试论严重脓毒症与温病五死证的相关性及临床意义_李际强_李俊
《温病条辨》五承气汤治疗脓毒症举隅
《温病条辨》五承气汤治疗脓毒症举隅
苏玉杰
【期刊名称】《江西中医药》
【年(卷),期】2014(000)006
【摘要】脓毒症（sepsis）是指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征（SIRS）,是严重创（烧、战）伤、休克、感染、外科大手术等常见的并发症,具有发病率高、病死率高的特点。
脓毒症的发病机制非常复杂,但肠道的损伤在脓毒症的发生、发展中起到了非常重要的作用。
中医认为＂六腑以通为用＂,因此通腑显得至关重要。
笔者在临床中观察到我院陈乔林、
【总页数】3页(P42-43,44)
【作者】苏玉杰
【作者单位】成都中医药大学四川成都 610075; 云南中医学院第一附属医院云南昆明650021
【正文语种】中文
【中图分类】R278
【相关文献】
1.《温病条辨》五承气汤证治探讨
2.加味小承气汤合五味消毒饮联合乌司他丁治疗脓毒症的临床研究
3.《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(五)——脓毒症诱导急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗
4.五承气汤治疗急证举隅
5.《温病条辨》五承气汤证治探讨
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脓毒症与脓毒性休克ppt课件
❖ 论文发表在2016年2月的美国医学会杂志(JAMA)
❖ 新定义认为，脓毒症是宿主对感染的反应失调，产 生危及生命的器官功能损害。该定义强调了感染导
致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性风险、需 要紧急识别和干预。
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❖ 专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感染，这 种感染情况可导致器官衰竭（OD），而OD是导致Sepsis 患者预后较差的重要因素。
❖ 会议提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断 标准，即Sepsis 2.0。
❖ 然而该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证 据支持，并未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是 Sepsis 1.0标准。
PPT课件
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脓毒症第3版2016
❖ 2014年1月，ESICM和SCCM组织来自重症医学、 感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的19名专家，对 脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究 和讨论，制定新的定义和诊断标准（Sepsis 3.0）。
器官功能障碍指标
低氧血症（PaO2/FiO2＜300 mm Hg） 急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h或45mmol/L 的渗透浓度至少2h） 肌酐增加＞0.5mg/dl 凝血异常（国际标准化比率＞1.5 或活化部分凝血活酶时间＞60s） 腹胀（肠鸣音消失）
血小板减少症（血小板计数＜100×109/L） 高胆红素血症（总胆红素＞40mg/L或70mmol/L）
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❖ 在定义OD时，专家组认为SOFA是现在普遍 被大家接受，也是反映患者严重程度上相对 精确的量表。
❖ 专家组建议当SOFA评分≥2时，可以认为患 者出现OD，也就是说Sepsis 3.0=感染 +SOFA≥2。
脓毒症中西医结合诊治专家共识PPT课件
气分证治
病邪入里，热在气分，以清热 生津、益气养阴为主，防止热
邪伤阴。
营分证治
热入营分，以清营透热、凉血 解毒为要，防止热邪深入血分
。
血分证治
热入血分，病情深重，以凉血 散血、清热解毒为主，兼以养
阴益气。
脏腑功能失调调整
调整脏腑功能
根据脏腑功能失调的具体情况，采用相应的治法，如疏肝理 气、健脾和胃、清心开窍、滋肾养阴等。
诊断标准及鉴别诊断
诊断标准
脓毒症的诊断需结合临床表现、实验 室检查和影像学检查等综合判断。通 常包括全身炎症反应综合征（SIRS） 和感染证据两个方面。
鉴别诊断
脓毒症需与相似疾病进行鉴别诊断， 如非感染性SIRS、风湿性疾病、恶性 肿瘤等。
预后评估与影响因素
预后评估
脓毒症的预后评估需考虑病情严重程度、治疗反应、基础疾病等多方面因素。常 用的评估指标包括APACHE II评分、SOFA评分等。
反应的发生。
营养支持治疗方案制定
评估患者营养状况
通过体格检查、实验室检查和营养风险评估等手段，评估患者的 营养状况，以制定个性化的营养支持治疗方案。
选择适当的营养支持途径
根据患者具体情况选择适当的营养支持途径，如肠内营养、肠外营 养等。
注意营养支持并发症
在营养支持治疗过程中，应密切关注患者可能出现的并发症，如消 化道出血、感染等，及时采取措施进行预防和治疗。
发病机制
病原菌侵入机体后，通过激活免疫系统，释放大量炎症介质，导致全身性炎症 反应。同时，机体抗炎反应失衡、免疫抑制等也参与脓毒症的发生发展。
临床表现与分型
临床表现
脓毒症临床表现多样，包括发热 、寒战、心率加快、呼吸急促、 白细胞计数异常等。严重者可出 现休克、多器官功能衰竭等。
脓毒症的诊断与治疗(专家讲课)
Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; † Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.
失控的全身反应： 炎症反应和抗炎症 反应不能保持平衡， 形成过度炎症反应 即SIRS
免疫失衡：即失代 偿性炎症反应综合 征，造成免疫失衡， 导致MODS
过度免疫抑制：过 量抗炎性介质导致 免疫功能降低对感 染易感性增加引起 全身感染加重。即 CARS
12
SIRS临床发病过程
局 部 促炎介质
原始病因 感染因子 非感染因子
2
脓毒症
跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战
全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的 3‰，
全球总病例数约1800万/年，相当于丹麦、芬兰、 爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万/ 年；欧洲为13.5万/年。 全世界死亡人数超过1.4万/天；美国21.5万/年，
并成为美国非心脏 ICU 死亡的主因。尚有相当的
15
脓毒症新定义及标准
（2001年华盛顿国际脓毒症定义会议）
由感染所导致的破坏性的全身炎症反应
SIRS（全身炎症反应综合征）
+
确切或可疑的感染
+
某些器官损害表现
16
2001年华盛顿诊断标准
基于不同辨证体系的脓毒症休克中医病机探析
基于不同辨证体系的脓毒症休克中医病机探析王晓鹏;陈腾飞;罗丹;张乃方;吕小琴;刘清泉【摘要】Sepsis is an infection that is out of control and causes life-threatening organ failure.It is critically ill and can be developed into septic shock . Traditional Chinese medicine has not put forward the concept of sepsis,According to the clinical characteristics of sepsis,we can find a lot of sepsis and disease with the disease from the Shanghanzabinglun and Wenrelun and other works,And because of its main manifestation of fever,it is attributed to "exogenous fever","shanghan" and "wenbing",This article from the TCM Meridian viscera,six meridians,weiqiyingxue different syndrome differentiation system of sepsis,The new understanding of TCM on septic shock was discussed from the qijinxuejingshen.%脓毒症是感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭,病情危重,可发展为脓毒性休克.传统的中医并没有提出脓毒症的概念,根据脓毒症的临床特点,可从《伤寒杂病论》及《温热论》等著作中发现很多与脓毒症症相符的疾病,又因其以发热为主要表现,故多将其归入“外感热病”“伤寒”“温病”,本文将从经络脏腑、六经、卫气营血不同的辨证体系下探析脓毒症的中医病机,从气津血精神探讨中医对脓毒症休克新的认识.【期刊名称】《中国中医急症》【年(卷),期】2018(027)001【总页数】4页(P101-104)【关键词】脓毒症休克;中医病机;辨证体系【作者】王晓鹏;陈腾飞;罗丹;张乃方;吕小琴;刘清泉【作者单位】首都医科大学附属北京中医医院,北京100010;中医感染性疾病基础研究北京市重点实验室,北京100010;北京中医药大学,北京100029;首都医科大学附属北京中医医院,北京100010;北京中医药大学,北京100029;北京中医药大学,北京100029;首都医科大学附属北京中医医院,北京100010;首都医科大学附属北京中医医院,北京100010;中医感染性疾病基础研究北京市重点实验室,北京100010【正文语种】中文【中图分类】R631脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症和脓毒症休克［1］。
脓毒症稿
严重脓毒症与脓毒症休克北京大学人民医院急诊科楼滨城【定义】动物对穿过表面屏障并侵入深部组织的微生物产生局部与全身性反应。
发热或低体温、白细胞增多或减少、呼吸急促、心动过速是全身性反应的主要征象，称为全身性炎症反应综合症（SIRS）。
SIRS可分感染性与非感染性病因。
如怀疑或证实感染的SIRS病人称脓毒症。
如脓毒症有感染部位远处器官功能不全的病人，称严重脓毒症。
严重脓毒症可伴有低血压或低灌注。
如不能用输液纠正的低血压称脓毒症休克。
这些定义是1992年共识会议上提出的，目前得到广泛应用；有证据表明不同阶段是一个连续过程。
随着脓毒症进展到脓毒症休克，死亡的危险性明显增加。
脓毒症常是可逆的，而脓毒症休克尽管积极治疗常可能死亡。
（见表1）表1. 常用名词定义【病因】严重脓毒症是对任何一种微生物的反应。
对发展严重脓毒症，主要不是微生物进入血流，而由于局部炎症诱发远处器官功能障碍。
实事上，只有20%-40%严重脓毒症与40%-70%脓毒症休克血液细菌或真菌培养阳性，革兰阴性与革兰阳性细菌约占70%；其余是真菌或混合感染（表254-2）。
血培养阴性患者的病灶感染物常可通过培养或镜检确定致病微生物。
某些病例报告，绝大多数临床表现为严重脓毒症或脓毒症休克病人的微生物检查阴性（254-3）血培养阳性者发生严重脓毒症的风险多见于>50岁以上患者，此类病人主要感染部位在肺部、腹部及脑膜。
表2. 8家科学院医学中心严重脓毒症相关微生物a 肠杆菌科，假单胞菌，嗜血菌属，其他革兰阴性细菌b 金葡萄球菌，凝固酶阴性的链球菌，肠球菌，肺炎链球菌，其他链球菌，其他革兰阳性细菌c 如脑膜炎奈瑟球菌属，肺炎链球菌，流感嗜血菌属，化脓性链球菌表3. 易引起血培养阳性感染的病因【流行病学】美国每年>200,000死亡病因是脓毒症。
近20年来脓毒症与脓毒症休克的发病率不断增长，现在每年约300,000例。
在住院病人中约2/3病例合并本症。
关于脓毒症脓毒性休克和多器官功能障碍综合征的几个观点
和血管的舒缩反应，预防肾上腺素能受体密 度增加时β受体脱敏，可改善５天死亡率 在血压不能保持正常或脉压差缩小５０％， 尿量明显减少持续２h后应积极大量使用肾上 腺素
脓毒症的临床处理
６ 扩容： 血压变化初始，扩容可以保证循环灌注．首
选晶体夜２／３－等张，其次可选用胶体液， 在休克期毛细血管渗漏出现之后，晶体液扩 容效果比胶体液好
SIRS的实质是机体过多释放的多种炎症介质 和细胞因子,使许多生理生化及免疫通路被激 活,引起炎症免疫失控和免疫紊乱
SIRS的发生发展取决于:刺激的大小和机体反 应的强弱
发病机制
SIRS是机体对各种刺激失控反应;机体在启动 炎症反应的同时,抗炎症反应也同时发生.正常 的炎症反应可防止组织损伤扩大,促进组织修 复;但过度炎症反应对人体有害
脓毒症的临床处理
７ 血管活性药物的应用： Ａ 美国胸科医师学会和危重病医学会（ＡＣＣＭ
／ＳＣＣＭ６）扩指容定： 的指南：脓毒症休克时多巴胺常 作为首选升血压压变药化．初始如，选扩容用可去以保甲证循肾环上灌注腺．素首 改善氧运输
选晶体夜２／３－等张，其次可选用胶体液，
和组织灌注在，休克必期须毛细同血时管渗给漏予出现多之后巴，酚晶体丁液胺扩 ．在容量负 荷充足即Ｃ容Ｖ效果Ｐ比正胶体常液，好 有一定尿量时可选用多巴胺 5-10ug/kg.min持续滴注，此剂量使重要脏器（心， 肾，脑，肝）的中，小动脉维持扩张，保证这些脏 器的灌注
B血浆置换:去除炎症因 子和细胞因子的作用差,但可补充一部分凝血因子和抗体
脓毒症的临床处理
4 抑制炎症介质和细胞因子A 非甾体类药物:可降温,也
可部分抑制炎症因子.常用布洛芬0.5ml/kg,qid或ASP B 肾上腺皮质激素:小剂量DEX0.2-
国际严重脓毒症和脓毒性PPT教学课件
3
定义
脓毒症即 (可能或已有的) 感染引起的全身 炎症反应。严重脓毒症即为脓毒症伴其导致 的器官功能障碍或组织灌注。
脓毒症所致低血压即收缩压 (SBP) < 90mm Hg 或平均动脉压 (MAP) < 70mm Hg，或在无 其他导致低血压原因时，SBP 下降 > 40mm Hg 或按年龄水平较正常值小两个标准 差。
至正常水平 (2C)
19
B. 脓毒症的筛查和医疗工作的改进
20
• 1. 对潜在感染的重症患者常规进行严重 脓毒症的筛查，便于开展脓毒症的早期治 疗 (1C)。
严重脓毒症和 脓毒性休克治疗
重症医学科
1
脓毒症是由感染引起的全身系统性有害宿 主反应，可发展为严重脓毒症 (继发于已有或 可疑感染的急性器官功能障碍) 和脓毒性休克 (严重脓毒症虽经液体复苏仍存在难以逆转的 低血压)。
2
严重脓毒症和脓毒性休克是影响人类的主 要健康问题 。
每年全球有数百万患者感染此病，其中四 分之一或更多的患者死亡，且发病率仍在不 断上升 。
后持续性低血压或血乳酸浓度 ≥ 4 mmol/L)。
最初 6 小时复苏目标：
a) 中心静脉压 8–12 mm Hg
b) 平均动脉压 (MAP) ≥ 65 mm Hg
c) 尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr
d) 中央静脉 (上腔静脉) 或混合静脉氧饱和
度分别为 70% 或 65% (1C)
2. 血乳酸水平升高患者的复苏目标应使其降
5. 报告偏倚的高可能性
可能会增加证据强度的主要因素
1. 大的作用的重要性 (直接证据、相关风险 > 2 无可信的混杂因素)
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DOIʒ10．13192/j．issn．1000-1719．2015．07．031试论严重脓毒症与温病五死证的相关性及临床意义李际强，李俊（广东省中医院，广东广州510120）摘要：临床发现温病五死证与严重脓毒症的中医病因病机具有一定相关性。
文章深入浅出地论述了严重脓毒症所导致的各脏器功能衰竭与五死证的病机有惊人的相似之处，如肺之化源绝者死，为脓毒症合并呼吸衰竭病机；心神内闭，内闭外脱者死，为脓毒症脑功能衰竭或脓毒症休克之病机；阳明大实，土克水者死，为脓毒症合并肠功能障碍之病机；脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死，为脓毒症致肝功能衰竭的病机；热邪深入，销烁精液，涸尽而死，为脓毒症合并肾功能衰竭少尿期或多脏器功能障碍的主要病机。
治疗严重脓毒症患者时，应谨守病机，辨证论治，才能力挽狂澜，死证不死。
关键词：温病五死证；严重脓毒症；中医病因病机中图分类号：Ｒ254文献标志码：A 文章编号：1000-1719（2015）07-1234-03Correlation of Five Death Syndrome of Febrile Disease withSevere Sepsis and Its Clinical SignificanceLI Jiqiang ，LI Jun（Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine ，Guangzhou 510120，Guangdong ，China ）Abstract ：Five death syndromes of febrile disease and severe sepsis pathogenesis have some relevance．This article discusses the various organ failures caused by severe sepsis and five death syndromes of febrile disease have striking similarities．For exam-ple ，lung depletion is the pathogenesis of sepsis －induced respiratory failure．Closed or outside off the mind is pathogenesis of sep-sis －induced brain dysfunction or septic shock．Yangming excess and earth restricting water are the pathogenesis of sepsis －in-duced intestinal dysfunction．Temper stagnation results in jaudice and foul closing orifices are pathogenesis of sepsis －induced liv-er failure．Pathogenic heat exhausting body fluid is the pathogenesis of sepsis －induced renal failure or multiple organ failure syn-drome．When treating patients with severe sepsis ，we should keep pathogenesis ，diagnosis and treatment ，in order to turn the tide and to treat critically ill．Key words ：five death syndromes of febrile disease ；severe sepsis ；TCM etiology and pathogenesis收稿日期：2015－01－27基金项目：广东省自然科学基金项目（9451040701003687）作者简介：李际强（1972－），男，河北沧州人，主任医师，硕士研究生导师，博士，研究方向：中西医结合治疗感染性疾病及呼吸急重症的研究。
脓毒症是危重病患者最主要的死亡原因之一，因其以发热为主要临床表现，故临床上多归入“外感发热”，以“伤寒”“温病”理论论治［1］。
近年来对脓毒症的认识和治疗有了很大进展，但脓毒症的病死率并没有明显下降，尤其是严重脓毒症的死亡率很高，极为凶险，属于中医温病“死证”范畴。
严重脓毒症是指继发于感染的急性器官功能障碍，在复习文献与临床实践的基础上，笔者发现严重脓毒症的表现及病因病机与《温病条辨》的温病五死证有一定相关性，现论述如下。
1温病五死证的含义《温病条辨》［2］记载：“仲子曰：‘敢问死？’孔子曰：‘未知生，焉知死？’瑭以为医者不知死，焉能救生。
细按温病死状百端，大纲不越五条：在上焦有二：一曰肺之化源绝者死。
二曰心神内闭，内闭、外脱者死。
中焦亦有二：一曰阳明大实，土克水者死。
二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死。
在下焦：则无非热邪深入，销烁精液，涸尽而死也”。
从当今医疗条件来看，上述死证，并非必死之证，只是言其病情危急重笃，难以救治，但若救治得当，或可由重转轻，由危转安，因此，“五死证”是吴鞠通对温病危重症的高度概括。
2严重脓毒症的病因病机概述对于严重脓毒症的中医病因病机的论述较多，一般认为其病因病机乃毒邪或疫邪入侵机体，正邪交争，毒邪留滞，正气受损而致。
王今达等［3］将脓毒症中医病因病机概括为邪毒入侵，导致正邪交争、正气耗伤、邪毒阻滞、正虚邪实。
张云松［4］认为脓毒症是由温热毒邪内蕴于体内所引起的一种急性温热病，其病因为温热毒邪。
临床从各类型脓毒症病因来划分，温毒又当分外毒与内毒两类，外毒包括了疫疠、瘴气、秽浊之气及虫兽、药物、饮食之毒等；内毒包括由外毒作用于机体蕴结而成的痰湿之毒、瘀血之毒、火热之毒、燥结之毒、水浊之毒等方面。
笔者认为，严重脓毒症可从三焦入手进行辨证论治，三焦不仅是人体气血运行和水液代谢的通道，而且也是对人体所属部位或脏腑生理功能的划分与概括，故邪气侵袭机体，郁遏三焦，闭阻气机，从而引起所属部位脏腑功能失调，最终导致多脏器功能衰竭。
严重脓毒症就是由于“温邪”侵袭三焦，进而累及脏腑所致。
“温邪”主要以疫毒、热毒、湿毒、瘀毒等为主，其可上而犯肺，肺气受损或肺气闭郁，而见喘息气急，甚至咯“吐粉红血水”；邪气逆传心包，而见神昏谵语；邪毒内陷，脏气受扰，气机逆乱、正气耗脱，出现厥脱证，而见肢端湿冷，声微气低，脉微欲绝等；热毒与阳明之热交结，热邪伤津，中焦腑气不通，而致高热不退、汗出、大便闭结等；湿热毒邪阻滞中焦，脾之的运化无力，郁有发黄，或湿热等秽浊阻滞中焦，气机升降失调，出现小便不利、昏蒙等秽浊塞窍的症状；热邪深入营血，销烁精液涸尽，阳气随阴液而衰竭，而见各种血证、无尿，甚至阴阳离决而死亡。
3温病五死证与严重脓毒症的病机具有关联性3.1肺之化源绝，为脓毒症并发呼吸衰竭之病机“温邪上受，首先犯肺”，脓毒症患者多因外感“毒邪、温邪”，邪从“口鼻而入”，肺脏首先受累，肺朝百脉，邪气阻滞肺之气机宣发肃降，使“肺主一身之气”功能严重受损，同时耗伤肺阴，灼伤肺络，壮火食气伤阳，阴伤阳气，出现肺焦阴伤无以生阳，气脱阳虚无以化阴的复杂病理机制，即所谓“肺之化源绝者”。
“温病大忌喘促，恐化源绝也。
”在临床上“化源绝”常表现为呼吸窘迫、喘息、鼻翼扇动，口唇青紫，甚则出现咯吐粉红色血水、脉七八至、面反黑，这是脓毒症所至急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（AＲDS）的常见临床表现。
吴鞠通曰：“如若吐粉红血水者死不治。
血从上溢，脉七八至以上，面反黑者死不治。
”至粉红水，非血非液，实血与液交迫而出，有燎原之势，化源连绝。
“面反黑”是火极而似水之象，反兼胜已之化。
因其病机乃温邪过盛，煎灼肺阴所致，故需急用清络解毒，兼育阴之法，以犀角地黄清血分之伏热，而救水即可救金，因其热邪仍在上焦，可合用辛凉平剂之银翘散，尤其出现咳血、衄血者，更宜二方合用，正如“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。
”急救肺阴还可以应用百合固金汤，该方金水相生，又兼养血，肺金宁而肺气固。
3.2心神内闭，内闭外脱者死，为脓毒症脑病或脓毒症休克之病机心神内闭即为中枢神经表现，或为中枢神经系统感染，或为继发代谢性中枢神经系统表现，在严重脓毒症则与脓毒症脑病相似；外脱则为脓毒症休克的表现。
“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，心藏神，主神明思维，而心包为心之宫城，能代心受邪。
温邪逆传，内闭心包，则出现神昏，吴鞠通曰：“火能令人昏，水能令人清，神昏谵语，水不足而火有余，又有秽浊也。
”这里指出温病神昏的成因主要是火，也与秽浊和水不足有关。
温邪具升散之性，易内陷而犯营血，或与痰浊内阻心窍。
这与现代医学认为的脓毒症时机体产生大量细胞因子，干扰脑细胞能量代谢及脑血管内皮不同程度损伤，引起微血管血栓形成，毛细血管通透性增加，引起脑细胞缺氧、氨基酸和神经递质异常所导致的脓毒症脑病是一致的［5］。
吴鞠通曰：“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。
”“神昏谵语者，清宫汤主之。
牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。
”外脱通常指厥脱证，与现代医学的脓毒症休克相符。
脓毒症休克是因外感毒邪（六淫之邪）或疫疠温毒之气，机体之津液大伤，或气机逆乱，而致脏腑功能紊乱，气血津液失调，使得维持人体阴阳之气受阻或消耗，而发生厥脱之症，表现为四肢厥逆，冷汗淋漓，脉微欲绝等症。
热厥证乃热邪入里，阳热亢盛，邪热深伏，阳气郁遏不能通达四肢所致，“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”［6］，故可用白虎汤清热，阳气郁结得解；喘脱之证，汗多而脉散大，其为阳气发泄太甚，阴随阳泄，阴阳欲脱之象。
吴鞠通曰：“若汗多脉散大，喘喝欲脱者，生脉散主之”。
生脉散酸甘化阴，守阴所以留阳，阳留则汗自止。
以人参为君，大补肺中元气。
阳脱甚者，或急煎参附汤送服以益气回阳固脱，还可配合针刺人中，灸关元、百会穴以回阳。
3.3阳明大实，土克水，为脓毒症并发胃肠功能障碍之病机温邪之热与阳明之热相搏，可见阳明大实证，临床症见高热不退、烦躁不宁、大便燥结或热结旁流等，其常为脓毒症之常见临床表现。
“土克水”者，指阳明经热或腑实，热盛伤津，阴液大亏，故需急用白虎或承气类。
若“三焦不从外解，必致里结。
里结于何？在阳明胃与肠也，亦须用下法”（《温热论·里结阳明》）。
吴鞠通创立阳明温病下之不通五方，分别为：新加黄龙汤用于正虚不能运药者；宣白承气汤用于喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者；导赤承气汤用于小便赤痛，时烦渴甚而不大便者；牛黄承气汤用于邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者；增液承气汤用于津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者。