无创呼吸机

疗。
NPPV应用临床切入点
使用NPPV患者的基本条件
（指南2006）
1.意识状态良好 2.有良好的咳痰能力 3.自主呼吸能力 4.血液动力学状况稳定 5.良好的配合能力
适应症
❖ 目前有关NPPV的应用指征尚无统一指标。 ❖ 临床上可从下述方面考虑应用指征：
1）总体应用指征； 2）不同疾病中的应用； 3) 临床实践中动态决策。
呼吸机与患者的连接
❖ 连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患 者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不 同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应 注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及 避免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定 带进行固定，与4点固定相比,3点固定符合力 学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好， 佩带方便。使用面罩时，应先在吸氧或者低 的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩 连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加 气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明
无创正压通气（NPPV）
❖ 定义：NPPV是指无需建立人工气道的正 压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。
❖ 优点：可减少气管插管和气管切开的并发 症，呼吸道感染，缩短机械通气时间和住 院日数。
3.3
对抗PEEPi
3.3
实施NPPV的要求
中华结核和呼吸杂志2002 年3 月第25 卷第3 期
首先明确 NPPV 并不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用技 术的人工通气，要将 NPPV 做好，必须具备有一定的基础条件。 1）人员培训：对负责 NPPV 工作的人员进行适当的培训，掌握使用的适应 证、工作程序、监测指标、疗效判断以及不良反应的防治等，才能保证工 作的顺利开展。 2）合适的工作地点：开始应用 NPPV 的4—8h需要有专人负责治疗和监护， 才能提高疗效。当患者适应 NPPV 治疗后或者病情改善后，可以无需专 人监护。在ICU，医务人员与患者比例比较高，文献报道的有效率也比较 高。如果在普通病房开展 NPPV 治疗，必须对医护人员进行规范的培训， 争取增加1~2名专门负责 NPPV 的工作，才能保证其疗效。 3）改善NPPV 的设备：采用的连接方法和呼吸机对疗效有一定的影响，争 取逐步完善设备条件。 4） 认识NPPV 与有创通气的区别：要了解 NPPV 与有创正压通气的特点。 由于连接方法的不同，NPPV 的辅助通气效果不如有创通气稳定可靠，对 患者的舒适性和配合性的要求比较高。因此需要有严格的操作程序和应用 经验，才能提高疗效。NPPV和IMV相互补充，不是相互替代。 5）具有监护和紧急插管的条件：当无创通气治疗失败后，有可能发展为严 重的危及生命的呼吸衰竭。必须准备好紧急插管的条件，经 NPPV 治疗 后无改善者，应及时插管通气。
❖ 因此，应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面 罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的 位置以及调整固定带的张力(一般以扣紧头带 后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜)可在减 少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受 性和通气的有效性
鼻、面罩的合理选择
❖ 常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适, 胃胀气发生率低，但易经口漏气。由于 AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选 用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应 用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。
禁忌征
意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器 功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定 等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上 气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPP或 面罩不适等。
( 指南2006 )
禁忌征
1.心跳呼吸骤停者快者； 3.面部外伤，损伤或畸形；上气道阻塞； 4.非呼吸器官衰竭；如GCS<10的脑病； 5.不能保护气道者；不能清除分泌物者； 6.严重的上消化道出血，误吸危险高者； 7.不合作病人；有幽闭恐惧(claustrophobia)者；
NPPV并发症
❖ 上消化道出血、应激性溃疡 ❖ 结膜炎 ❖ 腹胀（包括急性胃扩张） ❖ 鼻窦炎 ❖ 面罩处皮肤过敏、压伤、耳廓及根部破溃
上机的步骤
种类
患者的教育
与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作 和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧,争取 配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括： 讲述治疗的目的；NPPV治疗过程中患者可 能出现的感受（因正压通气可能导致的不适 等）；指导患者有规律地放松呼吸，NPPV 中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务 人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急 情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方 法
实施机械通气前应明确：
1.明确机械通气的目的： 机械通气的生理目标主要是改善或维持氧合，提高氧输送力；
支持肺泡通气，将PaCO2维持在基本正常的范围内。维持或增加 肺容积，增加呼气末肺泡容积，减少呼吸功，降低呼吸肌氧耗， 并进一步改善其他重要器官或组织的氧供。
2.选择通气时机至关重要： 明确机械通气的目的，有助于解决之症和实际问题以免延误治
❖ 推荐意见：为成功施行NPPV，应注意选择 适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩
鼻、面罩的合理选择
原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩 鼻罩：清醒、配合病人
优点：保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小
面罩：不清醒、不能配合的病人
优点：漏气少 不能开口，必要时需加胃管
体位
❖ 首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、 要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心 理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能 力。让患者处于舒适体位，最好是座位或半 卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。
鼻、面罩的合理选择
❖ 面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因 素。在一些情况下，面罩不合适往往是造成 NPPV失败的重要因素：
❖ 面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造 成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/终 止呼吸机送气。
❖ 面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部 皮肤压伤。
鼻、面罩的合理选择
——主要应用于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生 命体征相对稳定、没有NPPV相对禁忌症，用于呼吸衰 竭早期干预和辅助撤机。
专家共识2009
无创通气的适应证
❖ COPD的呼衰 ❖ 重症哮喘 ❖ 睡眠呼吸暂停综合症 ❖ 急性肺水肿、ARDS ❖ 麻醉、术后的通气支持 ❖ 拔管后的呼吸支持 ❖ 神经肌肉疾患引起的呼衰 ❖ 脊柱畸形等限制性通气障碍