而乙状窦后入路则选用小切口，从耳后的发际内斜行向下，至枕骨大孔；自星点上外方向后内侧延伸，既解决了乙状窦和横窦交界点的显露问题，又可以使切口向中线方向延伸, 使中线部分操作更为容易、出血少；同时又有限地切除乙状窦后的颅骨；应用释放脑池的方法扩大手术中的视野暴露，而不切除小脑, 从而克服了传统的枕下开颅入路的缺点。
2.骨窗位置的选择。
开颅骨孔的选择、乳突导静脉位置的确定、开放乳突大小等是开放骨窗手术的关键和常见的问题，目的是避免损伤静脉窦、充分暴露、易于操作、避免术后并发生。
常用的是两个骨孔，一个选在横窦乙状窦交界处下方，另一个在切口下方暴露骨瓣的最内缘、枕大孔上缘12.5px处。
神经剥离子分离窦壁与骨面的粘连，铣刀铣开骨窗内侧缘至枕骨大孔上的骨孔，乳突外侧骨缘可以用铣刀铣开也可以用椎板咬钳来开放。
下项线是乙状窦后入路时识别椎动脉的解剖标志
下项线是乙状窦后入路时识别椎动脉的解剖标志美国巴洛神经病学研究所神经外科的Ali Tayebi Meybodi等通过尸头解剖，分析下项线（inferior nuchal line，INL）在乙状窦后入路中与椎动脉（vertebral artery，VA）的解剖关系，结果发表在2019年6月的《Oper Neurosurg (Hagerstown)》在线上。
——摘自文章章节长按二维码或点击“阅读原文”查看原文【Ref: Tayebi Meybodi A, et al. Oper Neurosurg (Hagerstown).2019 Jun 19. pii: opz152. doi: 10.1093/ons/opz152. [Epub ahead of print]】研究背景椎动脉V3段（V3 segment of vertebral artery，V3-VA）是颅颈交界区手术时需要保护的重要血管。
乙状窦后入路（retrosigmoid，RS）是进入小脑桥脑角区和小脑延髓上部的主要手术途径，在RS开颅过程中，皮肌瓣朝枕骨大孔下方分离，有可能损伤V3-VA，因此必须寻找识别和保护V3-VA的解剖标志。
美国巴洛神经病学研究所神经外科的Ali Tayebi Meybodi等通过尸头解剖，分析下项线（inferior nuchal line，INL）在乙状窦后入路中与椎动脉（vertebral artery，VA）的解剖关系，结果发表在2019年6月的《Oper Neurosurg (Hagerstown)》在线上。
研究方法研究采用7例尸头（14侧），用Mayfield三钉头架固定，取标准乙状窦后入路体位：侧卧位，头部偏转与地面成角10°。
从枕骨隆突至颧弓根做横窦水平的连线；然后，自耳廓后2横指起作至乳突下1cm的弧形皮肤切口。
锐性切开皮下组织和肌肉，暴露枕骨大孔后外侧、枕髁、寰枕关节、V3-VA和C1后弓。
乙状窦后入路
乙状窦后入路（RETROMASTOID CRANIOTOMY）
1
The Neurosurgical Atlas系列
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适应症
乙状窦后入路灵活、高效，并为所有 神经外科医师熟识。通过轻微牵拉小 脑，该入路的灵活性与多向性使得它 可以处理几乎所有桥小脑角及脑干腹 外侧的病变。
2
术前准备
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对于术中可能需动态牵拉或者影响面听神经束的手术，如面肌痉挛的 微血管减压术，推荐监测脑干听觉诱发电位（BAERs），V波波峰延迟是 指示蜗神经损伤的最佳电生理学指标。对侧听力丧失可能是乙状窦后入 路的一个禁忌征。
8
和广泛接受的直线形切口相 比，使用Walter Dandy提出 的这种倒“U”形切口具有许
.
多明显的优势：
1. 不需分离肌肉至枕骨大孔 平面，从而减轻术后枕下区
疼痛。
2. 将皮肌瓣下翻可以远离工
作区域，而直线形切口中，
皮肤肌肉层推积于头皮牵开
弧形切口将皮肌瓣往下翻以远离操作区域（左
器下方，增加了手术距离。
13
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使用kerrison咬骨钳去除乙状窦表 面的蛋壳样骨质，咬骨钳的张口 应背向静脉窦，防止撕裂窦壁。 如果出现一个小破口并引起大出 血，在邻近骨缘涂抹骨蜡将其封 闭，避免使用止血材料如明胶海 绵致密填塞，以防静脉栓塞形成。 续的硬膜缝合 结束前都应当仔细封闭乳突气房。 在硬膜外反复做冲洗杜绝骨粉等碎 屑进入硬膜下间隙，以降低术后无 菌性脑膜炎的风险。
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术中只钻一孔，在静脉窦交 界处的边缘钻孔可以使术者 预判颅骨成形／切除的边界。 静脉窦的位置存在变异，因 此钻孔时应留意，不妨先试 钻一小孔，然后沿正确位置 扩大。
11
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乙状窦后的那些肌肉
个人觉得，对于神经外科医师来说，乙状窦后入路（retrosigmoid approach，RS）之于幕下病变，就如同翼点入路（pterional approach）之于幕上病变，可谓一生必须掌握的两大基本入路之一。
与所有其他入路一样，我们需掌握RS从体位摆放到镜下分离的每一个细节和步骤。
前些日子读到了川哥（Q的神外随笔）的《远外侧的那些肌肉》一文，对后颈部肌肉有了美妙的认识。
RS作为远外侧入路（far lateral approach）的“初级阶段”，一般在实际开颅中，由于“简单”，并不需要逐层分离肌肉。
然而，作为一名“有强迫症”的神外小医生，每次在开颅时都在惦记着这里的“小细节们”。
趁着几次手术时间较为充裕，就对这里的肌肉进行了分层解剖，进入总结归纳于此，愿其促成川哥的姊妹篇——《乙状窦后的那些肌肉》。
01
颈部肌肉的系统解剖
这部分的详细阐述可参见各类解剖教科书，这里贴出Thieme出版的解剖图谱一探大概。
颈部肌肉概览
1.1、颈浅肌群
颈阔肌、胸锁乳突肌、斜方肌
1.2、项肌群
头半棘肌、颈半棘肌、头夹肌、颈夹肌、头最长肌、颈最长肌、颈髂肋肌
枕下肌群（头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌、头后小直肌）
1.3、舌骨上肌群
二腹肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌
1.4、舌骨下肌群
胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
1.5、椎前肌群
头长肌、颈长肌、头前直肌、头外侧直肌
1.6、外侧颈深肌群
前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌
02
后颈部肌肉（项肌群）的局部解剖
这部分内容可参见《远外侧的那些肌肉》（公众号：Q的神外随笔），这里搜刮Rhoton大师的经典美图。
第一层：斜方肌、胸锁乳突肌
第二层：头夹肌、头半棘肌、头最长肌
第三层：头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌、头后小直肌
03
后颈部肌肉在枕下乙状窦后入路中的应用解剖
术中照片结合Fukushima大师的解剖图谱，step by step展示术中的肌肉层次。
方法和理解出自个人，不对之处恳请大家指正。
另注：图片来源于本人术中操作。
3.1、皮肤切口为斜行纵切口，位于耳后发髻内，根据乳突根部，按需暴露CPA上中下神经血管复合体中的某一个来确定骨窗位置，再以骨窗为中心作此切口。
右图术中照片已旋转至左侧解剖图的相同方位，以此方便对照。
3.2、切开皮下脂肪，术野上部分离上项线以上筋膜和肌肉，术野下部分离头夹肌浅部筋膜，暴露头夹肌（SpC），基本平行于其纤维
纵向切开。
在这个切口中，有时可见胸锁乳突肌后上部，连同头夹肌前部一起牵开至前方。
3.3、牵开头夹肌即可暴露所谓的茎突隔膜（styloid diaphragm，SD），该层筋膜内必定走行有枕动脉，而在枕动脉上方深面常有乳突导静脉孔，内有汇入前方乙状窦的导静脉。
因此切开此层筋膜时不可一下子切得过深，并要注意上述血管的解剖方位，预先做好止血准备。
枕动脉可电凝或结扎后切断，乳突导静脉孔可用骨腊封闭或电凝。
在茎突隔膜后方稍深面，可见纵向走行的头半棘肌（SsC）的前下份，由于我们的切口是斜行，故切口与此肌肉之间呈一角度，通常仍按原切口方向切开此部分头半棘肌。
3.4、充分切开茎突隔膜和头半棘肌，即可显露最深面的头上斜肌（OCSM）。
需时刻铭记该肌肉为枕下三角的一条边，而该三角内则是椎动脉。
小心地沿骨膜下剥离该肌肉向前后两侧，遇静脉性出血则提示可能已进入椎动脉周围静脉丛系统（Al-mefty所谓的“第二海绵窦”），此时需谨慎或停止操作，骨腊或明胶海绵压迫即可止血。
该步分离为乙状窦后入路的最下界，常用于暴露下神经血管复合体，用于面肌痉挛和舌咽神经痛，对于三叉神经痛则无需到如此下方的区域。
3.5、肌肉充分分离后，即开始作骨窗了，我们习惯行骨窗的磨除加咬除术，个人习惯钻孔于骨窗的后下极，理由是此处骨质最为菲薄且离静脉窦最远，随后向前咬除骨质。
骨窗前缘至乙状窦后缘，骨窗的上下缘以及硬膜切开方式则根据不同需要决定，今天就不讨论了。
本例为面肌痉挛行MVD，硬膜的骨膜层有磨损而需绕过此薄弱处作切口，方便缝合。
随后用人工硬膜和生物胶填补硬膜外间隙，人工钛网修补骨窗缺损，并逐层、叠瓦状严密缝合肌肉、皮下和皮肤。
3.6、分离肌肉时，多数情况可在切口下三分之一、头夹肌筋膜水平“遭遇”到枕小神经（lesser occipital nerve），其为颈丛的浅支。
有文献称将其切断或损失可导致枕部感觉障碍，个人体会是，将此神
经切断并不一定引起相应症状，而为了勉强保留而分离牵拉者，或许有时是术后枕部麻木或疼痛的来源，具体仍需进一步研究。
诚然，乙状窦后入路通常情况下是不需要这样逐层分离肌肉的，但个人认为，作为一名神外小医生，最好具备这样的“强迫症”，每一步操作都应该知道个所以然。
而在这个入路中，如果能熟练掌握枕动脉、椎动脉的解剖和分离技术，也是将来进一步学习更加高深的手术技术的基础。
参考资料
1.《THIEME Atlas of Anatomy》.3ed.2016
2.《Temporal Bone》.2007
3.《Photo Atlas of Skull Base Dissection》.2009
4.Fujimaki T, Son JH, Takanashi S, et al. Preservation of the lesser occipital nerve during microvascular decompression for hemifacial spasm. Technical note. J Neurosurg, 2007, 107(6):1235-7.。