九种骗保行为及处罚措施
医保培训14种骗保行为课件
第二， 对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予 停止1-5年医保结算资格的处理；
第三， 对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保 人，可给予暂停医保直接结算等处理。
14种骗保行为
医保科2019年1月17日
国家医保局重拳出击，严厉打击骗保行为，涉及所有医疗 机构和医务人员以及参保人，一定要重视！
近日，国家医保局印发《关于当前加强医保协议管理确保 基金安全有关工作的通知》，要求各地医保经办机构加强 对定点医药机构的协议管理，确保医保基金安全。
通知明确以下三类群体，只要涉及骗保行为，无论是机构 还是个人，都将受到严厉的处罚：
哪些行为属于骗保？在这里，有 必要和大家强调，下列14种行为
都属于骗保行为。
1. 允许或诱导非参保个人以参保人 名义住院的。
2. 将应当由参保个人自付、自 费的医疗费用申报医疗保险基 金支付的。
3. 挂床住院或将可门诊治疗的 参保个人收治住院的。
4. 采用为参保个人重复挂号、重 复或者无指征治疗、分解住院等 方式过渡医疗或者提供不必要的 医疗服务的。
13. 使用虚假医疗费票据报销的。
14. 其他违反社会保险相关规定， 造成医疗保险基金损失的行为。
5. 违反医疗保险用药范围或者用 药品种规定，以超量用药、重复 用药、违规使用有特殊限制的药 品，或者以分解、更改处方等方 式为参保个人配药的。
6. 将非定点医疗机构发生的费 用合并到定点医疗机构费用与 险 个人账户基金或者统筹基金的。
8. 擅自提高收费标准、增加收费项 目、分解收费、重复收费、扩大范 围收费等违规收费行为的。
骗保涉及法律知识点
骗保涉及法律知识点骗保是指以虚假或欺诈手段获取保险金或社会保障金的行为。
这种行为不仅违反道德伦理，也构成对社会公平正义的侵害，因此在法律上是严格禁止的。
下面将从法律的角度来探讨骗保涉及的一些关键知识点。
一、刑事法律责任骗保属于保险诈骗的范畴，在我国刑法中有相应的规定。
根据刑法第二百六十一条的规定，以骗取保险金、保险赔偿金、救助费等财物为目的，伪造、变造、买卖或者销毁相关单证、证明文件，或者以其他欺诈手段骗取保险金、保险赔偿金、救助费等财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处罚金；数额巨大的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。
此外，根据刑法第二百六十九条的规定，以非法占有为目的，编造虚假的保险标的或者虚构保险事故，骗取保险金的，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处罚金；数额巨大的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。
二、民事法律责任骗保行为不仅涉及刑事责任，还涉及民事责任。
根据《中华人民共和国合同法》第一百四十条的规定，订立、履行合同的当事人，必须按照诚实信用的原则履行自己的义务。
如果骗保属于合同中的诈骗行为，则对方可以要求解除合同，追究损害赔偿责任。
此外，在《中华人民共和国侵权责任法》中，对于因骗保行为给他人造成损害的情况，也有相应的规定。
根据《侵权责任法》第七十二条的规定，如果保险人故意投保虚假保险标的、虚构保险事故或者伪造、变造或者虚构证明文件的，保险人不负责任。
保险人的行为对他人造成损害的，受害人有权要求保险人承担侵权责任，并可以获得相应的赔偿。
三、行政处罚在我国，保险市场监管部门对骗保行为也有相应的行政处罚措施。
根据《中华人民共和国保险法》第一百三十五条规定，如果投保人或被保险人故意提供虚假的保险标的、虚构保险事故、虚假的保险申请、虚构保险申请资料的，保险公司有权拒绝承担保险责任，并可以追究其法律责任。
同时，相关的保险监管机构也可以对违法行为人处以行政处罚，包括罚款、吊销执照等。
反保险欺诈管理办法
反保险欺诈管理办法保险欺诈行为不仅损害了保险公司的利益，也破坏了保险市场的公平秩序，侵害了广大投保人的合法权益。
为了有效防范和打击保险欺诈，维护保险行业的健康稳定发展，制定一套科学、合理、有效的反保险欺诈管理办法至关重要。
一、保险欺诈的定义和常见形式保险欺诈是指投保人、被保险人或者受益人以骗取保险金为目的，采取虚构保险标的、编造未曾发生的保险事故、故意制造保险事故等手段，向保险公司骗取保险金的行为。
常见的保险欺诈形式包括：1、故意制造保险事故，如故意纵火、故意沉船、故意制造交通事故等，以骗取保险金。
2、夸大保险事故损失，如虚报车辆维修费用、虚报医疗费用等。
3、虚构保险标的，如虚构不存在的财产、虚构不存在的人身等。
4、冒名顶替，如冒用他人身份进行投保或理赔。
二、反保险欺诈管理的目标和原则反保险欺诈管理的目标是通过建立健全的制度和流程，有效识别、防范和打击保险欺诈行为，保护保险公司和投保人的合法权益，维护保险市场的公平秩序。
反保险欺诈管理应遵循以下原则：1、预防为主：通过加强风险管理、提高核保核赔质量、加强保险知识宣传等手段，预防保险欺诈的发生。
2、协同合作：保险公司内部各部门之间、保险公司与监管部门、公安机关、司法机关等外部机构之间应加强协同合作，形成打击保险欺诈的合力。
3、依法合规：反保险欺诈工作应严格遵守法律法规和监管规定，确保工作的合法性和合规性。
4、保护权益：在反保险欺诈工作中，应充分保护投保人的合法权益，避免对正常理赔造成不必要的影响。
三、反保险欺诈管理的组织架构和职责分工1、设立反保险欺诈工作领导小组由保险公司高层管理人员组成，负责制定反保险欺诈工作的战略规划和政策，协调公司内部资源，推动反保险欺诈工作的开展。
2、明确各部门职责核保部门：在承保环节加强风险评估，识别潜在的欺诈风险。
核赔部门：在理赔环节认真审核理赔资料，发现欺诈线索。
风险管理部门：建立健全风险管理制度，对保险欺诈风险进行监测和评估。
保险欺诈现象及防范措施
保险欺诈现象及防范措施保险是现代社会中必不可少的一种金融服务，它为人们提供了风险分担和财产保障的机制。
然而，在保险行业中，存在着一些欺诈行为，即有人故意伪造事故或隐瞒真实情况，以获取不应该得到的保险赔偿。
这些保险欺诈行为不仅对保险公司造成了损失，也对诚实保险消费者造成了不公平和不良的影响。
因此，防范保险欺诈行为是非常必要的。
本文将探讨一些常见的保险欺诈现象，并提出相应的防范措施。
一、虚假报案欺诈虚假报案是一种常见的保险欺诈行为，指保险投保人或被保险人故意捏造或夸大保险理赔事故的情况，以谋取不合理的保险赔偿。
虚假报案欺诈行为对保险公司造成了财务损失，并导致保险费用上升，最终伤害了真正需要保险保障的人群。
为了防范虚假报案欺诈，保险公司可以采取以下措施：1.加强核查：保险公司在理赔申请过程中，应该进行详细的核查，要求投保人或被保险人提供相关证据和材料，确保理赔的真实性和合法性。
2.利用技术手段：保险公司可以利用现代科技手段，比如视频监控、人脸识别等技术手段，对保险事故进行实时的监测和识别，及时发现虚假报案行为。
3.建立举报机制：保险公司可以设立举报电话或在线举报平台，鼓励人们积极举报涉嫌虚假报案的行为，以加强对欺诈行为的打击力度。
二、车险骗保欺诈车险骗保欺诈是指车辆保险投保人在购买车险时提供虚假信息或隐藏真实情况，以获取不应该得到的保险理赔。
这种欺诈行为在车险领域非常常见，严重损害了保险公司的利益，同时也增加了诚实保险消费者的保费负担。
为了防范车险骗保欺诈，保险公司可以采取以下措施：1.加强核保：保险公司对车险投保时，应加强核保环节，仔细审查投保人提供的资料，确保其真实性和合法性。
2.利用大数据分析：保险公司可以利用大数据分析技术，对投保人的个人信息和车辆行驶数据等进行模型分析，识别出潜在的骗保行为。
3.加强合作：保险公司可以与交通管理部门、公安部门等建立合作机制，共享车辆信息和违法记录等数据，加强对骗保行为的监测和处罚。
药店骗保自查自纠总结
药店骗保自查自纠总结随着医疗保障制度不断完善，药店骗保成为一个备受关注的问题。
药店骗保不仅是违法行为，还会影响患者的用药安全和医保资金的正常使用。
为了遏制药店骗保行为，保障医保资金的合理使用，药店应该加强自查自纠，提高管理水平，规范服务意识，做好药店自查自纠工作。
一、药店骗保现状1. 诊疗服务不规范。
一些药店为了获得更高的医保报销额度，会协助医生开具不符合病情实际的诊疗项目和处方，导致医疗资源的浪费和医保资金的被骗。
2. 药品报销不实。
一些药店为了获得更多的药品报销，会通过虚报销售、冒领、调包等手段来骗取医保资金。
3. 虚假收费。
一些药店会在患者就诊时，通过虚假收费来骗取医保资金，如少开零散费用、虚报医药费用等。
4. 售假药、假药据实。
为了获得更高的利润，一些药店会出售假药、假药，导致患者的身心健康受到威胁。
二、药店自查自纠的必要性1.维护药店的良好声誉。
药店如果被曝光骗保行为，将受到严厉的处罚并丢失患者信赖，药店自查自纠可以及时发现问题并加以解决，避免不必要的风险。
2.促进医保体系的公平。
医保资金是国家的公共财富，应该合理分配，药店自查自纠能够规范医保资金的使用，确保医保经费的公平、合理、有序。
3.提高医疗服务质量。
药店自查自纠可以让药店意识到自身存在的问题并进行改进，提高药店的服务质量，保障患者的用药安全和用药方便。
三、药店自查自纠的具体措施1.建立健全内部管理制度。
药店应该建立健全内部管理制度，明确工作职责分工，规范操作流程，提高管理效率。
2.加强员工培训。
药店应该定期开展员工培训，提高员工的法律意识和服务意识，确保员工遵守规章制度。
3.建立投诉处理机制。
药店应该建立投诉处理机制，及时受理患者投诉，并对投诉案件进行深入调查，做到公正、透明。
4.加强医保管理。
药店应该加强医保管理，规范医保报销流程，严格执行医保政策，确保医保资金的合理使用。
5.定期开展自查自纠。
药店应该定期开展自查自纠，发现问题及时整改，做到不断提高。
九种骗保行为及处罚措施
九种骗保行为及处罚措施1、欺诈骗保行为之——挂名住院。
处罚：暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
2、欺诈骗保行为之——串换药品、耗材、物品、诊疗项目。
处罚：暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
3、欺诈骗保行为之——虚构医药服务、伪造医疗文书和票据。
处罚：解除定点医疗机构服务协议。
4、欺诈骗保行为之一一将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围。
处罚：暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
5、欺诈骗保行为之一一利用社保卡套取现金。
处罚：解除定点零售药店服务协议。
6、欺诈骗保行为之一一将社保卡转借他人。
处罚：暂停医保直接结算，涉嫌违反法律法规或行政法规的, 给予行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。
7、欺诈骗保行为之一一利用社保卡倒买倒卖非法牟利。
处罚：暂停医保直接结算，涉嫌违反法律法规或行政法规的, 给予行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。
8、欺诈骗保行为之一一盗刷社保卡。
处罚：暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议药店处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
医保骗保三万多如何处罚
医保骗保三万多如何处罚当前社会中，医保跟⼤家看病就医息息相关，但如何合法合规地使⽤医保就并⾮⼈⼈清楚。
那么，医保骗保三万多如何处罚?为了回答这个问题，下⾯由店铺⼩编为⼤家进⾏相应的解答，以供⼤家参考学习，希望以下回答对您有所帮助。
⼀、医保骗保三万多如何处罚医保骗保三万多，可暂停其社会医疗保险待遇，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处⼀万元以上⼗万元以下罚⾦。
医保骗保⾏为的处罚如下：1、医疗保险骗保⼀万元以下应属于轻微事件。
由⼈⼒资源社会保障⾏政部门责令退回骗取的社会医疗保险基⾦，同时处以违法违规⾏为涉及⾦额的两倍以上五倍以下罚款;2、若是造成严重损失的，可暂停其社会医疗保险待遇;3、构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
《中华⼈民共和国刑法》第⼀百九⼗⼋条有下列情形之⼀，进⾏保险诈骗活动，数额较⼤的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处⼀万元以上⼗万元以下罚⾦;数额巨⼤或者有其他严重情节的，处五年以上⼗年以下有期徒刑，并处⼆万元以上⼆⼗万元以下罚⾦;数额特别巨⼤或者有其他特别严重情节的，处⼗年以上有期徒刑，并处⼆万元以上⼆⼗万元以下罚⾦或者没收财产：(⼀)投保⼈故意虚构保险标的，骗取保险⾦的;(⼆)投保⼈、被保险⼈或者受益⼈对发⽣的保险事故编造虚假的原因或者夸⼤损失的程度，骗取保险⾦的;(三)投保⼈、被保险⼈或者受益⼈编造未曾发⽣的保险事故，骗律取保险⾦的;(四)投保⼈、被保险⼈故意造成财产损失的保险事故，骗取保险⾦的;(五)投保⼈、受益⼈故意造成被保险⼈死亡、伤残或者疾病，骗取保险⾦的。
有前款第四项、第五项所列⾏为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。
单位犯第⼀款罪的，对单位判处罚⾦，并对其直接负责的主管⼈员和其他直接责任⼈员，处五年以下有期徒刑或者拘役;数额巨⼤或者有其他严重情节的，处五年以上⼗年以下有期徒刑;数额特别巨⼤或者有其他特别严重情节的，处⼗年以上有期徒刑。
⼆、利⽤医保骗保的套路有哪些(⼀)虚构⽀出、伪造病历，甚⾄半公开集体造假⽐如抽⾎⼀项，虽然没有实施，但在费⽤⽀出栏⾥扣取了费⽤。
保险行业违规行为的行政处罚与法律规定
保险行业违规行为的行政处罚与法律规定一、保险行业违规行为的行政处罚与法律规定在保险行业中，一些公司或个人存在着违反法律法规的行为。
为了维护市场秩序和保护消费者权益，相关部门对于这些行为会采取行政处罚措施。
本文将重点探讨保险行业违规行为的行政处罚与法律规定。
二、保险行业违规行为的定义与类型保险行业违规行为指的是保险公司、保险经纪机构及其从业人员违反法律法规、行业规范和职业道德准则等，以非法获利或损害他人合法权益为目的的行为。
违规行为可以包括虚假宣传、违反募集资金管理规定、拒绝承保、隐瞒信息、不公平待遇等。
三、行政处罚的类型对于保险行业的违规行为，行政处罚是一种常见的惩治手段。
根据违规的不同程度和情节严重程度，行政处罚可能包括以下几种形式：1. 警告：针对违规行为较轻，并且对市场和消费者造成的损害相对较小的情况下，有关部门可能会给予警告，并要求相关企业或个人进行整改。
2. 罚款：对于违规行为较为严重的情况，相关部门可以对其处以罚款。
罚款的金额会根据违规行为的性质、情节严重程度和违规者的经济能力等因素来确定。
3. 暂停或撤销许可证：对于严重违规的保险公司或保险经纪机构，有关部门可以暂时或永久地撤销其经营许可证。
这意味着该企业将无法继续从事保险业务。
4. 行业禁入：如果个人在保险行业中存在着严重违规行为，有关部门可以决定将其列入行业黑名单，禁止其在一定时间内从事保险相关工作。
四、法律规定与保险行业违规行为的行政处罚我国《保险法》是我国保险行业的基础性法律，对保险行业违规行为的行政处罚做出了明确规定。
以下是一些与行政处罚相关的重要规定：1. 虚假宣传：《保险法》明确规定，虚假宣传是严禁的。
对于虚假宣传行为，保险监管部门可以给予警告，并处以罚款。
2. 不公平待遇：对于拒绝承保、歧视性承保等不公平待遇行为，《保险法》规定相关部门应依法处理，对其给予行政处罚。
3. 侵害消费者权益：《保险法》对于侵害消费者权益的行为，规定了消费者投诉、调解和仲裁的程序，同时也明确了对于侵害消费者权益行为的行政处罚措施。
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九种骗保行为及处罚措施
1、欺诈骗保行为之——挂名住院。
处罚：暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
2、欺诈骗保行为之——串换药品、耗材、物品、诊疗项目。
处罚：暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
3、欺诈骗保行为之——虚构医药服务、伪造医疗文书和票据。
处罚：解除定点医疗机构服务协议。
4、欺诈骗保行为之——将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围。
处罚：暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处
骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
5、欺诈骗保行为之——利用社保卡套取现金。
处罚：解除定点零售药店服务协议。
6、欺诈骗保行为之——将社保卡转借他人。
处罚：暂停医保直接结算，涉嫌违反法律法规或行政法规的，给予行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。
7、欺诈骗保行为之——利用社保卡倒买倒卖非法牟利。
处罚：暂停医保直接结算，涉嫌违反法律法规或行政法规的，给予行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。
8、欺诈骗保行为之——盗刷社保卡。
处罚：暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议药店处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
9、欺诈骗保行为之——医保经办人员私开“绿灯”。
处罚：由医保行政部门责令改正；给基本医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。