医院等级评审必备资料之医院感染控制制度一

医院等级评审必备资料之——医院感染控制相关工作制度一目录一、医院感染管理工作制度..........................二、医院感染监测管理制度..........................三、医院消毒灭菌与隔离制度........................四、医院消毒药械管理制度..........................五、一次性使用无菌医疗用品管理制度................六、医疗废物管理制度..............................七、医疗废物分类收集存放及交接登记管理制度........八、医务人员医院感染防护制度......................九、重点部位医院感染管理预防与控制制度............医院感染控制相关工作制度一、医院感染管理工作制度1、医院根据有关法规建立健全医院感染管理组织与部门，合理配备专（兼）职人员，负责医院感染管理工作。

2、医院感染工作在业务院长及医院感染管理委员会的直接领导下，由医院感染管理科负责组织实施《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业规范。

各科室医院感染管理小组及兼职监控员负责在日常工作中落实。

3、医院感染管理科专职人员要深入各科室，提供业务技术指导和咨询，并定期检查各科室的医院感染管理工作质量。

加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

4、建立健全医院感染监控网络，开展全院综合性和目标性监测，并统计、分析医院感染发病情况，及时采取有效措施，降低感染率，防止医院感染的流行或暴发。

出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。

5、严格执行医院感染监控和登记报告制度。

定期或不定期进行医院感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤20%。

6、医师应按照《医院感染分类诊断标准》，对所经治的住院病人进行医院感染病例监测，对发生院内感染的病人应及时做病原学检测，并完整、准确、字迹清楚地填写医院感染病例登记表，报至医院感染管理科。

7、各科室应按照要求做好消毒隔离和保洁工作，并定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。

8、建立健全多部门联合机制，开展病原微生物以及耐药情况监测，为临床合理使用抗生素提供科学依据。

9、医院感染管理委员会负责对一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒器械进行统一管理，任何科室或个人不得违反本规定自行购入。

进购前必须经医院感染管理科对其进行相关审核索证、质量检测，并定期进行监督、检查。

医院设备科负责做好质量验收、储存、发放、登记等工作；临床科室要做好使用后的无害化处理。

10、制定详细的培训计划，对全体工作人员进行医院感染知识的培训，宣传教育。

11、医务人员在进行诊疗或护理操作时应严格遵守无菌技术操作原则和消毒隔离制度，不得随意简化和变更操作程序,加强自我防护意识，严格执行标准预防措施及手卫生规范，认真落实隔离技术。

12、医疗废物产生科室严格按照《医疗机构医疗废物管理办法》等要求进行规范、分类处置医疗废物。

二、医院感染监测管理制度1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染监测采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。

医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。

4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

5、开展目标性监测。

监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6、对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。

7、对消毒、灭菌效果定期进行监测。

灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。

监测方法执行《医院消毒技术规范》。

进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》8、血液透析室每月必须对入、出透析器的透析液进行监测。

当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。

当检查结果超过规定标准值时，须再复查。

9、定期对环境卫生学监测。

包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。

手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。

当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。

三、医院消毒灭菌与隔离制度1、医务人员必须掌握消毒、灭菌工作对预防和控制医院感染的意义、相关法律法规的要求、消毒与灭菌的基本原则与职业防护等。

遵守消毒灭菌原则，凡进入人体无菌组织、器官腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。

2、使用中的消毒产品应符合国家有关规定，并应对消毒产品的相关证明进行审核，存档备案。

3、保持诊疗环境表面的清洁与干燥，遇污染应及时进行有效的消毒；对感染高风险的部门应定期进行消毒。

4、医务人员应掌握消毒与灭菌的基本知识和职业防护技能。

从事诊疗器械、器具和物品清洗、消毒与灭菌的工作人员穿戴相应的防护用品，保障职业安全。

5、医务人员必须遵守消毒、灭菌基本原则1）基本要求：⑴重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再进行消毒灭菌；⑵被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理；可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织）污染的中度和高度危险性物品，可将使用后的物品浸泡于1mol∕L氢氧化钠溶液内作用60min，然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌。

⑶耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

⑷环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。

2）消毒、灭菌方法的选择原则⑴根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法：a) 高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；b) 中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法；c) 低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。

⑵根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：a) 对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 应采用高水平消毒或灭菌。

b) 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。

c) 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，应采用达到中水平或低水平的消毒方法。

d) 杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。

e) 消毒物品上微生物污染特别严重时, 应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。

⑶根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：a) 耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。

b) 不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。

c) 物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。

6、医务人员应遵循无菌技术操作的基本原则，熟练掌握无菌持物钳、无菌容器、无菌包的使用和戴无菌手套、取用无菌溶液等基本操作技能，并保证无菌操作技术的效果。

7、要严格执行隔离技术规范，针对感染性疾病传播的“三个环节”，采取隔离传染源、切断传播途径和保护易感宿主的措施。

8、落实标准预防，做好手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏等防护用品，执行安全注射，规范处置医疗废物。

9、根据病人获得感染危险度的高低，明确划分低危险区域（即清洁区，如行政管理区、生活服务区等）中等危险区域（即半污染区，如普通门诊、普通病房等）高危险区域（即污染区，如感染性疾病门诊及病房）和极高危险区（即重点保护区，如手术室、ICU等）。

10、高危险区、极高危险区域内各相关科室、部门实行区域隔离管理。

内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”和“两缓冲”，以隔离感染源，预防传染性疾病的传播。

11、熟练掌握和正确使用防护用品如口罩、手套、帽子/头发罩、眼罩（护目镜）面罩、隔离衣、防护服、靴/鞋套等。

12、感染性疾病科门诊的设置应严格区分呼吸道和肠道、肝病等传染病病人就诊、留观等区域，按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，切实落实传染病预检、分诊各项制度和工作流程。

13、根据病原体（包括多重耐药菌）传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播），采取相应的隔离措施及标识（黄色为空气传播的隔离、粉色为飞沫传播的隔离、蓝色为接触传播的隔离）。

对易感宿主实施病室隔离。

病室隔离适用于保护性隔离以及感染的防扩散隔离。

14、感染性疾病科门诊及病房、隔离室病人所产生的废物均视为感染性废物，按《医疗废物管理条例》等有关规定进行处置。

四、医院消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院的消毒药械进行监督管理，医院必须使用有卫生部卫生许可批件的消毒药械，确保消毒产品使用安全。

2、消毒药械采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械的审定意见进行采购，证件未经审定不得购入使用。

3、采购部门购买消毒剂前必须向生产厂家索取卫生（部）行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件等相关证明（加盖红公章），同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求，进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告/证，缺一不可。

4、医院自配消毒药剂，必须严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等以备查验。

5、使用科室应准确掌握消毒、灭菌药械的使用的范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染科。