金黄色葡萄球菌耐药的现状及临床治疗对策

金黄色葡萄球菌耐药的现状及临床治疗对策孙宏莉徐英春单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院摘要：金黄色葡萄球菌，尤其是甲氧西林或苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）是引起院内感染的多重耐药菌。

目前MRSA已逐渐成为全世界院内感染的主要病原菌。

目前在许多国家仍在增长，MRSA几乎对所有?-内酰胺类抗生素耐药，甚至累及到红霉素，环丙沙星和庆大霉素。

本文对金黄色葡萄球菌的耐药现状、耐药机制以及金黄色葡萄球菌感染的危险因素和治疗对策进行了简要介绍。

关键词：金黄色葡萄球菌耐药现状耐药机制危险因素治疗对策答1. 甲氧西林或苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（ MRSA ）是引起院内感染的多重耐药菌。

是吗？A.是B.不是2. 根据 NCCLS 判定标准，对于金黄色葡萄球菌，万古霉素的MIC≤4ug/ml 时为敏感。

对吗？A.不对B.对金黄色葡萄球菌，尤其是甲氧西林或苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（ MRSA ）是引起院内感染的多重耐药菌。

在第一个耐青霉素酶的β－内酰胺类抗生素甲氧西林用于临床治疗葡萄球菌感染不久， 1961 年在英国发现了世界首例 MRSA 。

从此， MRSA 逐渐成为全世界院内感染的主要病原菌。

目前在许多国家仍在增长， MRSA 几乎对所有β- 内酰胺类抗生素耐药，甚至累及到红霉素，环丙沙星和庆大霉素。

1996年在日本首次发现了MRSA对万古霉素敏感性下降的菌株，即万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA）。

VISA 的出现预示着万古霉素治疗葡萄球菌感染的临床疗效下降，随之万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）临床株是否会分离到，成为人们监测和关注的热点。

如果葡萄球菌一旦对万古霉素耐药，临床将如何治疗？所以连续监测金黄色葡萄球菌的耐药现状，了解葡萄球菌的耐药机制，感染的危险因素及其治疗对策具有重要的临床意义。

金黄色葡萄球菌的耐药现状：我院细菌室从 1988～2003 年连续监测金黄色葡萄球菌对常用抗生素的耐药性变迁，结果见表 1 。

表 1. 金黄色葡萄球菌对 7 种常用抗生素的耐药性变迁表 1 显示金黄色葡萄球菌对青霉素高度耐药，耐药率 >90% ，除万古霉素未见耐药菌株外，对苯唑西林，庆大霉素，环丙沙星和红霉素的耐药性明显的上升了，尤其是 MRSA ，从 80 年代末发现到 2000 ～2003 年上升至 66.9% 。

深入分析 2000 ～ 2003年1250株MRSA对常用抗生素的耐药性，结果发现四环素为90%，头孢唑林为93%，青霉素为100%，庆大霉素为93.4%，环丙沙星为94.8%，红霉素为94.1%。

这些结果提示，我院 MRSA 为多重耐药菌株，对β- 内酰胺类、红霉素、庆大霉素和环丙沙星均耐药，临床没有机会选择这些抗生素治疗 MRSA感染。

治疗MRSA的首选为糖肽类抗生素，我院至今未发现万古霉素耐药的MRSA。

据美国 CDC 报道，全世界每年约有 100 ， 000 人感染 MRSA ，并在不断地增加。

MRSA 中虽只有很少比例为社区 MRSA （ CA-MRSA ），但有增长趋势。

CA-MRSA 菌落生长较院内 MRSA 小，多表现为异质性耐药； CA-MRSA 毒力较强，由于可产生葡萄球菌肠毒素 B 和葡萄球菌肠毒素 C，可导致中毒性休克综合征； CA-MRSA 比院内 MRSA 繁殖快。

所以 CA-MRSA 对社区人们健康已构成威胁，美国、澳大利亚已有报道。

金黄色葡萄球菌的耐药机制：一．金黄色葡萄球菌对β－内酰胺类耐药机制，主要包括1.产β－内酰胺酶：青霉素耐药而苯唑西林敏感的葡萄球菌对β－内酰胺酶不稳定的青霉素类（主要包括阿莫西林，氨苄西林，羧苄西林，替卡西林，哌拉西林，美洛西林）是耐药的，但对酶稳定的青霉素类（主要包括甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，奈呋西林），加β－内酰胺酶抑制剂类，头孢菌素类和碳青霉烯类是敏感的，提示这类菌株单产β－内酰胺酶。

2.青霉素结合蛋白（PBP2a）突变：MRSA几乎对所有的β－内酰胺类抗生素是耐药的。

根据 2004年美国临床实验室标准化委员会（ NCCLS）筛选MRSA的新标准规定：头孢西叮（30ug/片）抑菌环直径￡ 19mm 为MRSA，抑菌环直径￡ 24mm则为苯唑西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌。

MRSA的耐药机制:1）mecA耐药决定子：金黄色葡萄球菌（SA）对苯唑西林低水平耐药，是由于细菌产生过量的β－内酰胺酶或PBPs 过量表达，或PBP与苯唑西林亲和力下降所致。

SA对苯唑西林高水平耐药，则是由于产生一种新的PBP，即PBP2a。

PBP2a与β－内酰胺类抗生素亲和力极低，很少或不被β－内酰胺类抗生素结合。

当其它PBP 与β－内酰胺结合而活性受到抑制时，PBP2a就可替代它们起到合成细胞壁的作用，从而产生耐药性。

2）MecA编码表达PBP-2a需有以下二个条件：①有β-内酰胺类抗生素存在；②在调控基因mecI与mecRI的作用下，mecI编码产生mecI蛋白，是一个抑制子(repressor)；mecRI基因编码产生MecRI蛋白，为辅助诱导因子(coinducer)。

当诱导剂β-内酰胺类抗生素存在时，MecRI蛋白能与诱导剂结合而被激活，活化了的MecRI蛋白能移去抑制子MecI对mecA基因的抑制作用，结果mecA在去抑制的条件下转录表达产生了PBP-2a蛋白。

近代研究表明除mecA为主要结构基因外，femA，blaA分别在调控基因femI，femRI和blaI，blaRI作用下也有编码产生PBP-2a的可能性。

二．金黄色葡萄球菌对大环内酯类和克林霉素的耐药机制，主要包括泵出和核糖体突变，结果见表 2：表 2. 金黄色葡萄球菌对大环内酯类和林可霉素的耐药机制左图为msrA 介导的红霉素泵出耐药右图为erm 介导的诱导型克林霉素和红霉素耐药金黄色葡萄球菌感染的危险因素：金葡菌能导致多种疾病，如皮肤感染、骨感染、肺炎、严重威胁生命的血行感染等。

MRSA 可寄居于人的鼻前庭、会阴、皮肤，一旦皮肤屏障被破坏或损伤，就可能引起 MRSA 感染。

MRSA 常发生于医院内患者或接受医疗器械治疗的患者。

尤其年老、体弱、免疫抑制的疾病（如艾滋病）、有开放性创伤（如褥疮）或使用导管（如导尿管或静脉导管）的住院患者。

另外，先前抗生素应用的选择压力，入住 ICU 病房，外科手术，长期住院，与 MRSA 携带者接触，携带 MRSA 于鼻前庭，但并未发病等也常常是感染 MRSA 的危险因素。

CA-MRSA 与近年抗生素的应用，交叉污染，皮肤疾病，居住拥挤等因素有关。

MRSA 多发生于皮肤感染，所以伤口感染标本（如活组织检查、脓等）必须做细菌培养及药敏试验。

对于持续、反复发生的抗生素治疗失败，渐进或严重的皮肤感染尤应引起注意，是否为 MRSA 感染。

多数MRSA 所致皮肤感染通过引流而未用抗生素也能起到缓解治愈的作用。

但是，如果已用抗生素，就应全程用药以达治愈。

MRSA 携带者（如医护人员）不需治疗。

金黄色葡萄球菌感染的治疗对策：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常引起败血症，导管源性感染，肺炎，伤口感染，全身性感染，毒素休克综合症，烫伤样皮肤综合症，心内膜炎，胃肠炎等。

1.单产生β－内酰胺酶的葡萄球菌：对β－内酰胺酶不稳定的青霉素类耐药，主要包括阿莫西林，氨苄西林，羧苄西林，替卡西林，哌拉西林，美洛西林等，但对β－内酰胺酶稳定的青霉素类敏感，主要包括甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，奈呋西林，以及加β－内酰胺酶抑制剂类，头孢菌素类和碳青霉烯类均敏感的。

这类菌株单产β－内酰胺酶，首选耐青霉素酶的青霉素类± 利福平或庆大霉素治疗，替换用抗生素为一（头孢拉定，头孢唑林），二代头孢菌素（头孢丙烯，头孢呋辛），加β－内酰胺酶抑制剂复合药（阿莫西林－克拉维酸），如果患者对β－内酰胺类过敏可选择氟喹诺酮类，克林霉素，大环内酯类或磺胺类治疗。

2.发生青霉素结合蛋白（PBP2a）突变的菌株：MRSA对所有的β－内酰胺类抗生素是耐药的，因此，实验室仅测试青霉素和苯唑西林就可以推测一大批β－内酰胺类抗生素的敏感性和耐药性。

MRSA 常见的敏感抗生素为万古霉素，替考拉宁，利奈唑烷，复方磺胺，利福平，链阳霉素。

糖肽类抗生素是治疗 MRSA 感染非常有效的一类抗生素，长期应用万古霉素对 MRSA 的治疗导致 90 年代临床发现了对万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌（ VRCoNS ）及 VISA 和 VRSA 的出现。

目前为止，世界上已报道多例由 VISA 感染及 2 例 VRSA 感染的病例。

金黄色葡萄球菌对糖肽类抗生素耐药现状及其耐药机制：根据 NCCLS判定标准对于金黄色葡萄球菌，万古霉素的MIC≤4ug/ml时为敏感，即VSSA；在MIC为8-16ug/ml时为中度敏感，即VISA；MIC≥32ug/ml时为耐药，即VRSA。

金黄色葡萄球菌对万古霉素的敏感性下降机制尚不清楚，据文献报道，有几种观点：在第一例临床分离的 VISA报道前，Daum等人在实验室培养出VISA。

他们发现该菌株的细胞壁比万古霉素敏感的金黄色葡萄球菌厚得多。

另有研究表明，耐药株细胞壁成分中交联的肽聚糖很少，而万古霉素只能与交联的肽聚糖结合。

由于细胞壁增厚、细胞壁成分改变，而导致万古霉素与细胞壁亲和力下降，从而阻断万古霉素的作用。

但实际上，万古霉素并没有失活，只是与细菌隔离开来，同时，该耐药株仍可与其他抗生素结合。

1996 年，日本报道世界首例 VISA ，该患者是一位由于 MRSA 致伤口感染而接受万古霉素治疗，最后又由于 VISA 导致伤口感染治疗失败的男婴，该株 VISA 对万古霉素的 MIC=8 ug/mL 。

在接下来几年里，美国、韩国、泰国、法国、英国、希腊、意大利、南非和巴西先后报道在其国内发现 VISA 。

体外实验已证实在肠球菌中编码万古霉素耐药的 vanA 基因可转移至SA，即VRSA。

粪肠球菌可产生一种性信息素，促进质粒编码的 van的转移。

10年前美国疾病控制和预防中心的Tenover教授发现医院病人粪便中肠球菌的20%携带van A基因，预告MRSA迟早会获得van A基因。

2002年6月自美国密歇根州报告世界第一例 VRSA 。

该患者为 40 岁男性，患糖尿病、周围血管炎、慢性肾衰，接受多种抗生素治疗，包括万古霉素。

在其透析管处感染 MRSA ( 苯唑西林的 MIC >16 μg/mL ， VA 的 MIC >128 μg/mL ，替考拉宁的 MIC > 32 μg/mL) ，含 vanA 和 mecA 基因，但对氯霉素、利奈唑烷、四环素、复方磺胺敏感，采用复方磺胺从而得到治愈。