动土作业票模板
动土断路安全作业票
断路安全作业许可证编号：申请单位作业单位工程名称监护人断路原因断路地段示意图断路时间年月日时分至年月日时分序号主要安全措施选项确认人1 制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交通安全。
申请单位：2 根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有关器材。
申请单位：作业单位：3 用于道路作业的工件、材料应放置在作业区内或其他不影响正常交通的场所。
作业单位：4 根据需要在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等交通警示标志，以确保作业期间的交通安全。
作业单位：5 在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。
作业单位：6 夜间作业应设置红色、防爆并采用安全电压的道路作业警示灯，道路作业警示灯设置在作业区周围的锥形交通路标处，应能反映作业区的轮廓。
设置高度应符合国家相关规定，离地面1.5cm，不低于1.0m。
作业单位：7 动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行。
作业单位：8 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督管理部门。
申请单位：作业单位：9 其他补充安全措施：申请单位：作业单位：申请单位意见：签名：作业单位意见：签名：厂、部门意见：签名：完工验收年月日时分申请单位签名：厂、部门签名：动土作业票编号：工程名称填写人施工单位监护人施工地点施工内容电源接入点作业时间年月日时分相关作业票编号序号主要安全措施选项确认人1电力电缆已确认，保护措施已落实。
2地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
3 通信线路已落实，保护措施已落实。
4 已按施工方案图划线。
5 已进行放坡处理和固壁支撑。
6 作业现场夜间有充足照明：A、普通灯 B、防爆灯7 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。
8 人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子 B、坡道9 配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。
10 作业人员佩戴防护用品。
11 道路施工作业报交通、消防、安全监督管理、公共事业等部门。
动土作业票
□
物料
管线
□
电缆
□
通信线
□
燃气管
□
其他
危害辨识：
序号
动 土 安 全 措 施
打√
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯。B.36V、24V、12V防爆型灯
14
作业人员已佩戴安全帽等防护器具。
15
动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记
16
动土安全及技术要求（动土管理制度第2.3条）
17
其它相关措施
动土安全措施由现场作业负责人、甲方现场监护人确认。本人已对上述措施逐项审核确认，并对实施效果负责
XXXX化工动土作业票
编号：
申请单位
XX化工有限公司
申请单位负责人
张三
项目名称
SS项目
动土作业地点
作业有效时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
动土方式：机械开挖□ 人工开挖□
(深度、面积，附简图)
动土点地下设施由动土审批人确认：（适用项划“√”，不适源自项划“×”）供排水管
□
消防管
□
地下
6
已按作业方案图划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
各种作业票(最新版)
曲靖分公司动土作业票编号：CHQAH L251.审批流程分级：曲靖分公司主干道的动土作业为一级作业；除一级动土作业外涉及各单位厂房区域内的动土作业为二级作业。
2,风险评价：根据作业步骤，按照JHA进行辨识。
3. 动土安全作业票有效期不超过15天，逾期应重新办理。
保存按照审批权限分级管理，终审单位和作业所在单位、作业人各持一份存查。
4.若动土作业与作业点岗位可能产生交叉造成影响，岗位当班负责人（工段长、班组长、主副操）需签字确认。
5.若作业过程需拆卸安全设施，请在作业内容中注明，并在作业结束后，车间人员进行确认签字。
JHA评估危害发生的可能性（L）取值判定依据表风险度R=可能性L×后果严重性S曲靖分公司临时用电作业票编号：CHQAH L271.审批流程分级：在具有火灾爆炸危险场所内临时用电为一级作业。
除一级临时用电作业外涉及临时用电作业为二级作业。
2,风险评价：根据作业步骤，按照JHA进行辨识。
3. 临时用电作业票一级有效期不超过7天，二级有效期不超过15天，逾期应重新办理。
保存按照审批权限分级管理，终审单位和作业所在单位、作业人各持一份存查。
4.若临时用电作业与作业点岗位可能产生交叉造成影响，岗位当班负责人（工段长、班组长、主副操）需签字确认。
5.若作业过程需拆卸安全设施，请在作业内容中注明，并在作业结束后，车间人员进行确认签字。
JHA评估危害发生的可能性（L）取值判定依据表风险度R=可能性L×后果严重性S曲靖分公司设备检修作业票编号：CHQAH L281.审批流程检维修的为二级检修作业；除一级、二级检修作业外的涉及外来施工单位的检修作业的为三级检修作业；除一级、二级、三级检修作业外的检修作业为四级检修作业。
2,风险评价：根据作业步骤，按照JHA进行辨识。
3.检修作业票有效期不超过7天，逾期应重新办理。
保存按照审批权限分级管理，终审单位和作业所在单位、作业人各持一份存查。
4.若检修与作业点岗位可能产生交叉造成影响，岗位当班负责人（工段长、班组长、主副操）需签字确认。
动土安全作业票
工艺、公共系统管线遭损坏
地下供排水管线、工艺管线已经确认，保护措施已经落实
4
临时用电、断路、受限空间作业危害
按规定办理相应的作业票
5
易燃有毒气体可能泄漏
作业现场应保持通风良好，并对可能存在有毒有害物质的区域进行监测
6
危险场所现场无专人监护
在危险场所动土时，应有专人现场监护
7
未有应急措施
同施工单位制定应急措施、并配备有Βιβλιοθήκη 器材申请单位施工单位
相关单位
装置或区域
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业部位
（可附简图）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
电力电缆遭损坏
电力电缆已经确认，保护措施已经落实
2
电信电缆遭损坏
电信电缆已经确认，保护措施已经落实
3
工艺、公共系统管线遭损坏
地下供排水管线、工艺管线已经确认，保护措施已经落实
申请单位
施工单位
相关单位
装置或区域
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业部位
（可附简图）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
电力电缆遭损坏
电力电缆已经确认，保护措施已经落实
2
电信电缆遭损坏
电信电缆已经确认，保护措施已经落实
3
工艺、公共系统管线遭损坏
地下供排水管线、工艺管线已经确认，保护措施已经落实
施工单位作业负责人或领导意见：
年 月 日 时 分
申请单位部门负责人意见：
年 月 日 时 分
动土安全作业证作业票填写规范
签字：工程管理部门年 月 日 时 分
完工验收同意
签字：所在部门负责人或安全员年 月 日 时 分
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯
确认人
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
6
已按作业方案图规划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
14
作业人员已佩戴防护器具
15
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
Байду номын сангаас16
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
项目负责人
申请单位意见同意
签字：所在部门负责人年 月 日 时 分
作业单位意见同意
签字：作业单位现场负责人年 月 日 时 分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字：有关部门负责人年 月 日 时 分
动土安全作业证
申请单位
动土所在单位
GB 30871动土安全作业票(证)式样
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
3
地下电力电缆已确认，保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
6
已按作业方案图划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明： A.36 V、24 V、12 V防水型灯；B. 36 V、24 V、12 V防爆型灯
审批部门负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
14
作业人员已佩戴个体防护用品
15
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
16
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
接受安全教育人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
车间（分厂）负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门负责人会签意见
签字： 年申请单位
申请人
作业申请
时间
年月 日 时 分
监护人
作业实施时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
动土作业票证
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：
A.36V、24V、12V防水型灯 B. 36V、24V、12V防爆型灯
14
作业人员已佩戴安全帽等防护器具。
15
动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记
作业地段负责人意见
负责人： 年 月 日 时 分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
总图负责人意见：
年 月 日 时 分
完工验收检查
签字： 年 月 日 时 分
表2-5 动土安全作业证 (背面)
安全措施
序号
安 全 措 施
打√
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
表2-4 动土安全作业证（正面）
编号
申请单位
申请人
作业 单位
作业地点
电源 接入点
电 压
填 写 人
作业时间
自 年 月 时 分
至 年 月 日 时 分止
动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：
项目负责人： 年 月 日 时 分
危害辨识：
动土安全措施（执行背面）：
作业负责人： 年 月 日 时 分
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
动土作业票
7、坑下人员休息要远离坑边及放坡处，以防不慎。
8、施工机械一切服从指挥，人员尽量远离施工机械，如有必要，先通知操作人员，待回应后方可接近。
9、做好各级安全交底工作。
10、基坑周边用方钢管设置高度1200mm的栏杆，立杆埋深不小于500mm，露出自然地面的围护栏杆全部刷黄色油漆，并张挂警示牌和警示旗。
安全负责人：
项目负责人审批：
附图：阳煤集团研发大楼动土范围示意图动土安全措施（源自括围栏、警告标志、夜间警告灯等）：
1、基坑开挖应严格按要求放坡。
2、机械挖土与人工清槽要采用轮换工作面作业，确保配合施工安全。
3、距基槽边线5米内不准机械行驶和停放，不准堆放其它物品。
4、在挖土机工作范围内，不许进行其它作业。挖土应由上而下，逐层进行，严禁先挖坡脚。
5、对支护体进行临测，发现问题及时采取措施。
地产集团动土安全作业票
申请部门：
施工单位：
作业地点：
作业起止时间：年月日时分止年月日时分
动土范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：
动图范围为阳煤集团研发大楼1#-3#楼土方工程，动图面积为16975㎡，深度为5.72m，动土方式采用人工配合挖掘机进行整体大开挖，具体范围详见附图。
技术负责人：
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签名作业所在Leabharlann 间：签名：环保安全部：
签名：
设备部：
签名：
完工验收时间：年月日
验收人签名：
动土安全作业证
工程名称：
申请人：
施工单位：
监护人：
施工地点：
施工内容：
施工所在单位：
作业时间：
相关作业票：
主要安全措施
确认人
1、电力电缆已确认，保护措施已落实。
2、地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
3、通信线路已确认，保护措施已落实。
4、已按施工方案图划线。
5、施工方案已经经过审批，附施工方案。
6、作业现场应夜间有充足的照明：A、普通灯B、防爆灯。
7、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。
8、人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子B、坡道。
9、配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。
10、作业人员佩戴防护用品。
11、已进行放坡处理和固壁支撑
12、道路施工作业报交通等部门。
隐蔽设施主管部门：
电气：
水处理：
仪表：
消防：
通讯：
其他部门：