医保定点机构常见违规行为1316
不规范诊疗导致的医保违规行为盘点
不规范诊疗导致的医保违规行为盘点医生的不规范诊疗不仅仅会引起患者医疗损害引起医疗纠纷，还会在医保检查中被判定违规，受到医保处罚，那么在医保眼中所谓的不规范诊疗是何种定义呢？根据医保业内人士的文章定义，涉及医保违规的不规范诊疗主要体现为两个方面——过度检查、过度诊疗。
符合下列情况之一的，视为过度医疗：1. 违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药；或医疗机构有意使用高价药品。
2. 不合理或超常规量使用一次性耗材；有意使用高值耗材。
3. 参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查；同一患者短期内多次住院且接受重复或类似检查的。
大型设备诊查能够一次确诊，却重复使用其他大型设备诊查同种疾病；或有意选择费用高的辅助检查。
4. 违反《医疗技术临床应用管理办法》、手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征实施手术治疗或频繁进行同一种医疗技术（包括理疗、康复项目；静点或肌注药物、抢救、血气分析、抽取积液等特殊操作除外）。
5. 其他可以认定为过度诊疗的情况。
那么小编盘点了各省市的医保基金监管手册以及负面清单，有以下具体行为被纳入“不合理诊疗”范围：浙江医保基金监管手册2020：1.为无指征患者进行联合药物敏感试验涉及科室：临床各科室定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条；《中华人民共和国执业医师法》：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。
2.为无指征患者进行丁型肝炎抗体测定（IgM），丁型肝炎抗原测定（HDVAg）涉及科室：临床各科室定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条；《中华人民共和国执业医师法》：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。
3.为无指征患者进行阴道分泌物检查涉及科室：临床各科室定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条；《中华人民共和国执业医师法》：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。
医保常见违规情形
• 3、网络中收硬膜外阻滞麻醉两次，每 次4小时，每次收费532元，两次收费 1064元。按照物价规定应是第一个小 时收133元，增加一个小时加收20元， 双穿刺点加收70元。医院应收133元 （第一个小时），以后2.5个小时加收 2.5*20=50元，双穿刺点加收70元，合 计收费253元，违反物价规定多收811 元。处理：扣本金811元，罚金1622元， 合计扣款2433元。
替硝唑葡萄糖注射液 香丹注射液 头孢曲松注射液 头孢哌酮钠-舒巴坦钠 特殊导尿管 床位费 烧伤头皮备皮
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• 处罚：违规费用不予支付， 处违规费用2倍违约金
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二、违反物价规定收费
• 无特殊疾病护理项目而收费 • 所有病人都按一级护理收费 • 手术后换药都按特大换药进行收费 • 多个部位的B超检查，每－个部位单独收费 • 全身麻醉和气管插管术同时收取 • 椎管内麻醉和椎管内置管术同时收取 • 同一切口进行的不同部位手术每个部位收全价 • 骨折病人收“C型臂床旁透视与术中透视” 20次
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• 2、对参保人员收取医保诊疗服务费用却未 实施相应等量的服务
• 如病历记录与网络中的数量一致，但无检 查报告单
• 处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍 违约金
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七、虚构医疗
• 虚构医疗文书或相关票据套取医保基金
• 处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍 违约金
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八、转嫁收费
• 将医保患者住院期间发生的医疗费用实行 门诊自费等方式，未纳入住院结算
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• 患者女、43岁、于2014年3月22日 因“子宫肌瘤”入院，2014年3月 30日出院，总费用5537.16元，医 保报销4090.75元。入院诊断：子 宫肌瘤、慢性宫颈炎，出院诊断： 子宫肌瘤、慢性宫颈炎、失血性贫 血、左侧卵巢囊肿。
【重要提醒】医疗机构常见的医保基金违规行为
【重要提醒】医疗机构常见的医保基金违规行为【导读】医保检查范围涉及面较大，通常涉及物价收费、药耗管理、信息系统、临床超限制范围用药、检查等等。
由于对医保或物价相关政策理解不深，医护人员常常在不知不觉中造成医保基金违规使用的情况，那么在日常医保检查工作中，医疗机构常见的医保基金违规使用情况有哪些？相关机构进行盘点后整理如下：一、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查行为1. 在单次住院中，非必要重复进行血型、血脂、肿瘤标志物等检验项目。
2. 对同一部位同时收取中药熏洗治疗、中药蒸汽浴治疗、中药熏药治疗费用。
3. 非康复类住院患者，收取康复评定费用，如收取“日常生活能力评定”费用。
4. 经卫生健康部门认定的其它过度医疗行为。
二、违反物价规定重复收费、超标准收费、分解项目收费行为1. 护理费、床位费应按计入不计出的办法计算，超住院天数收取床位费、护理费。
2. 超住院时长收取“氧气吸入”费用，且每日收取“氧气吸入”费用超65元封顶线。
3. 开展重症监护或特级护理时，另行收取各专项护理费。
4. 开展静脉输液时，收取包含内容，如：一次性输液器、一次性使用配药注射器等材料费。
5. 使用留置针开展静脉输液时，另行收取“静脉穿刺置管术”、“动静脉置管护理”费用。
6. 使用复方氨基酸、脂溶性维生素等单独输注时，收取“静脉高营养治疗”费用。
7. 收取吸痰护理费时，重复收取“机械辅助排痰”费用。
8. 护理费含测量患者体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征监测，重复收取体温、脉搏、血压、呼吸等测量费用。
9. 开展“心脏彩色多普勒超声”检查时，另行收取“普通心脏M 型超声检查”“普通二维超声心动图”费用。
10. 开展“床旁B超检查”时，重复收取“B超常规检查”费用。
11. 开展同一超声检查项目时，同时收取“彩色胶片报告”和“计算机图文报告”费用。
12. 开展同一超声检查项目时，同时收取“计算机图文报告”和“彩色打印照片”费用。
13. 开展普通彩色多普勒超声检查，应按“部位”计价收费，不得按脏器个数、每根血管等计价收费；开展四肢血管彩色多普勒超声检查，应按“每肢体”计价收费，不得按每根血管等分解收费。
医保常见违规情形
• 该病人住院违反物价规定收费和虚 增费用共2093.5元，占总费用 5537.16元的37.81%，医保违规报 销1674.8元 （2093.5*80%=1674.8），占报销 基金4090.75元的40.94%。
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患者女性，36岁，已婚，因“检 查发现盆腔包块1天”于2014年4 月14日入院。右侧附件区扪及一直 径约5cm包块，边界清楚，囊实性， 活动，无压痛。B超提示：右侧附 件区探及一囊实性混合包块，约 4.7*4.1cm。入院后在连续硬膜外 麻醉+静脉麻醉下行“腹腔镜下右 侧卵巢肿瘤剥除术”。手术时间历 时2小时20分，医疗总费用 6933.06元，医保报销4630.5元。
九、错误结算
• 将不符合医疗保险基金支付的费用纳入医 保基金支付的行为 • 如：打架、交通事故引起的外伤；出院带 注射剂和治疗;特殊疾病门诊病人超出治疗 范围的纳入结算。
• 处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍 违约金
• 十、将非定点机构发生的费用纳入 医保费用结算
• 分支机构
• 处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍违约金
• 医保违规事实： • 1、网络中收费：卵巢探查术770 元，卵巢囊肿烧灼术770元，卵巢 囊肿剔除术665元，腹腔镜检查 550元，经腹腔镜盆腔粘连分离术 550元，术中腹腔镜加收300元。 全身麻醉446.5，全身麻醉（不需 气管插管）237.5元，硬膜外阻滞 麻醉133元，基础麻醉19元。
• 2、违反医保规定：卵巢探查术多收 570元(物价违规)，卵巢囊肿烧灼术 770元（虚增），腹腔镜检查550元 （虚增），经腹腔镜盆腔粘连分离术 多收275元（物价违规），全身麻醉 446.5元（虚增）, 全身麻醉（不需气 管插管）多收118.75元（物价违规）， 基础麻醉多收19元（物价违规）。
厦门市医疗保障局关于部分定点医疗机构违规情况的通报-厦医保〔2021〕133号
厦门市医疗保障局关于部分定点医疗机构违规情况的通报正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------厦门市医疗保障局关于部分定点医疗机构违规情况的通报厦医保〔2021〕133号各定点医疗机构：近期，医保部门在日常监管过程中，发现部分定点医疗机构存在违规行为，现将具体情况通报如下：一、违规情况（一）重复收费1.福建省医疗服务价格项目规范内涵内已包含却单独再收费。
如：牙龈翻瓣术同时收取缝合费用；牙周骨成形手术同时收取牙龈翻瓣术；开髓引流术、牙髓失活术同时收取麻醉费用。
2.主项目与非加收子项目重复收费。
如：在收取根管预备（特殊仪器）同时收取根管预备;根管充填术（特殊仪器）同时收取根管充填术费用。
（二）超量收费1.充填治疗年度累计或短时累计数量异常。
2.按次收费项目却按牙收费。
如：咬合检查、龈上菌斑检查等。
3.治疗牙齿数量与麻醉收取不一致。
4.拔牙数量短时累计数量异常或总数超人体生理数量。
（三）分解收费将阻生牙拔除术分解为阻生牙拔除术、牙龈翻瓣术、拔牙创面搔刮术进行等手术步骤收费。
（四）串换编码将普通阻生牙串换为低位阻生牙收费、口腔科耗材串换为充填治疗费收费或无主项目开取口腔科除外耗材（五）盲目使用靶向药1.患者未做基因检测医生即开取有明确靶点要求的抗肿瘤靶向药。
2.不合规的基因检测结果指导靶向用药后，患者获取医保报销。
3.定点医疗机构的病历未留存患者的基因检测报告结果或复印件，病历及病程记录上未明确记录患者的基因位点突变等。
二、整改要求(一)请涉及违规的医疗机构对照问题清单，举一反三，全面筛查医疗服务收费情况及抗肿瘤靶向药使用情况，对已经发现的问题及时整改到位,再有发现类似违规行为，一律严肃处理。
常见医保监管违规负面清单汇总
常见医保监管违规负面清单汇总一、医保管理违规情况1、未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或没有专门机构、人员负责医疗保障基金使用管理工作。
2、未按照规定保管财务账目、会计凭证、病历、处方、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。
3、未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据。
4、未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。
5、未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息。
6、除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务。
7、拒绝或不配合医疗保障等部门监督检查或提供虚假情况。
二、一般违规情况8、分解住院：医疗服务提供方为达某目的，在住院患者住院治疗的主要疾病尚未达到出院条件的前提下，为病人办理出院结算，7天内采取多种形式因治疗同一疾病或相同症状再次为病人办理入院。
具体表现：(1)在同一所医院，以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续的；(2)在同一所医院的同一科室，因非同一疾病连续重新办理出入院手续的；(3)不符合出院标准，而让其转为自费一段时间后，再重新入院的或假出入院；(4)在7日内非因突发危急重症，因同一种疾病入同一所医院住院或以其他诊断入院，但主要治疗疾病仍同前次住院(相应疾病指南有具体规定的除外)；(5)其它可以认定为分解住院的行为。
9、挂床住院：为达某目的吸引轻症、老年基础性疾病患者或无病者入院治疗，而住院期间参保人长时间离开医疗机构或未进行相关实质性诊疗，造成医保基金损失的行为。
具体表现：(1)住院病人入院24小时内，医院未按照住院病人的诊疗标准进行规范化管理，病历资料缺入院记录、首次病程记录、详细医嘱等资料的；(2)住院病人在住院期间无固定床位的，或与其他人共用床位的，以及与主管医生、护士及病人提供的床位号不相符的，医疗文书记录一床多人的；(3)参保人员住院期间仍正常上班或回家休养的，三天以上无医疗服务项目记录，但有费用产生的；(4)病人已经出院，定点医疗机构无正当理由未能及时办理出院手续的，且仍有医疗结算费用产生的；(5)住院病人病情较轻，仅白天诊疗(如单一输液)，夜间不在医院留宿观察的；(6)入院后，进行体检式检查，没有进行实质性治疗的；(7)其他可以认定为挂床住院情形。
医疗机构医保违规行为方案医保经办机构违规
医疗机构医保违规行为方案医保经办机构违规一、医疗机构医保违规行为1.违规开具处方部分医疗机构为了追求经济效益，违规开具大处方、贵重药品，导致医保基金流失。
针对这一现象，我们应加强对医疗机构的监管，规范医生开具处方的行为。
具体措施如下：（1）完善医疗机构内部管理制度，规范医生开具处方的权限和流程。
（2）加强对医生的业务培训，提高其合理用药意识。
（3）建立处方点评制度，对不合理处方进行通报批评。
2.违规收费（1）加强对医疗机构的收费监管，严格执行收费标准。
（2）建立患者投诉渠道，对违规收费行为进行严肃查处。
（3）加大对医疗机构的处罚力度，确保收费合规。
3.违规开具住院证明（1）完善住院审核制度，加强对住院患者的审查。
（2）加大对医疗机构开具虚假住院证明的处罚力度。
（3）建立举报机制，鼓励群众积极参与监督。
二、医保经办机构违规行为1.违规审核（1）加强对医保经办机构工作人员的培训，提高其业务素质。
（2）完善审核制度，确保审核过程的公平、公正、公开。
（3）加大对违规审核行为的查处力度，严惩责任人。
2.违规办理医保待遇（1）加强对医保经办机构工作人员的监督，规范其办理医保待遇的程序。
（2）完善医保政策，明确报销范围和比例。
（3）对违规办理医保待遇的行为进行严肃查处，追责到底。
3.违规使用医保基金（1）加强对医保经办机构的财务监管，确保医保基金合规使用。
（2）建立医保基金使用情况公示制度，提高透明度。
（3）对违规使用医保基金的行为进行严厉查处，追究相关责任人的责任。
医疗机构医保违规行为及医保经办机构违规问题必须引起我们的高度重视。
只有通过加强监管、完善制度、严厉查处，才能确保医保基金的安全和合规使用，让每一位参保人都能享受到应有的医疗保障。
让我们共同努力，为构建更加公平、公正、透明的医疗保障体系而努力！1.注意事项：保持警觉性：医疗机构和医保经办机构要时刻保持对违规行为的警觉性，不能因为习惯了日常操作就忽视了潜在的风险。
定点医疗机构执业医师的违规行为
定点医疗机构执业医师的违规行为近年来，定点医疗机构执业医师的违规行为备受社会关注。
这些违规行为严重影响了医疗机构的医疗服务质量，甚至危害了患者的健康和生命安全。
为了规范医师的执业行为，维护医疗秩序，保障患者权益，确保医疗机构的正常运转，需要全社会的共同努力，监管部门的有效监督，医师本人的自律和合法权益的维护。
定点医疗机构执业医师的违规行为主要包括以下几个方面：一、医疗诊疗行为方面1. 药品滥用：一些医师为了谋取利益，经常过度使用药品，或者滥用抗生素等药物，这不仅加重了患者的药物负担，还容易导致抗生素滥用，从而对患者的健康带来严重危害。
2. 药品虚假宣传：有些医师为了提高医疗机构的知名度和经济效益，不惜使用虚假宣传手段，误导患者使用某些药物或进行某些治疗，严重违背了医师的职业操守和伦理道德。
3. 非法行医：一些医师未经合法注册或资质认证，就擅自从事医疗诊疗活动，严重违反了医师相关法律法规，危害了患者的生命和健康。
4. 违法开药：一些医师滥开药，为了增加收入，或者与药品销售商相勾结，不顾患者的实际需要，滥开高价药物，或者开具虚假处方，以牟取暴利。
二、医疗伦理道德方面1. 擅自变更治疗方案：一些医师在治疗患者的过程中，擅自变更治疗方案，或者延误治疗时间，严重损害了患者的权益和安全。
2. 营私舞弊：一些医师为了牟取私利，与患者或者药品销售商串通，变相索贿或者收受回抠，严重损害了医疗行业的公信力和患者的利益。
3. 恶意推荐手术：一些医师为了追求利润最大化，会恶意推荐患者进行不必要的手术，导致患者承受不必要的痛苦和经济负担。
三、其他违规行为1. 违规收费：一些医师擅自提高医疗服务项目的收费标准，或者进行虚假收费，严重损害了患者的利益，扰乱了医疗市场秩序。
2. 职业犯罪：一些医师涉嫌职业犯罪，如非法买卖人体器官、开设非法医疗机构等，严重违反了医师的职业道德和法律法规。
针对定点医疗机构执业医师的违规行为，我们应该采取以下措施：1. 加强监管：加大对医疗机构的监督力度，建立健全医师执业行为的评估、考核和惩罚机制，加大对医师违规行为的处罚力度，确保医疗市场的公平竞争和医疗服务的质量安全。
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附件2
重点违法违规行为
一、定点医疗机构
(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；
(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
(3)虚构医药服务项目；
(4)分解住院、挂床住院；
(5)不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；
(6)重复收费、超标准收费、分解项目收费；
(7)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
(8)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
(9)其他骗取医保基金支出的行为。
二、定点药店
(1)串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算；
(2)伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买
的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算;
(3)超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用
耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
(4)不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保
障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变
造的医保凭证(社保卡)，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器
械等，并纳入医保基金结算；
(5)与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证(社保
卡)采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等
支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；
(6)为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药
店进行医保费用结算；
(7)其他骗取医保基金支出的行为。
三、参保人员
(1)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；
(2)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
(3)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；
(4)其他骗取医保基金支出的行为。
四、职业骗保团伙
(1)违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医
疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；
(2)非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；
(3)协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；
(4)其他骗取医疗保障基金支出的行为。
五、异地就医过程中容易发生的违法违规行为
(1)定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；
(2)定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；
(3)定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；
(4)定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套
刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。