2021年医疗不良事件定义及分类
医疗不良事件

医疗不良事件
医疗不良事件是指在医疗过程中所发生的非预期的事件,可能对患者造成伤害
或影响治疗效果的情况。
医疗不良事件可能涉及医疗机构、医务人员、医疗程序等多个方面,对患者和医疗机构都会造成重大影响。
医疗不良事件的分类
医疗不良事件通常可以分为以下几类:
医疗错误
医疗错误是指在医疗过程中由于医疗人员的疏忽、失误或专业水平不足等原因
导致的错误操作或判断,可能给患者带来不良影响。
患者安全事件
患者安全事件是指在医疗过程中可能造成患者健康受损或危及生命的事件,包
括手术意外、用药错误等。
医疗设备事故
医疗设备事故是指在医疗过程中因医疗设备的故障或不当使用导致的意外事件,可能对患者造成伤害。
感染事件
感染事件是指在医疗机构中因医疗器械、手术等环节引起的感染,可能给患者
带来不良后果。
医疗不良事件的影响
医疗不良事件对患者和医疗机构都会造成严重影响。
对患者来说,可能导致健
康受损、延误治疗、增加治疗费用等问题;对医疗机构来说,可能会导致声誉受损、面临诉讼风险、影响医疗服务质量等。
预防医疗不良事件
预防医疗不良事件是医疗机构和医务人员的重要任务。
建立健全的医疗质量管
理体系、加强医务人员的培训和监督、规范医疗程序、提高医疗设备的管理水平等措施都可以有效预防医疗不良事件的发生。
结语
医疗不良事件是医疗过程中不可避免的风险,但通过加强质量管理、提高医务人员的专业水平、规范医疗程序等措施可以有效降低医疗不良事件的发生率,保障患者的安全和权益,提升医疗服务质量。
医疗安全不良事件培训

3、方法/技术错误事件:遗忘、未治疗、延期、时间或程序错 误、不必要的治疗、灭菌/ 消毒错误、体位错误等。 4、药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药 物过敏等相关的不良事件。
5、输血事件:医嘱开立、备血、传送及输血不当的不良事件。 6、设备器械使用事件:设备故障或者设备使用不当导致的不 良事件。
医疗安全(不良)事件报告制度意义
• 及时发现问题,避免纠纷发生 • 有利医院进行医疗质量缺陷管理,完善工
作流程,促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督,制定相应规范
我院医疗安全不良事件的类别
(二十四类)
1、信息传递错误事件:医师、护理、医技判定意见错误、医 嘱错误(口头及书面)、其他传递方式错误。
时限为24-48小时以内; • (二)严重不良事件(Ⅰ级事件或Ⅱ级事件)
或情况紧急者应在处理事件的同时先电话上报 职能科,事后在24-48小时内补填《医疗安全 (不良)事件报告表》。
医疗安全(不良)事件报告部门
• 医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科,已有纠纷 苗头的上报医务科并上报分管领导。
• 护理不良事件上报护理部。 • 感染相关不良事件上报院感科。 • 药品不良事件上报药剂科。 • 器械不良事件上报设备科。 • 设施不良事件上报总务后勤科。 • 服务及行风不良事件上报院党总支。 • 安全不良事件上报保卫科。 药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案
我院医疗安全不良事件的类别 (二十四类)
20、治安事件:非医患双方之间的治安事件:如盗窃,患方与 第三方的治安事件。 21、药品运送事件:如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急 送、品种规格错误等。 22、非预期事件:非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出 预期,住院时间延长等。 23、不作为事件:医疗护理工作中已经发现问题,但未及时处 理导致的不良事件。 24、其他事件:
医疗不良事件定义及分类

医疗不良事件定义及分类医疗不良事件是指在医疗行为中造成患者或其他相关人员健康损害、病情加重或死亡的事件。
医疗不良事件的发生可能是由于医疗机构或医务人员的工作失误、技术操作不当、治疗方案选择错误、设备故障等引起的。
根据其发生的原因和性质,可以将医疗不良事件分为以下几个类别:1.手术相关事件:包括手术前后操作失误、手术器械寄留体、手术失控出血等问题。
手术相关事件的严重程度可根据手术操作的阶段和对患者身体的影响而有所不同。
2.药物相关事件:包括药物过敏、药物剂量错误、药物相互作用等问题。
药物相关事件可能导致患者不良反应、过量用药甚至死亡。
3.诊断相关事件:包括误诊、漏诊、延误诊等问题。
诊断相关事件可能导致病情加重、治疗推迟或错误的治疗方案。
4.医疗设备相关事件:包括设备故障、操作失误、设备感染等问题。
医疗设备相关事件可能对患者生命造成严重威胁,特别是对于依赖设备维生的患者。
5.医务人员相关事件:包括职业倦怠导致的医疗差错、违反操作规范、违反职业伦理、不当护理等问题。
医务人员相关事件可能对患者的生命安全和治疗效果产生重大影响。
6.感染相关事件:包括院内感染、手术感染、血源性感染等问题。
感染相关事件可能导致患者伤害、病情恶化以及院内传染。
除了按事件的分类,医疗不良事件还可以按照严重程度进行分级。
1.严重事件:指导致患者死亡、重大残疾或危及生命的事件。
2.重大事件:指导致患者病情加重、导致患者二次手术或延误治疗的事件。
3.一般事件:指对患者造成轻微损害、病程不良或心理不适的事件。
医疗不良事件的发生对患者的生命健康产生严重影响,也对医疗机构和医务人员的信誉造成负面影响。
因此,医疗机构和医务人员应加强对医疗过程的监控和改进,提高医疗质量和安全管理水平,以避免和减少医疗不良事件的发生。
医疗不良事件定义及分类

医疗不良事件定义及分类
医疗不良事件是指在医疗服务过程中,由于医生、护士、药师、医疗设备、制度安排等因素引起的对患者造成伤害或潜在伤害的事件。
医疗不良事件的定义是指医疗机构在为患者提供医疗服务的过程中,由于医护人员或其他医疗服务者的过失或疏忽,导致患者遭受到不良后果的事件。
医疗不良事件的分类具体可以分为以下几类:
一、医疗行为不当导致的不良事件
此类不良事件是由于医护人员的不当行为而导致的医疗事故,包括但不限于手术操作不当、药物使用错误、疏忽大意、不具备必要的专业技能等造成的医疗事故。
二、医疗过程中设备故障导致的不良事件
医疗设备在使用过程中发生故障,导致患者遭受不良后果的事件属于这一类别。
这可能是设备自身的质量问题,也可能是操作人员对设备使用不当所致。
三、医疗环境因素引发的不良事件
医疗环境的不洁净、医疗废物处理不当、护理不到位等医疗环境因素可能导致患者感染或其他不良后果的发生。
四、药物使用不当导致的不良事件
医疗过程中医护人员对药物使用不当,如药物过量使用、药物配药错误等,可能导致患者遭受不良后果。
五、病情误诊或漏诊引发的不良事件
医生对患者的病情误诊或漏诊,导致治疗不当或延误治疗,可能对患者造成不良后果。
在医疗服务过程中,医疗不良事件的发生可能会对患者造成严重后果,因此医疗机构和医疗从业人员应当高度重视,加强对医疗过程的监控和管理,规范医疗行为,确保患者的安全和利益。
同时,在不良事件发生时,医疗机构应当及时处理,对受害患者进行救治,并依法依规进行赔偿和处理,以维护医疗服务的公信力和患者的合法权益。
【此文共609字】。
医疗不良事件定义及分类

医疗不良事件定义及分类医疗不良事件是指在医疗过程中,因医务人员的疏失、技术失误、设备故障或其他因素而导致患者遭受到损害的事件。
医疗不良事件的发生给患者带来了身体和心理上的痛苦,也给医务人员和医疗机构带来了巨大的责任和压力。
医疗不良事件的分类主要分为三个维度:事件性质、事件后果和事件原因。
1. 事件性质:1.1 意外事件:指不可预料且非故意发生的医疗不良事件,包括手术意外、药物过敏、随机事件等。
1.2 故意事件:指医务人员有意为之或故意隐瞒的医疗不良事件,包括医疗欺诈、虚报病情等。
2. 事件后果:2.1 轻微事件:指医疗不良事件对患者的身体和心理健康造成轻微影响,通常不需要特殊治疗或干预,例如皮肤划伤、轻微过敏反应等。
2.2 一般事件:指医疗不良事件对患者的身体和心理健康造成一定程度的损害,需要进行相应的治疗或干预,例如手术并发症、药物过量等。
2.3 严重事件:指医疗不良事件对患者的身体和心理健康造成严重的损害,可能导致残疾甚至死亡,例如手术失误、药物误用导致重大不良反应等。
3. 事件原因:3.1 人为原因:指医务人员的疏忽、技术不熟练、操作失误等导致的医疗不良事件,例如手术操作错误、药物给错等。
3.2 设备原因:指使用的医疗设备存在缺陷、故障或操作不当导致的医疗不良事件,例如手术器械损坏、医疗仪器误差等。
3.3 管理原因:指医疗机构的管理不善、规章制度不完善、人员培训不到位等引发的医疗不良事件,例如护理质量监管不力、医患沟通不畅等。
医疗不良事件的定义和分类对于医务人员和医疗机构来说都具有重要的意义。
首先,明确医疗不良事件的定义有助于医务人员在日常工作中更加重视医疗安全,减少不良事件的发生。
其次,通过对医疗不良事件的分类,可以有针对性地采取措施,改进医疗流程和管理制度,提高医疗质量和安全水平。
最后,对医疗不良事件进行科学的分类和研究,可以为医疗风险管理和医疗法律等方面提供参考依据。
总结起来,医疗不良事件的定义及其分类对于医务人员和医疗机构来说都是非常重要的。
医疗不良事件定义及分类

医疗不良事件定义及分类医疗不良事件是指在医疗过程中发生的不符合预期的事件,可能对患者造成伤害或损害健康的事件。
这些事件可以发生在医院、诊所、药房、护理机构等医疗机构中,也可以发生在家庭护理、自行服药等非专业医疗环境中。
医疗不良事件的发生可能是由于医护人员的失误、技术不足、设备故障、药物不良反应等原因所致。
医疗不良事件可以分为多种类型,根据事件的性质和原因可以进行分类。
以下是一些常见的医疗不良事件分类:1.手术相关事件,包括手术失误、手术感染、手术后并发症等。
手术是医疗过程中最具风险的环节之一,手术相关事件可能对患者造成严重的伤害。
2.药物相关事件,包括用药错误、药物过敏、药物不良反应等。
药物是治疗疾病的重要手段,但不良的药物使用可能对患者造成严重的危害。
3.诊断相关事件,包括误诊、漏诊、诊断延误等。
正确的诊断对于治疗疾病至关重要,诊断相关事件可能导致患者错失最佳治疗时机,造成不可挽回的损害。
4.护理相关事件,包括护理失误、护理不当、护理疏忽等。
护理是患者康复过程中不可或缺的环节,护理相关事件可能对患者造成伤害或延误康复。
5.设备相关事件,包括医疗设备故障、设备操作失误、设备维护不当等。
现代医疗依赖于各种医疗设备,设备相关事件可能对患者造成严重的危害。
6.传染病相关事件,包括医院感染、院内传染、医源性传染等。
医疗机构是传染病的高风险场所,传染病相关事件可能对患者和医护人员造成严重威胁。
以上分类仅是医疗不良事件的一部分,实际上医疗不良事件的类型多种多样,每一种事件都可能对患者造成不同程度的伤害。
医疗不良事件的发生往往与医护人员的专业水平、医疗机构的管理水平、医疗设备的质量等多种因素相关。
因此,预防和减少医疗不良事件的发生,需要医疗机构、医护人员和患者共同努力。
在预防和减少医疗不良事件的过程中,可以采取以下措施:1.加强医护人员的培训和教育,提高专业水平和技术能力,增强医护人员的责任意识和风险意识。
2.建立健全的医疗质量管理体系,加强医疗过程中的监督和管理,及时发现和纠正医疗不良事件。
医疗不良事件定义及分类

医疗不良事件定义及分类在医疗领域,医疗不良事件是一个备受关注的重要议题。
了解医疗不良事件的定义和分类,对于提高医疗质量、保障患者安全以及促进医疗行业的健康发展都具有至关重要的意义。
那么,究竟什么是医疗不良事件呢?简单来说,医疗不良事件是指在医疗诊疗过程中,发生的任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担,并可能引发医疗纠纷或事故的事件。
医疗不良事件并非都是由于医疗人员的失误或过错导致的。
有时候,尽管医护人员按照规范和流程进行操作,但由于不可预见的因素、患者个体差异或者医疗系统的复杂性,仍然可能发生不良事件。
例如,某些患者可能对常规使用的药物产生罕见的过敏反应,这就属于医疗不良事件。
医疗不良事件的分类方式多种多样,常见的分类方法包括以下几种:一、根据事件的严重程度分类1、严重不良事件这类事件通常导致患者死亡、严重残疾或严重的身体损伤。
比如手术中出现的重大失误,导致患者永久性的神经损伤或器官功能丧失。
2、中度不良事件会给患者带来明显的痛苦和不适,但一般不会造成永久性的损害。
例如,在输液过程中发生药物渗漏,导致局部组织肿胀和疼痛。
3、轻度不良事件对患者的影响相对较小,可能只是短暂的不适或轻微的症状。
比如,患者在住院期间短暂的失眠。
二、根据事件的性质分类1、医疗差错指医疗过程中由于疏忽、失误或判断错误而导致的不正确的医疗行为。
比如医生开错了药方,护士给患者输错了液体等。
2、医疗意外是指在医疗过程中,由于无法预料和难以防范的原因而发生的不良事件。
比如患者在手术中突然出现难以预测的心脏骤停。
3、医疗感染指患者在医疗过程中获得的感染,包括院内感染和医源性感染。
例如,患者在医院住院期间感染了耐药菌。
4、医疗投诉主要涉及患者对医疗服务的不满意,如服务态度不好、沟通不畅等。
三、根据事件发生的环节分类1、诊断相关不良事件包括误诊、漏诊等,可能导致患者治疗延误或错误的治疗方案。
2、治疗相关不良事件涵盖手术失误、药物不良反应、治疗方法选择不当等。
医疗不良事件定义及分类

医疗不良事件定义及分类所谓医疗不良事件就是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人得诊疗结果、增加病人得痛苦与负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作得正常运行与医务人员人身安全得因素与事件。
卫生部将医疗不良事件分为四类:一类为警告事件,就是指患者非预期得死亡,或就是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失、二类为不良后果事件,指在疾病医疗过程中就是因诊疗活动而非疾病本身造成得病人机体与功能损害。
三类就是未造成后果得事件,虽然发生得错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
四就是隐患事件,由于及时发现错误,未形成事实。
结合我国当前医院得实际情况,按照SH9分类法将不良事件分为四级更合理,医疗不良事件SH9分类法就是指将有无过错事实、就是否产生后果作为当前医疗不良事件得分类原则,适合当前医疗不良事件得一种分类方法。
I 级——有过错事实并且造成后果,如果两者有因果关系,根据后果得严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”,在不良事件中级别应属最高。
例:患者王íí因病情需要到íí医院急诊科就诊,因该医院病床已满无法收治病人,接诊医师将此情况告知患者并建议转诊,但没有对患者及时诊疗与积极跟进,没有及时请专科会诊,没有及时请示上级医师、科主任,亦未报告相关职能部门进行协调病床。
导致患者病情急剧加重抢救无效死亡。
II级--无过错事实但造成后果得事件:医疗行为无过错,主要由药物、医疗器械、植入物等造成得医疗意外,或不可避免得医疗并发症与疾病得自然转归,其后果可能比较严重,但一般不构成“医疗事故”或“医疗差错”。
例:某患者因“前列腺增生”在íí医院行前列腺手术治疗,术后使用止血药物引发患者急性脑梗塞。
III级——有过错事实但未造成后果得事件:虽然发生得错误事实(指错误得行为已实施在患者身上),但未给病人机体与功能造成任何损害或有轻微后果,不需任何处理可完全康复、例:标本送检过程延误,未影响检验结果事件。
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医疗不良事件定义及分类
欧阳光明(2021.03.07)
所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
卫生部将医疗不良事件分为四类:一类为警告事件,是指患者非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
二类为不良后果事件,指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
三类是未造成后果的事件,虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
四是隐患事件,由于及时发现错误,未形成事实。
结合我国当前医院的实际情况,按照SH9分类法将不良事件分为四级更合理,医疗不良事件SH9分类法是指将有无过错事实、是否产生后果作为当前医疗不良事件的分类原则,适合当前医疗不良事件的一种分类方法。
I 级——有过错事实并且造成后果,如果两者有因果关系,根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”,在不良事件中级别应属最高。
例:患者王íí因病情需要到íí医院急诊科就诊,因该医院病床已满无法收治病人,接诊医师将此情况告知患者并建议转诊,但没有对患者及时诊疗和积极跟进,没有及时请专科会诊,没
有及时请示上级医师、科主任,亦未报告相关职能部门进行协调病床。
导致患者病情急剧加重抢救无效死亡。
II级——无过错事实但造成后果的事件:医疗行为无过错,主要由药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外,或不可避免的医疗并发症和疾病的自然转归,其后果可能比较严重,但一般不构成“医疗事故”或“医疗差错”。
例:某患者因“前列腺增生”在íí医院行前列腺手术治疗,术后使用止血药物引发患者急性脑梗塞。
III级——有过错事实但未造成后果的事件:虽然发生的错误
事实(指错误的行为已实施在患者身上),但未给病人机体与功能造成任何损害或有轻微后果,不需任何处理可完全康复。
例:标本送检过程延误,未影响检验结果事件。
IV级——无过错事实也未造成后果的事件:由于及时发现错
误,未形成医疗行为的过错事实,其级别最低。
例:患者黄í于2012年í月í日住院检查治疗,检验科于入院第二天下午出具检验报告为“B”型血。
入院第二天晚因患者手术需要输血,手术医生开具输血医嘱及申请单(红细胞2单位,血浆2000ml),申请单记录血型为“B”型,血库配血时查血型发现该患者血型为“O”型,经复查确定为“O”型,遂配置“O”型血;手术室护士在给患者输血前核对发现检验报告单与血袋内标志血型不符,未给患者用血,将此问题反馈给血库,经血库再次检查确认患者血型为“O”型无误方进行输血。
病人安全是医疗的基本原则,是质量管理的核心。
结合我院创“三甲”要求,为了鼓励全院职工及时、主动、方便地报告影响病人安
全的事故隐患或潜在风险,通过管理人员及时分析原因,采取相应措施,最大限度地避免类似事件的发生,以达到持续改进医疗质量,减少医疗缺陷,确保医疗安全的目的。
为此,我院特制定了非惩罚性不良事件报告制度与流程,开展电话、网络等多渠道报告途径,鼓励全院职工积极参与不良事件上报。