1.2.6.1公立医院特需服务规模控制措施及动态管理机制
医院功能及任务
医院功能与任务
医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
门诊流程管理
急诊绿色通道
投诉管理
第三章：患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
患者参与医疗安全。
二、医疗质量管理与持续改进。
六、手术治疗管理与持续改进
感染性疾病管理与持续改进
中医管理与持续改进。
三级综合医院评审标准实施细则医院
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）三级综合医院评审标准实施细则 (1)第一章坚持医院公益性 (10)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 10二、医院内部管理机制科学规范 (14)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (20)四、应急管理 (27)五、临床医学教育 (35)六、科研及其成果推广 (39)第二章医院服务 (45)一、预约诊疗服务 (45)二、门诊流程管理 (47)三、急诊绿色通道管理 (53)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (57)五、基本医疗保障服务管理 (61)六、患者的合法权益 (63)七、投诉管理 (68)八、就诊环境管理 (72)第三章患者安全 (79)一、确立查对制度，识别患者身份 (79)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (83)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (85)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (89)五、特殊药物的管理，提高用药安全 (90)六、临床“危急值”报告制度 (94)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (96)八、防范与减少患者压疮发生 (98)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (99)十、患者参与医疗安全 (102)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (105)一、质量与安全管理组织 (105)三、医疗技术管理 (120)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (127)五、住院诊疗管理与持续改进 (133)六、手术治疗管理与持续改进 (154)七、麻醉管理与持续改进 (167)八、急诊管理与持续改进 (182)九、重症医学科管理与持续改进 (198)十、感染性疾病管理与持续改进 (206)十一、中医管理与持续改进 (215)十二、康复治疗管理与持续改进 (221)十三、疼痛治疗管理与持续改进 (230)十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） (234)十五、药事和药物使用管理与持续改进 (242)十六、临床检验管理与持续改进 (273)十七、病理管理与持续改进 (298)十九、输血管理与持续改进 (336)二十、医院感染管理与持续改进 (359)二十一、介入诊疗管理与持续改进 (377)二十二、血液净化管理与持续改进 (389)二十三、临床营养管理与持续改进 (409)二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） (416)二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） (426)二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (437)二十七、病历（案）管理与持续改进 (450)第五章护理管理与质量持续改进 (466)一、确立护理管理组织体系 (466)二、护理人力资源管理 (473)三、临床护理质量管理与改进 (482)四、护理安全管理 (493)五、特殊护理单元质量管理与监测 (497)第六章医院管理 (513)一、依法执业 (513)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (518)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (525)四、人力资源管理 (528)五、信息与图书管理 (540)六、财务与价格管理 (549)七、医德医风管理 (560)八、后勤保障管理 (566)九、医学装备管理 (582)十、院务公开管理 (596)十一、医院社会评价 (600)第七章日常统计学评价 (603)第一节医院运行基本监测指标 (604)第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 (607)第三节单病种质量指标 (642)第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 (662)第五节合理用药监测指标 (670)第六节医院感染控制质量监测指标 (672)为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
二甲等级评审医务科相关条款
的比例不低于 0.5%。 （详见附件 2）
【B】符合“C”，并
B1 医技科室主任花名册、职称证书等证件
1. 医 技 科 室 主 任 均 具 有 主 治 医 师 以 上 职 称。
B2 现场查看
2.医技科室、实验室项目完全达到集中设
置、统一管理、资源共享。
【A】符合“B”，并 1.本县、市的质控中心或重点专科。
从严控制公立医 院 特 需 服 务 规 1.有控制公立医院特需服务规模措施与 C2 特需服务项目统计表+现场查看
模。
动态管理机制。
2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。
【B】符合“C”，并
1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。 B 现场查看
2. 住 院 特 需 床 位 数 量 占 开 放 床 位 数 ≤3%。 【A】符合“B”，并
（1）内科：二级专业科室中至少 1 个。 B1 卫生行政部门关于临床重点专科的批文
（2）外科：二级专业科室中至少 1 个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专 业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
【A】符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少
A 同 B1
.
2 个。
1.1.4.1
【C】
主控：医务科
2.严格执行住院医师规范化培训计划， 定期评估总结。
【B】符合“C”，并
定期征求参加培训的住院医师对住院医 师规范化培训效果实施评价并收集其工 作的意见和建议。
B 座谈会记录及收集的意见和建议、总结
1.2.3.1
将推进规范诊 疗、临床路径管 理和单病种质量 控制作为推动医 疗质量持续改进 的重点项目。
【B】符合“C”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路 径和单病种管理的执行情况定期检查分 析，及时反馈，改进。
二甲医院评审标准细则条款分类
. 第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
主办科室：医务科 自评等级：条款支撑材料编号【Ｃ】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。
（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。
4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5.至少有3名具有高级职称的医师。
万州区第五人民医院医务科二甲复评资料目录1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
（详见附件1）1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
（详见附件2）第一章医院功能任务二、科学规范的内部管理机制1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。
1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师第一章医院功能任务四、应急管理1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）2.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高2.1.3.1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配第二章医院服务二、门诊流程管理2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。
三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)中涉及的机制
医院评审各项机制1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
（第4页、1．2．6．1框内【Ｃ】的第1项）2.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
（第6页、1．3．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）3.有完备的应急响应机制。
（第7页、1．4．1．1框内【Ｃ】的第5项）4.加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
（第8页、1．4．2框内）5.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
（第8页、1．3．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）6.有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。
（第15页、2．2．2．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）7.有门诊与辅助科室之间的协调机制。
（第15页、2．2．3．1框内【Ｃ】的第3项）8.有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
（第16页、2．2．3．2框内）9.有急诊医护人员培训考核机制。
（第17页、2．3．1．2框内【Ａ】符合“Ｂ”，并框内项）10.有部门间协调机制，并有专人负责。
（第18页、2．4．1．1框内【Ｃ】的第2项）11.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。
（第22页、2．6．5．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）12.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
（第23页、2．7．1．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）13.建立有医务人员主动报告的激励机制。
（第34页、3．9．2．1框内【Ｃ】的第1项）14.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。
（第35页、3．9．3框内）15.有多部门质量管理协调机制。
（第36页、4．1．1．2框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）16.建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
二级精神病医院评审标准2014年版实施细则d
四川省二级精神病医院评审规范（2014年版）实施细则为深化我省医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和经管，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，参照国家卫生和计划生育委员会《二级综合医院评审规范（2012年版）实施细则》和《三级精神病医院评审规范（2011年版）实施细则》，制定《四川省二级精神病医院评审规范（2014年版）实施细则》。
一、本细则适用范围《四川省二级精神医院评审规范（2014年版）实施细则》适用于我省公立二级精神病医院，其他二级精神病医院可参照执行。
本细则共设置7章, 61节334条规范与监测指标。
第一章至第六章共58节316条，用于对二级精神医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”共 29项。
第七章共3节18条监测指标，用于对二级精神医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的工程分类（一）基本规范适用于所有二级精神专科医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的规范条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的规范，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选工程主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的工程。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的工程，或同意不设置的工程。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）规范条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan（计划）,D即do（实施），C即check（查核），A即act（处置），通过质量经管计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
三级综合医院评审标准操作手册-第一
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
【A】符合'B',并
有卫生部批准的临床重点专科。
1.卫生部批文或批准证明。
1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．4．1
【C】
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【B】符合'C',并
重症医学科统一管理全院重症医学床位,重症医学床位占医院总床位的5%~8%,符合重症收治标准的患者≥80%。
1.重症医学科转出、转入标准（评分）。
2.C标全部要素
3.ICU收治病人总数，及其中符合转出、转入标准病人数。
1.C标准全部要素。
1.抽查10分重症医学科在院病人病历是否符合重症收治标准。
2.规定时限内完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、物及保障措施）及效果文档。
3.重点以下项目管理与执行文档：(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。
评审标准
评审要点
3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目,有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
1.承担政府公益性任务来源文件和证明。
控制特需服务规模的措施及管理制度
控制特需服务规模的措施及管理制度1. 目的:1.1为了实现医疗卫生的多元化，延伸医疗服务内容，保证患者的基本医疗服务服务，控制特需服务规模，根据国家《关于改革医疗服务价格管理的意见》等有关文件的精神，四川省物价局、四川省卫生厅关于《非营利性医疗机构开展特需医疗服务有关问题的通知》及成都市有关文件要求，结合我院实际情况，制定本制度。
2.范围:2.1全院各临床、医技科室；2.2特需医疗服务包括：特需门诊、专家门诊、院际会诊、高等病房、家庭式产房、特需护理、家庭医生、家庭护士、特需检查（外送）、特需自选体检服务等特别需求的医疗服务；2.3特需服务的对象：外宾、部分领导干部、有特需医疗服务的患者；2.4享受特需诊疗服务的门诊患者和享受特需服务的住院患者。
3.定义:3.1特需医疗服务是指医院在保证医疗基本需求的基础上，为满足群众的特殊医疗需求而开展的医疗服务活动。
4.职责:4.1医务部：4.1.1负责制定相关管理制度，并指导各相关科室落实，保障其他患者获得基本医疗保健服务。
4.1.2负责特殊医疗服务质量与安全4.2财务部：4.2.1根据医务部提出的备案申请，积极向上级主管部门申请；4.2.2指导相关科室落实有关收费标准，杜绝超标准收费及乱收费；4.2.3按时填报统计报表，报送三级公立医院绩效考核有关报表。
4.3护理部：负责落实特需服务有关护理工作。
4.4质量管理部：参与特需医疗服务的医疗质量与安全4.5临床医技科室：根据科室实际情况提出特需服务的申请，并按照要求提供相应的服务；5.标准5.1特需医疗服务原则5.1.1严格控制特需医疗服务规模，提供特需医疗服务的比例不超过我院全部医疗服务的10%；5.1.2医院根据病人病情需要正常开展的急诊、会诊、抢救、特护、监护、业余服务或加班工作及互联网医疗服务不属特需服务范围；5.1.3特需医疗必须以满足大多数人获得基本医疗优质服务为前提；5.1.4特需医疗服务必须做到患者自愿、公开、优质和自由选择；应在显著位置公示特需医疗服务的有关规定、服务项目和价格，主动接受社会监督和检查；5.1.5开展特需医疗服务不得对基本医疗服务产生负面影响，如有发生基本医疗服务供不应求情况，则暂停开展特需医疗服务以满足基本医疗服务的需求；5.1.6特需医疗服务的各项收费价格实行同行定价或医院自行定价，报卫健局、发改局、物价局申请备案。
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公立医院特需服务规模控制
措施及动态管理机制
特需医疗服务是指医疗机构在保证医疗基本服务的前提下，在服务措施、服务时间、服务内容、生活照料等方面提供的优质、便利、供患者自愿选择的医疗服务。
为规范特需医疗服务行为，维护患者合法权益，满足人民群众不同层次的医疗卫生保健需求，据国家计委·卫生部《关于改革医疗服务价格管理的意见》、云南省计委·云南省卫生厅《关于改革医疗服务价格管理和调整非营利性医疗服务价格的通知》、《云南省非营利性医疗机构医疗服务基准价格》、《云南省非营利性医疗服务价格管理暂行办法》等有关文件的精神，结合我院实际情况，制定本制度。
特需医疗服务由云南省卫生厅、玉溪市卫生局及价格主管部门根据卫生事业发展及群众对医疗服务需求分期分批公示。
一、全面实行价格公示和住院费用清单制度，设立公示栏、公示牌等，将服务项目名称、计价单位、最高限价、实际执行价格、收费依据、监督投诉电话等内容向社会进行公示，无偿向患者提供服务价格、医疗费用的查询服务和费用清单。
二、向患者收取医疗费用时，应使用云南省财政厅统一印制的医疗单位收费专用收据。
（一）由财务科实行医疗服务价格的内部管理，医院管理委员会制定专人、专组完善内部监督约束机制，规范自身价格行为，主动接受价格、卫生、财政、审计部门的检查及社会的监督。
（二）有下列行为之一的，由价格主管部门依法进行查处。
1.实际执行价格超过政府最高限价、特殊材料不按规定加价率作价以及不执行价格备案规定的；
2.自立项目收费、分解项目收费以及未提供服务而收取费用的；
3.不按规定公示其主要服务项目实际执行价格的；
4.其他违反价格法律、法规、政策的。
（三）任何部门和个人有权向财务科、医院管理委员会举报乱收费行为。
相关部门接到举报后，应依照相关规定及时办理。
（四）特需门诊量不超过专家门诊量10%，住院特需床位数量占开放床位数≤7%。
特需门诊量占总门诊量≤5%，住院特需床位数量占开放床位数≤5%。