规范医疗服务行为治理套取骗取医保基金专项行动实施方案
国家医疗保障局关于《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策的解读
国家医疗保障局关于《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策的解读文章属性•【公布机关】国家医疗保障局,国家医疗保障局,国家医疗保障局•【公布日期】2024.04.16•【分类】法规、规章解读正文《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策解读近日，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。
现对有关内容解读如下。
一、《方案》出台的背景医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院历来高度重视医保基金安全，习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示。
2023年5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要推进专项整治常态化。
这些都为我们加强医保基金监管指明了方向，提供了根本遵循。
国家医保局自成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务，聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，持续推进医保领域违法违规问题系统治理。
2023年，持续推进全覆盖监督检查，处理违法违规人员32690人，协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，追缴涉案医保基金11.4亿元。
部门联动方面，从最初联合国家卫生健康委、公安部开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，到2023年邀请最高人民检察院、财政部加入专项整治，2024年又邀请最高人民法院加入，行政执法与刑事司法进一步有效衔接，部门监管合力逐渐形成。
整治重点方面，从“假病人”“假病情”“假票据”延伸到隐藏在真实诊疗行为中的违法违规行为，也延伸到医院的重点领域、重点药品，监管内涵不断拓展。
2023年，国家医保局制定骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗六大领域检查指南，指导各地医保部门开展整治。
医保专项整治实施方案
一、指导思想为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全，根据国家医保局等相关部门的要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。
二、工作目标通过专项整治，全面排查医保领域存在的问题，严厉打击欺诈骗保行为，规范医保基金使用，提高医保基金使用效益，确保医保基金安全。
三、整治范围和重点1. 整治范围：全市各级医保经办机构、定点医疗机构、药品和医疗器械生产经营企业、参保人员等。
2. 整治重点：（1）虚假就医、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为；（2）违规收费、过度医疗、不合理检查等违规行为；（3）定点医疗机构内外勾结骗取医保基金行为；（4）药品和医疗器械生产经营企业违规销售、使用医保药品和医疗器械行为；（5）参保人员违规使用医保基金行为。
四、整治措施1. 加强组织领导。
成立医保专项整治工作领导小组，负责统筹协调、组织实施专项整治工作。
2. 宣传发动。
通过多种渠道广泛宣传医保政策法规，提高全社会对医保基金监管重要性的认识。
3. 深入排查。
对各级医保经办机构、定点医疗机构、药品和医疗器械生产经营企业、参保人员等开展全面排查，发现问题及时整改。
4. 严格执法。
对涉嫌欺诈骗保的违法行为，依法依规予以查处，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
5. 加强监管。
建立健全医保基金监管长效机制，加大对违规行为的处罚力度，提高违规成本。
6. 信息公开。
对查处的典型案例进行公开曝光，发挥警示教育作用。
五、工作要求1. 加强组织领导。
各级医保部门要高度重视专项整治工作，切实加强组织领导，明确责任分工，确保整治工作取得实效。
2. 强化协作配合。
各级医保部门要加强与公安、检察、卫生健康等部门的协作配合，形成监管合力。
3. 严格时限要求。
专项整治工作自即日起至2023年12月31日结束。
4. 加强督导检查。
各级医保部门要加强对专项整治工作的督导检查，确保整治工作取得实效。
2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案
2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案标题：2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案引言：医保领域的欺诈骗保问题长期以来一直困扰着我国的医疗保障体系建设。
为了保护医保基金的合法权益，提高医保精确质量和服务能力，以及保障参保人群的合法权益，我们制定了2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案。
一、总体目标通过专项整治工作，全面提升医保管理水平，加强对欺诈骗保行为的有效打击力度，确保医保系统的公正性、公平性和可持续发展。
二、具体措施1. 建立健全医保大数据监测系统建立和完善医保大数据监测系统，利用大数据技术和人工智能分析手段实时监测医保业务的异常情况。
通过数据关联分析，及时发现和研判欺诈骗保行为。
2. 打击医保虚假定点医疗机构加强对医疗机构的准入审查和监管，加大对存在欺诈骗保行为的定点医疗机构的处罚力度。
完善医疗机构评价制度，引导患者选择权益更受保障的医疗机构就医。
3. 建立医保骗保行为名单制度建立医保骗保行为名单制度，严查骗保行为，将其列入黑名单并追究法律责任。
同时，完善信用体系建设，引导参保人诚信参保，倡导良好的医保行为。
4. 加强跨部门合作加强医保部门和公安、法院等部门的合作，实施跨部门联合打击欺诈骗保行为。
共享信息资源，实现数据共享，加强对涉案人员的追踪和处罚。
5. 提高医保业务人员水平加强对医保业务人员的培训和考核，提高其对欺诈骗保行为的识别能力和处理能力。
建立健全监督机制，对存在渎职行为的医保人员进行问责。
三、工作保障措施1. 加大宣传力度通过多种方式，加大对医保欺诈骗保行为的宣传力度，提高参保人群的法律意识和风险防范意识。
同时，加强对医保政策的宣传解读，提高参保人的知晓率和主动遵守度。
2. 制定专项资金支持计划为医保部门打击医保欺诈骗保行为提供专项资金支持，用于开展大数据监测系统建设、培训医保业务人员、宣传教育等工作。
3. 加强督导和考核对各地医保部门的打击欺诈骗保工作进行督导和考核，倡导各地区建立健全追责机制和奖惩制度，及时发现和纠正问题，确保工作的顺利开展。
医疗服务不规范行为专项整治工作实施方案
医疗服务不规范行为专项整治工作实施方案为深入开展党的群众路线教育实践活动，坚决纠正医疗卫生行业不正之风，规范医务人员执业行为，加强医疗质量安全监管，整顿和净化医疗市场秩序，根据国家卫生健康委员会、国家中医药管理局等部门关于开展医疗服务不规范行为专项整治工作的通知精神，结合我市实际情况，制订本实施方案。
一、整治目标通过专项整治，坚决纠正医疗服务中的不规范行为，提高医疗服务质量和效率，保障人民群众健康权益，构建和谐医患关系，推动医疗卫生事业持续健康发展。
二、整治内容（一）就医不方便。
主要表现挂号难、候诊难问题，门诊挂号信息不透明、实施挂号方式单一，医院诊疗流程不科学、不规范，候诊设施不完善、就诊无序等问题。
（二）不合理用药。
主要表现为临床用药方法不合理、用药剂量不合理、给药时间不合理、重复用药、滥用抗菌药物、辅助用药指征不明确等违规用药现象。
（三）检查不合理。
主要表现为大型检查指征不强、临床检查不合理、重复检查、检查项目打包过滥、检查结果不准确、检查阳性率不高、以及检查收入与医务人员个人收入挂钩等问题。
（四）治疗不规范。
主要表现为临床治疗不合理、小病大治、违规使用激素、抗生素、手术治疗指征不强、过度医疗等行为。
（五）收费不规范。
主要表现为乱收费、重复收费、分解收费、套取医保基金等行为。
（六）医疗安全事件。
主要表现为医疗事故、医疗纠纷、医疗差错、药品不良反应、医疗器械不良事件等。
三、整治措施（一）加强宣传教育。
通过各种渠道，广泛宣传医疗服务不规范行为的危害性，提高医务人员和群众的法治意识、自律意识和社会责任感。
（二）完善制度建设。
建立健全医疗服务质量安全管理制度，完善医疗服务规范和操作规程，提高医疗服务质量和安全水平。
（三）强化监管执法。
加强对医疗机构的监管，严肃查处医疗服务不规范行为，对违法违规行为依法予以处罚。
（四）提高医疗服务水平。
通过开展医疗服务不规范行为专项整治工作，推动医疗机构改进服务流程，提高医疗服务质量和效率。
医保基金专项整治实施方案
医保基金专项整治实施方案一、背景与意义随着医保制度不断完善与发展，医保基金的管理和使用也面临着一系列挑战和问题。
为了更好地保障医保基金的有效使用和管理，提高基金的使用效率和公平性，特制定医保基金专项整治实施方案。
二、目标和原则目标：通过专项整治，提高医保基金使用效率，保障基金的可持续发展，提高公众对医保制度的满意度。
原则：1.寓治理于整治：通过整治活动，完善医保基金的管理制度和监管机制。
2.寓服务于整治：通过整治活动，加强基金使用管理，提供更加便捷的医保服务。
3.寓公众利益于整治：通过整治活动，加强公众参与，提高基金使用的公开透明度。
三、重点任务和具体措施1.整治医保基金的管理制度和监管机制1.2建立医保基金的监管机制，加强对各类医保机构的监管和评估，加强对基金使用的监督和审计。
1.3加强信息化建设，实现医保基金的电子管理，提高管理效率和数据安全性。
2.整治医保基金的使用管理2.1加强基金使用的风险防控，建立严格的审核制度，防止基金的滥用和浪费。
2.2健全医保基金的支付方式，提高支付效率和准确性。
2.3加强医保基金的药品和医疗服务价格监管，防止过高价格和虚假结算。
3.加强对公众的宣传和教育3.1加强对医保制度的宣传，提高公众对医保基金的认知度和参与度。
3.2加强对医保政策的解读和解释，增强公众对医保政策的理解和信任。
3.3加强基金使用的公开透明，定期发布基金使用的情况和效果。
四、实施计划和保障措施1.制定详细的实施计划，明确各项任务和具体时间表。
2.加强相关人员的培训和考核，确保实施效果。
3.建立监督机制，加强对整治活动的监督和评估。
4.加大资金投入，保障整治活动的顺利进行。
五、预期成果与效益1.医保基金管理和使用制度更加健全，管理和使用效率得到提高。
2.基金使用的公平性更加明显，防止基金的滥用和浪费情况发生。
3.公众对医保制度的满意度提高，对医保基金的使用更加信任和满意。
六、整治活动评估与总结制定实施计划，制定评估指标，定期进行整治活动的评估和总结，及时发现问题并进行改进。
骗取套取医保实施方案
骗取套取医保实施方案
首先，对于骗取套取医保实施方案的行为，我们必须加大打击力度。
对于那些
利用漏洞和空子骗取医保资金的个人和单位，必须依法从严惩处，绝不姑息。
同时，还要加强监管和审计，建立健全的医保监管体系，及时发现和纠正各种违规行为，确保医保资金的安全和有效使用。
其次，我们还需要加强对医保实施方案的制定和执行的监督和评估。
只有通过
严格的制度规定和监督检查，才能有效防止各种骗取套取行为的发生。
同时，还要建立健全的医保资金使用和管理制度，确保医保资金的合理使用和公平分配，杜绝骗取套取的空间和机会。
此外，我们还需要加强宣传和教育，提高广大人民群众的法律意识和医保意识。
只有让人们充分认识到医保制度的重要性和必要性，才能有效防止各种骗取套取行为的发生。
因此，我们要加大对医保政策的宣传力度，让人们了解到医保是国家的重要民生工程，是为了保障人民群众的健康权益而设立的，不容被任何人和单位侵害和损害。
综上所述，骗取套取医保实施方案是一种严重的违法行为，必须得到严厉打击
和有效治理。
只有通过加大打击力度、加强监管和审计、加强制度建设和宣传教育，才能有效遏制和治理这一问题，确保医保资金的安全和有效使用，维护医保制度的公平性和可持续性。
希望全社会各界人士都能共同努力，共同维护医保制度的公平和正义，为人民群众的健康福祉做出积极贡献。
违法违规获取医保基金三年专项行动 工作方案
违法违规获取医保基金三年专项行动工作方案全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：违法违规获取医保基金一直是我国医保体系中的一个顽疾，为了规范医保资金的使用和管理，保障医保基金的安全和稳健运行，近日卫生健康部、人力资源社会保障部、财政部联合印发《违法违规获取医保基金三年专项行动工作方案》，旨在全面加大对医保基金的监管力度，坚决打击违法违规行为，实现医保基金的合理使用和有效管理。
一、背景与意义医保基金是国家为保障全民基本医疗需求而设立的公共基金，是维护国民健康权益的重要支柱之一。
一些医院、医生和患者存在着违法违规获取医保基金的行为，例如虚报、骗取、挪用医保资金等，导致医保基金的流失和浪费，严重影响了医保体系的公平性和效率性。
为了保障医保基金的安全和有效使用，特别是在当前医改深入推进的背景下，迫切需要开展专项行动，坚决打击违法违规获取医保基金的行为，维护医疗秩序和社会安定。
二、专项行动目标本次专项行动旨在通过三年努力，全面加强医保基金监管，规范医保资金使用，切实保障医保基金的安全和稳健运行。
具体目标包括：1. 制定完善相关政策法规，建立健全医保基金监管体系和监督机制；2. 加强医保基金的审计和监测工作，及时发现和纠正违法违规行为；3. 提升医保基金管理水平，加强对医疗机构和从业人员的监管和培训；4. 深化医保支付制度改革，优化医保费用管理机制，减少医保基金的浪费和滥用；5. 强化对违法违规行为的打击力度，依法惩处违法者，恢复医保基金秩序；6. 提高医保基金追溯查处能力，依法追回违法违规获取的医保资金。
三、专项行动重点任务为实现上述目标，本专项行动规划了一系列重点任务，具体如下：四、专项行动保障机制为确保专项行动的顺利实施，各相关部门将建立联合工作机制，明确分工职责，加强信息共享和协作配合，形成工作合力。
专项行动将设立总部指挥部和各级地方指挥部，统一领导和协调各项工作，确保专项行动取得实际成效。
五、专项行动预期结果通过三年专项行动，预计将规范医保基金使用，净化医疗市场环境，恢复医保基金秩序，实现医保基金的安全和稳健运行。
开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的实施方案(最新)
开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的实施方案根据《X省人民政府办公厅关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的紧急通知》（X政办明电〔X〕68号）、《X市人民政府办公厅印发关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案的通知》（X 政办明电〔X〕80号）要求，为严厉打击欺诈骗保，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，现制定我市打击医疗保险欺诈骗保专项行动（以下简称专项行动）实施方案。
一、工作任务坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者，严格医保基金管理，堵塞监管漏洞。
利用一个半月时间，集中对全市定点医疗机构开展专项行动，形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势，规范医疗服务行为，切实维护医保基金安全，维护人民群众的切身利益。
二、检查范围和内容对全市城镇医保和新农合全部定点医疗机构医疗服务行为和医保基金支付使用开展检查，特别是对以往有违法违规行为的医疗机构。
检查内容重点是骗取、套取医保基金的行为。
包括：（一）通过虚假宣传、诱导参保人员住院等行为；（二）留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；（三）人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；（四）协助参保人员开具药品用于变现；（五）虚记、多记药品、耗材、诊疗项目等行为；（六）串换药品、器械、诊疗项目等行为；（七）分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；（八）不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；（九）医疗服务行为和医保基金支付使用存在的问题和漏洞。
三、工作步骤（一）全面排查阶段（11月16日-11月20日）。
运用医保数据分析、智能审核、群众举报、明察暗访等手段，对定点医疗服务机构医保（X农合）基金的支付使用情况进行深入分析，掌握疑点信息，锁定检查对象。
（二）集中检查阶段（11月21日-12月20日）。
结合智能监控筛查疑点、投拆举报线索，彻查定点医疗机构在医疗服务过程中违法违纪行为，特别是将有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为列为打击重点，集中检查，不留死角。
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规范医疗服务行为治理套取骗取医保基金专项行动实施方案
为进一步规范医疗服务行为，整顿医疗秩序，遏制医疗服务行业不正之风，切实加强医保基金监管，有效维护和保障基金安全，促进我县医疗保险事业健康发展，县政府决定，自X年6月至9月，在全县范围内开展规范医疗服务行为治理套取骗取医保基金专项行动。
为确保专项行动有力有序推进，制定本行动方案。
一、总体要求
根据《中华人民共和国社会保险法》、《X省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》及《X市居民基本医疗保险办法（试行）》、《X市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等法律法规的规定，深入贯彻落实国家卫计委、国家中医药管理局关于加强医疗卫生行风建设“九不准”的有关要求，严肃查处医疗服务中的不正之风问题，坚决纠正卫生行业损害群众利益的行为，重点对全县医保定点医疗机构在医保领域套取骗取医保基金的行为开展专项整治，严厉打击违规套取骗取医保基金违法活动，严肃查处违规及不正当医疗服务行为，健全完善医
保监管体系，实现源头防范、流程治理、全程监管，切实保障医保基金安全，维护参保人员合法权益。
二、检查范围和重点
（一）检查范围
全县各医疗卫生单位、民营医院。
（二）检查重点
1、严格规范医疗服务行为。
重点整治医疗服务中不合理用药、不合理治疗、不合理检查等损害群众利益的医疗行为；医疗服务中乱收费、巧立名目收费的行为；医疗服务中态度恶劣、推诿扯皮、吃拿卡要、刁难群众及不作为、慢作为等问题及诊疗服务中非法执业或违反操作规范的行为。
（县卫计局牵头，县人社局、食药监局、公安局、卫生监督所配合）
2、严肃查处定点医疗机构的违规行为。
重点查处超诊疗科目行医、超审批范围辅助检查、超审批床位办理住院、降低入院标准、门诊转住院；超标准加价、多计费、分解收费、重复收费、超标准收费等违规收费；挂床住院、冒名住院、
虚假住院等违规住院，智能监控平台显示数据异常等现象；提供“四不要”条件住院（不要“门槛”费、不要住院费、不要接送费、不要吃饭费）。
（县人社局牵头，县卫计局、食药监局、公安局、卫生监督所配合）
3、严厉打击个人或团伙欺诈行为。
重点打击利用参保人员医保卡贩卖药品牟利，出借或冒用参保人员医保卡骗取医保基金，伪造证明材料骗取医保待遇，利用虚假发票骗取医保待遇，利用职务之便侵蚀医保基金等行为。
（县人社局牵头，县卫计局、食药监局、公安局、卫生监督所配合）
三、实施步骤
专项行动分四个阶段扎实推进：
（一）宣传动员阶段（6月中旬—6月底）。
一是制定实施方案。
县政府办公室负责牵头制定实施方案，结合实际明确职责分工、工作重点及措施，部署实施。
二是加强宣传动员。
通过网络、报刊、电视等形式对专项行动进行宣传和舆论引导，要组织学习《X市居民基本医疗保险办法（试行）》、《X市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《医疗机构从业人员行为规范》、《加强医疗卫。