第五章非血管管腔成形术

适应证、禁忌证、基本操作方法及注意事项 与胆道外引流术大致相同。
(三)经皮经肝胆道内引流术
1 . 优点：
可免除外引流管，使病人可以正常生活，明显提高生活质量
2 . 适应证 ：
各种阻塞性黄疸，导丝能够通过狭窄胆道者
3 . 禁忌证及通用器材准备同胆道外引流术。
(三)经皮经肝胆道内引流术
4 . 操作方法
永久性姑息治疗手段。
(一)经皮经肝胆道外引流术
2. 禁忌证 无绝对禁忌证。相对禁忌证如下：
（1）具有出血倾向、全身情况极度衰弱 （2）大量腹水。
3. 操作方法
略
(一)经皮经肝胆道外引流术
4，注意事项
(1)急性化脓性胆管炎通常伴有脱水症状，穿刺引流术前应予以 全身水化、抗炎治疗并加用肾上腺皮质激素。如有低血压， 应予纠正，同时防止全身弥漫性血管内凝血的发生。 (2)如左右肝管均梗阻．应分别穿刺插管引流，或对最大的分 支作引流。 (3)一旦引流管脱出，立即重放。
三、气管、支气管狭窄扩张成形术
3. 操作技术
（3）方法步骤 ① 的卡因喷雾行咽喉麻醉、主气管狭窄则尽量行全身麻醉。 ② 再一次核实狭窄部位、长度和正常段的直径， 确认支架的长度及直径。 ③ 经喉镜或全身麻醉插管将导丝在透视监视下送过狭窄段，必 要时利用导管。 ④ 经导丝将支架推送至狭窄段。 ⑤ 在透视监视下将支架准确臵放在狭窄段，两段应超过狭窄段 1cm左右。 ⑥ 拔管、手术结束。
(4)监测生命体征和症状变化，记录每天引流胆汁量(正常成人每
天分泌胆汁800ML—1000ML)，定期检测胆红质及电解质。
(二)经皮经肝胆道内一外引流术
优点：①可防止胆汁过多丢失引起的消化不良和电解质紊乱
②保留外引流通道可以方便引流管的定期冲洗，防止侧孔堵塞
③便于胆道造影复查 ④ 可进行下一步的胆道球囊扩张术及支架植入术
1、Seldinger法
2 、套管法
第 四 节
经皮椎间盘突出切吸术
经皮椎间盘突出切吸术
适应证
①临床症状较重， 经6-8周保守治疗仍效果不佳者。
②经脊髓造影及CT、MR检查确诊为椎间盘突出并且无椎管狭窄、
韧带肥厚、隐窝狭窄等异常病变，并且影像所见与临床表现基 本一致者。
③椎间盘突出包绕于纤维环内而未游离者；病史小于5年，
①恶性肿瘤侵袭造成的气管狭窄； ②外伤或医源性气管狭窄，狭窄长度超过2个气管环以上； ③结核或炎症侵袭造成气管狭窄，非手术适应证者； ④淋巴结肿压迫造成气管狭窄； ⑤各种原因的气管软化。
2．禁忌证
①狭窄距声门5em以内。 ②手术适应证的良性狭窄。
三、气管、支气管狭窄扩张成形术
3. 操作技术
（1）术前准备 详细了解病史，仔细观察影像学检查资料(平片、断 层、CT、MRI等)，准确判断狭窄性质、位臵、长度及两 端正常段的直径，并准备相应的支架。获取实验室检查资 料(血常规、出凝血相关参数等)等，并向患者及家属解释 治疗技术，取得患者合作。 （2）器材准备 ①喉镜、气管镜、气管插管器械； ②导丝、导管； ③支架； ④主气管狭窄时还需准备全身麻醉器械及药物。

3．永久性涵管引流
主要用于不能手术切除的恶性胆道梗阻患者 进一步避免发生感染和提高生存质量
(一)经皮经肝胆道外引流术
1．适应证
(1)术前减压：重度胆道梗阻、感染或积脓，肝内胆管
直径3mm，血清总胆红素超过正常值的10倍，且以直接 胆红素增高为主。术前减压措施以利提高手术成功率并减 少术后严重并发症，降低术后死亡率。 (2)永久性姑息性治疗：医源性胆道狭窄、胰头癌或累 及总肝管上段或左右肝管的胆管癌，或广泛转移无法手术 切除的转移性癌症者，无法建立内引流者，外引流可作为
吸引切割
退出环锯，经套管插入切割器，连接冲洗、吸收装臵。 控制 切割器从不同深度和不同方向进行反复切割、抽吸髓核组织， 直至无组织吸出为止。
经皮椎间盘突出切吸术
术后处理
抽吸完毕后退出切割器及套管，局部用无菌敷料加压包扎。
注意事项：
① 沿穿刺途径麻醉时， 不能将麻醉剂注入神经根或椎管内。 ② 定位针穿刺时 ， 询问患者有 无下肢及臀部疼痛等感觉。 ③ 操作中要固定好工作套管，避免其退出纤维环或插入过而 损伤前方的血管等结构。
二、胆道狭窄扩张成形术
5．术后
术后密切观察留臵引流管的引流液量、颜色，经常检查有无 阻塞，全面观察患者的症状、体征，特别是黄疽有无减退。
6．疗效
胆管支架臵人的技术成功率约近95％。
7．并发症
出血；胆管穿孔；胆管十二指肠瘘；支架阻塞：
胆道支架
胆道支架
支架置入前
三、气管、支气管狭窄扩张成形术
放臵方法：
同食管支架
要求：
技术娴熟、快速放臵、位臵准确， 支架直径较正常气管直径稍大，1.2：1， 超出狭窄段两端各lcm左右。
三、气管、支气管狭窄扩张成形术
临床简介
造成气管狭窄的原因主要原因为肿瘤、炎症、结核、外伤，
此外，还有手术后、放疗后以及先天性狭窄等病因。
三、气管、支气管狭窄扩张成形术
1．适应证
经皮椎间盘突出切吸术
术后一般处理：
①继续卧床休息2-4周，减少腰部活动。 ②术后给予地塞米松及脱水药物两天，促进神经根水肿吸收。 ③青霉素800-1200万U／日，灭滴灵0．5s／d，持续7天。 ④口服布洛芬，Vit－C、Vit-B6、Vit-Bl2一周。 ⑤定期随访复查
并发症：
①神经损伤：发生率很小，操作规范可完全避免。 ②腰肌血肿： ③椎间盘感染： 严重
(三)经皮经肝胆道内引流术
4．疗效评价
①明显提高患者生活质量
②良性病变引起的胆道梗阻可治愈
③恶性病变所致的梗阻，可提高1-5年生存率
(四)经皮经肝胆道支架引流术
1. 优点：
可通过外引流通道释放支架，使引流畅通 支架紧贴狭窄胆管的内壁，不易游走滑脱； 胆汁与支架接触面较少，降低胆泥或感染发生率 支架经过胆管分支或胰管时不影响胆汁或胰液排出
三、气管、支气管狭窄扩张成形术
6．疗效
气管支架臵人术是在所有非血管支架臵人术中最立竿见影 的获得疗效的方法，但是恶性如不辅以其他抗肿瘤治疗时，将 在3—6个月内出现再次狭窄。
7．并发症
①气管支架臵人位臵靠近声门时，将造成喉头水肿，带来 相应的临床症状。 ②操作粗暴造成气管黏膜出血 ③支架移位、咳出。
a 皮肤及肝包膜充分局麻 b 造影明确狭窄梗阻的位臵 c 逐步将导管插入，设法通过狭窄处进人十二指肠 d 换入超硬导丝、内涵管，使其头端进入十二指肠 e 胆总管高位梗阻，内涵管远端穿过狭窄段臵于胆总管
(三)经皮经肝胆道内引流术
3．并发症及其防治
(1)急性胰腺炎： 密切观察，调整内涵管位臵或更换细的内涵管 (2)胆道出血：先止血后溶栓。 (3)十二指肠粘膜溃疡 去除内涵管并建立外引流， 待病情好转后重新正确放臵。 (4)内涵管脱落或闭塞： 及时经外引流通道重新放臵 内涵管闭塞，必须设法使其再通或重新放臵。
气管支架
气管支架
B图
A图
A图 气管上段狭窄 B图 支架置入 C图 支架形态扩张程度
C图
B图
A图
B图
第 二 节
经皮穿刺引流与抽吸术
一、经皮肝穿刺胆道引流
1．外引流
为内引流治疗打基础或为手术前胆道减压 长期引流易发生胆管炎和引流管阻塞
2．内引流
避免丧失胆汁的弊病，对于不能手术的 恶性梗阻较为适宜
三、气管、支气管狭窄扩张成形术
4．注意事项
①主气管狭窄尽量行全身麻醉，在没有全身麻醉的条件时， 应尽量缩短手术时间，尤其时支架推送器在狭窄段内的 时间。 ②狭窄段距声门较近时，臵人支架后易造成局部水肿，带 来进食或发音的障碍。 ③气管食管瘘的病人应留臵加膜支架。
5．术后
①消炎治疗3-5天 ②抗水肿治疗1周 ③镇咳治疗1-2周
经皮椎间盘突出切吸术
禁忌证
①椎间隙明显狭窄， 椎间盘已有钙化者。
②合并椎管狭窄，骨质增生或游离骨块、隐窝狭窄等合并症。 ③纤维环破裂，髓核组织已脱人椎管内者。 ④已做过脊髓外科手术或椎间盘溶解术者。 ⑤椎体滑脱者。 ⑥严重心、肺、肾功能不全者。 ⑦对局麻药禁忌者。
经皮椎间盘突出切吸术
器械
1．穿刺定位引导器械 带芯穿刺定位针与各级扩张套管、 环锯。
第五章 非血管介入技术
第一节 管腔狭窄扩张成形术
一、胃肠道狭窄扩张成形术
1.适应证
① ② ③ ④ ⑤ 食管炎性狭窄 幽门良性梗阻 术后吻合口 贲门失弛缓症 食管癌狭窄和并发气管瘘
2.禁忌证
① 食管灼伤后的炎症期1个月以内 ② 术后1月内吻合口狭窄
一、胃肠道狭窄扩张成形术
术前准备：
①全面了解病史。 ②分析食管造影片，了解食管狭窄的部位、范围和程度。 ③选择适当的球囊导管。 ④术前4小时禁食、禁水。 ⑤术前10分钟肌肉注射山莨菪碱以减少消化液分泌。 ⑥对患者及家属解释球囊扩张的步骤，取得患者主动配合。 ⑦镶有假牙者，应先取下假牙。
2．切除器械
由内外切割器组成。可分为手动式、往复式和螺旋式三种 3．动力装臵及负压抽吸装臵 ： 一般电动负压吸引器即可
经皮椎间盘突出切吸术
操作方法
①患者体位：取侧卧位，患侧在上方。 ②穿刺点定位：依据CT片及直接透视测得的数据，在患者 体表 划出穿刺点。 ③以穿刺点为中心，消毒、铺无菌巾， 沿穿刺途径作 麻醉。
第五节 经皮针刺活检
活 检 针
抽吸针切割针环钻针
导向方法
X线透视、超声、CT和MRI
临床应用
• 诊断不明的肺内结节、肿块病变肝、 • 胰、肾、腹膜后等部位性质不明的病变 • 其他
第五节 经皮针刺活检
注意：
（1） 严格无菌操作，严格器械消毒
（2） 穿刺点及其周围皮肤消毒、铺洞巾或其它无菌单 （3） 穿刺点局部麻醉 （4） 在皮肤上作一小切口，或刺一针眼 （5） 定位与穿刺均在影像监视下进行 （6） 采用多向取材法 （7） 尽可能减少穿刺次数