keyhole手术入路【颞下后方乙状窦前联合入路】
侧颅底手术入路简介
缺点：损失听力；由于与斜坡几乎成直 角，近中线较小病变暴露不好。
入路－经耳入路（Transotic A.)
Jenkins & Fisch 首创 范围相当于次全颞骨切除 适应症同经迷路手术 优点：暴露好，小脑牵拉小，CSF漏一期修补 缺点：牺牲面神经；（北美不普及）
优点：直接暴露颅底的上部和中线结构，有利 于保留Ⅶ和Ⅷ 颅神经功能；岩尖切除术还可以 避免过渡牵拉颞叶后保护岩骨周围重要血管。
缺点：不能充分暴露后颅窝
入路－经颞骨入路（Transtemporal or
Presigmoid A.)
是经乳突切除颞骨入路的统称 有利于暴露颞骨的前下和直视斜坡，更
与经耳蜗入路不同的是，外耳道在颞颌关节以 外切除，磨除中、后颅窝骨质充分暴露岩骨内 颈内动脉
适应症－侵犯岩骨、斜坡的脑膜瘤、脊索瘤 优点： 利于处理脑干前方和侧方肿瘤，控制
颈内动脉 缺点：磨骨质费时；易发生颈内动脉意外
入路－乙状窦后（枕下侧方）入路
Retrosigmoid(Lateral Suboccipital ) A
入路-额颞眶颧骨入路 (Frntotemporal
OrbitozygomaticA
弥补了额颞冠状入路对 Mechel 压迹平面和岩骨 内颈内动脉水平部的暴露
适用于侵犯蝶骨大翼、海 绵窦、Mechel压迹、和颈 内动脉的病变
优点：术野清洁；易于修 复
缺点：不利于清除侵入斜 坡区和后颅窝的病变
便于暴露内听道内容和判定乙状窦、颈 内动脉
入路－迷路后入路（Retrolabyrinthine A.)
适应症：有限地暴露桥小脑角和脑干侧 方。适用前庭神经切断，岩骨背面的小 肿瘤（脑膜瘤）
后颅凹肿瘤常用手术入路
术 前
舌 下 神 经 孔 区 神 经 鞘 瘤
舌下神经鞘瘤手术中情况
术 后
舌 下 神 经 孔 区 神 经 鞘 瘤
神 经 鞘 瘤
术 前
术 后
舌下神经鞘瘤手术前MRI
舌下神经鞘瘤手术后MRI
舌下神经鞘瘤手术前MRI
D型肿瘤手术中情况
D型肿瘤手术中情况
舌下神经鞘瘤手术后MRI
脑干肿瘤手术入路
1. 中脑肿瘤：Poppen’s入路、颞枕入路
2. 桥脑肿瘤：颞枕入路、枕下中线入路
3. 延髓肿瘤：枕下中线入路
路或旁中线入路。成人常见肿瘤包括：血管母细 胞瘤、海绵状血管瘤和继发性肿瘤（转移癌、种 植转移等）。
常用手术入路
枕下中线入路 双额扩展入路 额颞翼点入路 颞枕经小脑幕入路 乙状窦前入路 乙状窦后入路 乙状窦前、后入路 远外侧入路 其他（经口腔等）
后颅凹常见肿瘤
桥小脑角肿瘤以听神经瘤常见，其次为 脑膜瘤。手术入路：小脑外侧入路（CPA 入路）
2 岩骨的磨除
磨除岩骨前先用刮匙分离，然后用脑板 将窦和硬膜与岩骨隔开。
磨除的范围：使岩骨与CPA；岩骨与斜坡 骨质无角度为主。面神经管不要磨开，磨开后 多数会出现面瘫或出现脑脊液漏。
乙状窦前入路的优点
•利用磨除岩骨的空间，避免脑 组织牵拉
•首先暴露和处理肿瘤基底，减少肿 瘤出血
岩斜区脑膜瘤手术切除
手术前 手术后
斜 坡 脑 膜 瘤 术 前 术 后 核 磁 对 比
岩 斜 脑 膜 瘤 术 前 术 后 核 磁 对 比
岩 尖 脑 膜 瘤 术 前 核 磁 颞 枕 入 路
延颈交界区肿瘤手术入路
枕骨大孔区肿瘤
颈静脉孔区肿瘤
舌下神经孔区肿瘤
听神经瘤3大手术入路要点
图说听神经瘤3大手术入路要点该文节选翻译自Springer出版的《Video Atlas of NEUR SURGERY Contemporary Tumor and Skull Base Surgery》第37章节<Vestibular Schwannomas>，其以图文并茂的形式，生动描述了听神经瘤经迷路后入路、乙状窦后入路、颞下入路三大手术入路的相关要点，在此与各位神经外科同仁分享。
听神经瘤起源于前庭神经施旺细胞，大部分由前庭神经上部发出（内听道内），靠近内耳门，通常可引起脑神经移位。
听神经瘤的分型主要根据德国INI主席Samii教授提出Hannover分型（图1），可以分为4型，新的Hannover分型纳入了听力功能、听力评估和言语辨识能力评分。
图1：根据肿瘤在CPA区占位扩张程度，分为4个生长期。
A: I 期，内听道期。
B: II 期，脑池期。
C： III期，脑干受压期。
D： IV期，脑干及脑室受压期。
重要解剖IAC内听道内神经分布解剖（图2）：•前上象限——面神经•前下象限——耳蜗神经•后上象限——前庭上神经•后下象限——前庭下神经图2：内听道内显示垂直嵴，其分隔面神经和前庭上神经，横嵴把面神经和前庭上神经，从前庭下神经和耳蜗神经分隔开。
CPA脑桥小脑三角区标志：•前外侧——延髓锥体•上方——小脑幕•内侧——脑桥•背内侧——小脑面神经：从脑干桥延沟发出，其脑池段走形于前庭神经内侧，进入IAC前上部。
IX,X和XI脑神经位于CPA区下，从延髓后外侧沟（干了后沟）发出，并进入颈静脉孔。
常用手术入路图3：A-D.听神经瘤常用的3种手术入路的解剖标志，包括乙状窦后入路、经迷路后入路和经鲁中窝入路。
1、经迷路后入路图4：经迷路后入路（RL）可以抵达颅后窝的乙状窦前，位于乙状窦和迷路之间，优点是对小脑、脑干牵拉轻，适用于听力已经丧失的患者。
经迷路后入路牺牲了迷路结构，直接到达内听道内和CPA区，不用牵拉小脑。
神经外科手术技巧专栏丨乙状窦前入路
神经外科手术技巧专栏丨乙状窦前入路神经外科手术技巧专栏丨乙状窦前入路Maziyar A. Kalani, Shivanand P. l.Dd, Griffith Harsh IV编译：王建村，神经外科，硕士，主治医师，湖南师范大学附属张家界市人民医院。
审校：澳门科大医院，神经外科，谭林琼。
背景介绍替代入路乙状窦后入路和耳前颞下入路目的· 获得基底动脉中段、椎基底动脉结合部、脑干腹侧、斜坡的手术通路。
· 更好地显露后颅窝的颅神经。
优点·缩短至岩斜区的距离。
· 更接近后颅窝的腹侧和斜坡病变，因此跟传统的枕下乙状窦后入路相比，对脑干腹侧的暴露要充分、小脑的牵拉更少。
· 避开了乙状窦，对小脑的牵拉更少。
适应症· 岩斜区肿瘤（如脑膜瘤、软骨肉瘤、脊索瘤）。
·脑干腹外侧和外侧病变（如海绵状血管瘤、椎基底动脉瘤、动静脉畸形）。
· 前庭蜗神经肿瘤（如神经鞘瘤）禁忌症·病变累及硬膜外·脑干背侧病变手术细节和准备术前计划和特殊器械· 术前扫描（CT和MRI）以确定病变的位置、跟颅骨的关系。
· 体位取公园椅位，或改良的3/4侧卧位，垫肩、头偏向健侧40-80度。
· Mayfield头架（带可拆卸的牵开系统），神经外科手术显微镜，尖端精细的双极电凝装置。
·术前MRI扫描，神经导航，术前血管检查（MRA或MRV，CTA 及传统的血管造影）。
·术前心脏超声检查和中心静脉置管。
· 术中可行腰大池引流，预防脑脊液漏。
·根据病变部位选择性使用颅神经电生理检测。
专家建议/注解·四种不同的乙状窦前入路（迷路后入路、经部分迷路入路、经迷路入路和经耳蜗入路）该如何选择，取决于术前患者的听力、病变的大小和前后位置（图11.1B）。
· 术前听力存在的患者，可考虑经迷路后入路。
乙状窦后入路的解剖和手术技术--有图
乙状窦后入路的解剖和手术技术--有图内占位的治疗能否取得良好的治疗效果，不仅仅包括肿瘤的切除程度，还要包括对周围组织的保护程度。
这些努力主要取决于术者的临床经验和手术技巧；其中主要的要数对入路的理解与选择。
以后颅窝的占位为例，最常用的入路是乙状窦后入路。
乙状窦后入路是由传统的枕下开颅手术入路演变而来。
主要应用于桥小脑角区肿瘤的手术治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、三叉神经等神经鞘瘤，以及三叉神经痛、面神经痉挛的血管减压等。
乙状窦后入路骨窗定位应尽量靠近乙状窦后缘和横窦下缘(视病变位置)原则是：缩短手术入路的距离，减少手术损伤，暴露充分，能迅速找出相应血管、神经的解剖，便于手术操作。
选择乙状窦后入路，其中对桥小脑角区解剖的认识占了一大部分，另外一部分的认识变化则是对皮瓣的选择、骨窗大小和位置的了解。
传统的枕下手术入路，需将肌肉从枕骨上切除，对颈项软组织操作所致的出血多、颈项疼痛、显露差且需切除部分小脑，且很少保留骨瓣。
近些年以来，国内外学者们认为枕骨骨瓣切除是导致术后病人头颈疼痛的主要原因，主要是由于硬膜和颈项肌肉直接接触、粘连所致。
而乙状窦后入路则选用小切口，从耳后的发际内斜行向下，至枕骨大孔；自星点上外方向后内侧延伸，既解决了乙状窦和横窦交界点的显露问题，又可以使切口向中线方向延伸, 使中线部分操作更为容易、出血少；同时又有限地切除乙状窦后的颅骨；应用释放脑池的方法扩大手术中的视野暴露，而不切除小脑, 从而克服了传统的枕下开颅入路的缺点。
2.骨窗位置的选择。
开颅骨孔的选择、乳突导静脉位置的确定、开放乳突大小等是开放骨窗手术的关键和常见的问题，目的是避免损伤静脉窦、充分暴露、易于操作、避免术后并发生。
常用的是两个骨孔，一个选在横窦乙状窦交界处下方，另一个在切口下方暴露骨瓣的最内缘、枕大孔上缘12.5px处。
神经剥离子分离窦壁与骨面的粘连，铣刀铣开骨窗内侧缘至枕骨大孔上的骨孔，乳突外侧骨缘可以用铣刀铣开也可以用椎板咬钳来开放。
颅底常见手术入路详解
后外侧入路
暴露解剖结构： 侧中脑、脑桥、脊髓、
单侧3-12颅神经、
椎基底动脉、
乙状窦、横窦、
大脑半球、海绵窦后部。
后外侧入路
优点： 广泛显露岩斜坡区； 减少脑牵拉； 可扩展暴露程度。
缺点： 有损伤静脉窦的危险。
2 经迷路入路
经迷路入路
到达区域： 桥小脑角
到达区域： 斜坡 颞下窝
经上颌入路
优点：
同时暴露斜坡、 翼腭窝和颞下窝；
缺点：
有菌手术通道; 术后面部瘢痕和畸形;
硬膜外入路无需开颅。 牙齿脱落。
4 经颅入路（经基底及扩大的经基底进路）
经颅入路
到达区域： 前颅窝 额窦 斜坡
经颅入路
暴露解剖结构： 前颅窝、筛窦、 蝶窦、上鼻咽、 视神经管、视交叉、 终板、硬膜内颈动脉、 嗅神经、垂体和斜坡。
经颈入路
到达区域： 颈动脉三角 下颌后区 岩骨底 斜坡下1/2
经颈入路
暴露解剖结构： 颈动脉、颈內静脉、 面神经、舌咽神经、 迷走神经、副神经、 舌下神经、 交感干、颈上神经节、 椎动脉、上颈椎、岩 骨底。
经颈入路
优点： 硬膜外入路；
缺点： 手术野深；
到达区域： 蝶鞍 鞍旁
第三脑室
眶颧弓和经基底入路
暴露解剖结构： 视神经、视交叉、 垂体柄及垂体、 颈内动脉、终板、 丘脑下部、单侧海绵 窦、脑脚间窝、 基底动脉、双侧动眼 神经、蝶窦。
眶颧弓和经基底入路
乙状窦后入路
xx年xx月xx日
目录
• 介绍 • 手术方法 • 手术结果 • 比较其他入路 • 总结
01
介绍
定义和历史
乙状窦后入路（Transverse-sigmoid sinus approach） 是一种耳鼻喉科手术，主要用于切除肿瘤、血管病变等 。
该手术最早由德国医生于1907年提出，后来被广泛应用 于临床。
手术并发症主要包括颅内感染、脑脊液漏、局 部血肿等，但发生率较低。
并发症
颅内感染
手术过程中，细菌可能进入颅 内，导致颅内感染。
脑脊液漏
手术过程中，硬脑膜受到破坏， 导致脑脊液漏。
局部血肿
手术过程中，血管破裂或止血不彻 底可能导致局部血肿。
注意事项
术前准备
患者术前需进行全面的影像学检查，以便医生制 定合适的手术方案。
特殊情况处理
出血
若手术过程中出现出血，应立即止血，必要时可采用压迫止 血或使用止血药物。
脑脊液漏
若发生脑脊液漏，应立即缝合漏口，并给予相应处理，以防 感染。
03
手术结果
疗效评估
1 2
治愈率
乙状窦后入路手术的治愈率通常较高，患者预 后较好。
肿瘤控制
手术后肿瘤得到有效控制，症状明显改善。
3
并发症发生率
后入路（也称为经枕骨髁入路）主要用于暴露后部脑桥和 延髓的病变。
该入路需要切除枕骨髁，对脑组织损伤较小，但手术操作 相对复杂。
内侧入路
内侧入路（也称为经颞下窝入路）主要用于暴露中颅窝底和 翼腭窝的病变。
该入路对脑组织损伤较小，但手术操作复杂，需要牵开翼腭 窝内的结构。
05
总结
优势和局限性
优势
颞骨侧颅底解剖与手术图谱_笔记
《颞骨侧颅底解剖与手术图谱》读书笔记目录一、内容简述 (2)1. 书籍简介 (3)2. 研究背景与目的 (4)二、颞骨侧颅底概述 (5)1. 颞骨侧颅底的解剖结构 (6)2. 颞骨侧颅底的重要性 (8)三、颞骨侧颅底的解剖学研究 (9)1. 颞骨的解剖结构 (10)2. 颞骨侧颅底的血液供应 (11)3. 颞骨侧颅底的神经分布 (12)4. 颞骨侧颅底的淋巴引流 (13)四、颞骨侧颅底的手术入路 (14)1. 经乳突手术入路 (15)2. 经迷路手术入路 (16)3. 经岩骨手术入路 (18)4. 经枕下乙状窦后手术入路 (19)五、颞骨侧颅底手术技巧与注意事项 (20)1. 手术前的准备与评估 (22)2. 手术中的注意事项 (23)3. 手术后的处理与护理 (24)六、颞骨侧颅底手术实例分析 (25)1. 耳部肿瘤手术实例 (26)2. 听神经瘤手术实例 (28)3. 颞骨骨折手术实例 (29)七、总结与展望 (29)1. 颞骨侧颅底解剖与手术的研究成果与不足 (30)2. 对未来研究的展望 (31)一、内容简述颞骨侧颅底的解剖结构：详细描述了颞骨侧颅底的形态结构、邻近组织的关联及重要神经血管的分布。
这对于理解手术过程中的关键部位和潜在风险至关重要。
手术入路及操作技术：详细介绍了针对颞骨侧颅底疾病的手术入路选择，包括经典的手术路径和新近发展的微创手术技术。
也解释了手术过程中可能遇到的难题及解决策略。
影像学资料与案例分析：书中展示了大量的影像学资料，包括CT、MRI等，结合真实的手术案例，为读者提供了直观的学习材料。
通过案例分析，读者可以更好地理解理论知识在实际手术中的应用。
手术器械及操作技巧：介绍了手术中使用的器械和设备，以及如何正确使用这些工具进行手术操作。
对于初学者来说，这部分内容可以帮助他们熟悉手术流程，提高操作技巧。
并发症预防与处理：重点阐述了手术中可能出现的并发症及其预防措施，以及在出现并发症时如何妥善处理。
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keyhole手术入路【颞下后方乙状窦前联合入路】颞下后方乙状窦前联合入路颞下后方入路可以很方便的向前下方延伸。
颞下后方乙状窦前联合入路的本质实际上是——在切除部分乳突前部的基础上，打开颞下和乙状窦前的硬脑膜，即可广泛的显露小脑幕上下的结构。
图示颞下后方乙状窦前联合入路：切除部分乳突并切开小脑幕后，通过小脑幕上下联合分离，可有效地显露桥小脑角前部。
使用颞下后方乙状窦前联合入路面临着一个挑战性的问题——如何处理Labbe下吻合静脉。
绝大多数情况下，颞叶的桥静脉可以从脑表面和硬脑膜上剥离下来（只要够仔细）。
但是，如果牺牲是难以避免时，那么颞叶的牵拉就必须控制在最小程度，这样可保证颞叶表面吻合静脉的流通开放。
因此，脑压板的位置和力度至关重要。
颞下-乙状窦前联合入路可充分显露岩骨岩上表面周围的结构，并获得小脑幕上下广泛的手术视角。
颞下后方入路显露的是幕上颞下部分，以及小脑幕切迹的后外侧。
而幕下乙状窦前入路的中心点是乳突，所执行的主要操作是——乳突和迷路的不同程度的切除。
经Trautmann三角打开乙状窦前硬脑膜，就可从小脑幕切迹进入颅颈交界区，显露桥小脑角和小脑延髓区的外侧。
这里，我们向大家阐述的是乙状窦前keyhole入路，不必破坏迷路，也不必挪移面神经。
作为迷路后入路的变型，倘若解剖空间狭窄，就需要辨认后外半规管的骨小囊以及轮廓化面神经管。
更为广泛的乳突切除需要部分或全部切除半规管和前庭，这种创伤较大的开颅方法其实并不具优势——并不能显著增加桥小脑角深部结构的手术视角。
因此，我们的观点是——大可不必。
【手术技术】1. 手术体位仰卧位，Mayfield头架固定，单钉置于前额发髻后，有利于术者的操作。
由于头部需要旋转的角度很大，所以同侧肩部需抬高，甚或需倾斜手术床。
Step 1头部抬高，高于胸骨，有利于减轻颈部结构压力和静脉引流。
与颞下前方、后方入路相比，头部需抬高的角度更大，以利于桥小脑角区的显露和操作。
Step 2头部向对侧旋转90°-100°。
如上所述，这种大角度的旋转，必须将同侧肩部垫高，并倾斜手术床。
特别需要注意保护的是：气管插管、喉部以及颈部主要血管。
与颞下前、后入路相比，乙状窦前入路需要旋转的角度更大，这样方便更好的显露桥小脑角。
Step 3头部侧屈10°，利于重力牵拉颞叶。
与颞叶前、后入路相比，乙状窦前入路侧屈的角度无需太大，这样可方便显露桥小脑角区。
Step 4与颞下后方入路相似，头部需过伸10°，有利于手术操作。
此外，过伸还可减轻气管插管、喉部和颈部血管的压力。
2. 解剖定位画手术切口前，需标记清楚关键解剖结构，如颧弓、关节突、外耳道、乳突上嵴、乳突和乳突切迹。
注意：枕乳缝、人字缝、顶乳缝和鳞缝，确认星点。
特别需要注意横窦和乙状窦的走行，以及颞颅底的位置。
根据耳后-乳突后解剖结构确定横窦和乙状窦走行。
注意观察：乳突上嵴（A）、星点（B）、枕外隆突（C）和乳突（D）。
开颅位置确定后，标记手术切口——位于耳后1cm、乳突水平依据颞枕及乳突区的解剖结构，确定皮肤切口和开颅位置。
注意：颞下后方入路——颅骨钻孔位置放置于顶乳缝-鳞缝的交点，该点恰好位于乙状窦前方。
开颅的基底线对应着乳突上嵴。
向乙状窦前延伸，切除部分乳突，暴露Trautmann三角。
于乳突处做一直形或轻度弧形切口。
3. 开颅Step 1左侧。
外耳道后长约1cm轻度弧形手术切口。
切口开始于乳突尖。
向一侧分离皮下，显露颞肌的后部和乳突表面。
注意图示中标记的乙状窦走行。
Step 2直行切开骨膜和胸锁乳突肌筋膜。
剥离子钝性剥离显露乳突上嵴。
Step 3显露颅骨后，注意观察颞乳区的几个重要的解剖结构：乳突上嵴、顶乳缝-鳞缝的交接点。
乳突上嵴对应着颞线的后部，标志着颞颅底水平；顶乳缝-鳞缝的交界点是颅骨钻孔的最佳位置，这样可避免损伤乙状窦。
Step 4颞下后-乙状窦前联合入路的开颅是由两部分组成：颅骨成型颅骨切除。
颅骨钻孔后可观察到乙状窦前的硬脑膜。
从骨孔处从后向前（相当于乳突上嵴水平）直线铣开颅骨，这就相当于铣开了颞颅底。
Step 5然后，再从骨孔处“C”型从后向前如图示铣开颅骨。
这一步是颞下后方开颅，宽约25mm，高约15mm。
Step 6在完成颞下开颅后，轮廓化乙状窦前方，用高速磨钻有限的切除部分乳突。
倘若乙状窦前空间狭小，可将乙状窦游离并轻轻的牵开，这样可充分的显露乙状窦前的硬膜组织。
特别需要注意的是：面神经管及面神经、后外半规管。
Step 7在颞下后方开颅和部分乳突切除时，要保持面神经管、中耳和内耳的结构完整。
乙状窦前方的后颅窝硬脑膜，对应着Trautmann三角。
在完成颞下后方开颅和部分切除乳突后，如图示弧形切开颞下硬脑膜。
注意观察：岩上窦和乙状窦前缘。
Step 8这一步是非常重要的：分离岩上窦。
岩上窦分离夹毕点应在其与横窦、乙状窦的交界点，也就是在Citelli角顶端（又称契太利角或侧窦硬膜间角）。
此步骤推荐使用止血夹。
Step 9切开岩上窦后，于乙状窦前缘打开后颅窝硬膜，也就是在Trautmann三角的后缘切开后颅窝硬脑膜。
依据手术通道的设计，切开小脑幕，不得损伤小脑幕切迹后方的结构。
然后，向前牵开小脑幕、后颅窝硬脑膜和颞叶硬脑膜。
4. 硬膜下操作Step 1左侧。
新鲜尸体。
在完成颞下开颅和部分乳突切除后，注意观察硬脑膜。
轮廓化后半规管和面神经管，避免损伤敏感的神经-耳结构。
红线标示的是Trautmann三角。
Trautmann三角和颞硬膜之间形成的三角是——Citelli三角——有助于确认岩上窦的位置。
注意观察：横窦和乙状窦的走行。
Step 2打开Trautmann三角和颞下区硬脑膜后，分离岩上窦。
用脑压板轻轻牵开颞叶，剪开小脑幕。
在该病例中，Labbe静脉不明显。
注意观察：硬脑膜牵开后显露后颅窝的小脑表面结构。
Step 3在辨认清楚环池后部后，打开蛛网膜，充分释放脑脊液。
牵开颞枕叶后，可以观察到环池-四叠体池，以及PCA和SCA的分支。
背景中可见，在中脑外侧面滑车神经紧邻SCA走行。
Step 4牵开海马旁回，显微剪刀分离环池。
滑车神经在环池内由后向前走行。
注意观察，SCA的中脑外侧段。
图片背景是中脑外侧面。
Step 5向前观察，可见滑车神经消失于小脑幕的硬膜返折处。
注意观察：SCA的中脑前段。
由于开颅位置靠后，所以BA隐藏于脑干后方。
注意观察：动眼神经。
Step 6从颞后方向观察鞍后-鞍上区结构。
注意观察：视束、ICA床突上段及其分支。
从后方视角看，难以看见基底动脉干。
动眼神经位于SCA和PCA之间。
Step 7沿滑车神经向后分离。
滑车神经紧邻SCA分支走行。
通过幕上下联合入路，可充分显露中后颅窝结构。
注意观察：Dandy岩静脉（引流至岩上窦）。
图示小脑幕向前方牵开。
Step 8将小脑牵离岩骨，从乙状窦前方向观察桥小脑角区。
于Dandy岩静脉尾端可见面听神经。
剥离子牵开绒球后，显露听神经的入口区。
注意观察：AICA有一环襻毗邻面神经。
Step 9继续向远端分离，显露舌咽神经和迷走神经。
注意观察：桥脑-延髓的腹外侧面。
5. 关颅完成颅内操作后，间断或连续缝合硬脑膜。
部分情况下，乙状窦前硬脑膜水密缝合非常困难。
使用腹部脂肪或是颞肌筋膜瓣封堵乳突气房。
钛片固定骨瓣。
彻底止血后，间断缝合肌层和皮下组织。
皮内缝合皮肤。
为避免术后脑脊液漏，不推荐放置引流管。
如发生脑脊液鼻漏，需要放置腰大池引流以避免术后脑膜炎。
【手术风险】l 由于此联合入路技术非常复杂，所以亲力亲为完成手术设计和摆放体位，尤为重要。
l 乙状窦前颅骨切除中，切除部分乳突时，乳突气房必然开放。
需仔细封堵方可避免术后脑脊液漏和脑膜炎。
l 开颅时损伤硬脑膜。
硬脑膜缝合非常困难，尤其是在乙状窦前区。
l 乙状窦前切除乳突时损伤乙状窦。
这个并发症会导致严重的出血，需绝对避免发生。
l 脑压板牵拉时可损伤颞叶和小脑。
硬脑膜打开范围局限、合适的手术体位、充分的脑脊液释放（环池和桥小脑角池）对于避免这个并发症的发生很重要。
l Labbe静脉损伤可导致颞叶静脉梗塞和颅内出血。
l 在桥小脑和小脑延髓区解剖分离时，小脑幕外侧的神经血管损伤可致术后神经功能障碍。
l 止血不彻底，可知术后颅内再出血。
l 硬脑膜缝合不严密，可致术后脑脊液漏。
l 软组织止血不彻底，可致局部皮下血肿。
为避免脑脊液漏的发生，不推荐放置引流管。
【小窍门】l 花时间做好术前计划，摆放合适的手术体位。
研究术前影像资料，搞清楚小脑幕的形态和走行。
必须亲自标记关键解剖结构，这样既可避免损伤脆弱的神经-耳结构，又可获得充分的颅内手术视角。
l 与颞下前、后入路相比，颞下-乙状窦前联合入路需要头部旋转的角度更大（A）、抬得更高（B），但头的侧屈角度则不必那么大（C）。
如此可获得更好的后颅窝手术视角。
l 颞肌钝性剥离，直行切开筋膜。
如此这般显露颞鳞骨后部。
l 注意重要的解剖结构：乳突上嵴——标志着颞颅窝底；顶乳缝-鳞缝交界点——颅骨钻孔的最佳位置。
l 颞下后方-乙状窦前联合入路开颅步骤：1.颞颅底后部钻孔；2.沿乳突上嵴，从后向前铣开颞颅底；3.从骨孔处如图示弧形铣开颞骨；4.乳突部分切除。
l 经后颅窝硬脑膜的Trautmann三角轮廓化乙状窦，有些病例还需游离并轻轻牵开乙状窦。
l 半弧形切开颞叶硬脑膜；沿乙状窦前缘打开Trautmann三角硬脑膜。
止血夹夹毕、显微剪切开岩上窦。
l 为避免损伤Labbe静脉，硬脑膜打开的范围不应过大，且在分离静脉的硬膜和蛛网膜时要非常小心。
如果Labbe静脉损伤无法避免，那么牵拉颞叶的力度必须要非常的轻柔，目的是避免压迫重要的吻合静脉。
l 硬脑膜缝合完毕后，开放的乳突气房必须严密封堵，封堵材料可用腹部脂肪或是颞肌筋膜瓣。
l 为避免术后脑脊液鼻漏，硬脑膜必须水密缝合。
乙状窦前硬脑膜水密缝合很困难，可用颞肌修补。
l 为避免术后脑脊液漏，不推荐放置引流管。
l 如果术后发生脑脊液鼻漏，推荐使用腰大池引流。