泌尿系统病例教学活动分析

教学条件>>泌尿系统病例讨论病例1尿频、尿急、尿痛病例2肉眼血尿、水肿、乏力病例3水肿、蛋白尿病例4恶心、呕吐、尿少病例5发热、皮疹、少尿病例6腰痛、血尿、蛋白尿病例7皮疹、水肿、少尿病例8浮肿、蛋白尿、少尿病例9水肿、蛋白尿、夜尿增多病例10水肿病例1尿频、尿急、尿痛张××，女性，26岁。

主诉反复性尿频、尿急、尿痛1个月。

现病史1个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述症状好转。

5天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。

为系统治疗入我院。

病程中无浮肿及少尿。

既往史无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。

体格检查Bp 120/70mmHg。

眼睑无水肿。

咽部无红肿。

双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（-），双下肢无水肿。

辅助检查尿常规:尿蛋白-，尿潜血2+，WBC 30～40个/HP，细菌计数167个/HP；血常规及便常规正常。

问题1该病例有哪些临床特点？解说临床特点：①新婚女性，急性起病；②反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；③查体无明显体征，肾区叩痛（-）；④化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+），尿蛋白（-）。

问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？解说应追问的病史：①有无全身感染症：乏力、发热、头痛、食欲不振等；②有无排尿不畅，血色尿块；③有无肾结石病史。

为明确诊断，应做以下检查：清洁中段尿培养及药敏试验、肾功能、双肾彩超等。

结果如下：清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数>105/m；双肾彩超：大小正常。

问题3下尿路感染的诊断标准是什么？解说①新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数>105/m；②清洁离心中段尿沉渣白细胞>5个/HP，且涂片找到细菌者；③膀胱穿刺尿培养阳性。

必须符合上列指标之一者，方能确诊。

问题4本病需与哪些疾病相鉴别？解说①急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症状，白细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上输尿管压痛，肾区叩痛和压痛，并伴有全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，食欲不振等，故有些急性肾盂肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似，而且两者的临床症状多有重叠，故仅凭临床表现难以鉴别，需进一步做定位检查确定诊断。

临床上鉴别诊断要点：a.除有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明确的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛者多为肾盂肾炎。

b.有全身感染症状，如寒战、发热(体温>38℃)、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等症状者多为肾盂肾炎。

c.有多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多为肾盂肾炎。

d.肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致病菌。

e.经治疗后症状已消失，但在停药后又复发者，或单剂或短疗程治疗失败者多为肾盂肾炎。

f.经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或X线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。

实验室鉴别诊断要点：a.尿常规检查除有脓细胞、红细胞外常常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白细胞管型者多为肾盂肾炎。

b.伴有血白细胞计数升高，血沉增快者多为肾盂肾炎。

c.输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳性者多为肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。

d.尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎;阴性者多为膀胱炎。

e.血清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎。

②泌尿系结核结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要表现，常伴有显著的血尿及全身结核病的其他表现。

尿培养可检出结核菌，而普通细菌培养阴性，尿沉渣可检出结核杆菌，泌尿系影像学检查可发现结核的证据。

但应注意泌尿系结核常并发继发性非特异性膀胱炎。

因此，若病人经积极正规的抗菌治疗后尿道刺激症状仍无改善，应高度怀疑本病的存在。

③膀胱肿瘤、肾肿瘤a.多发生于老年人，常为无痛性、间歇性血尿。

b.多无明显不适，少数有轻度膀胱刺激症状，伴有或不伴有腰痛。

c.尿常规检查，以红细胞为主；尿细菌培养阴性；尿瘤细胞检查阳性。

d.行B超、CT检查可明确诊断。

④尿道综合征(acute urethral syndrome)又称无菌性尿频、排尿困难综合征a.女性患者多见，约占50%。

b.病因不明，可能与尿路局部损伤、刺激或过敏(如性交损伤、外用避孕药或工具、洗浴液、除臭喷雾剂的应用)有关；亦有人认为可能是尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌的共济失调；还有人认为是下尿路的非感染疾病(如尿道憩室、异物、尿道口肉阜等)所致，或由尿道腺体慢性炎症、妇科慢性炎症和慢性结肠炎所致。

大部分患者是由焦虑性神经官能症引起。

c.有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛；患者常有尿频、排尿困难症状，但无发热、白细胞增高等全身症状。

d.无脓尿及细菌尿。

尿中白、红细胞数增加不明显<10个/HP；多次尿细菌培养菌落数<105/ml。

e.用抗生素治疗无效。

有心理因素的患者，当分散注意力时，尿频的症状可明显减轻。

长期服用安定片有一定疗效。

问题5留尿培养标本有哪些要求？解说①抗菌药前或停用抗菌药物7天后；②尿液在膀胱停留大于6小时。

③留尿后1小时内送培养或冷藏保存。

④留尿时注意无菌操作。

问题6本例内科治疗措施有哪些？解说①一般治疗充分休息，鼓励多饮水，使尿量增加促进细菌及炎性渗出物从尿液中排出。

②抗感染治疗单剂量疗法：方法如下：a.磺胺甲基异恶唑(SMZ)2.0g、甲氧苄氨嘧啶(TMP)0.4g、碳酸氢钠1.0g,一次顿服(简称SP3单剂)。

b.氟哌酸0.6g，一次顿服。

c.羟氨苄青霉素3.0g，一次顿服。

d.氧氟沙星0.4g,一次顿服。

e.阿莫西林3.0g，一次顿服。

单剂疗法注意事项：a.大多数膀胱炎病人经大剂量单剂抗菌治疗后，1～2天尿菌就可转阴，但必须于治疗后追踪6周，如有复发，则多为肾盂肾炎，应予抗生素2～6周；b.单剂疗法不适用妊娠妇女、糖尿病患者、男性患者、机体免疫力低下者、复杂性尿路感染及上尿路感染患者。

短程疗法：方法如下：复方磺胺甲恶唑2片，每日2次；阿莫西林0.5g,每日4次；氧氟沙星0.2g,每日3次。

案例短评本案例意在让学生熟悉掌握膀胱炎的诊断、鉴别诊断及治疗的思维程序，严格掌握诊断标准，在治疗上应避免乱用抗生素，以避免给患者带来不必要的经济负担和医源性抗生素耐药。

(吴昊)病例2肉眼血尿、水肿、乏力董××，女性，57岁。

主诉发现肉眼血尿29年，间断水肿10余年，乏力2个月。

现病史缘于29年前“感冒”后出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛及发热、寒战，最高体温39℃，就诊于“九台镇医院”，化验尿蛋白2+、红细胞及白细胞高，诊断为“肾炎”，予以青霉素等药物治疗后上述症状消失，复查尿常规仍尿蛋白2+，此后多次复查尿蛋白2+，有时潜血阳性。

10多年前开始间断出现双下肢水肿，诊断为“慢性肾小球肾炎”，间断用中药治疗。

20个月前下肢水肿加重，并出现眼睑水肿，就诊于“汽车厂职工医院”，测血压170/100mmHg,化验尿蛋白2+、血肌酐超过200μmol/L，予以降压、排毒、对症治疗1个月，病情好转，复查肾功能指标无明显变化。

2个月前开始出现乏力，有时恶心，复查血肌酐860μmol/L，为系统治疗入院。

病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。

既往史身体健康。

体格检查T 36.7℃，P 60次/分，R16次/分，Bp 190/100mmHg。

中度贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率60次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。

辅助检查血常规WBC 6.0×109/L、RBC 2.56×1012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0×109/L；尿常规PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+、WBC 65.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF；肾功能CRE 860μmol/L、BUN 25.1mmol/L、UA 680.6μmol/L、CO2CP 15.5mmol/L；血钙2.08mmol/L。

问题1该病例有哪些临床特点？解说临床特点：①中年女性；②病程长；③以慢性肾炎综合征为主要表现，即血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能异常；④化验有贫血、酸中毒及低钙。

问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？解说应追问的病史：①有无反复尿路刺激征及夜尿增多；②有无光过敏、反复口腔溃疡、关节痛等继发肾病表现；③有无胸闷、气短、呼吸困难等心衰表现；④有无肝病病史；⑤有无高血压、糖尿病家族史；⑥有无肾毒性药物服用史；经追问病史得知该患者无反复尿路刺激征及夜尿增多，无光过敏、反复口腔溃疡、关节痛等继发肾病表现，无胸闷、气短、呼吸困难，无肝病病史，无高血压、糖尿病家族史，无长期服用冠心苏合丸、解热镇痛剂等肾毒性药物服用史。

为明确诊断，应做以下检查：24小时尿蛋白定量、中段尿培养、肝功能、血糖、血脂、无机磷、乙肝病毒标志物、甲状旁腺素、血清蛋白电泳、胸片、心电、腹部超声等。

结果如下：胸片示两肺纹理增强，余无异常；心电图正常；彩超示左肾大小80×40mm、右肾大小78×38mm，双肾实质回声增强，其内结构欠清，双输尿管无扩张，CDFI：双肾内血流减少，膀胱未见异常；24小时尿蛋白定量1.35g；尿培养无菌生长；血磷2.11mmol/L；甲状旁腺素27.84pmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白电泳、凝血常规正常，乙肝六项、丙肝抗体、梅毒螺旋体、人免疫缺陷病毒抗体阴性。

问题3结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么？其诊断依据是什么？原发病诊断及依据是什么？需与哪些疾病鉴别？解说该患临床诊断首先考虑慢性肾衰竭（尿毒症期），其依据：①病史长；②化验肾功能血肌酐超过707μmol/L；③泌尿系彩超提示双肾缩小，血流减少；④有贫血、高磷、低钙、酸中毒及甲状旁腺素升高。

原发病诊断为慢性肾小球肾炎，其依据：患者有慢性肾炎综合征表现（血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾损害），尿蛋白较多，曾于多家医院诊断此病，无其他继发肾病表现，血γ球蛋白不高，高血压病史短，无高血压家族史，排除其他继发肾病。

需与下列疾病鉴别：①慢性肾盂肾炎考虑此病是因为女性为易感人群，患者曾有尿路刺激征，现尿常规白细胞高；但此病先累积小管后损害小球，故尿改变轻，尿蛋白少，尿比重低，常反复发作尿路刺激征，彩超提示双肾非对称缩小，患者29年来多次查尿常规尿蛋白2+，不支持此病，但慢性肾脏病常合并尿路感染，本患者尿培养无菌生长，一方面不能除外假阴性结果，另一方面考虑可能肾小球基底膜屏障受损后尿白细胞漏出。