外科急腹症的诊断治疗思路分析
急腹症诊断思路与方法

急腹症 是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化, 以急性腹痛为主要表现,同时伴有全身反应的一组临床综合 征。 急腹症具有起病急、变化快、危害大、病情重等特点 如果不能在第一时间对患者进行有效诊断,则会对患者生命 造成威胁。
急腹症的病因 涵盖外科、内科及妇儿科疾病。常由腹腔内、腹腔外器官疾病 或全身性疾病引起 从病理生理机制上看包括感染/炎症、机械梗阻(阻塞/扭转)、 穿孔/破裂/出血、血管病变、创伤等等, 最常见的是炎症和梗阻。
超声可用于急性阑尾炎、胆石症、急性胆囊炎、泌尿系结石、急性胰腺炎、腹腔内脓肿、 宫外孕、卵巢扭转等疾病的初步诊断。还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘,动静脉血栓 形成或栓塞、血管畸形等的诊断,以及下腔静脉血管内容量的评估。
CT及MRI:虽然X线片及超声常作为首选检查,但当实质器官破裂出血、急性重症胆管炎、 重症胰腺炎、腹主动脉瘤、主动脉夹层等疾病或急需准确判断腹腔脏器病变的部位、范 围、程度时,应在病情允许下第一时间行腹部CT检查或结合使用MRI。
听诊:主要包括肠鸣音与腹部血管杂音,消化道出血、机械性肠梗阻往往可闻及肠鸣音活跃,一 旦出现肠鸣音消失,往往提示已经发生肠坏死或肠麻痹;中腹部的收缩期喷射性血管杂音常提示 腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。
触诊:包括腹壁紧张度、压痛及反跳痛、各脏器触诊、液波震颤等,当出现腹肌紧张、压痛及反 跳痛三联征时提示炎症感染至壁层腹膜。外科急腹症的腹膜刺激症较内科急腹症明显,有扩大倾 向,患者腹痛拒按,当出现Murphy征阳性时常提示存在急性胆囊炎,当出现麦氏点压痛及反跳痛 常提示急性阑尾炎。
一般来说,腹痛部位与病变脏器的位置是一致的。
(4)腹痛的性质和程度
疼痛性质往往代表病变性质。
绞痛即痉挛痛,其特点是起病急骤,初起疼痛剧烈,呈阵发性,中间有长短不等的缓解期。 一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果,它可以反映出梗阻的性质和程度。如果开始为绞痛, 后来转成持续性疼痛阵发性加重,多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。
外科急腹症的诊断和处理

肠鸣音减少或消失。
脉搏增快,血压很少下降至休克, 到晚期致中毒性休克。
气腹。
外科急腹症的诊断和处理
脏器梗阻或绞窄特征
动 力 性 肠 梗 阻 : 多 有 原 发 疾 病病史及症状,如腹内感染、 近期腹部手术史。缓起腹胀, 肠蠕动减弱或消失,有特殊 的X线腹部改变(大小肠普遍 胀气,程度一致)。
外科急腹症的诊断和处理
神经分布与内脏关系
内 脏
相应的脊髓节段 体表感应部位
胃、十二指肠 肝脏、胆囊 肾脏、输尿管 小肠
T7~8
上腹剑突下
T7~8 右上腹、右肩胛
T12、L1~2 腰及脐部
T9~10
脐周区
外科急腹症的诊断和处理
按病因分类:
腹内病变: 脏器炎性疾患; 腹膜的剌激(细菌性、化学性); 血液供应失常,如血栓、栓塞; 扭转或压迫性阻塞; 支持组织的紧张与牵引,如肝被膜张力
阵发性腹痛:腹痛非常剧烈而短促,
中间有间歇期,为空腔脏器平滑肌 痉挛所致,如胆道蛔虫症、机械性 肠梗阻、胆石症、输尿管结石等;
外科急腹症的诊断和处理
持续性腹痛,阵发性加重:多为空
腔脏器炎症与梗阻并存,如肠梗阻 发生绞窄时,胆石症合并胆道感染 等
腹痛与腹部其他阳性体征程度 的比较:急性胃肠炎、早期胆道
外科急腹症的诊断和处理
炎症性急腹症特征
持 续 性 腹 痛 , 伴 有 恶 心 、 呕 吐。
腹 膜 刺 激 征 ( 压 痛 、 肌 紧 张 及反跳痛)。
放射性痛。 晚期缓起腹胀,肠鸣音减弱。
外科急腹症的诊断和处理
脏器穿孔或破裂特征
突发剧烈腹痛,系剌激性很强的胃 肠液敏感的腹膜所致。
恶心、呕吐。
腹膜剌激征(板状腹)。
外科急腹症的诊治思路

腹腔镜在急腹症中的应用
优柔寡断:贻误治疗 过于积极:阴性探查
保 守
手
术
腹腔镜的优势
明确诊断,避免阴性剖腹探查 同时处理病变,诊治兼施 术野宽大,冲洗方便、彻底 指引开腹,减少创伤 创伤小,痛苦轻,恢复快,住院时间短 胃肠功能恢复快,肠粘连、肠梗阻发生几率低 切口并发症低
诊断要点:病史询问
伴随症状 寒战、高热 黄疸 血尿、尿路刺激症状 恶心、呕吐 腹泻、里急后重 消化道出血 休克
迅 速 全 面 有 效
体格检查重点
生命体征、一般状况的检查 腹部体征: 视诊:疱疹、静脉曲张、肠型 肠蠕动波、腹股沟区 触诊:压痛、包块、腹膜炎、肝脾 胆囊、麦氏症、腹主动脉 叩诊:肝脾肾区肝浊音界移动性浊音 听诊:肠鸣音、血管杂音 直肠指诊:有无肿物、出血、梗阻、触痛
壁腹膜上的躯体感觉神经传入。 特点是定位清晰而准确。
急腹症牵涉腹症的特点
多有明确的 疼痛部位 多有伴随的症状
表现多样 病情多变
多有明确的 压痛部位
病种复杂
诊断要点:病史询问
年龄与性别 职业 既往史 有无诱因 部位与规律 性质与程度 与体位的关系
初步诊断? 鉴别诊断? 进一步的检查?
总
• • • • • • •
结
急腹症的定义 急腹症的诊断与鉴别诊断 外科急腹症的临床特点 外科急腹症的诊治思路 外科急腹症误诊原因分析 腹腔镜在急腹症中的应用 病例讨论
难
点
迅速的鉴别一个腹痛是否为外科急腹症 外科急腹症的性质及病变的部位 是否需要急诊手术处理 病情危重程度的判断
谢 谢 大 家
基本辅助检查
血常规、尿常规、粪便常规、潜血 肝肾功能 电解质 血糖 血、尿淀粉酶 心电图 腹部X线 腹部彩超 危重病人的血气分析
外科急腹症的诊治思路

腹部查体
诊断程序—体格检查
(1)望诊:
腹式呼吸运动减弱——急性腹膜炎
全腹膨胀——肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期
不对称腹胀——闭袢性肠梗阻、肠扭转
咳嗽时腹痛,腹式呼吸浅快——腹膜刺激征
2015-04-17
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诊断程序—体格检查
(2)触诊: 腹痛最显著的部位即病变所在 腹膜刺激征:腹部压痛、肌紧张、反跳痛
➢ 神经科疾病 ➢ 儿科疾病
肋间神经痛、癔症、脊髓疾病 …
急性肠系膜淋巴结炎、肠道蛔虫症
➢ 皮肤科疾病 带状疱疹
症状 体征
➢空腔脏器痉挛 ➢癔症 ➢腹型紫癜 ➢急性肠系膜血管栓塞、血栓形成 ➢绞榨性腹内疝
常见急腹症诊断与鉴别诊断
胃十二指肠溃疡急性穿孔
溃疡病史 突发上腹剧痛
后扩散全腹
腹膜刺激征
肝浊音界缩小/消失
急腹症诊断的 临床思维
内容
• 急腹症的定义 • 外科急腹症的诊治思路 • 急腹症的诊断与鉴别诊断 • 常见外科急腹症的临床特点 • 外科急腹症误诊原因分析
急腹症
以急性腹痛为主要表现的临床综合症
外科涉学科众多
外科
内科
妇产科
等等 精神科
儿科
➢ 内科疾病 ➢ 妇科疾病
大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、糖尿病 酮症酸中毒、腹型紫癜、急性胃肠炎、 原发性腹膜炎、急性肝炎…
卵巢滤泡破裂、黄体破裂、宫外孕、急性盆腔炎、 卵巢囊肿蒂扭转、子宫内膜异位症…
➢ 神经科疾病 ➢ 儿科疾病
肋间神经痛、癔症、脊髓疾病 …
急性肠系膜淋巴结炎、肠道蛔虫症
带状疱疹
➢ 皮肤科疾病
外科急腹症的特点
老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻
急腹症的诊治思路

急腹症的诊治思路上海市瑞金医院张圣道上海市浦东新区公利医院李能平急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称,除外科疾病外,内科、妇科、儿科等疾病均可以急性腹部疼痛为主要表现就诊。
急腹症占外科急诊病例的20%左右,病情多较急,需要医生尽快明确诊断并给予合适的处理。
大多数急腹症需要外科手术治疗,但手术本身具有一定风险及并发症,而手术延误又可能会引起一定的后果,如急性胆囊炎未及时手术,引起胆囊坏疽穿孔,甚至休克,死亡等,因此迅速、及时、准确地对急腹症作出诊断和治疗是很重要的。
然而,由于引起急性腹痛的病种繁多,腹腔内各脏器紧密比邻,临床表现复杂、多变,再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致,常有部分病人难以及时作出诊断,因此,总结、掌握急腹症的基本特点和诊治思路,对提高急腹症的诊治水平是很有帮助的。
一、病因引起急腹症的原因可分为五种:⒈炎症,包括细菌性炎症和化学性炎症。
细菌性炎症如急性阑尾炎、憩室炎、部分盆腔炎等,化学性炎症如消化道溃疡穿孔引起的含有化学性物质的消化道液体刺激腹膜引起的腹部剧烈疼痛。
⒉机械梗阻,如嵌顿疝引起的肠梗阻、尿路结石、手术后粘连性小肠梗阻、结肠肿瘤引起的结肠梗阻等。
⒊血管病变,如肠系膜血管血栓形成或栓塞,腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层等。
⒋先天性缺陷,如肥厚性幽门狭窄、先天性肠旋转异常等,可在出生后立即发病,也可表现为慢性腹痛。
⒌创伤,是因腹部外伤引起肝、脾破裂等,由于有外伤史,诊断相对容易。
在引起急腹症的5大原因中,最常见的原因为炎症和梗阻,占80%左右,血管病变虽然少见,但如诊治不及时,则病变迅速发展,导致死亡。
也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症范畴。
二、急腹症的发病机制腹部的疼痛感觉有三种,即内脏痛、躯体痛、牵涉痛,三者之间有一定的关联。
腹腔内脏受病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢,产生痛感,此即内脏痛,内脏传入纤维为很细的无髓神经C纤维,传导速度慢,内脏对张力变化,如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩,特别是缺血,十分敏感,引起剧烈疼痛,如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等,疼痛都很剧烈,内脏痛还有定位不准确、伴反射性恶心、呕吐等特点。
外科急腹症的诊断及思路

2.外科急腹症的特点
(1)腹痛起病较急,腹痛多先于发热或呕吐。 (2)腹痛较重,且腹痛部位明确,有固定的压痛点,患者 多“拒按”。 (3)常伴腹膜刺激征:腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛, 是外科急腹症特有体征。 (4)腹式呼吸减弱或消失,肠鸣音亢进或消失。更支持外 科急腹症。
重庆市中山医院普外科
重庆市中山医院普外科
急性腹痛病人
详细病史
体格检查 辅助检查
先有腹部外伤,继有 腹部疼痛并有腹肌压 痛、强直
只有腹部疼痛,而无 腹壁压痛,亦无腹肌 强直
突发急性腹痛, 并有腹壁压痛, 腹肌明显强直
疑有腹内穿 孔、出血
疑为腹外疾病 禁忌手术
仔细研究 专科医师会诊
带状疱疹、神 经官能症 重庆市中山医院普外科
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• 内脏性腹痛的特点: ①痛阈较高,对针刺、切割不敏感,对 炎症、缺血、牵拉敏感 ②疼痛范围广泛而弥散,定位含糊 ③疼痛性质和程度与脏器结构有关 ④伴有植物神经反射, 体格检查特点为压痛 或深压痛
重庆市中山医院普外科
• 按疼痛的性质和主观感觉不同分为: 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 钻顶样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛(隐痛)
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三、诊断方法
.诊断原则和要求:
“稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”(定位、定性、定因诊断) .诊断方法及要点: 主要是通过“详细”的询问病史和“细致”的身体检 查,而不是单纯依靠先进而复杂医疗仪器设备。
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1.病史采集
• 内容: 一般项目:姓名、性别、年龄、籍贯…… 主诉和现病史 既往史 个人史、月经史、家族史 • 重点了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质和 程度及伴随症状。
特殊类型的外科急腹症诊治思路

特殊类型的外科急腹症诊治思路在外科急腹症诊治过程中,有时会遇到一些患者伴随特殊内科疾病或伴随其他特殊状态,如妊娠状态、器官移植后状态,还有一些特殊情况如老年、小儿及精神病患者。
以上情况的伴随造成医生在临床工作中常遇到诊断困难和治疗棘手的问题,有时需要果断决策积极手术,有时则需要相对保守严密监测,笔者在此结合文献谈谈自己的体会。
标签:特殊类型;外科急腹症;诊治思路急腹症是以腹痛和腹部压痛为主要特征的一组疾病总称。
临床发病率高,其病因复杂,病种多,具有起病急、发展快、变化多、病情重、危害大的特点,需要早期诊断和急诊处理。
在临床工作中有时会遇到一些患者伴随特殊内科疾病或其他特殊状态,如妊娠状态、器官移植后状态,还有一些特殊情况如老年、小儿及精神病患者等。
以上情况的伴随造成医生在临床工作中常遇到诊断困难和治疗棘手的问题,容易出现误诊、漏诊、治疗不当,将会严重伤害患者健康,甚至造成不良后果。
1 临床资料举一个真实的例子:患者,女,30岁。
自述妊娠4月余,近日腹痛不止,送入我市某医院就诊,入院检查未发现丝毫普外科疾病痕迹,透视也未查出疼痛的原因。
接诊医师根据情况建议转产科进一步检查和治疗。
转入产科医师给予常规止痛保胎处理4h该患者流产并休克。
请普外科会诊,完善相关检查诊断为阑尾炎穿孔并急性腹膜炎,经全力抢救虽保住了患者的性命,但却因阑尾炎症刺激子宫浆膜引起子宫收缩,诱发流产,留下了终身的遗憾。
为此患方向医院提出赔偿30万,经9次商談,最后赔偿10万。
教训:为什么第1次接诊后没有严密观察病情及复诊,导致较长时间漏诊,延误了手术时机直至诱发流产。
如果不请普外科会诊还不会发现,所以对特殊状态的外科急腹症而言”时间就是生命、责任重于泰山”,我们应该认真总结。
2 临床常见特殊类型的外科急腹症在外科急腹症诊治过程中,有时会遇到一些患者伴随特殊内科疾病或伴随其他特殊状态,如妊娠合并外科急腹症(急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎)、外科急腹症合并血液系统疾病、老年患者急腹症、小儿急腹症、精神病患者急腹症、器官移植患者急腹症。
急腹症的诊断思路与中西医结合治疗原则

腹腔脏器疾病
急性炎症性疾病 急性穿孔性疾病 腹腔脏器阻塞或扭转 破裂出血性疾病 腹腔血管性病变 腹腔脏器其他疾病
腹外脏器疾病
胸部疾病 中毒及代谢性疾病 变态反应及结缔组织病 神经原性及神经官能症
急腹症的诊断思路与中西医结合治疗原
则
5
腹腔脏器疾病
急性炎症性疾病(急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、 急性胆管炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎、 急性肠系膜淋巴结炎……)
急腹症的诊断思路与中西医结合治疗原
则
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急腹症的诊断思路与中西医结合治疗原
则
7
急腹症的诊断思路与中西医结合治疗原
则
8
腹外脏器疾病
胸部疾病(肋间神经痛、急性心肌梗死、急性心包炎)
中毒及代谢性疾病(慢性铅中毒、急性铊中毒、糖尿病 酮症酸中毒、尿毒症、原发性高脂血症)
变态反应及结缔组织病(腹型过敏性紫癜、结缔组织病)
神经原性及神经官能症(腹型癫痫、脊髓结核胃肠危象、 癔病性腹痛)
急腹症的诊断思路与中西医结合治疗原
则
9
如何鉴别内科腹痛与外科腹痛?
发热与腹痛的先后 腹痛部位的明确与否 压痛点的固定与否 腹膜刺激征的有无 其他部位阳性体征的有无
急腹症的诊断思路与中西医结合治疗原
则
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如何诊断外科急腹症?
病史(饮食习惯、溃疡病史、蛔虫病史、冠心病史、经带胎产史、
急性穿孔性疾病(胃十二指肠溃疡穿孔、胃癌穿孔、急性 肠穿孔…… )
腹腔脏器阻塞或扭转(急性肠梗阻、胆道蛔虫病、胆道结 石、肾输尿管结石、急性胃扭转、 卵巢囊肿蒂扭转…… )
破裂出血性疾病(肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂…… ) 腹腔血管性病变(急性肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓
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外科急腹症的诊断治疗思路分析人民医院急诊科朱继红外科急腹症是以急性腹痛为突出表现,需要紧急处理的腹部疾患的总称。
特点是发病急,进展快,变化多,病情重,一旦延误诊断,抢救不及时,就可能给患者带来严重危害和生命危险。
一、急腹症临床表现(一)腹痛⒈按性质分类⑴器官性腹痛:主要是由于空腔脏器壁平滑肌的强烈收缩,使脏器的压力增高,造成管壁的膨胀与伸展,如胆、肠绞痛等。
其次是由于某种剌激如炎症,使脏器的血管痉挛和阻塞,导致组织遭受局部缺血,如阑尾炎等。
⑵感应性腹痛:腹内脏器病变所引起的有效剌激可以产生冲动,按其有关的脊髓节段感应在体表,造成机体性疼痛。
⒉按病因分类病变部位腹内病变腹外或全身性病变常见病因脏器炎性疾患新陈代谢紊乱,如糖尿病、尿毒症、酸中毒腹膜的剌激(细菌性、化学性)药物或化学中毒,如铅中毒血液供应失常,如血栓、栓塞胸腔内疾患,如大叶性肺炎、充血性心脏病扭转或压迫性阻塞泌尿生殖系疾患,如肾结石、输尿管结石等支持组织的紧张与牵引,如肝被膜张力增高神经或精神因素盆腔女性生殖器官病变,如输卵管炎过敏性病变食物中毒所引起的变应性腹痛急腹症明显的消化道症状常常掩盖其他系统病变的表现,临床诊断时如何避免误诊?(二)消化道症状急腹症明显的消化道症状常常掩盖其他系统病变的表现,临床诊断时如何避免误诊?⒈呕吐1) 中枢性呕吐:常由于精神紧张,颅内压增高,脑组织缺氧,呕吐中枢血液供应不足所致。
某些药物如吗啡、烟碱素类等也可引起。
2) 反射性呕吐:是由于药物或细菌毒素对胃肠粘膜的剌激,如沙门菌属或葡萄球菌引起的急性胃肠炎。
此外,腹内脏器炎症剌激达到有效强度时,如肠梗阻的早期,均可引起反射性呕吐。
3) 反逆性呕吐:肠梗阻达到一定的程度,梗阻上段肠管压力极度增高而引起肠的反蠕动,导致反逆性呕吐。
4) 从呕吐的程度和呕吐出现的时间上,可以判断某些诊断:急性胃扩张、急性胃肠炎患者,呕吐出现早而严重;绞窄性肠梗阻的呕吐较单纯性肠梗阻出现的早;高位肠梗阻的呕吐比低位肠梗阻出现的早。
5) 呕吐物是外科医师极为关心的内容之一。
如胃液、胆汁系高位小肠梗阻;粪样物系小肠低位梗阻;咖啡样物系急性胃扩张或临终期(DIC)的表现;鲜红血样物系上消化道出血;而呕吐物为食物残渣酸味,幽门梗阻就必须考虑;胃癌病人的呕吐物,呈咖啡样且有腐臭味。
⒉便闭急腹症与便闭同存,首先考虑到肠梗阻。
1) 完全性机械性肠梗阻时,绝对便闭,但极早期仍可能有1~2次少量排便。
2) 直肠慢性梗阻及肛门狭窄则为进行性便闭,呈带状或铅笔状大便。
⒊腹泻1) 急腹症的腹泻,有水样、血样和脓样。
水样腹泻,为消化道功能紊乱疾患;脓样腹泻,一般是肠胃道感染所致;血样腹泻为胃肠道出血或绞窄性所致。
以上三种腹泻,并非绝对,有时可掺杂存在。
果酱样腹泻则是肠套叠的特征。
2) 值得注意的是,腹泻后腹痛暂可缓解的,一般为急性胃肠炎;而急性阑尾炎患者,腹泻后腹痛不能缓解。
⒋呃逆1) 由于膈神经受到剌激所致。
2) 胃十二指肠溃疡急性穿孔后,胃内容物、血、脓等积于膈下以及弥漫性腹膜炎均可引起呃逆。
3) 应高度疑有膈下感染的可能。
二、诊断⒈病史1) 幼儿以先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见;2) 儿童期以蛔虫症、嵌顿疝常见;3) 青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、胆囊炎、胆石症好发4) 胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、则多见于老年人。
5) 胃十二指肠溃疡穿孔以男性为多1) 胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史,2) 胆囊炎、胆石症、阑尾炎常有过去发作史,3) 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。
腹痛问诊的诸多方面对确诊都很有意义,您认为哪一点最重要?腹痛问诊的诸多方面对确诊都很有意义,您认为哪一点最重要?全面了解腹痛的时间、位置及性质⑴腹痛的时间要充分了解起病初期关于腹痛的情况。
腹痛为第一症状或继其他症状之后发生腹痛,此点对鉴别内、外科急性腹痛很重要。
如黄疸性肝炎首先出现疲劳、食欲下降、黄疸,数天后才有轻度腹痛;急性胃肠炎第一症状为剧烈呕吐,之后才有腹痛。
在什么情况下发生腹痛,是外科医师必须注意的又一要点。
溃疡病发生在饭前饥饿或饭后一定时间,溃疡病急性穿孔发生在饱食或受剌激物剌激后,胆囊炎、胆石症发生在饱食脂肪餐后,急性胃肠炎发生在吃生冷不洁食物之后,急性胃小肠扭转发生在饱餐后即行重体力劳动时。
⑵腹痛开始的部位常常提示原发病灶部位。
上腹部痛,以肝脏、胆囊、胰腺,胃十二指肠疾患的可能性大;下腹部痛,在女性要注意生殖系统疾病。
⑶腹痛开始的程度炎性病变,腹痛由轻度逐渐加重;梗阻性病变,尤以绞窄性病变,则由重到轻,甚至最后腹痛消失。
胃十二指肠溃疡急性穿孔,开始为化学性强剌激腹痛,在临床上常称为板状腹,这种腹痛甚至引起虚脱,以后发生细菌性腹膜炎时,腹痛比前较轻。
⑷腹痛与其他症状的时间关系胆道结石:腹痛寒热黄疸出现,腹痛停止,黄疸渐退,腹痛变剧,黄疸加深。
机械性肠梗阻:腹痛与高亢肠鸣音及呕吐同时出现;绞窄性肠梗阻:腹痛与腹膜剌激征同时出现;单纯性肠梗阻:到晚期才有腹膜剌激征。
⑸腹痛的位置当腹内脏器病变发展到一定程度后,腹痛的位置大多符合于病变器官的位置。
了解腹痛最初的位置非常重要。
腹痛位置往往随着时间的迁延而有所改变,并常与患病器官的位置不相符合。
如急性阑尾炎首先上腹或脐周,再到右下腹,称转移性腹痛。
急性胃穿孔,则由于胃内容物可沿升结肠沟流入或髂部,腹痛在发病的一定时间后可由上腹部而转到右下腹,这时就要与阑尾炎鉴别。
子宫外孕破裂出血,腹痛可由下腹部至膈下而引起肩部疼痛。
对急性腹痛的诊断有很重要的参考价值,如胆道疾患常有向右肩胛下放射,肾结石的腹痛常在同侧半腹向阴茎或会阴部放射,急性胰腺炎向左胁腰部放射。
⑺腹痛的性质分为三种:持续性腹痛:炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液剌激腹膜所致,如阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔,肝及脾破裂内出血等;阵发性腹痛:腹痛非常剧烈而短促,中间有间歇期,为空腔脏器平滑肌痉挛所致,如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等;持续性腹痛,阵发性加重:多为空腔脏器炎症与梗阻并存,如肠梗阻发生绞窄时,胆石症合并胆道感染等;腹痛与腹部其他阳性体征程度的比较:急性胃肠炎、早期胆道蛔虫症、肾绞痛、胸壁挫伤及脊椎骨折等,往往腹痛非常严重,但腹膜剌激征较轻。
急性胃十二指肠溃疡穿孔多采平卧而不敢作丝毫移动,否则可加剧腹痛;急性胆囊炎、胆管炎、胆石症患者,尤其是胆道蛔虫、肾绞痛、肠梗阻、肠套叠患者,多在床上辗转不安、不能静卧;急性胰腺炎患者不肯平仰卧;急性阑尾炎患者可以不卧床,立起行走时躯体前俯,右侧弯,用手托右下腹;肠扭转多取侧卧、双下肢弯曲靠腹壁的姿态。
腹痛并有虚脱或休克应疑为:胃十二指肠急性穿孔;胆囊急性穿孔,重症胆管炎;急性出血性坏死性胰腺炎;肠或胃扭转;腹内出血;子宫外孕破裂;卵巢囊肿蒂扭转。
⒋体格检查⑴全身检查:目的在于查明有无腹膜炎及其所在部位和原因接触病人时,就应注意患者姿态、表情,如腹膜炎患者采取保护性体位,常呈屈膝弯腰,静卧不动;胆道蛔虫症、胆石症、肠扭转在发作时,表现为辗转不安,在间歇期则安静;腹腔内出血患者面色苍白;胆道疾病可有巩膜、皮肤黄染。
检查体温、脉搏、呼吸、血压,注意有无休克、脱水⑵腹部检查视诊有无切口瘢痕;腹部轮廓是否对称,有无隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波,腹股沟部有无包块。
舟状腹常见于胃十二指肠溃疡穿孔。
急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。
全腹膨胀多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹。
不对称性腹胀或局限性隆起,可能为扭转的肠袢或部分肠袢受绞窄,或局限性脓肿、卵巢囊肿蒂扭转;肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。
要注意腹股沟区有无包块。
你怎么看对于不同的病人及时触诊的手感是相同的,诊断也可能是不同的呢?你怎么看对于不同的病人及时触诊的手感是相同的,诊断也可能是不同的呢?触诊腹部最重要的检查方法,常靠触诊确定诊断。
检查时患者取仰卧屈膝位,使腹壁松弛。
从无痛区开始,后检查病变部。
着重检查压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。
压痛、肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。
早期先有压痛,以病变部位为重。
肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛所致,是重要客观体征。
轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引起;明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现,如较重的感染(坏疽性阑尾炎、肠穿孔);高度肌紧张时腹壁显“板状腹”,多在胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胆道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈剌激所致。
值得注意的是,老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等患者,腹膜剌激征常较实际为轻;当腹膜受炎症剌激时间较长时,由于支配腹膜的神经麻痹,反而使肌紧张减弱或消失;用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖。
触诊尚需注意有无包块,如发现包块,,则确定其位置、大小、形态、活动度及有无压痛。
绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢;蛔虫团呈柔软的条索状;肠套叠呈腊肠样。
叩诊叩诊呈鼓音,可见于肠梗阻,尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。
急性胃扩张时胃泡区明显扩大。
移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔及内出血。
肝浊音界缩小或消失,常为消化道穿孔引起的气腹。
听诊肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现;气过水音、金属音是肠梗阻特有体征。
肠鸣音消失,则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振水音。
直肠指诊应常规作直肠指诊:疑有妇科疾病,需作腹壁阴道双合诊。
指套发现有血迹或粘液,可能是肠套叠、直肠癌和肠道炎症。
盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛;盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触痛或波动。
直肠癌引起肠梗阻时,指诊有时可触及肿物。
女性病人子宫有触痛者,说明有盆腔炎或宫外孕。
⒌辅助检查随着内镜、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射医学等新的诊断和治疗方法出现,使急腹症的诊治效果得到了显著的改进和提高。
对急腹症的患者,为争取时间,能够通过病史、体格检查及简单易行的辅助检查可确定诊断者,就要避免不必要的过多检查。
⑴实验室检查白细胞计数检查可提供有无炎症、中毒,疑有内出血时连续观察红细胞及血红蛋白升降。
尿中红、白细胞增多常提示有泌尿系统疾病。
尿、血淀粉酶增高有助于胰腺炎的诊断。
尿中出现胆红素说明胆道有梗阻。
腹腔穿剌液、引流液的涂片、培养对确定诊断也有帮助。
⑵X线检查胸腹透视和拍片可了解有无肺炎,胸膜炎或膈下游离气体,腹腔内积液,结石或钙化影。
肠梗阻时可见肠管扩张、多数液平面。
结肠套叠、乙状结肠扭转常需作钡灌肠检查。
必要时可行胆道、尿路造影,选择性动脉造影可确定消化道或内脏出血的部位和原因。
⑶B型超声波检查对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块,宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值,对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义。
⑷内镜检查对原因不明的上、下消化道出血,胆、胰疾病,尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义,用于止血治疗或息肉切除治疗。