[指南]原位心脏移植患者术后监护
心脏移植
（三）几种免疫抑制剂
5、MMF（霉酚酸酯 ， 骁悉 cellcept） 是一
种淋巴细胞特异性嘌呤合成抑制剂，抑制T淋巴 细胞和B淋巴细胞增殖，抑制B细胞形成抗体。 500mg/s’ 250mg/cap 剂量：1.5g Bid，po 移植前一日，以后减量。 不良反应：骨髓抑制，注意中性粒细胞减少， 其他以胃肠道反应为主。
七、术后病人的长期维持问题
4、右心衰的防治
早期急性右心衰 （1）供心难适应突然增高的肺阻力。 （2）受体肺小动脉突然接受供心较高心排而痉挛 →PVR↑ →RHF加重。 （3）术中心肌保护因素对右心功能影响。 （4）手术技巧，主要为肺动脉吻合扭曲等。 后期右心衰 对早期RHF处理得当与否，冠状动脉硬化 治疗原则与RHF同。 5、肾衰的防治 手术、体循、CsA、冠脉钙化。 治疗：停 CsA，血透，肾移植 6、恶性肿瘤 免疫抑制剂的使用，病毒感染。 防治：减少免疫抑制剂，抗病毒，放疗，手术。
（三）几种免疫抑制剂
4、ATG（抗胸腺细胞免疫球蛋白）迅速降低 体内的淋巴细胞，可延迟急性排斥反应的发生。 50mg/amp，100mg/amp 剂量：1.5～2mg/kg＋ n.s 100ml ivd 4h入 qd X 7 不良反应：不同程度的过敏反应，甚至过敏性 休克，可有发热、皮疹、寒战、关节痛、气管 痉挛等，iv可发生血清病，im可局部肿痛。
相对禁忌症
年龄>60岁 肺梗死 糖尿病合并一些严重并发症 PCR为5～7 Wood单位 中、重度脑血管或外周血管病变 消化道憩室炎 慢性乙型或丙型肝炎 活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎
四、心脏移植病人的术前准备
（一）术前检查
① ② ③ ④ ⑤ 1、实验室检查 全血细胞计数与分类、血小板计数、网织球计数； BUN、Cr、尿常规、血肌酐清除率、肾脏B超； GPT、GOT、胆红素、血浆蛋白、肝脏B超； 血脂分析及脂蛋白测定、空腹血糖及糖耐量测定； 大便常规及潜血、胃肠道钡餐或纤维胃镜检查；
心脏移植术后监护的工作制度
心脏移植术后监护的工作制度
1、负责护士应坚守岗位，履行职责，具有高度的责任心和慎独
精神，保证心脏移植监护工作能过顺利，安全的完成。
2、要求医护人员必须严格遵守无菌操作原则。
3、医护人员进病室之前应戴好帽子，口罩，穿隔离衣，穿鞋套，洗
手。
4、负责护士应减少出入次数，与室外沟通可拨打内线电话，避免感
染。
5、负责护士出病室后再次进入病室时要更换新的隔离服，帽子，口
罩再次洗手，避免感染。
6、负责的护士要严格管理并限制人员的流动，严禁开门，保证病室
正压隔离状态。
7、负责护士操作后在缓冲区观察病情，私人物品禁止带入病室，放
在缓冲区，如：手机，水杯等。
8、医护人员在病室期间禁止摘掉口罩，帽子。
9、病室内的卫生及环境消毒均由护士具体负责，包括擦地，物品表
面的擦拭，空气消毒等。
要严格按照规定时间实施，避免感染。
10、物品要经过消毒后才可进入病室，减少感染的机会。
心脏移植相关标准
受体选择标准1、终末期心力衰竭伴或不伴有恶性室性心律失常，采取完善的内科保守治疗或常规外科手术均无法使其治愈，病情有好转，但预测寿命小于12个月。
2、其他脏器（如肺、肝及肾、脑等）无不逆性损伤。
3、年龄在60岁以内，积极配合移植术治疗，其家属全力支持施行手术治疗。
供心选择标准1、经确认为脑死亡，缺血时间不超过5小时。
2、供体年龄男性应小于35岁，女性小于40岁为宜。
3、供心的大小，对成人患者而言，供、受体的体重差不超过±20%，对儿童患者，供体体重可大过受体体重30%。
4、尽量选择同性别的供、受体。
5、有明确心脏疾病病史和胸部外伤史者不能作为供心选择的对象。
供心切取方法供心切取的手术切口采用心脏直视手术的常规切口——胸骨正中切口，入路后剪开心包，行肝素化（3mg/kg）。
首先处理上腔静脉，游离上腔静脉使之有足够的长度，在上腔静脉右房入口以上4cm处放置2把止血钳与中间切断，断端结扎，如切断处正处于奇静脉入口，则奇静脉同时予以切断结扎，至此上腔静脉处理完毕。
分离主动脉-肺动脉间隔，于升主动脉上方插入冷灌注针管，管道另一端与台下的冷灌注器管道相连。
第一助手安放好主动脉阻断钳，术者用一把止血钳在尽量贴近膈面出阻断下腔静脉，等心脏继续搏动10—20次使心脏内血液排空后，在近无名动脉处阻断主动脉，灌注4℃冷停搏液，灌注压力维持8kPa（60mmHg），同时贴近下腔静脉阻断钳处剪断下腔静脉，继之将心脏拉向左侧剪断右肺上静脉，以便灌注中充分进行左、右心引流减压。
用高功率吸引器吸尽心包内积血，局部放置冰屑及冰盐水。
灌注完毕心脏停跳后术者左手伸入横窦，握住心底部大血管，自主动脉阻断钳下方切断主动脉，自左右肺动脉分叉部剪断肺动脉，向右牵拉心脏，在心包反折处分别剪断左肺上、下静脉，钝性剥离左房后壁及上腔静脉入口周围组织，注意勿伤及窦房结，最后剪断右肺上、下静脉。
至此，供心以完整取出，立即放入盛有4度生理盐水（或盛有保存液或作为保护液的停搏液）的双层吴军塑料袋内，密闭封好，再放入盛有小冰块的保温容器内，准备运送。
心肺移植患者围术期监测
心肺移植患者围术期监测心肺移植包括心脏移植、肺移植（单肺移植或双肺移植）、心肺联合移植。
心肺移植是终末期心肺疾病的有效治疗方法，外科、麻醉及重症监护的发展和环孢素的应用使得心肺移植术患者手术生存率得到提高，患者生存质量得到明显改善。
但此类手术的风险及围术期管理复杂程度仍然远大于普通手术。
严密的监测是围术期管理的重要内容，是对患者生理状态进行评估诊断、治疗处理的重要依据。
心脏移植手术的监测重点在于循环功能的监测，而肺移植手术的监测需将循环监测和呼吸功能监测并重，心肺联合移植的监测及麻醉管理是单独心脏移植和肺移植的综合。
1.术前监测及评估（1）对受体的检测和评估：包括病史及体检、血常规、血生化和肝肾功能、血气分析、病毒血清学检测、心电图（必要时检查运动心电图）、胸片、肺功能、心脏超声及心导管检查等，目的是确认受体终末期疾病的诊断，了解心脏功能、肺小动脉及全肺阻力，以确定是否适于接受心肺移植及手术方式的选择。
（2）对供体的筛查要求：无恶性肿瘤和系统性疾病，无败血症，无长时间的心脏停搏和胸部严重创伤，循环功能不需要大剂量变力性药物维持，年龄＜45岁。
术前需行血清病毒学检查，条件允许时可行心脏超声、心导管（或肺动脉导管）及纤支镜等检查。
（3）供、受体血型和组织相容性：供体和受体在ABO血型不一定要求相同但必须相符，应用交叉配型来保证供体抗原和受体血清抗体之间的组织相容性。
（4）供、受体器官匹配：供体心脏大小需与受体相匹配（20%以内），供肺容量要适合受体，不大于受体肺的1.5倍。
2.术中监测心肺移植手术围术期的基本监测内容包括：心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳、无创血压、体温、尿量监测、血气生化等实验室检测、有创监测如直接动脉测压（BP）和中心静脉压（CVP），而肺动脉导管（FAC）、经食道超声（TEE）等特殊监测也是非常重要的监测手段，可根据医师习惯、医院条件及病情需要来考虑实施，对于需体外循环（CPB）的手术，应进行凝血功能监测。
ICU护理中的心脏手术后护理
ICU护理中的心脏手术后护理在ICU护理中的心脏手术后护理中，关注患者的生命体征、疼痛管理、呼吸功能、并发症预防等方面。
本文将以适当的小节论述这些内容，以确保文章的整洁美观、语句通顺、表达流畅。
心脏手术后的患者，特别是那些刚从手术室转入ICU的患者，需要密切的监护和护理。
第一步是监测患者的生命体征。
在这个阶段，必须密切观察患者的心率、血压、呼吸、体温等指标，以及监测心电图，以及其他重要参数。
这些指标可以提供有关患者情况的重要信息，以便护士和医生可以及时采取必要的措施。
此外，还需要定期记录这些指标的变化，以便于评估病情的变化和进展。
除了生命体征的监测外，有效的疼痛管理也是心脏手术后护理的重要内容之一。
手术过程中和术后的疼痛是不可避免的，对疼痛的控制不仅可以提高患者的舒适度，还可以促进患者更好地恢复。
常用的方法包括镇痛药物的使用，如吗啡、芬太尼等，以及非药物疼痛管理技术，如物理疗法和心理支持。
但是，在使用镇痛药物时需要注意剂量的选择和监测副作用，以避免不必要的并发症。
呼吸功能的维持也是心脏手术后护理中的重要环节。
心脏手术后常见的并发症之一是呼吸衰竭，患者可能出现呼吸窘迫、氧饱和度下降等症状。
为了预防并管理这些并发症，护士需要密切观察患者的呼吸状况，及时进行氧疗和呼吸治疗。
在护理过程中，还要做好痰液引流和体位调整，以确保患者的气道通畅，减少并发症的发生。
此外，护理人员还需要密切关注患者的液体平衡和营养支持。
心脏手术后，患者的液体平衡可能受到影响，容易出现水肿、低血容量等情况。
因此，护士需要监测患者的液体摄入、尿量等，及时调整液体输注的速度和剂量。
同时，心脏手术后的患者容易出现摄食不良，营养不良的情况。
因此，护理人员需要根据患者的需要制定合理的营养支持方案，确保患者获得足够的营养。
总之，在ICU护理中的心脏手术后护理中，密切监测患者的生命体征、有效管理疼痛、维持呼吸功能和保持液体平衡与营养支持是至关重要的。
心脏移植的手术技术与后续管理
心脏移植的手术技术与后续管理心脏移植是一种重要的外科手术，旨在拯救因心脏病导致器官功能衰竭的患者。
本文将介绍心脏移植手术的技术细节以及术后的管理和护理。
一、手术技术心脏移植手术是一项高难度的手术，要求外科医生具备丰富的经验和高超的技术。
下面将介绍心脏移植手术的一般步骤。
1. 患者评估：在决定进行心脏移植手术前，医生将对患者进行全面评估，包括身体状况、心功能、肝肾功能等方面的检查。
只有符合一定条件的患者才适合进行心脏移植手术。
2. 捐赠者选择：寻找合适的心脏捐赠者是心脏移植手术的重要环节。
医生会根据患者的血型、体格特征以及免疫匹配等因素来选择合适的心脏捐赠者。
3. 手术准备：在手术前，患者和捐赠者都需要进行全面的检查和准备工作。
医生会与患者详细沟通手术的风险、效果和可能的并发症，并确保患者和捐赠者都明确同意手术进行。
4. 手术进行：手术开始时，医生会进行麻醉，确保患者处于无痛的状态。
接着，医生会进行心脏切除，然后将捐赠者的心脏移植到患者的胸腔内，并与主要血管连接起来。
手术结束后，医生会对患者进行全面的检查，确保移植的心脏正常工作。
5. 术后护理：手术结束后，患者会被转到重症监护室进行密切观察。
医生会对患者进行药物治疗，保护新移植的心脏不被排异反应伤害，并同时预防感染等并发症的发生。
二、后续管理心脏移植手术后的后续管理和护理非常重要，可以促进患者的术后康复和延长移植心脏的存活时间。
1. 药物治疗：术后患者需要长期服用免疫抑制剂，以防止移植的心脏被排异。
此外，还需要服用其他药物，如抗凝血药物、抗生素等，以预防血栓形成和感染等并发症。
2. 定期随访：术后患者需要定期到医院进行随访，包括心功能的检查、心脏超声检查以及抗排异反应药物治疗的调整等。
医生会根据患者的具体情况来制定随访计划。
3. 注意生活方式：术后患者需要遵循健康的生活方式，包括戒烟、限制饮酒、保持适当的运动等。
此外，避免接触感染源也非常重要，如远离病人、保持良好的卫生习惯等。
2例同种原位心脏移植患者围手术期的护理管理
心 脏 移 植 已 成 为 治 疗 终 末 期 心 脏 病 可 选 择 的最 有 效 的 方 法 之 一 … 。２ ０ ０ ５年 ３～ ６月 ， 院 成 功 地 为 ２例 终 末 期 扩 我
显缩小 ， 心胸 比例 分 别 为 ０ ５ ．６和 ０ ６ 。 ．４
２ 围手 术 期 的 护 理 管 理
２ １ 人 员管 理 ．
２ １ １ 护 理 人 员 的培 训 和 要 求 ．． 做 好 护 理 人 员 的培 训 工 作 ， 是关 系 到 术 后 护 理 成 功 的 关 键 ， 据 移 植 情 况 和 要 求 ， 门 成 立 了 移 植 术 后 特 级 护 理 根 专 小 组 ， ６名 具 有 丰 富 护 理 经 验 的 护 士 组 成 （ １名 组 长 ） 由 设 ，
负 责 患 者 隔离 监 护 期 间 的 一 切 治 疗 及 护 理 工 作 。 术 前 组 织
护 士 学 习有 关 心脏 移 植 的 知 识 ， 者 均 有 心悸 、 喘 、 憋 下肢 水 肿 、 固性 心力 衰 竭 不 能 控 制 。 顽
Ｎｕ ｓ ｇ Ａ ｍｉｉ ｒ ｔ ｎ， ２ ０ ， （ ） ３ ． ｒｉ ｄ ｎｓ ａ ｉ 一 ０ ６ ６ ９ ：８ ｎ ｔ ｏ
Ａｂ ｔ ａ ｔ Ｔ ｉ ｒｉｌ ｕ ｓ ｒ ｃ ： ｈ ｓ ａ ｔ ｅ ｓ ｍｍａ ｉ ｄ ｔ ｅ ｎ ｒｉ ｇ ｍａ ａ ｅ ｎ ｆ ２ ｃ ｓ ｓ ｏ ｅ ｒ ｒ ｎ ｐ ａ ｔｔ ｎ Ｐｅｓ ｎ ｅ ｒｉ ｉ ｇ， ｔ ｃ ｔ ｒ ｉａ ｉ ｎ ａ ｄ ｉｏ ａｉ ｎ， ｘ ｃ ｃ ｒｚ ｈ ｕ ｎ ｎ ｇ ｍｅ ｔｏ ａ ｅ ｆ ｈ ａ ｔ ｓ ｌ ｎ ａｉ ． ｒｏ ｎ ｌｔａ ｎｎ ｓｒ ｔｓｅ ｉ ｚ ｔ ｎ ｓ ｌ ｔ ｅ ｓ ｔ ａ ｏ ｉ ｌ ｏ ｏ ｅａｔ
心脏术后循环系统监护
确保患者稳定恢复，最大程度降低术后风险。
怎样提高监护的效果
组建专业团队、规范操作、持续教育。
术后循环系统监护的主要内容
生命体征监测、心电图监测、液体管理、药物 治疗。
常见监护错误及解决方案
忽略细节、误读监测数据、缺乏沟通、应对不 当。
术后循环系统监护的主要内容
术后循环系统监护主要包括：
1 生命体征监测
密切关注患者的血压、心率、呼吸率等生命 体征，及时发现变化并采取相应措施。
2 心电图监测
连续监测患者的心电图，识别心律失常和缺 血等异常情况。
3 液体管理
监测患者的液体平衡，确保恢复期间维持适 当的液体状态。
4 药物治疗
监控患者的药物治疗效果和不良反应，调整 剂量和药物选择。
心脏术后循环系统监护
心脏术后循环系统监护是关键步骤之一，确保患者稳定恢复。本演示将探讨 监护的意义、内容、关键指标以及常见问题，以提高监护的效果。
心脏术后循环系统监护的意义
心脏手术后循环系统监护至关重要，确保患者身体功能稳定、伤口愈合良好。监护可以及时发现并处理潜在的 并发症和异常情况，最大程度减少术后风险。
1
错误：忽略细节
解决方案：仔细关注每一个细节，确保监护全面而准确。
2
错误：误读监测数据
解决方案：加强对各种监护数据的理解和分析能力，防止误读。
3
错误：缺乏沟通
解决方案：良好的团队沟通与合作，共同关注患者的监护状况。
4
错误：应对不当
解决方案：建立应急预案和处理流程，提高应对突发情况的能力。
结论和要点
监测关键指标
中心静脉压
监测患者的中心静脉压，了解心脏负荷情况。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
➢绝对禁忌症
• ABO血型不相容者 • 全身活动性感染，包括HIV抗体或丙肝抗
体阳性者
• 恶性肿瘤者 • 肝、肾功能不可逆性减退者 • 糖尿病，伴有终末器官受损者 • 吸毒或酒精成瘾者
护理
护理
• 术前准备 • 隔离病房的准备 • 术后监护 ➢转入ICU后的即时评估 ➢呼吸道管理 ➢循环系统的监护 ➢预防感染 ➢免疫抑制剂的应用及对排斥反应的观察 ➢心理护理及健康教育
（一）术前准备
• 病人的思想准备 • 医护人员的专业培训 • 完善术前准备 ➢改善营养 ➢强心、利尿、扩血管 ➢改善肺功能 ➢肝功能的准备 ➢术前镇静及肠道准备 ➢药物准备 CSA、甲强龙、FK506等
衡
➢控制血压
• 血压升高(平均动脉压>80mmHg),后负荷增
加，增加心肌耗氧量，不利于供心的缺血 再灌注损伤的恢复，极易引起永久性损害
• 适当应用血管扩张药，如硝普钠、硝酸甘
油、凯时等，开始进食后可口服降压药， 如卡托普利（开搏通）并逐步减少静脉用 药剂量直至停用。
➢各种测压管在病情稳定后尽早拔除。
术后半年内为发生感染的高危时期。术
后一个月内最容易发生，早期感染主要与 手术和重症监护治疗有关
因此，对感染的积极预防和早期治疗
是护理工作中头等重要的工作
感染防治措施
➢监护隔离病房设置合理
设在病区最里面，以有效减少人群流动。隔离 区与缓冲区门窗设置 合理，防止空气对流
➢病人入室前的准备
房间内的一切必备物品、墙壁、地面均用健之 素消毒液擦拭，戊二醛加热熏蒸进行空气消毒， 门窗关闭12-24小时，任何无关人员不得进入或逗 留
（二）准备无菌室及隔离病房
• 房间、物品、地面、墙壁 • 空气消毒 • 净化装置 • 空气细菌培养
（三）转入ICU后的即时评估和护理
➢记录患者入ICU的时间，评估神经系统,测
量生命体征
➢评估呼吸状况 ➢评估心血管系统的功能 ➢评估切口敷料是否清洁,引流管是否通畅,
引流液的颜色 性质 量
➢评估尿管是否通畅,记录尿量 ➢评估静脉通路,核对溶液种类,并做好
标记 漂浮导管
➢完成监护记录
（四）呼吸道管理
➢术后呼吸支持是保证循环功能稳定
的前提
➢心脏移植病人术后最好使用定容型
呼吸机辅助呼吸，保持氧分压80～ 100mmHg
➢病人清醒，血液动力学稳定后，主
张尽早拔除气管插管
➢加强拔管后的呼吸道管理，给予面罩湿化
和氧动力药物雾化治疗，4－6小时一次
➢做好胸部体疗，进行深呼吸和有效咳嗽，
[指南]原位心脏移植患者术后监护
我国心脏移植的现状
➢我国的心脏移植起步较晚 ➢1978年上海首例移植成功，病人存活109天(死于
继发感染)。这是亚洲第一例原位心脏移植.
➢此后停滞10余年 ➢90年代初，我国的心脏移植才真正进入临床阶段
➢1992年3月北京安贞医院完成我国第2例心
脏移植手术
➢92 93 94年哈尔滨医科大学相继完成共3
例
➢香港大学于1992年完成该地区的首例心脏
移植
➢台湾于1987年完成首例,后发展较快,成功
率较高
哈医大心脏移植病人
1998年、1999年及2004年齐鲁医院独立
完成心脏移植4例，其中死亡1例。
2004年 病例具有三大特点
1）年龄大（分别是60岁、61岁），是当 时山东省接受心脏移植年龄最大的患者
➢术后监护隔离病房有严格的消毒管理
制度
• 房间内使用空气净化装置（最好有层流设备） • 墙壁、门窗、家具及仪器每天消毒液擦拭2次，地
面每天用含氯消毒剂拖地2 次
• 每班紫外线照射消毒30分钟。消毒前后做空气细菌
培养
• 严格限制进入隔离病房的人数，除治疗组
持续心电监护
➢ 12导联心电图每日描图一次，主要监测STT变化，了解心肌供血状态和监测心律失常 的发生
➢ 术后第一周尤其注意心率变化。移植心脏
由于无神经支配，心率的变化主要依赖体液 调节，故在代谢需求变化时，心率改变迟缓
预防感染
• 感染的预防和控制是
非常重要的!
➢心脏移植术后大量免疫抑制剂的应用
维持Sp发症的重要措施之一
我们2例病人术后分别机械通气16h、24h，
其中1例拔管后一度出现低氧血症， Sp0290-95％，PO260-68mmHg,间断应用 BiPAP无创正压呼吸机行持续气道正压通 气，效果良好
应用BiPAP无创呼吸机应注意防止引起胃
2）均为缺血性心肌病患者
3）供心缺血时间长，接近5小时
手术适应症
➢心脏移植的病人，均是经过长期治疗无效，心
脏病变无法逆转者
➢并非所有终末期心脏病术后都能取得良好疗效，
严格选择病例是保证心脏移植手术成功的 重要条件之一
➢因此，必须严格掌握心脏移植的适应症和禁忌
症
➢适应症
• 各种原因造成的心脏泵功能严重不可逆损
伤
• 左室功能极差（EF﹤0.2） • 预计生存﹤1年者
临床常见的有
➢各类扩张性或缺血性终末期心肌病患者 ➢冠心病心肌缺血难以控制的心力衰竭或冠
状动脉条件极差，无法行CABG
➢频发恶性心律失常，对心内膜切除或置入
式除颤器无效者
➢末期的心脏瓣膜病或全心功能受损，内外
科治疗均无效者
手术禁忌症
➢相对禁忌症
使机体对病原微生物的抵抗力明显下 降
➢感染并发症是接受心脏移植病人死亡
的最主要的原因之一
➢感染的原因
• 大量免疫抑制剂的应用 • 病人体质虚弱，易受病原菌侵袭 • 大量抗生素的应用而产生混合感染 • 消毒、隔离、无菌操作不严格
根据文献报道，心脏移植的18%的早期死
亡和40%的晚期死亡与感染有关。术后早 期感染以肺部感染和/或霉菌感染最为常 见
胀气，呕吐，必要时插胃管减压
（五）循环功能监测
血液动力学监测
➢ 桡（股）动脉穿刺置管连续有创测压
➢ Swan-Ganz导管监测各种血液动力学参数，作为调整有
效循环血量及使用血管活性药物的依据。CVP维持在812mmHg,补液速度80-100ml/h
➢ 注意对循环状态的临床观察 ➢ 记录每小时出入量，尿量﹥100毫升/h，保持出入量平