铜绿假单胞菌感染诊治进展和舒普深用药地位
铜绿假单胞菌肺炎的最新进展_费敏
素( 羧基青霉素和酰脲基青霉素) 、抗假单胞菌的头 孢菌素( 头孢 哌酮、头孢 磺啶、头孢 他啶 和头 孢吡 肟) 、B- 内酰胺类/ B- 内酰胺酶抑制物复合物、单内酰 环类和碳青酶烯类( 亚胺培南和美罗培南) 。其它对 P A 有效的抗生素包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类和 多黏菌素类。目前普遍认同的临床经验为: 头孢他 啶是所有抗假单胞菌的头孢菌素中最有活性和杀菌 能力的, 且不易产生耐药性; 亚胺培南在体外有很好 的抗假单胞菌活性, 但在一些研究的治疗过程中可 出现耐药性, 且大剂量使用会引起癫痫发作; 美罗培 南对 PA 活性比亚胺培南更好, 且可大剂量使用, 但 在治疗过程中仍会出现耐药性; 哌拉西林/ 他唑巴坦 处于中间地位, 在治疗 P A 引起的重症肺炎时, 其效 果至少与抗假 单胞菌的头孢菌素或碳 青酶烯类相 近[ 9 ] 。 4. 2 联合疗法 虽然目前还不清楚何种抗生素为 治疗 PA 感染的最佳药物, 但比较明确的是, 采用单 一疗法会引起较高的治疗失败率及死亡率。将一种 具有抗假单胞菌的 B- 内酰胺类和一种抗假单胞菌的 氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合应用一直是治疗严重 P A 感染的标准方案[ 1] 。联合疗法中所使用的联合 药物在治疗 P A 感染中也很重要, 如果其与 B- 内酰 胺类能提供附加或协同杀菌作用, 则可减少发生耐 药性的机会。 4. 3 药动学和药效学因素 要使抗生素在感染部 位达到合适浓度, 取决于合理的药动学和药效学原 理的优化使用。B- 内酰胺类为时间依赖性杀菌剂, 应尽量 保 持 其 浓 度高 于 最 小 抑 菌浓 度 ( minimal inhibito ry concentr at ion, M IC) , 达到更高浓度并不 能加强杀菌作用; 而氨基糖苷类和氟喹诺酮类为浓 度依赖性杀菌剂, 其在更高浓度水平能更快地杀菌, 而且具有较明显 的抗生素后 效应( post ant ibiot ics eff ect , PAE) , 可减少给药次数, 以减少耳肾毒性且 不影响疗效。由于具有很好的组织渗透能力和杀菌 作用, 而且比氨基糖苷类的毒性作用少, 常选择氟喹 诺酮类与 B- 内酰胺类联合使用。其中环丙沙星是体 外对 PA 活性最强的氟喹诺酮类药物, 而且大剂量 使用时也很安全。 4. 4 疗程 对于抗生素治疗的持续时间, 根据美国 胸科学会( Am er ican T ho racic Societ y, AT S) 的专家 建议, 对 P A 引起 的 H AP 推荐使用 至少 14 至 21 天[ 1 0] 。但这一数字并不是基于前瞻性研究上的, 最 近在 荷兰 进 行 的 一 项研 究[ 11] 跟 踪随 访 了 27 例 VAP 患者, 其中 21 例是由革兰阴性菌( 包括 PA) 引 起的。结果发现 VAP 患者对抗生素治疗出现临床
DA舒普深酶抑制剂复合制剂的与特治星比较
舒普深对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性更强
头孢哌酮可快速通过铜绿假单胞菌3种外膜通道蛋白，对抗细菌耐药
Satake S, Yoshihara E, Nakae T. Diffusion of beta-lactam antibiotics through liposome membranes reconstituted from purified porins of the outer membrane of Pseudomonasaeruginosa.Antimicrob Agents Chemother. 1990 May;34(5):685-90.
(n=36)
以上数据来自2001年中国重症监护病房（ICU）革兰阴性菌耐药性（中国医院内病原菌耐药监测项目）。采用Etest法。
王辉,陈民钧.1994-2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁.中华医学杂志.2003;83(5):385-390. 王辉,陈民钧.中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究.中华医学杂志.2003;83(5):375-381.
舒普深对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性更强
头孢哌酮可通过铜绿假单胞菌3种外膜通道蛋 白（蛋白C、D2、E）
11.8
22
14.8 15.8
16.1
7.6 10.7
29.4 24.5
9.5
0
2.1
1.9
大肠埃希菌 肺炎克雷 肠杆菌属 变形杆菌属 铜绿假 鲍曼不 其它不
伯菌
单胞菌 动杆菌 动杆菌
以上数据来自2002国家细菌耐药性监测网数据。耐药性数据分析采用WHONET5软件。
马越,李景云,张新妹等.2002年临床常见细菌感染耐药性监测.中国检验医学杂志.2004;27(1):38-45.
DA-舒普深-酶抑制剂复合制剂的经典(与特治星比较)
500
舒巴坦+头孢哌酮
MICs(mg/L)
400 300 200 100 0
外排泵
以上检测的菌株名称为TNP028
外排泵＋产β－内酰胺酶
舒巴坦可使头孢哌酮对产b－内酰胺酶和外排泵的铜绿假单胞菌的MICs下降至原来的1/4-1/8
Nakae T, Saito K, Nakajima A. Effect of sulbactam on anti-pseudomonal activity of beta-lactam antibiotics in cells producing various levels of the MexAB-OprM efflux pump and beta-lactamase. Microbiol Immunol. 2000;44(12):997-1001.
舒普深—— 酶抑制剂复合制剂的经典
舒普深是唯一的三代头孢和酶抑制剂的复合制剂
底物结构不同
三代头孢：
头孢哌酮
青霉素类：
氨苄西林
哌拉西林
阿莫西林
替卡西林
舒普深是唯一的三代头孢和酶抑制剂的复合制剂
头孢哌酮对常见革兰阴性菌的耐药性低于其它酶抑制剂复合制剂底物
头孢哌酮
100 90 80 70 60
87.2 78.2 67.7 60.9 54.4 45 40.4 29.1 25.8 19.4 20 5
#：静脉注射2g头孢哌酮/舒巴坦（1g头孢哌酮和1g舒巴坦） ## ：静脉注射4.5g哌拉西林/他唑巴坦（4g哌拉西林和0.5g他唑巴坦） ###：静脉注射3.1g替卡西林/克拉维酸（3g替卡西林和0.1g克拉维酸）
Livermore DM. Beta-lactamase-mediated resistance and opportunities for its control.J Antimicrob Chemother. 1998 Jun;41 Suppl D:25-41. 舒普深 说明书. Zosyn 说明书. Timentin 说明书.
舒普深比较其他
提示
1.肾功能不全的病人需要调整剂量。 2.容易诱发癫痫，故不适宜治疗颅脑感染，美平也存在同样的问题 3.容易引发肺部真菌感染和肠道二重感染。 4.粒细胞减少和伪膜性结肠炎等。 5.舒普深有良好的性价比优势。
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舒普深比较拜复乐
项目
拜复乐成分为莫西沙星，在静脉注射头孢菌素作常规使用的大多数适应症中竞争到 很成功的市场份额。与舒普深的竞争主要在外科领域。
学
1.对医院获得性感染细菌抗菌力有限，特别是 不动杆菌。产ESBLs细菌和厌氧菌对其基 本耐药。与复达欣相比，舒普深是唯一 同时对抗ESBLs、不动杆菌、厌氧菌的抗 生素。
2.从当前的全国各大细菌耐药监测结果来看， 引起医院获得性感染的常见细菌对复达 欣的耐药率均远高于舒普深。
1.对HAI抗菌力比较强大，特别是不动杆 菌，铜绿假单胞菌等非发酵菌以 及厌氧菌对其耐药率非常低，肠 杆菌科细菌对其耐药率仅高于泰 能。对阳性菌有一定的抗菌力， 两者均对MRSA无效。
提示
复达欣可发生一过性白细胞降低、中性粒细胞下降、血 小板下降、Coomb's试验阳性。
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1.对HAI抗菌力比较强大，特别是不动 杆菌，铜绿假单胞菌等非发酵菌 以及厌氧菌对其耐药率非常低， 肠杆菌科细菌对其耐药率仅高于 泰能。对阳性菌有一定的抗菌力 ，但对MRSA无效。
2.对CAI社区致病菌同样保持良好的抗 菌效率。
3.在肝胆系统和肺组织以及骨组织浓度 非常高，可以优先考虑治疗上述 感染。
舒普深比较罗氏芬
罗氏芬是应用非常广泛的第三代头孢菌素，抗菌谱广，一天一次 的给药方式较为方便。是舒普深在普外科和神经外科的主要竞争 产品。
不同部位铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择
不同部位铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择
张令晖;于旭红;李巍;邓美玉;徐巧玲
【期刊名称】《中国临床保健杂志》
【年(卷),期】2022(25)4
【摘要】铜绿假单胞菌感染是最常见的革兰阴性杆菌感染,常发生于医院获得性感染中,且病死率高。
铜绿假单胞菌可引起人体的呼吸系统、泌尿系统、血流感染、皮肤软组织等部位的感染。
由于其耐药机制复杂多变且往往多种耐药机制同时作用,铜绿假单胞菌多重耐药甚至广泛耐药日益严重,临床抗菌药物选择愈加困难。
该文就铜绿假单胞菌引起的人体各部位感染的抗菌药物治疗进行综述,以便指导临床用药。
【总页数】5页(P568-572)
【作者】张令晖;于旭红;李巍;邓美玉;徐巧玲
【作者单位】中国人民解放军第三○五医院呼吸内科;中国人民解放军第三○五医院药局;中国人民解放军第三○五医院心脏内科
【正文语种】中文
【中图分类】R73
【相关文献】
1.铜绿假单胞菌感染和抗菌药物的合理选择
2.1例支气管扩张合并肺部铜绿假单胞菌感染患者的抗菌药物选择分析
3.大环内酯类抗菌药物辅助治疗肺部铜绿假单胞
菌感染效果4.儿童侵袭性铜绿假单胞菌感染抗菌药物治疗现状及菌株药敏分析5.铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择
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《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识(2022 版)》更新解读
《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022 版）》更新解读一、新共识在 PA 下呼吸道流行病学和耐药性变迁方面的更新新共识分析了疾病流行病学、病原菌流行病学和耐药性变迁。
主要包括以下几方面：•PA 的分离率近年来有下降趋势，占呼吸道标本分离菌的第 3～4 位；•但在支气管肺泡灌洗液（BALF）标本分离菌中 PA 占第 1 位，而构成比有下降趋势；•医院获得性肺炎（HAP）中 MDR-PA 比例较高，呼吸机相关性肺炎（VAP）中 MDR-PA 比例更高；•下呼吸道感染中碳青霉烯类耐药 PA（CRPA）的比例上升明显，已经成为当前临床抗感染治疗的难题。
▶ DTR-PA 的概念在所有的革兰氏阴性菌中，PA 的耐药表现形式复杂多样。
过去，大家对铜绿多重耐药（MDR-PA）、泛耐药（XDR-PA）、全耐药（PDR-PA），包括碳青霉烯类耐药（CR-PA）的概念比较清晰，但是根据新的形势，共识提出了 DTR-PA——难治耐药性铜绿假单胞菌，这个新的概念。
这一次新共识里面，对于耐药的新形式：DTR-PA 做了重点介绍。
DTR-PA 这个概念最早是在 2015 年由美国 CDC 提出，并做了简单的定义，2018 年，通过一项回顾性队列分析正式阐述了 DTR-PA 的概念及其对于临床治疗的影响。
首先，DTR 是不同于传统的 MDR、XDR，因为 DTR 更加关注一线治疗药物的耐药性，如果出现 DTR 则意味着我们失去了高效、低毒性的治疗药物选择，因此这个概念的区分是更加贴近临床的。
其实 DTR 菌株完全符合 CDC 定义的 MDR、XDR 的概念，但是和 PDR 比较，DTR 提供了更符合临床实际应用的概念，因为 DTR 关注点是细菌是否对所有一线药物产生耐药性，而无需扩展到所有的抗菌药物。
▶适应性耐药其次，新共识关注了 PA 复杂的耐药机制。
在新的耐药机制中特别强调了两点：第一是生物被膜的形成，第二是群体感知系统。
舒普深-院内获得性肺炎的一线用药
24.5
0.5 3.7
16.7
13.6 35.7
20.2
26.5 42.7
26.0
15.7 29.8
23.8
54.0
肠杆菌属（1182）
嗜麦芽窄食单胞菌 （448） 沙雷菌属（24）
9.9
16.6 0
0.5
98.4 4.2
13.4
38 4.2
38.8
37.5 8.3
17.1
55.6 0
87.3 -
朱德妹，汪复，张婴元 2003年上海地区细菌耐药性监测，中国抗感染化疗杂志 2005年第5卷第1期：4-12 李家泰，李耘，齐慧敏等 2002-2003年中国革兰阴性菌耐药性监测研究 中华检验医学杂志 2005年第28卷第1期 16-26
93.5% 93.3%
92%
91.7%
%
李家泰，朱元珏，胡文芝等舒普深与泰能临床疗效观察 中华内科杂志1996,35(12):81p-823
b内酰胺类/b内酰胺酶抑制剂复方—ATS 指南推荐的治疗HAP一线用药
院内获得性肺炎HAP 轻中度 无危险因素 任何时间发病
b内酰胺类/b内酰 胺酶抑制剂复方 或其它抗生素
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌 沙雷杆菌属 大肠埃希菌 嗜麦芽窄食单胞菌 鲍曼不动杆菌 其他致病菌
-
8.0% 12.3% 15.0%
6.9% 5.9%
4.8%
26.2%ຫໍສະໝຸດ 20.9%HAP中常见致病菌比例（%）
蒋丽娟,王涤非.王莉老年院内获得性肺炎病原菌分布和耐药性分析,实用老年医学2005年第19卷第4期:198-200
美国胸科协会指出，HAP无论在 何种情况下， b内酰胺类/b内酰胺 酶抑制剂复方都是其推荐的药物
头孢哌酮钠／舒巴坦钠(舒普深)治疗老年人肺部感染的临床分析
头孢哌酮钠／舒巴坦钠（舒普深）治疗老年人肺部感染的临床分析目的探讨头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深）治疗老年肺部感染的临床效果。
方法回顾性分析我院2012年3月～2015年1月就诊的200例老年人肺部感染患者的临床资料，根据治疗方式的不同将其分为左克组和舒普深组，各100例。
左克组采用盐酸左氧氟沙星注射液（左克）进行治疗，舒普深组采用舒普深进行治疗。
比较两组的治疗总有效率、药物副作用发生率以及干预前后的IL-6、CRP、WBC、TNF-α水平。
结果两组的肺部感染治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
舒普深组干预后的IL-6、CRP、WBC、TNF-α水平显著优于左克组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
舒普深组的药物副作用发生率显著低于左克组，差异有统计学意义（P＜0.01）。
结论舒普深治疗老年人肺部感染临床效果确切，可有效改善临床症状，减轻机体炎症水平，且副作用更少，安全性更高，值得临床推广应用。
标签：舒普深；老年人；肺部感染；盐酸左氧氟沙星注射液；炎症因子老年人肺部感染为临床常见疾病，严重威胁患者的生命安全。
有研究[1-3]显示，16%以上的老年患者死于肺炎，其是引发老年人死亡的第三位疾病，居于心血管疾病和恶性肿瘤之后，且年龄越大，死亡率越高。
本研究对舒普深治疗老年人肺部感染的临床效果进行分析，旨在探讨老年人肺部感染的有效治疗方法，以改善患者预后。
1资料与方法1.1一般资料选取我院2012年3月～2015年1月就诊的200例老年人肺部感染患者作为研究对象，所有患者经临床表现、X线检查等确诊为肺部感染。
将入选患者随机分为左克组和舒普深组，各100例。
舒普深组中，男性32例，女性68例；年龄范围74～89岁，平均（75.18±2.26）岁；伴慢性阻塞性肺疾病38例，伴脑血管疾病后遗症22例，伴恶性肿瘤10例。
左克组中，男性35例，女性65例；年龄范围74～88岁，平均（77.01±2.23）岁；伴慢阻肺37例，伴脑血管疾病后遗症22例，伴恶性肿瘤11例。
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4.7
5.2
5.8
5.4
5.7
5.1
5
5.2
整理ppt
1.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2006;6(5):289-295. 3.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 5.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.
5.3
4.7
铜绿假单胞菌感染的诊治
整理ppt
2005-2011年CHINET监测 非发酵菌在革兰阴性菌中所占的比例
年份 革兰阴性菌株数
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
15234 20783 23637 25184 31002 32284 42415
非发酵菌株数
菌株数
百分比(%)
铜绿假单胞菌与AE-COPD
细菌载量与炎症的关系
整理ppt Thorax 2002;57:759–764； Am. J. Respir. Crit. Care Med., May 2006, 991-998
定植vs感染
• 4% -15%COPD患者的痰中可分离到PA • PA是气道内主要的定植菌 • 广谱抗菌药物的应用是铜绿定植的危险因素
• PA可以增加黏液分泌，破坏纤毛活力，导致气道 上皮损伤
整理ppt
Chest 2011;139;909-919
HAP/VAP临床分离菌特点
临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌 其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位
整理ppt
David R Park.. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765
MRSA组 n = 148
铜绿假单胞菌感染者的死
亡率达MRSA感染者死亡 率的2倍以上
整理ppt Osmon S, et al. CHEST 2004;125:607–616.
铜绿假单胞菌感染的高死亡率
角膜炎
手术伤口感染 8%
血流感染 10% AIDS死亡总数
50% 医院获得性泌尿
系感染 12%
肺炎 16%
沙门菌
1
7
1.17
厌氧菌
1
7
1.17
其他枸橼酸杆菌属
1
7
1.17
其他克雷伯菌属
1
6
1.00
其他革兰阴性杆菌
16
5
0.83
其他革兰氏阳性球菌
37
5
0.83其他真菌来自640.67 整理ppt
中国14家大型教学医院HAP临床调查 刘又宁教授
铜绿假单胞菌与AE-COPD
铜绿假单胞菌与AE-COPD的相关性
PA是 COPD炎 症加重 及导致 预后差 的相关 病原体
AECOP D中铜绿 的感染
率从4％ 增加到
13% 感染率
由于40%– 50% AECOPD的加 重与细菌有关 ，因此 AECOPD 中 的抗菌药物应
用仍有争议
整理ppt Clinical Infectious Diseases 2008; 47:1526–33
2.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(1):1-9. 4.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5):321-329. 6.朱德妹, 等. 中国感染与化疗杂志. 2011;11(5):321-329.
铜绿假单胞菌感染
医院感染
肺炎 败血症 尿路感染 胃肠道感染 皮肤软组织感染
• “ESKAPE”耐药菌株检出率高
检出率(%)
产ESBL大肠 埃希菌
MRSA 产ESBL肺炎克 不动杆
雷伯菌属
菌属*
铜绿假单 耐万古霉素
胞菌*
屎肠球菌
朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329
整理ppt
*在G-菌中的检出率
我国G-菌的分布及增长趋势
大肠埃希菌
检
克雷伯菌属
出
支气管肺炎 与皮肤脓疱病灶有关
高危因素
机械通气、囊性纤维变性、 支扩患者
中性粒细胞减少症
与留置导尿有关 坏死性结肠炎（NEC） 出血坏死
NEC，尤其是早产儿及粒 减的癌症患者
烧伤及伤口感染患者
整理ppt
铜绿假单胞菌感染－
严重危及患者生命
死亡率
P=0.007
30.6%
13.5%
铜绿假单胞菌组 n = 49
率
不动杆菌属
铜绿假单胞菌
(%)
肠杆菌属
嗜麦芽窄食 单胞菌
年 总的菌株数 革兰阴性菌菌株数 大肠埃希菌(%G-) 克雷伯菌属(%G-) 不动杆菌属(%G-) 铜绿假单胞菌(%G-) 肠杆菌属(%G-) 嗜麦芽单胞菌(%G-)
排序
1 2 3 4 8 9
2005 22774 7996 24.7 14.7 13.7 15.2
免疫抑制 死亡 总数30%
VAP 死亡率达 38%-60%
烧伤感染死亡率 达60%
整理ppt Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa Infections Emerging Infectious Diseases Vol. 4, No. 4, October.December 1998
4.9 5.8
2006
2007
2008
2009
2010
33945
36001
36216
43670
47850
12466
12637
13259
16750
19289
26.3
27.6
26.5
25.8
26.9
15
13.8
14.9
16
16.1
12.9
13.4
14.4
15.5
16.1
20.6
16.9
16.4
15.8
14.8
菌株数
%病例数
病原菌
菌株数
175
29.22
醋酸钙不动杆菌
4
125
20.87
肺炎链球菌
3
77
12.85
近平滑念珠菌
2
58
9.68
卡他莫拉菌
2
35
5.84
克柔念珠菌
2
27
4.51
流感嗜血杆菌
2
20
3.34
其他
2
13
2.17
产碱杆菌
1
11
1.84
产酸克雷伯杆菌
1
10
1.67
黄杆菌
1
10
1.67
黄曲霉
1
8
1.34
病原菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯杆菌 白色念珠菌 嗜麦芽窄食单胞菌 大肠埃希菌 阴沟肠杆菌 热带念珠菌 凝固酶阴性葡萄球菌 烟曲霉 其他不动杆菌属 光滑念珠菌 其他肠杆菌属 屎肠球菌 其他假单胞菌属 奇异变形杆菌 洋葱伯克霍尔德菌 产气肠杆菌
致病原总体分离情况 (599例分离到694株菌)
6885
45.2
8352
40.2
9628
40.7
10316
41.0
12823
41.4
13047
40.4
16233
38.3
整理ppt
铜绿假单胞菌株数
菌株数
百分比(%)
2646
17.4
3591
17.3
3988
16.9
4130
16.4
4912
15.8
4782
14.8
6012
14.2
我国主要的MDR致病菌