非车险人伤案件理赔流程及实务
非车险销售人员基础培训系列——非车险人伤理赔介绍
、住院伙食费、护理费、误工费等
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理赔基础知识
案例说明
甲在工作期间因为一起意外事故住院治疗，治疗了30天后出院，共花费 了医疗费1.2万元，其中非医保费用1仟元，不合理用药费用1仟元，其每月 工资3仟元，出院后到劳动部门进行了伤残等级的评定为十级，并且根据劳 动部门的裁决甲在这起意外事故中要承担30%的责任。那么甲将获得多少的 赔偿呢？
1、伤残赔偿
根据劳动部门的评定，伤残等级为十级，那么伤残赔偿金额应该为1.5万（十级伤残5%），但 因为根据劳动部门鉴定甲要承担30%的责任，那么保险人应该给付伤残赔偿金为1.05万
2、医疗费用 甲花费医疗费用1.2万元，其中非医保费用1仟元，不合理用药费用1仟元，那么医疗费用赔偿金 额应该为1万元。同样因为甲要承担30%责任，那么保险人应该给付医疗费用为7仟元 3、其他费用 （1）住院津贴：根据保单约定共计赔偿1500元。同样因为甲要承担30%责任，那么保险人应该给 付的住院津贴为1050元。 （2）误工费：甲月工资3仟元，住院治疗一个月，甲承担30%责任，那么保险人应该给付的误工 费用为2100元。 （3）住院伙食补助费：30元/天，共30天，甲承担30%责任，那么保险人应该给付住院伙食补助 费630元
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思考
假设某企业想为其100个员工进行了投保。那么我们该如何为这个企业设计一个合理 的保险方案 主要风险 在哪
员工需要多 大的保障
保障项 目
企 业 需 求
保险金 额
员 工 保 障 需 求
容易出险 的风险
人保非车险理赔流程
人保非车险理赔流程
嘿，朋友们！今天咱来好好聊聊人保非车险理赔流程。
你想想看啊，要是咱买了人保非车险，万一遇到个啥情况需要理赔，咱得清楚这流程到底是咋样的呀，不然可不得抓瞎嘛！就好比你要去一个陌生地方，总得知道怎么走不是？
先来说说报案吧！当意外发生后，你得赶紧报案啊！难道还能拖着不成？就像你受伤了第一时间得找医生一样。
你瞧，比如说你车停在那好好的，被人给撞了，那不得赶紧打电话报案呀！然后呢，人保的工作人员就会来了解情况啦。
接下来是查勘定损。
这个环节可重要啦！工作人员就像侦探一样，要仔细查看现场，判断损失情况。
比如说家里水管突然爆了，水淹了一地，他们就得搞清楚到底损失有多大。
这可不是能随便糊弄的呀！
资料收集也不能马虎呢！各种证明、发票什么的都得准备齐全。
这就好像你出门得带好钥匙、手机一样，缺了可不行！比如说事故证明、维修发票等等，一样都不能少。
然后就是审核啦！他们得认真审核你的资料，看看有没有问题。
这多严格呀，就好像老师批改作业一样仔细。
如果一切都没问题，那最后就等着赔钱啦！哇塞，拿到钱的那一刻，是不是感觉超赞的！
我跟你们说啊，人保非车险理赔流程其实并不复杂，只要咱们一步一步按要求来，肯定能顺利拿到赔偿的。
咱可别嫌麻烦，这可是为了保障咱们自己的权益呀！所以，遇到情况别慌张，跟着流程走，肯定没问题！别再担心什么理赔难啦，人保会给咱可靠的保障！咱就放心大胆地去享受生活吧！。
非车险案件理赔流程
非车险案件理赔流程一、报案。
要是发生了非车险相关的事情要理赔呢，第一时间就得报案哦。
这就好比你在外面迷路了，得赶紧给家里人说一声一样。
你可以打电话给保险公司的客服，这个电话在你的保险合同上肯定能找到的啦。
打电话的时候呢，别慌慌张张的，把事情的大概情况说清楚就好。
比如说你是因为什么事儿要理赔呀，是财产受损了，还是有什么其他的状况。
就像讲故事一样，把时间、地点、发生了啥简单描述下，客服就能给你记录下来啦。
二、准备材料。
报案之后呢，咱们就得准备各种材料啦。
这就像出门旅行要收拾行李一样，得把该带的都带上。
如果是财产险的理赔，那你得把财产损失的证明找出来。
比如说你的房子因为火灾受损了，那消防队出的火灾事故证明可不能少呀，还有房子受损的照片，越清楚越好，最好是各个角度都拍一拍，就像给房子拍写真一样，这样保险公司就能清楚看到损失的情况啦。
如果是涉及到一些商业保险的理赔，像是你给公司买的保险，那可能还需要营业执照副本之类的文件呢。
反正就是根据不同的理赔情况，把相关的材料都准备齐全，这样理赔的过程才会顺顺利利的呀。
三、提交材料。
材料准备好了，就可以提交给保险公司啦。
现在提交材料的方式还挺多的呢，你可以选择把材料直接送到保险公司的营业网点，就像去超市购物一样，把东西送到指定的地方。
或者呢，你要是觉得麻烦，也可以通过快递的方式寄过去。
有些保险公司还很先进，支持网上提交材料哦，这就方便多了，就像在网上发照片给朋友一样简单。
不过在提交材料的时候呢，要注意检查一下有没有遗漏的，可别辛辛苦苦准备的材料因为少了一份就耽误理赔啦。
四、审核。
保险公司收到你的材料之后呢，就会进行审核啦。
这个审核就像是老师批改作业一样，要仔仔细细地看你提交的材料是不是符合要求。
他们会核实事情的真实性，看看你说的情况和提供的证据是不是对得上号。
这时候呢，你可能就需要耐心等待一下啦。
就像等快递一样，虽然有点着急，但是也要给人家一点时间去处理嘛。
如果在审核的过程中有什么问题，保险公司的工作人员可能会联系你，让你补充一些材料或者解释一些情况。
人保财险非车险业务理赔实务流程
人保财险非车险业务理赔实务流程人保财险非车险业务理赔实务流程非车险业务理赔实务流程（讨论稿）保险理赔，就是审核处理赔案。
是保险人根据保险合同，履行经济补偿义务，对被保险人提出的索赔进行处理的行为。
主要包括审核、查勘、赔付和追偿四个基本环节。
一、理赔指导思想公司股份制改造的顺利完成后，树立了全新的经营目标，确定了企业价值最大化和股东回报最大化的经营宗旨，因而理赔管理工作也凸现出越来越重要的作用。
根据公司总体经营理念，确立我省系统理赔工作的指导思想为：以公司经营利润最大化和客户满意最大化为目标，科学管理，提高理赔质量，提升理赔技能，优质服务，树立企业形象。
二、理赔原则保险理赔是一项政策性极强的工作，为了更好的贯彻保险的经营方针，提高理赔质量，杜绝错赔、乱赔、滥赔的现象，保险理赔应该遵循以下原则：1、重合同、守信用的原则保险理赔是保险人对保险合同履行义务的具体体现，保险人在处理各种赔案时，应严格按照保险合同的条款规定，受理赔案，确定损失。
理算赔偿金额时，应提供充足的证据，拒赔时更应如此。
2、主动、迅速、准确、合理的原则这一原则的宗旨在于提高保险服务水平，争取更多客户。
保险人应当在法律规定和合同约定的期限内及时履行赔偿或者给付保险金的义务。
主动、迅速是指保险人在处理赔案时应积极主动，不拖延并及时深入事故现场进行查勘，及时理算损失，对属于保险责任范围内的灾害事故所造成的损失，应迅速赔付；准确、合理，是要求保险人在审理赔案时，分清责任，合理定损，准确履行赔偿义务。
拒赔案件应及时发出拒赔通知书，并说明不予赔付的理由。
3、授权经营的原则理赔业务实行授权经营，各级公司在上级公司授予的权限内开展理赔业务，超出权限范围的理赔业务按规定上报、审批，不得越权。
4、严肃纪律原则理赔工作中应严格执行各项工作纪律和制度，做到公正廉洁，不共6页第1页得弄虚作假、徇私舞弊，严禁制作假赔案，严禁在赔款中列支规定以外的其他费用。
5、实事求是的原则被保险人提出的索赔案件形形色色，案发原因也是错综复杂。
非车险业务理赔操作流程(修订)资料
附件1：非车险业务理赔操作流程（修订）第一章总则第一条为使非车险业务理赔工作高效、规范地进行，客观、真实地反映公司的经营状况，充分体现专业化服务水平，根据公司非车险业务的理赔工作要求，结合最新监管要求，特修订《非车险业务理赔操作流程》。
第二章受理案件第二条报案电话公司非车险业务全国统一报案电话为“95552”。
承保时约定其他报案联系方式的，应保持联系电话24小时畅通待机。
第三条接受报案“95552”接报案坐席接到报案，将报案信息记录于接报案平台内。
对于因报案信息不完全无法正常报案的，由“95552”坐席将已获知报案信息录入“无资料报案”模块，各分公司财产险部应在接到无资料报案通知后1个工作日内，查明保单号等必要的补充信息，完成无资料报案补充报案操作。
各分公司财产险部接到“95552”报案通知后，应于当日按《非车险未决赔案管理规定（第二次修订）》的相关要求，在业务申报系统理赔审核流程管理中登录报案信息。
各级机构非车险接报案联络人员应保持通讯24小时畅通，及时接收“95552”接报案通知，立即开展后续理赔工作。
第四条承保查询财产险部接到报案通知后，应立即进入核心业务系统查询有关该案的承保信息，查抄保单、批单等有关单证。
同时了解是否有临分、共保以及保费缴纳等情况。
如核定该案存在系统查无有效被保险人或承保险种保单、出险日期不在保单有效保险期限内、保单已做注销处理等异常情况，应于3个工作日内通知客户不予受理该案。
第六条赔案通告如经初步估计，符合《非车险重大赔案理赔管理规定（暂行）》中赔案上报情形的，分公司财产险部应于不晚于首次现场查勘的次日、最晚不晚于接到客户报案之日起算第三个工作日，将赔案情况上报总公司业务管理部、风险控制部。
其中我司承保份额内估损金额100万元以上（含100万元）、500万元以下的非车险常规业务赔案，应填写《非车险重大赔案通报表》，上报总公司业务管理部；500万元以上（含500万元）的非车险赔案，应填写《非车险重大赔案报告》，上报总公司风险控制部或业务管理部。
人保财险非车险业务理赔实务流程
（讨论稿）保险理赔，就是审核处理赔案.是保险人根据保险合同，履行经济补偿义务，对被保险人提出地索赔进行处理地行为.主要包括审核、查勘、赔付和追偿四个基本环节.文档收集自网络，仅用于个人学习理赔指导思想公司股份制改造地顺利完成后，树立了全新地经营目标，确定了企业价值最大化和股东回报最大化地经营宗旨，因而理赔管理工作也凸现出越来越重要地作用.根据公司总体经营理念，确立我省系统理赔工作地指导思想为：以公司经营利润最大化和客户满意最大化为目标，科学管理，提高理赔质量，提升理赔技能，优质服务，树立企业形象.文档收集自网络，仅用于个人学习理赔原则保险理赔是一项政策性极强地工作，为了更好地贯彻保险地经营方针，提高理赔质量，杜绝错赔、乱赔、滥赔地现象，保险理赔应该遵循以下原则：重合同、守信用地原则保险理赔是保险人对保险合同履行义务地具体体现，保险人在处理各种赔案时，应严格按照保险合同地条款规定，受理赔案，确定损失.理算赔偿金额时，应提供充足地证据，拒赔时更应如此.文档收集自网络，仅用于个人学习主动、迅速、准确、合理地原则这一原则地宗旨在于提高保险服务水平，争取更多客户.保险人应当在法律规定和合同约定地期限内及时履行赔偿或者给付保险金地义务.主动、迅速是指保险人在处理赔案时应积极主动，不拖延并及时深入事故现场进行查勘，及时理算损失，对属于保险责任范围内地灾害事故所造成地损失，应迅速赔付；准确、合理，是要求保险人在审理赔案时，分清责任，合理定损，准确履行赔偿义务.拒赔案件应及时发出拒赔通知书，并说明不予赔付地理由.文档收集自网络，仅用于个人学习授权经营地原则理赔业务实行授权经营，各级公司在上级公司授予地权限内开展理赔业务，超出权限范围地理赔业务按规定上报、审批，不得越权.严肃纪律原则理赔工作中应严格执行各项工作纪律和制度，做到公正廉洁，不得弄虚作假、徇私舞弊，严禁制作假赔案，严禁在赔款中列支规定以外地其他费用.实事求是地原则被保险人提出地索赔案件形形色色，案发原因也是错综复杂.因此，对于一些损失原因甚为复杂地索赔，保险人除了按照条款规定处理赔案外，还必须遵循实事求是地原则，灵活运用保险损失补偿原则.文档收集自网络，仅用于个人学习理赔制度查勘制度.实行“双人查勘、持证上岗；查勘、定损、报价、核赔相互分离，平衡制约”地查勘制度.核赔制度.实行核赔业务垂直领导，各级核赔人员按权限核赔，逐级核赔地核赔制度，非经核赔人员同意，严禁支付赔款.、责任人制度.各级核赔人员为处理赔案地第一责任人，出现问题由核赔人员承担首要责任，有关领导负相关责任.文档收集自网络，仅用于个人学习理赔流程接受报案.理赔中心接受报案时，应将被保险人名称、险别、保单号码、出险原因、出险时间、地点以及损失情况等有关资料输入电脑或作文字记录，并要求被保险人保护现场，积极施救，以避免标地损失地进一步扩大.某些事故发生时，由于条件有限，被保险人发出损失通知地方式可能是口头地，随后应及时补发书面通知.文档收集自网络，仅用于个人学习报损金额或估损金额超过超分公司理赔权限地赔案，分公司必须在接到报案后一个工作日以内书面上报省公司理赔管理部法律部.文档收集自网络，仅用于个人学习涉及分保（包括合同分保和临分）地超权限赔案，须同时上报省公司再保险部.查抄底单.理赔中心根据报案情况，查阅电脑资料（保单、批单），报核赔人员核查保单是否在保险期限内，受损财产是否在承保范围内，初步审核事故是否属于保险责任.对属于保险责任地，应予立案处理.文档收集自网络，仅用于个人学习立案处理.初步确定属于保险责任后，内勤应及时编号立案，建立专卷或案袋，并开始收集该案地各项记录、单证、报告等资料，汇归卷内.文档收集自网络，仅用于个人学习现场查勘现场查勘是理赔地必要工作，是及时掌握第一手材料，核定损失地重要步骤.查勘工作质量地高低，对及时、准确、合理地处理赔案起着关键地作用.接到报案后，应立即派员或联系代理人进行现场查勘.现场查勘工作要坚持双人查勘，持证上岗.在查勘前应首先根据承保情况和出险通知书，及时了解保险标地地有关情况，做到心中有底；查勘时，应携带必要地查勘工具或用具，并及时与被保险人联系.对于估损金额超过单位核赔权限地赔案，应通知上级公司派员协助查勘.查勘工作应做到有地放矢，对不在保险责任范围内财产损失地查勘工作可以从略.现场查勘工作分以下步骤：文档收集自网络，仅用于个人学习理赔人员到达现场后，如果事故尚未得到控制，应立即与被保险人及有关部门共同研究抢险方案及措施，积极展开施救，把损失降到最低；了解出险地时间、地点、原因，了解事故是否发生在保险有效期内，是否属于保险责任范围，是否存在第三者责任，并做好查勘记录.现场拍照，现场拍照要显示出出险地点现场概貌、标地受损情况等等.清点受损财产：在现场查勘中应对照被保险人提供地损失清单认真清点，对受损地项目、受损程度、受损数量作逐项登记；清点后由被保险人确认并签字盖公章，以免结案时发生不必要地争议.文档收集自网络，仅用于个人学习估计损失金额，在清点标地受损情况后，可对受损项目进行估损，对赔案地总损失做到心中有数.要求被保险人提供有关单证：出险证明、事故报告、损失清单、出险通知书、责任认定书、原始发票凭证等等，上述单证需加盖公章.如保险人核实受损财产地数量、损失程度和金额有困难，可聘请中介人（公估行等）或有关专家介入.（五）责任分析根据现场查勘情况，事故证明及有关材料，对照保险单条款地规定分析责任范围和除外责任，具体工作如下：核实保险费支付情况，如果被保险人未按保单规定支付保费，既违法又违约，保险人有权拒绝赔付或与被保险人按比例分摊赔偿责任.对照保险单条款，核实保险财产出险日期和地点.核实受损标地及其所在地点是否在保险单明细表中载明，出险日期是否在保险期限以内，从而确认受损标地是否已在保险单项下承保.文档收集自网络，仅用于个人学习审定损失责任.首先核实受损标地是否属于保险单规定地责任范围，其次分析损失是否由于保险单承保地风险所至.如果保险人对损失原因难于确定时，应聘请有关专家和技术人员一同分析原因和责任.对于不属于保险责任地案件，应提出可靠地依据和充分地拒赔理由，由承保公司领导签批并报上级公司核准后，向被保险人发出拒赔通知书.对于保险责任范围内地事故，根据国家法律规定或保险单地约定，应由第三方负责赔偿地，如果被保险人提出索赔要求，可以先予赔偿，同时，保险人应要求被保险人填写“权益转让书”，取得代位追偿权.文档收集自网络，仅用于个人学习核定损失受损财产经过施救、保护、整理后，根据被保险人提供地财产损失清单及费用支出地原始凭证逐项加以核定，从而确定最后损失地数额.文档收集自网络，仅用于个人学习损余物资处理应严格坚持“物尽其用”地原则，对受损财产地残余部分应根据可利用地程度，实事求是合情合理地作价折归被保险人，从赔款中扣除.对于确要回收地损于物资,应认真详细做好登记,交由有关单位定价、销售、拍卖,回收款项冲减赔款.如果双方不能达成协议，可商请有关权威部门予以裁定.文档收集自网络，仅用于个人学习赔款计算理赔人员应按照条款规定，损失金额以及必要地合理地施救、保护和整理费用，免赔额，责任划分，赔偿处理方式计算赔款.预付赔款管理、各级公司在保险责任明确，对损失金额不能确定地应以可以确定地最低损失金额报请省公司批准后预付赔款；、申请预付赔款时，须提供如下材料：保单、查勘报告、有关损失地证明和材料、核赔意见和预付赔款申请审批表.赔付结案理赔人员应在对赔案地单证、材料地缮制和收集整理工作完成之后，进行详细计算，审核无误后签署经办人意见，送主管业务负责人进行审报.赔案审核实行分级管理办法，各级公司应根据公司规定地各险种审批权限审定，不得越权批案.各级公司在审批赔案时，在保证质量地前提下，应提高理赔时效，及时支付赔款.文档收集自网络，仅用于个人学习追偿管理发生保险责任范围内地损失或理赔，如根据国家法律规定或有关约定，应由第三者负责时，保险人可先行赔付，然后由被保险人出具授权书，将追偿权转移给保险人.保险人应在有效期间内向第三者追偿，以避免追偿失效，而使保险人应有地权益受到不应有地损失.文档收集自网络，仅用于个人学习理赔中应注意地问题（一）赔付部分损失后，对正本保险单应作出相应地批注，根据被保险人要求，分别减少保额或恢复保额（应加收保险费）地批单，并将其贴在正本保单上加盖骑缝章构成保单地一个组成部分，退还给被保险人.文档收集自网络，仅用于个人学习（二）重大赔案如请专家或专门检验机构进行检验时，应报省公司理赔管理部法律部核准同意.（三）凡估损金额超过各分公司、部理赔审批权时，必须在出险后一个工作日内用传真报告省公司理赔管理部法律部，以便及时派员协助做好查勘理赔工作；如果在实际定损过程中，其理赔金额又低于分公司理赔权限地，分公司必须将赔案处理结果上报省公司理赔管理部法律部备案.文档收集自网络，仅用于个人学习（四）凡通融赔付案，一律要上报省公司理赔管理部法律部审批；拒赔案，处理时要有充分地理由和依据，由分公司法律岗出具拒赔意见书，超分公司权限地拒赔案一律上报省公司理赔管理部法律部.文档收集自网络，仅用于个人学习（五）凡理赔金额超过各分公司理赔权限地预赔款案，均须报省公司理赔管理部法律部审批.（六）凡进入诉讼程序地赔案，标地额超过万元地，应将诉讼结果报省公司理赔管理部法律部备案；超过各分公司理赔权限地，将全部涉案材料上报省公司理赔管理部法律部审批.文档收集自网络，仅用于个人学习（七）因市州公司处理涉外货运险案件地技术力量有限，涉外货运险赔案除武汉地区外，一律上报省公司处理.（八）分公司在处理如下赔案时，可以考虑聘用公估机构介入：、涉及金额较大，技术难度高，定损难度大地赔案；、定责上存在歧义地赔案；、定损上存在争议地赔案；特别需要强调地是，聘用公估机构时一定要遵循保险人、被保险人共同书面聘请地原则，以免事后发生不必要地纠纷.六、本实务流程后附有各险种理赔操作指南，各分公司在具体理赔操作中应将本流程和对应险种操作指南结合处理.文档收集自网络，仅用于个人学习七、本流程自发文之日起执行，本流程地解释权和修改权属省公司理赔管理部法律部.附：分险种理赔操作指南。
非车险人伤案件管理办法.docx
非车险人伤案件管理办法为加强人伤案件管理，提高人伤案件理赔服务质量，切实按照公司下发的《人身损害赔偿案件操作指引》（以下简称《操作指引》）工作要求，完成人伤案件的医疗跟踪服务工作，特制定本管理办法。
一、人伤跟踪管理部门根据《安华农业保险股份有限公司商险业务集中管理实施方案》工作要求，非车险业务人伤实行归口管理，即单独成立农商保险部的分公司，人伤跟踪由农商保险部负责管理，仅成立商险部的分公司，人伤跟踪由商险部统一管理。
二、人伤跟踪任务落实根据《安华农业保险股份有限公司商险业务集中管理实施方案》工作要求，各分公司车险部（商险部）设立的人伤管理岗、中支公司商险部设立人伤跟踪岗、人伤核损岗为公共岗位，在省公司车险部、农商保险部（商险部）共同领导下，按照公司下发的《操作指引》要求，负责车险、非车险的人伤跟踪、医疗审核工作。
三、非车险业务人伤案件流转程序发生保险事故报案后，经查勘定损岗现场查勘，确定为属于保险责任的人伤案件，在现场查勘完毕后，将现场查勘资料移交人伤跟踪岗，人伤跟踪岗按照《操作指引》要求，开展首次和后续人伤跟踪工作。
医疗跟踪人员在跟踪过程中发现任何疑点，要及时与省公司人伤管理岗、相应岗位的核赔管理人员、查勘定损岗取得联系，及时沟通，争取上级管理人员的支持。
在医疗跟踪过程中因查勘过失导致无法跟踪的，要及时与现场查勘人员取得联系，必要时可由现场查勘人员协作共同跟踪。
人伤跟踪结束后，将跟踪材料移交查勘定损岗。
财产险理赔流上线运行后，实现系统正常流转程序处理。
四、人伤跟踪处理步骤目前非车险理赔工作流没有上线，人伤跟踪岗接到工作任务后，首先根据查勘定损岗移交的现场查勘记录登记的内容，建立人伤跟踪档案后，与被保险人取得联系展开跟踪工作，在跟踪的过程中要对伤者拍照，并将每一次跟踪结果分别填写在医疗跟踪调查表中。
跟踪结束后，由跟踪人员将跟踪材料（含跟踪照片）移交查勘定损岗，查勘定损岗负责将跟踪材料上传系统。
医疗跟踪结束后，查勘定损岗与被保险人取得联系，搜集理赔资料，移交人伤核损岗进行医疗审核并填写医疗审核表。
非车险理赔实务
财产险理赔实务第一部分财产险理赔实务一、查勘定损查勘定损是指接到查勘通知后，查勘人员立即赶赴现场进行查勘，准确了解出险时间、地点、原因，并协助被保险人施救、拍照、估损、索取有关单证，作好文字记录的工作过程。
（一）查勘准备1、查勘前要制定查勘计划和方案，做好查勘分工；2、查勘前应准备好查勘工具，如照像机、皮尺等，对重大赔案件应带摄像机进行摄像；3、查勘前应掌握承保信息、准备空白《损失清单》、查勘记录、空白《出险通知书》/《索赔申请书》、空白《定损协议书》等有关材料；查勘定损人员接到查勘通知以及相应的承保等信息后，应及时查询保险费缴纳、共保、联保以及分保等信息。
《出险通知书》/《索赔申请书》可由查勘人员指导被保险人填写，要做到真实反映出险情况，尽量做出准确的损失估计，并由被保险人/报案人在签章栏内签章确认。
（二）查勘工作内容包括：1、核实出险时间、地点。
核实出险日期是否在保险期限内，受损标的所在地点是否与保险单中载明的地址相一致。
如受损财产不属于保险标的或保险期限已经终止的，应作为“拒赔案件”处理。
2、查明出险原因。
通过查验出险标的的损失情况、被保险人或目击者叙述的事故经过,初步掌握出险原因。
同时应争取消防、气象、公安、安监等部门的支持和配合，必要时还可聘请有关部门或专业技术人员进行事故鉴定，为准确定责提供可靠的依据。
对原因不明或有疑点的应会同保户及相关职能部门共同保护现场，根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因，做出鉴定。
3、及时初步确定保险责任。
对于在现场就能够明确出险原因且在查勘人员权限范围内的案件，应作出初步责任认定。
对于一时难以确定责任的，查勘人员不能轻易在现场向被保险人表态，应将案件带回理赔中心，责任认定明确后再告知被保险人处理结果。
4、现场拍照、绘制草图：现场照片是保险事故现场的真实记录，力求清晰、准确、完整的效果，注重体现出险地点、现场概貌及保险财产的受损数量、受损程度等。
同时要绘制现场草图，标明受损财产的存放地点、分布情况以及损失现场周围建筑物、地形地貌等，并作简要的文字说明。
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五级
六级 七级 八级
三级丁等 三级戊等
器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。 器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。
初审 是
95518调度
案件处理
是否简易 案件
否
初审与分拣
做人民满意的保险公司
第8页
责任险人伤案件理赔流程 案件处理环节
依承保保单，对照出险经过
，核定出险人身份。 分拣案件，根据案件基本情 况，判断是否需要理赔调查 或医疗跟踪。 开展理赔初审，收集索赔资 料，进行保险责任的初步核 定。 估损立案，初核属于保险责 任案件，估算给付金额，及 时立案。
九级 十级
做人民满意的保险公司
第22页
责任险人伤案件理赔流程 伤残评定时机
㈠ 道路交通事故受伤人员伤残评定遵循医疗终结原则 伤残等级一般应在各种因素直接所致的损伤或确因损伤所致的并发 症治疗终结（即临床医学一般原则所承认的临床效果稳定或达到“医疗 时限”确定）后进行评定。 ㈡ 几类残情的伤残评定时机 1、颅脑损伤引起植物状态、智力障碍、精神障碍、失语等，伤残评 定时机为伤后六个月以上。 2、外伤性癫痫应在颅脑损伤及抗癫痫药物治疗均在六个月以上方能 进行鉴定。 3、颅脑损伤、脊髓损伤、周围神经损伤引起肢体瘫痪、大小便失禁 鉴定时机为伤后至少六个月以上。 4、视力、听力障碍的鉴定时机为伤后六个月以上。 5、四肢损伤遗留大关节功能障碍，原则上要求伤后六个月鉴定，至 少应在伤后三个月进行。如果骨折延期愈合需待骨折基本愈合后进行。
做人民满意的保险公司
第23页
责任险人伤案件理赔流程 • 人伤调解
• 承运人责任险的调解案件具 体操作可参照《车险涉及人 伤案件调解作业指导书》。 医疗责任险的调解可由第三 方机构承担，我司主动参与 政府部门或医调会等第三方 机构主持的事故调解工作。 对事故各方当事人有意愿进 行调解的案件，人伤调解人 员向被保险人、受伤人员或 其家属收集能够确定保险责 任的资料和涉及人伤赔偿项 目的资料。
如特殊情况未进行现场/医院查勘，需在人伤跟踪节点中做情况说明。 时效要求：根据人伤首次跟踪记录，对住院案件，要尽早安排医院探视，避免丧 失有利查勘时机。伤者病情不稳定的特殊住院案件，一次查勘难以完成的，须安 排复勘，但要求在报案后三天内完成查勘；异地委托案件，应优先处理，根据案 件实际，要求在三天内完成查勘。
案件处理
•
人伤首次跟踪一般以 电话调查为主。
立案
理赔调查
否
人伤跟踪
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责任险人伤案件理赔流程 人伤跟踪
步骤： 电话调查---通过电话主动联系 被保险人、受益人或受害者，了 解案件等相关情况，告知事故处 理流程和相关注意事项的理赔服 务工作。 住院探视---人伤跟踪人员到医 院对伤者进行探视，送去关心和 慰问，了解案件和损伤治疗等信 息。 后续跟踪---通过电话与被保险 人、出险人保持联系，及时获取 电话调查 案件进展等相关信息，人伤后续 跟踪人员可对人伤案件分为门诊、 住院、伤残、死亡等四类进行分 类管理，并分别在理赔系统中设 置后续跟踪时间。
人伤跟踪
住院探视
后续跟踪
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责任险人伤案件理赔流程 人伤跟踪内容-电话调查步骤
安抚客户。 收集案件信息。 门诊治疗的案件，告知保险理赔的注意事项及流 程、理赔所需资料、赔偿的项目和标准。 住院治疗案件，完成电话跟踪后，应将案件信息 提交给人伤跟踪岗住院跟踪任务处理人员，并开展 人伤住院探视等后续跟踪工作。 死亡案件，完成电话跟踪后，应将案件信息提交 给反欺诈调查岗，并明确人伤调查的事项和要求， 开展人伤调查工作。 继续电话跟踪的案件，应在短期内再次电话跟踪， 收集案件信息。
是
是否调查
是
理赔调查
理算核赔
新流程
人伤跟踪
结案
是否调解
否
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责任险人伤案件理赔流程
接报案
现场 查勘
初审 分拣
立案
询问案情、 查询承保 理赔信息、 做报案登 记、通知 现场查勘、 人伤跟踪
核对相关 信息，收 集、固定 证据，估 损等现场 工作，初 步判断事 故责任
判断是 否需要 理赔调 查或人 伤跟踪
组织架构
省级分公司理赔事业部负责全省非车险人伤案件的管理工作；核 损核赔中心、地市级（含）分公司理赔中心医审分部设立医疗审 核岗、人伤跟踪岗，负责本级分公司理赔权限内非车险人伤案件 的理赔服务，指导、检查、督导和协调辖内各分支公司理赔权限 内人伤案件的理赔服务。
人员配备
案件处理岗、人伤跟踪岗、医疗审核岗，有条件的可设调解岗。
估算给 付金额， 及时立 案
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责任险人伤案件理赔流程
理赔 调查
人伤 跟踪
医疗 审核
开展单证 资料审核、 保险责任 审核、人 伤跟踪审 核和人伤 费用审核， 向当事人 解释说明
调解 结案
核实承保 情况，拟 定理赔调 查的工作 要点、计 划和安排
开展电话 跟踪、住 院探视和 后续跟踪， 分类管理 案件
95518调度
案件处理
是否简 易案件
是
初审
• 适用范围 • 事故责任明确； • 无需跟踪调查；
电话跟踪
立案
医疗审核
理算核赔
• 伤者损伤轻微。
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结案
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责任险人伤案件理赔流程
报案 95518调度
理赔调查环节
案件处理
•
案件处理人员结合保险 条款及事故发生经过， 在案件处理过程中，为 进一步厘清事实、确定
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责任险人伤案件理赔流程
医疗事故等级 一级乙等 损害程度 重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全 不能自理。 对应伤残 等级 一级
二级甲等
二级乙等 二级丙等
器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大 部分不能自理。
立案 电话调查 是否调查 是 理赔调查 是否人伤跟踪 是 立案 初审 是 是否简易案件 否 初审与分拣 案件处理 报案 95518调度
简易案件进入快速理赔流程
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。
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责任险简易人伤案件理赔流程
报案
简易案件定义
指索赔资料齐全、保险责任明确、估损金额 很低（不超过2000元）,且案件无明显疑点 的案件。
•
探视前准备：住院、死亡人伤案件往往涉及人身赔偿金额巨大，道德风险高，是 人伤案件的重点管控对象。对本类人伤案件，查勘前需充分做好准备工作，查看 报案信息、保单信息、现场查勘信息，归纳总结案件风险点，制定人伤探视方案 ，提高人伤探视质量。
•
住院探视照相要求：住院查勘要求拍摄现场及伤情资料照片，应包含但不限于床 头卡、反应伤者既往及目前情况的客观检查材料（X线、CT、MRI片子等），相 关检查报告和病历等。向伤者解释因理赔工作需要拟对其进行拍照取证，在征得
伤者同意后，可拍摄伤者全身及受伤部位局部照片、身份证等。
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责任险人伤案件理赔流程
• 人伤跟踪-后续跟踪内容
撰写查勘报告 预约案件跟踪 后续电话跟踪 参与伤残评定
人伤跟踪
参与残具配置
后续跟踪
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责任险人伤案件理赔流程 伤残评定
承运人责任险适用GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定 标准》 雇主责任险适用GB/T16180-2006《职工工伤与职业病致残程度鉴定标 准》 其他险种如条款未约定伤残鉴定标准，即对于除交通事故、工伤或医 疗事故以外的受伤人员的伤残等级评定，鉴定机构应参照最高人民法院 《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》进行鉴定。
非车险人伤案件理赔流程与实务
理赔事业部
目 录
1 2
非车险人伤案件理赔流程总则
责任险人伤案件理赔流程与实务
3
意健险人伤案件理赔流程与实务
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非车险人伤案件理赔流程总则
制订目的
建立和完善标准化、专业化、人性化的非车险涉及人身伤亡案 件理赔服务模式。
业务范围
公司承保非车险业务出险并涉及人身损伤、疾病、残疾或死亡的 保险赔偿责任的案件，包括但不限于人身意外伤害保险、健康保 险、责任保险等涉及人伤理赔的案件。
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责任险人伤案件理赔流程 理赔调查 理赔调查内容
事故基本情况调查
伤者基本情况调查 死者基本情况调查 损伤治疗情况调查 免责情形调查
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责任险人伤案件理赔流程 • 人伤跟踪环节
• 人伤跟踪环节分为人
伤首次跟踪、人伤探 视、人伤后续跟踪环 节。
电话调查 是否调查 是 是否人伤跟踪 是 立案 初审 是 是否简易案件 否 初审与分拣 报案 95518调度
电话调查 是否调查 是 立案 理赔调查 是否人伤跟踪 是 立案 初审 是 是否简易案件 否 初审与分拣
保险责任，而进行的调
查走访、搜集证据资料 等理赔工作。
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责任险人伤案件理赔流程 需开展调查的案件类型
1.死亡或者失踪案件； 2.永久性残疾案件； 3.群死群伤案件； 4.重大疾病案件； 5.有欺诈嫌疑案件； 6.理赔纠纷案件，如涉及法律纠纷，涉及第三方责 任，保险责任不清等； 7.估损金额超权限案件； 8.案件处理人员认为需要进行调查的其他案件。 做人民满意的保险公司