工银安盛人寿保险有限公司团体住院门诊急诊共用保额医疗保险条款
财税【2014】148号
第 5 页，共 31 页源自保险公司十一、复星保德信人寿 保险有限公司
十二、工银安盛人寿保 险有限公司
十三、光大永明人寿保 险有限公司
序号 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4
保险产品 德华安顾附加安吉星A款意外伤害医疗保险 德华安顾附加安吉星B款意外伤害医疗保险 德华安顾附加华佑提前给付疾病保险 德华安顾附加华珍少儿住院医疗保险 德华安顾顾守金生年金保险（分红险） 德华安顾华健重大疾病保险 德华安顾华佑两全保险（分红型） 东吴年年承顺定期寿险 东吴欣享人生年金保险(分红型) 东吴意外伤害住院津贴团体医疗保险 东吴定期寿险 东吴附加豁免保险费定期寿险 东吴附加年金保险(万能型) 东吴年年承恩年金保险(分红型) 东吴年年承泰两全保险 东吴如宁心e终身寿险D款(万能型) 东吴团体定期寿险 东吴学生平安定期寿险 东吴医保康团体医疗保险 东吴意外伤害医疗保险 东吴意外伤害住院津贴医疗保险 复星保德信爱满溢B款两全保险（分红型）； 复星保德信爱满溢两全保险（分红型）； 复星保德信爱满溢两全保险（分红型）； 复星保德信爱享无忧重大疾病保险； 复星保德信爱享无忧重大疾病保险； 复星保德信爱享一生两全保险（分红型）； 复星保德信爱享一生年金保险（分红型）； 复星保德信爱心倍享住院补贴医疗保险。 复星保德信爱心倍享住院补贴医疗保险； 复星保德信安心守护两全保险（分红型）； 复星保德信保得安定期寿险； 复星保德信保得福两全保险（分红型）； 复星保德信保得富两全保险（分红型）； 复星保德信保得康B款两全保险（分红型）； 复星保德信保得康两全保险（分红型）； 复星保德信保逸生终身寿险； 复星保德信财星一号终身寿险（万能型）； 复星保德信附加爱享一生重大疾病保险； 复星保德信附加安心守护重大疾病保险。 复星保德信附加保得康B款重大疾病保险； 复星保德信附加保得康重大疾病保险； 复星保德信附加保得康重大疾病保险； 复星保德信附加定期寿险； 复星保德信附加青年守护重大疾病保险； 复星保德信附加投保人保费豁免定期寿险；
工银安盛人寿附加御立方三号重大疾病保险条款
3、第三次轻症保险金：在本附加合同有效期内，若被保险人在等待期后首次发病，且自第二次 轻症确诊之日起满 365 天后，被专科医生首次确认患有首次轻症所属组别及第二次轻症所属 组别以外其他两组中的任何轻症（无论一种或多种）的，我们将按本附加合同约定的基本保 险金额的 20%给付“第三次轻症保险金”予被保险人，本项保险责任终止。
保险责任条款
1.1 合同的构成
附加门诊急诊团体与附加企业补充住院医疗保险理赔须知
更多资料请拜候.(.....)附加门诊急诊团体医疗保险、附加企业补充住院医疗保险理赔须知一、门诊用药量限制——超过以下用药量限制的，保险公司不承当给付保险金责任：急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量。
对明确诊断、病情不变的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要持久持续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。
上次门诊有两天以上余量，本次门诊不成重复续用不异药品。
二、因以下情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承当给付保险金责任：1、投保人成心致被保险人伤害、患病；被保险人犯罪、拒捕、自杀和成心自伤；2、被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或打针毒品；1、3、被保险人患先本性疾病、遗传性疾病、艾滋病或传染艾滋病病毒期间或被保险人因投保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血引起的医疗费用；4、被保险人因患梅毒、淋病、锋利湿疣、疱疹、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎〔包罗支原体、衣原体阳性〕、非淋菌性宫颈炎及阴道炎〔包罗支原体、衣原体阳性〕等性传布疾病而引起的医疗费用；5、当地社会医疗保险〔含公费和劳保〕办理部分规定属于自费工程的医疗费用；6、当地社会医疗保险〔含公费和劳保〕办理部分规定的局部支付的诊疗工程和乙类药品由个人承当的自负费用；7、治疗工程：皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛斑点、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞；8、8、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、打针药物；9、矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术〔呼吸窘迫症除外〕、平足等工程；10、各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等工程；各种健康体检工程：如体检、疾病普查等工程；各种预防、保健性、疗养、静养或出格护理的诊疗工程：如各种疫苗预防接种、足部反射按摩疗法、健身按摩等工程；11、儿童保健门诊健康体检、预防性治疗用药；12、屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先本性缺陷；13、被保险人因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复〔包罗桩冠、套冠、安装义齿〕、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺掉修复、烤瓷牙等发生的医疗费用；14、各种医疗鉴定工程：如劳动能力鉴定〔职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定〕，精神病人的司法鉴定，医疗变乱鉴定，各种验伤费等；15、各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗工程；16、保险人因妊娠、分娩、流产及方案生育等引起的门诊急诊和住院医疗费用；17、医疗变乱或交通变乱所致的相关费用；18、查抄、治疗、用药与所诊断疾病不符的；19、在非我司指定病院就诊的；20、非我司约定的急诊情况在非我司指定病院治疗的费用，21、代诊、代配药、外配药；22、无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；23、持手写发票〔非电脑打印发票〕索赔的；24、索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；25、投保时告知有医保人员未使用社保卡进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔的；26、战争、军事步履、暴动或武装兵变；核爆炸、核辐射或核污染；27、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
工银安盛人寿附加团体住院医疗保险条款
1000
200 0%, 10%, 20%, 30%
杂项费（ME） 800
本附加合同购买的保险份数由您和我们约定并于本保单利益表内载明。若保险份数根据本附加合同 其他条款发生变更，则以变更后的保险份数为准。
第五条
保险责任
被保险人在本附加合同有效期内，因意外伤害或疾病经医生（6）诊断必须住院治疗的，我们将按本 附加合同约定给付“住院医疗费用保险金”，给付前将扣除约定的“自负比例”，且各项给付金额不超过 保单利益表所载最高给付金额。
如上述文件正本留我们存档，其复印件或电子影印件效力与正本相同；若复印件或电子影印件的 内容与正本不同，则以正本为准。
本附加合同的英文简称 GHPB。
第二条
投保范围
本附加合同接受的被保险人，必须是身体健康、能正常生活、工作或学习的人员；其身体健康的 配偶或者子女经我们审核同意后也可作为本附加合同的被保险人。
被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
被保险人醉酒（8）、故意自伤、自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
被保险人酒后驾驶（9），无合法有效驾驶证驾驶（10，）或驾驶无有效行驶证（11）的机动车；
被保险人因患精神疾病或遭遇医疗事故；
被保险人怀孕、流产或分娩及其所引致的并发症（但因遭受意外伤害所致，不在此限），
第十一条 第十二条 第十三条 第十四条 第十五条
保险份数变更 被保险人人数变更 受益人的指定和变更 地址的变更 年龄及性别的确定与错误处理
第五章 一般条款：向您介绍您对本附加合同所需了解的其他内容。
第十六条 第十七条 第十八条 第十九条 第二十条 第二十一条
如实告知 合同解除权的限制 资料提供 特别约定 合同的解除 争议经我们同意承保，本附加合同成立。本附加合同自我们同意承保、收取保险费并 签发保险合同开始生效，本附加合同生效日与主保险合同生效日一致。
安盛天平个人住院综合医疗保险条款(慢性病扩展版)
安盛天平个人住院综合医疗保险条款（慢性病扩展版）(安盛天平)(备-医疗保险)【2019】(主) 004号第一部分总则第一条合同构成本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保材料、保险单或其他保险凭证、批单等组成。
凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。
第二条合同的成立投保人提出保险申请，经本公司（释义一）同意承保，本合同成立。
第三条投保人本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。
第四条被保险人符合以下要求的自然人，可作为本合同的被保险人：（一）初次投保时确诊患有原发性高血压（释义二）或2型糖尿病(释义三)，能正常工作或生活，且正在进行高血压或糖尿病疾病管理（释义四）的慢性病患者；且（二）符合投保材料及保险单载明的承保年龄要求；且（三）专职或兼职从事的职业不属于投保材料及保险单载明的限制承保职业范围。
第五条受益人除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
第六条保险期间本合同保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。
第七条连续投保投保人可于每个保险期间届满时或之前向本公司支付续保保险费以示连续投保，若本公司同意该续保后签发保险单，且已收取该续保保险费，则本合同将延续有效一年。
续保时保险人有权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化、本合同整体经营状况调整被保险人在续保时的费率。
费率调整适用于本合同的所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人，保险人不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的续保费率。
在投保人接受费率调整的前提下，保险人方可为投保人办理续保手1续。
本合同期满后十五日内，经投保人申请,本公司同意后签发保险单，且投保人已缴纳连续投保保险费，视同为连续投保。
连续投保保险单和上年度保险单的保险期间在时间上不间断。
本合同期满后十五日内投保人未申请连续投保，或未缴纳连续投保保险费，或经本公司审核不同意承保的，不属于连续投保。
中端医疗险产品2.26
作为医疗险体系的重要组成部分，目标锁定 中端客户群体，是原有HP产品的补强，亦将是个 险渠道客户开拓的敲门砖。中端医疗险是惠民型 产品，它的销售有助于提升公司品牌形象，扩大 公司产品销售的深度。
产品特色
突破医保赔付好 异地求医无烦恼 门诊住院皆可报 居家寻医与问药 有无社保均可保 国际特需任你跑 零起付线呱呱叫 工银惠臻任君挑
0-5岁可独立投保 6-17岁可独立投 保
未成年人投保时，父 或母需投保
5万
8万
10万
20万
50万
80万
成年学生、家庭主妇、退休人员 可独立投保 欲投臻选需 家庭主要收 入者投保臻 选的证明
18-50岁需填写特别 健康问卷
八、高额件规则
1、被保险人年龄30天-17周岁（含），请参照第十条第1款 未成年人（未满18周岁）规定。 2、被保险人年龄18周岁-50周岁（含），投保《工银安盛康 至臻选医疗保险》档次二或者档次三，需填写特别健康问 卷。
七、特殊人群限制
1、未成年人（未满18周岁）： （1）30天-5周岁（含）被保险人投保《工银安盛康至惠选医疗保险》 档次三或者《工银安盛康至臻选医疗保险》时，需提供出生证明、儿 保检查资料、以及其父或母在我司已有有效中、高端费用类医疗保险 的证明，且其父或母的保额不低于本次未成年人投保保额。 （2）6周岁-17周岁（含）被保险人如投保《工银安盛康至臻选医疗保 险》，需提供其父或母在我司已有有效中、高端费用类医疗保险的证 明，且其父或母的保额不低于本次未成年人投保保额。 2、成年学生、家庭主妇、退休人员： 只能购买《工银安盛康至惠选医疗保险》，如投保《工银安盛康至臻 选医疗保险》需提供其家庭主要收入者在我司已有有效中、高端费用 类医疗保险的证明，且其保额不低于本次被保险人投保保额。 3、怀孕妇女不得投保本产品，孕妇产后2个月可投保。
工银安盛人寿附加意外伤害保险条款
订立本附加合同时，我们应当向您说明本附加合同的内容。
对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立本附加合同时应当在投保单、保险单或者其他保险 凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提 示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知您和被保险人的有关情况。
每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续投保的书面通知，则视作您申请续保，经我们审 核同意并收取续保保险费后，本附加合同将于保险期间届满的次日起延续有效一年。
若于保险期间届满时被保险人已年满 70 周岁，则本附加合同不再接受续保。 本附加合同为非保证续保合同，若我们不接受续保，将于本附加合同的保险期间届满前书面通知您。
ADD 4
您在指定和变更身故保险金受益人时，必须经过被保险人同意。
除有特殊约定，残疾保险金、烧伤保险金的受益人为被保险人本人。
被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由我们依照《中华人民共和国 继承法》的规定履行给付保险金的义务：
1. 没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； 2. 受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的； 3. 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
第十二条
保险金的申请
第十三条
如实告知
第十四条
合同解除权的限制
第十五条
合同内容的变更
的确定与错误处理
第十八条
职业或工种变更
第十九条
争议处理
第三章 名词释义：向您解释本附加合同条款中所提到的一些专用名词，便于您更好的理解
本附加合同。
附录 残疾程度与保险金给付表
《附加团体门诊急诊医疗保险条款(2010版)》 保险基础知识学习资料 保险条款开发 两核考试学习资料
附件46.2XX财产保险股份有限公司附加团体门诊急诊医疗保险条款（2010版）总则第一条本附加保险合同由保险单及所附条款、主保险合同条款、投保单、保险凭证、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他有关书面文件构成。
第二条（一）本附加保险合同只附加于团体保险主保险合同；（二）主保险合同终止时，本附加保险合同同时终止；（三）若本附加保险合同条款与主保险合同条款互有冲突，则以本附加保险合同条款为准；（四）本附加保险合同的未尽事宜，按主保险合同相应条款执行。
第三条凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）之间，身体健康并能从事正常工作或劳动的机关、企事业单位、社会团体等在职人员，或其他保险人认可的成员可以作为本保险合同的被保险人；被保险人的配偶和子女，经保险人审核同意，也可以作为本保险合同的连带被保险人（以下统称被保险人）。
第四条投保人：与主保险合同一致。
第五条除另有约定外，本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。
保险责任第六条在本附加保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，或因首次发生的疾病或症状须入医院门诊急诊治疗，就被保险人在医院每次门诊急诊支出的，符合保险单签发地的社会医疗保险（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助等非商业性质保险，下同）药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用（以下简称“每次医疗费用”），按照投保人与被保险人所约定的并在保险单中载明的每次医疗费用免赔额、每次医疗费用赔付比例、每次医疗费用给付限额、年度门诊急诊医疗费用保险金额，给付每次门诊急诊医疗费用保险金（以下简称保险金）：（一）若每次医疗费用小于或等于每次免赔额，则保险金等于零；（二）若每次医疗费用大于每次免赔额：1、若被保险人未从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么：A=（每次医疗费用－每次免赔额）×每次医疗费用赔付比例B=每次医疗费用给付限额（1）若A≤B，则保险金＝A（2）若A＞B，则保险金＝B2、若被保险人已从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么：A＝（每次医疗费用－每次免赔额）×每次医疗费用赔付比例B＝每次医疗费用－已取得的医疗费用补偿C＝每次医疗费用给付限额（1）若A≤B：当A≤C时，保险金＝A；当A＞C时，保险金＝C（2）若A＞B：当B≤C时，保险金＝B；当B＞C时，保险金＝C保险人给付的每次门诊急诊医疗费用保险金以每次医疗费用给付限额为限，累计给付的门诊急诊医疗费用保险金以年度门诊急诊医疗费用保险金额为限。