结核性胸膜炎诊断与影像表现
结核性胸膜炎
结核性胸膜炎概述胸膜是一层浆膜，覆盖于肺表面及胸廓内侧面，分别称为脏层及壁层胸膜，两层胸膜围成一个间隙，称为胸膜腔。
在正常情况下，胸膜腔内仅含少量浆液，起润滑作用，减少两层胸膜间摩擦作用，防止粘连。
胸膜炎是胸膜的炎症，可由于感染（细菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸虫等）、肿瘤、变态反应、化学性和创伤性等多种疾病所引起。
在细菌感染所致的胸膜炎中，结核菌性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎。
结核性胸膜炎是由结核杆菌感染胸膜引起的疾病，属于肺结核病五大类型的V型，其虽非肺部病变，但在临床上与肺结核有密切的关系。
结核性胸膜炎主要表现为发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难及胸膜腔积水。
结核性胸膜炎（Tuberculous pleurisy）是由结核杆菌及其代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症。
为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸膜的后果。
此时肺内可同时有或无明显结核病灶，发现结核菌到达胸膜腔的途径有三：病变直接蔓延,淋巴播散,血行播散. 当机体处于高度变态反应状态，结核菌及其代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎。
当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性纤维素性胸膜炎（即干性胸膜炎）。
少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎，胸膜炎症早期先有胸膜充血、水肿和白细胞浸润占优势，随后淋巴细胞转为多数，胸膜内皮细胞脱落，其表面有纤维蛋白渗出，继而桨液渗出，形成胸腔积液，胸膜常有结核性结节形成。
祖国医学认为结核性胸膜炎不属肺痨范畴，当属"胸痛、咳嗽、发热”等范畴，故治则方药与肺痨也不相同。
认为，外感阳热之邪、邪正相抗、阳盛于外，故发热畏寒；热乘于上，首取犯肺，肺失清肃则咳嗽；血乃属阴，赖阳气以运行，气行血亦行，气滞则血凝。
邪毒蕴结于肺，阻碍气机，脉络瘀滞血运不畅，以致不通则痛，故胸痛剧烈，似针锥之状，随活动而加剧，元气亏耗，肌腠驰松、津失气摄、则容易出汗，身体衰弱无力；饮停于胸、清阳失于输布、肺气受损、肺络阳气不充；则气促、紫绀，端坐呼吸而不能平卧。
结核性肺不张与癌性肺不张、结核性空洞与癌性空洞、结核性胸膜炎胸积液与癌性胸水等肺结核肺癌影像鉴别诊断
结核性肺不张与癌性肺不张、结核性空洞与癌性空洞、结核性胸膜炎胸膜腔积液与癌性胸水等肺结核与肺癌类型影像学鉴别诊断
结核性肺不张与癌性肺不张影像鉴别结核性肺不张是由于支气管内膜结核或支气管牵拉扭由造成支气管狭窄，导致肺不张，具有以下影像特征：
1、除肺不张之外，肺门无肿块，其它肺叶常见斑点状、纤维索条状或钙化等肺结核之特点；
2、不张的肺实变影中常见扭曲或扩张的不规则含气管状影。
癌性肺不张，肺门区常见肿块，不张肺组织一般无含气的支气管，但可见狭窄或中断的支气管影与肿块相对应，大多发生在叶支气管开口附近，其它肺叶一般无结核病灶。
结核性空洞与癌性空洞影像鉴别
结核性空洞有两种改变：一种影像上表现多发性，呈“蜂窝状”，易与癌性空洞区分。
另一种为单发性，一般在2cm以上，其特征是：
1、壁薄、内壁较光整、无壁结节；
2、空洞四周均匀，空洞无偏心改变；
3、周围有结核卫星病灶，如纤维索条、斑点及钙化影等。
上图均为结核性空洞
癌性空洞的特征：
1、壁厚、内壁欠规则，常见结节；
2、偏心性空洞；
3、周围无卫星灶。
结核性胸膜炎胸膜腔积液与癌性胸水鉴别结核性胸膜炎所产生的胸水，常见粘连包裹，胸膜呈一致性增厚，斜裂、水平裂等叶间裂常同时增厚、无肋骨破坏。
癌性胸水，多为肿瘤侵犯胸膜或胸壁所致，胸膜常厚薄不均，多见结节，若侵犯胸壁常见肋骨破坏或胸壁软组织肿块。
同时有时伴有纵隔胸膜不规则增厚或心包不规则增厚，同侧肺门及纵隔常见淋巴结肿大。
结核性胸膜炎患者的B超影像学表现及诊断价值
结核性胸膜炎患者的B超影像学表现及诊断价值目的总结并分析结核性胸膜炎患者的B超影像特点，研究B超在结核性胸膜炎诊断中的价值。
方法先选择一部分患者进行B超和CT检查，本次选择的患者是38例疑似结核性胸膜炎并且接受B超和CT检查的人，将其中确诊为渗出性结核性胸膜炎的共38例患者作为研究对象，分析渗出性结核性胸膜炎的B 超图像的特点，同时将病理诊断结果作为标准，分析B超检查的诊断价值和效益成本。
结果B超的各项指标与CT检查结果比较，差异无统计学意义;B超的效益成本的比值显著高于CT，两组方法效益成本比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。
结论不同类型的结核性胸膜炎惠者，其B超图像的特点有一定差异，B超诊断结核性胸膜炎的准确率、特异性、灵敏性均较为理想，且重复性强，具有较高临床实际应用价值。
标签：结核性胸膜炎患者;B超影像;诊断价值结核性胸膜炎在我国现阶段是一个高发的疾病，因为环境问题、饮食问题以及人们日常的生活习惯，结核性胸膜炎患者逐年增多，结核性胸膜炎主要是由于细菌通过一定的途径进入人体的胸腔而引起感染的一种疾病，所以人们应该尽早进行治疗，配合医院的治疗手段，从而达到康复的效果。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院收治的38例患者都是疑似结核性胸膜炎的患者，他们在医生的指导之下都自愿接受了B超和CT的检查，其中有18位女士和20位男士，研究人员在本次对结核性胸膜炎患者的B超影像学的表现极其诊断价值中将这些患者当作研究的对象进行观察。
研究对象的选择主要有以下几个标准：首先已经确诊患上了结核性胸膜炎，其次在进行研究以及资料的公开之前都将整个研究过程告知的患者并且经过了结核性胸膜炎患者的同意，这些患者年龄20～80岁，患者在知道所有事项的情况下资源接受超声和CT等有助于研究的检查，结核性胸膜炎患者的臨床资料都是十分完善的，最后本次研究经过了相关国家机构以及医院的批准在公开的情况下进行。
1.2 研究方法本次研究的主要研究方法是通过B超检查以及CT检查来研究结核性胸膜炎患者的B超影像学的表现及诊断价值。
结核性胸膜炎的鉴别诊断 左胸口下方痛是胸膜炎症状吗
结核性胸膜炎的鉴别诊断左胸口下方痛是胸膜炎症状吗结核性胸膜炎（Tuberculous pleurisy）是由结核分枝杆菌感染引起的胸腔腔隙炎症。
它通常表现为胸闷、胸痛、呼吸困难和咳嗽等症状。
而左胸口下方痛也是胸膜炎的常见症状之一，但并不是唯一的症状。
鉴别诊断结核性胸膜炎需要综合考虑患者的症状、体征、影像学检查和实验室结果等。
首先，结核性胸膜炎与其他疾病的鉴别诊断需要考虑以下几个方面：1. 传染病史和结核病史：是否有与结核病患者接触史或者曾患过结核病。
结核性胸膜炎是由结核分枝杆菌引起的，与结核病的接触史密切相关。
2. 症状和体征：结核性胸膜炎的典型症状包括胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽和盗汗等。
在体格检查中，可发现受侵犯的胸膜有摩擦感或听诊时出现摩擦音。
然而，这些症状和体征并非特异性，也可能出现在其他疾病中，例如肺炎、心脏病和其他胸膜疾病等。
3. 影像学检查：胸部X线片和CT扫描是结核性胸膜炎的常用检查方法。
在早期病变中，可能只出现胸腔积液，而无其他阳性表现。
等待一段时间后，胸膜增厚、钙化和纤维硬化等征象可能会出现。
然而，这些影像学表现并非特异性，可能与其他胸腔疾病相似。
4. 实验室检查：结核性胸膜炎的诊断靠实验室检查有一定困难。
病原学检查如胸腔积液涂片和培养是确诊结核性胸膜炎的金标准。
然而，这些检查需要较长的时间，且敏感性和特异性都有限。
其他检查如结核性抗原检测和结核菌蛋白衍生物皮肤试验等可以作为辅助诊断手段，但结果也需要综合分析。
综上所述，虽然左胸口下方痛可以是结核性胸膜炎的一种常见症状之一，但它并非该疾病的唯一症状。
鉴别诊断结核性胸膜炎需要综合考虑患者的症状、体征、影像学检查和实验室结果等。
在临床实践中，我们需要综合分析患者的各个方面信息，以确定最终的诊断。
鉴别诊断结核性胸膜炎需要进一步考虑以下几个方面：1. 结核病史：结核性胸膜炎通常伴随着结核病的其他表现，如肺结核、淋巴结结核等。
了解患者的结核病史对鉴别诊断非常重要。
肺结核分型及影像表现
多灶性：病灶周围可出现卫星灶，其余肺叶、 段可因干酪性病灶通过支气管 播散出现类似病灶，甚至向胸膜浸润，形成胸 水、胸膜增厚、粘连或向纵隔淋巴结发展。 多态性：即所谓“通病异影”。因为肺结核的 病理演变可随机体免疫功能的变化及抗结核药 物治疗而发生改变。CT影像上可出现多种形态： 浸润渗出、增殖结节、干酪坏死、薄壁空洞、 纤维粘连、支扩疤痕、肉芽钙化、粟粒播散、 网状结构及磨玻璃样变。 多钙化：钙化是结核病理演变过程中常见的结 局之一。无论经过治疗或未经治疗的结核病灶 在浸润渗出向吸收好转的发展过程中首先可出 现小颗粒状钙化，继而增多，常由中央延向周 围，钙化总容积应大于20%。
少肿块：渗出为主病灶影像以云雾状、斑片状、 磨玻璃状为CT特征；空洞为主病灶可呈无壁空洞、 薄壁空洞、张力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等 形态；结核球为主病灶则呈一圆球形，由于球形 干酪灶的周围有一层纤维包膜，所以特别光整， 很容易与不规则的肺癌灶鉴别。 少堆聚：肺结核病灶以增殖-干酪-坏死为主时， 是指在增殖灶中心坏死并且相互融合成小块干酪 灶，干酪是一种以渗出或增殖病灶变质占优势的 凝固性干酪样坏死病变，成为一种均匀的物质充 入肺泡。当未发生液化时，CT显示密度均匀，而 较少有小结节堆聚德那种病灶表现。 少增强：结核干酪灶血管分布少或无血供，故强 化不明显。一般增强前后的CT差值小于30HU范 围。而肺癌血供丰富，一般大于30HU。但是结 核的增殖期血管也很丰富，因此增强扫描前后的 差值往往大于30HU或更多。
右侧结核性胸膜炎伴 结核性心包炎。右胸 腔及心包中量积液伴 心包脏、壁层不均匀 增厚。
右侧结核性胸膜炎伴 纵隔淋巴结肿大。主 肺动脉窗内见多个肿 大淋巴结。
不常见肺结核的影像表现
肺段、肺叶阴影： 多见于上叶尖后段、下叶背段， 右中叶及左舌叶；多无支气管狭窄或梗阻。 肺叶、 肺段体积缩小，密度多不均；病变内可见空洞、支 扩有助于诊断；肺门多无淋巴结肿大。 与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别
结核性胸膜炎的影像学表现及诊断价值
【 ｂ ｔａ ｔ ｊ ｃ ｖ ｏｓ ｄ ｈ ｌ ｉ ｌｄ ｇ ｏｔ ａ ｅｏ ｂｒｕａ ｌ ｒ ｙｗｔ Ｔ ａ ｄＢ ｕｔ ｓｎｃｅａ ｎｄ Ｍｅｈ ｄ １７ Ａ ｓｒ ｃ ｌ Ｏｂｅ ￣ ｅ Ｔ ｔ ｙｔｅｃｎｃ ｉ ｎｓｃｖ ｕ ｆ ｕ ｅ ｌ ｐ ｕｉ ｉ Ｃ ｎ － ｌａｏ ｉ ｘｍｉ ． ｔｏ ｓ ６ ｕ ｉ ａ ａ ｉ ｌ ｔ ｃ ｒ ｅ ｓ ｈ ｒ ｅ
肺结核影像学表现
慢性纤维空洞型肺结核
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结核性胸膜炎
结核性干性胸膜炎 无渗液：听诊可闻及胸膜摩擦音 影像：胸部可无异常表现；患侧膈肌运动受限；膈肋角变钝
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结核性胸膜炎
结核性渗出性胸膜炎
游离性少量胸腔积液 中等量至大量胸腔积液
局限性积液
“肺底积液”、“胸壁包裹积液”、“叶间积液”
并发支气管胸膜瘘时
出现液气胸及包裹性液气胸
晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化
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结核性胸膜炎
结核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超过1cm，胸 膜面光滑，以肺底部明显，纵隔胸膜增厚的程度 明显小于其他部位胸膜 ，可合并明显胸膜粘连
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结核性胸膜炎
右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层 胸膜增厚，胸膜面光滑
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不常见肺结核的影像表现
直径大于4cm以上的结核瘤
多灶融合可有分叶（40%） 胸膜粘连带（18%）、“卫星灶”、“病灶内部密度”—不均、钙化
CT、HRCT对诊断及鉴别诊断有帮助 需与肺癌鉴别：>4cm周边癌常见
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不常见肺结核的影像表现
肺段、肺叶阴影
多见于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及左舌叶； 多无支气管狭窄或梗阻 肺叶、肺段体积缩小，密度多不均 病变内可见空洞、支闭合或缩小 – 痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查
稳定期
病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性 – 空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上
○ 属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。
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临床分型
○ 原发性肺结核（原发综合征及胸内淋巴结结核） ○ 血行播散性肺结核（急性、亚急性、慢性血行播散
肺结核的影像学表现
肺结核的影像学特征
H01667633 M 20 血行播散型肺结核 20140812
H01667633 M 20 20141016
血行播散型肺结核
2、亚急性、慢性血行播散性肺结核
较少量的结核菌在一段时间内多次侵入血流 所致，以再染多见
症状轻，发病时有午后低热，盗汗
CT特点：
分布不均匀，主要分布于中上肺或上肺，少 数病例可局限一侧肺，肺尖病灶最多
病灶大小不一致，最大者可绿豆大小或更大 新病灶密度低，老病灶可钙化
H01667633 M 20 20141029 肺尖病灶出现钙化
H01648145 F 42
20140808 20140822
病灶有吸收
H01574412 M 62 双肺转移瘤
H00345581 M 85 结肠癌 双肺转移瘤
病变为两肺弥漫分布无数针尖至粟粒大小的 结节病灶，可以为渗出、增殖或干酪样病变
临床起病急剧，持续高热，寒战，咳嗽，呼 吸困难，紫绀甚至昏迷，一般症状严重
CT特点：
CT检查可早期发现 分布、大小、密度均匀，即“三均匀” 病灶边缘清楚或模糊 肺门或纵隔淋巴结可肿大，或有原发综合征
的残存征象
H01572259 血行播散型肺结核 肺门、纵隔淋巴结肿大
00806551 F 26 肺结核增殖性病变
* 渗出与增殖
渗出于增殖可同时存在，渗出未被吸收， 逐渐变成增殖，增殖是病变未取得控制的一 种表现。
未吸收 渗出———————增殖
（3）、干酪坏死性病变
是结核病特有的病理变化，大片或小片 阴影，密度较高，边缘清楚。 CT特点： 团块或结核球（直径大于2MM） 早期病变密度可均匀，但很快坏死溶解形成多 个不规则虫蚀空洞，可见液平 短期无变化
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四.胸腔穿刺抽液 作用 缓解压迫，减少粘连。 每周抽水2 ～ 3次，每次不超过 1000ml，抽液过程中如发生胸闷、心悸、 头晕等不良反应，减慢抽液速度。 若出现面色苍白，四肢发凉，脉搏 细弱，立即停止。必要时注射肾上腺素， 抽液中始终要注意血压、脉搏。
五.脓胸的处理 （一）单纯性结核性脓胸 ①反复进行胸腔抽液、冲洗 ②局部加用抗痨药物 SM 0.5或INH 400 ～ 600mg，胸腔内注射，每同2 ～ 3次。 （二）继发感染性脓胸 加用青霉素，若仍不能控制用闭式引流，伴 有胸膜支气管瘘者，可手术治
结核性胸膜炎
结核性胸膜炎是在人体高度过敏状态时， 结核菌及其代谢产物进入胸膜腔引起两层胸 膜的急性渗出性炎症。
[病因和发病机理]
人体高敏状态+结核菌经局部、淋巴、 血行播散→胸膜腔→脏层、壁层胸膜急性 炎症和渗出→ 胸膜炎。
[病理]
早期 两层胸膜充血、水肿、纤维蛋白渗 出→胸膜粗糙、增厚，称为纤维素性胸膜炎。 炎症发展 渗出液逐渐增多→渗出性胸膜 炎，由于渗液内含纤维蛋白及粘蛋白较多+病 情迁延 →胸膜粘连。 积液局限被包裹→包裹性积液，肺底积液。
三.结核性脓胸 形成原因 1.肺结核干酪样坏死灶液化后破入胸膜 腔。
2.渗出液 长期不吸收演变成结核性脓胸。 起病急，中毒症状明显 寒战、高热。 体征 患侧胸壁可有浮肿、压痛。后期胸廓塌 陷，气管拉向患侧
[辅助检查] 一.X线检查 渗出性胸膜炎 少量积液 肋膈角变纯 中等量积液 下肺野呈一片致密阴影，上 缘呈内低外高的弧形阴影。 大量积液 患侧全为致密阴影，仅肺尖透 亮，纵隔被推向健侧。包裹性积液 呈边缘光 滑，饱满的阴影。叶间积液 侧位片上见叶间 梭形阴影。
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[诊断]
根据结核中毒症状及呼吸道症状 胸腔积液体征 X线检查胸腔积液表现 超声检查有积液表现或胸穿检查抽液检查符 合结核性胸腔积液特点 可以诊断
[鉴别诊断]
一.癌性胸腔积液 ⒈无结核中毒症状。 ⒉胸水多为血性。 ⒊持续性胸痛，不以胸水的出现而消失。 ⒋抗结核治疗无效。 ⒌胸水中或胸膜活检可查到癌细胞。
[临床表现] 一.干性胸膜炎 （一）症状 ⒈结核中毒症状。 ⒉胸痛 为尖锐刺疼，深呼吸或咳嗽时加重。 ⒊咳嗽 反射性咳嗽，为干咳。 （二）体征 胸膜摩擦音。
二.渗出性胸膜炎 （一）症状 ⒈全身中毒症状 ⒉呼吸困难 （二）体征 胸水体征胸廓饱满，呼吸运动减弱，语 颤减弱，浊音或实音，呼吸音减弱或消失， 喜患侧卧位。
少量积液
中等量积液
液气胸
肺底积液
二.超声波检查 对液性疾病的诊断特异性很强，即可定性 又可定位、积液到体表的深度、积液的宽度， 并可在体表坐标记，对穿刺很有帮助。 A超 胸腔可发现液性平段，并作标记。 B超 胸腔可发现液性暗区，并作标记。 三.结核菌素试验阳性
Байду номын сангаас
三.胸腔穿刺检查 为渗出液，多为草黄色，透明，偶尔在 9 早期呈血性，比重＞1.018，粘蛋白（+）定 量25 ～ 3Og/L ，细胞数（1～2）X10９/l， 以淋巴为主，若超过（10 ～ 15）X10９/l， 其中以中性粒细胞为主，考虑为脓胸。离心 沉淀后查结核菌阳性率不高，培养阳性率约 30%，以PCR技术检测可提高阳性率并作标记。
[治疗] 一.一般治疗 休息 支持疗法 二.抗痨 雷米封0.4 qd ，1年 链霉素0.75 im，3个月，3个月后改为乙 胺丁醇。
三.激素 作用 ⒈使纤维蛋白、浆液渗出↓→预防 胸膜增厚粘连。 ⒉减轻中毒症状 用量 强的松10mg tid，疗程一个月左 右，待胸水基本消失后逐渐减量，停药。