右室心尖部起搏(RVAP)与间隔部起搏(RVSP)：争议与共识 共38页
《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》(2021)要点汇总
《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》（2021）要点一、前言传统心室起搏导线置于右心室心尖部及其周围，操作简单。
右心室起搏（RVP）在缓慢性心律失常治疗中的长期安全性和疗效都已得到证实。
但CTOPP研究、MOST研究及UKPACE研究发现长期的高比例右心室心尖部起搏可造成心室收缩不同步，增加发生心力衰竭（心衰）和心房颤动（房颤）的风险。
随着主动固定导线的问世，右心室间隔部起搏成为可能并得到广泛应用，但右心室间隔部起搏是否更具生理性仍存在争议。
希氏束起搏（HBP）这一概念很早就已经被提出，它通过直接刺激希氏束使心脏电活动主要通过希氏-浦肯野纤维系统（希浦系统）传导来同步激动心室。
对于希浦系统起搏技术尤其是左束支起搏（LBBP），国内各个中心在技术操作和标准上尚未统一，适应证的掌握等亟需规范。
二、希氏-浦肯野系统起搏的定义、植入流程和参数要求（一）希氏束起搏1. HBP的定义：目前国际相对公认的命名和定义是以《希氏束起搏国际专家建议》为基础，根据刺激信号与腔内V波之间是否有等电位线，比较S-QRS与H-QRS间期，比较起搏与自身QRS波形态进行综合判断。
选择性HBP（S-HBP）：希氏束阈值低于周围心室肌阈值时，低输出能量起搏只夺获希氏束，未直接夺获局部心室肌。
非选择性HBP（NS-HBP）：起搏同时夺获希氏束及周围心室肌。
S-HBP或NS-HBP是由夺获传导束和周边心室肌的阈值差异导致的。
根据起搏部位可分为希氏束房侧或室侧起搏（图 2）。
室侧HBP的优点：①心室波感知更好，减少心房远场感知；②起搏能够跨越近端希氏束阻滞部位，较少受传导束病变进展的影响；③室侧夺获希氏束的同时通常能够夺获局部心室肌，起到心室备份起搏的作用。
2. HBP的植入（1）器械和植入工具：（2）操作流程：1）静脉入路：2）置入递送鞘：3）希氏束定位①电位标测：②起搏标测：③其他辅助定位方法：4）导线固定：5）导线固定测试①回弹测试：②张力测试：6）参数测试①测试内容：②测试方法：③参数要求：7）撤鞘：3. HBP操作相关并发症（1）术中损伤右束支：（2）阈值升高：（3）感知异常：（二）左束支起搏1. LBBP的定义：LBBP指经静脉穿室间隔起搏夺获左侧传导系统，包括左束支主干或其近端分支，通常在较低输出下能同时夺获左侧心室间隔心肌。
右室心尖部与间隔部起搏对室壁运动的影响
右室心尖部与间隔部起搏对室壁运动的影响右心室尖部（RV A）起搏引起心肌电激动顺序异常以及心室运动不同步，最终导致心肌舒缩功能的下降；而右心室间隔部（RVS）起搏因起搏点接近希-蒲系统，与RV A起搏相比能更好地恢复心肌正常的电-机械活动，使心室运动同步化增加，有利于心功能的改善。
组织多普勒成像（TDI）技术能够定量分析局部心肌长轴方向的运动，结合同步记录心电图可提供心肌电-机械藕联的准确信息。
基于TDI的组织速度成像（TVI）技术更可同时清晰获得多部位室壁运动的多普勒频谱，子1992年由McDicken等提出后，已被广泛应用于贫家心脏机械活动。
本研究采用定量组织速度成像（QTVI）技术来比较RV A与RVS起搏心肌的舒缩活动，进而评价其对心肌各室壁运动的影响。
1.资料与方法1.1研究对象及分组选择2007年8越至2008年8月本院行起搏器植入术后一周内的住院患者40例，其中RVS起搏组20例，男12例、女8例，年龄69.44±8.78岁；RVA起搏组20例，男13例、女7例，年龄69.19±7.70岁；两组患者年龄及性别构成无差异（P＞0.05）。
其基础疾病为病窦综合征14例，高度及Ⅲ度房室传导阻滞17例，心房颤动伴长间歇9例，两组患者基础疾病构成无差异（P＞0.05）。
所以患者均符合2008年ACC/AHA永久起搏器植入Ⅰ类或Ⅱa类适应症，所以入选患者排除影响心肌运动的疾病。
植入的起搏器为Medtronic公司、Botronic公司及STJude公司生产，其中DDD起搏28例，VVI起搏12例，主动固定电极采用Medtronic5076及ST Jude1688T，被动固定电极采用Botronic SX-BP60及ST Jude1646T。
1.2 心室电极的植入所有患者心室电极的植入均经锁骨下静脉穿刺途径。
RV A电极的植入：穿刺右锁骨下静脉，在X线正位选电极头端指向RV A；RVS电极的植入：先将电极植入RV A，然后将引导钢丝前端塑性弯曲，回撤电极，在X线左前斜位45°下电极头端近似水平指向脊柱方向，结合起搏心电图提示（QRS波形较窄，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R型）确定电极位于间隔部。
右室不同部位起搏对心室重塑及心功能的影响
右室不同部位起搏对心室重塑及心功能的影响史文奇【期刊名称】《贵州医药》【年(卷),期】2012(036)011【总页数】4页(P1035-1038)【作者】史文奇【作者单位】贵州省人民医院心内科,贵阳550002【正文语种】中文【中图分类】R540.4人工心脏起搏器的发展历史，经历了心脏电现象的早期认识、电刺激心脏的早期动物和人体实验、人类第一台起搏器、人工心脏起搏器的雏形、临时心内膜起搏技术的发展、全埋藏式起搏器技术的发展及现代起搏技术的确立等几个阶段［1］。
至今，心脏起搏技术还在不断发展，每年都有很多新的功能、新的技术问世，使起搏器技术更加完善，起搏器适应证也逐渐扩大。
目前起搏器常见适应证为：（1）高度或完全性房室传导阻滞伴有阿－斯综合征或晕厥发作者。
（2）二度Ⅱ型房室传导阻滞伴阿－斯综合征或晕厥发作者。
（3）完全性或不完全性三束支和双束支阻滞伴有间歇或阵发性完全性房室传导阻滞者。
（4）病态窦房结综合征。
（5）反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停跳。
（6）异位快速心律失常药物治疗无效者，用抗心动过速起搏器或自动复律除颤器。
（7）起搏器治疗心力衰竭等［2］。
目前常用的心脏起搏部位为右心室心尖部（RVA）起搏，其对血流动力学的影响已引起越来越多学者的关注。
本文浅述不同部位起搏对心室重塑及心功能的影响。
1 RVA起搏的利弊自埋藏式心脏起搏器植入术广泛应用于临床以来，因为RVA肌小梁密集，起搏电极导管植入容易，脱位率较低，起搏可靠，阈值稳定。
故一直以来RVA是临床上主要的心室起搏电极导线植入部位。
但是RVA起搏造成的心室激动、收缩和舒张顺序颠倒以及腔内分流可引起心室重塑及心功能不全，被认为是血流动力学效应最差的起搏部位［3］。
1.1 RYA起搏对收缩功能的影响RVA起搏（VVI或DDD）造成心室间异步收缩，左室延迟激动明显，表现为心电图QRS波宽大畸形呈现完全性左束支阻滞图形。
从血流动力学角度看，RVA起搏引发RVA及其相邻近部位的心肌最早激动，使左心室血流被推向激动和收缩延迟的左室游离壁、基底部；当激动扩布到左心室基底部时，左室内的部分血流又反向涌向心尖；同时，在左室游离壁和基底部开始激动和收缩时，室间隔已进入复极和舒张期，此时左心室腔内的压力使室间隔出现向右的反向位移。
右心室不同部位起搏对心电图心功能的影响对比研究
右心室不同部位起搏对心电图心功能的影响对比研究
孙小军
【期刊名称】《中国社区医师》
【年(卷),期】2016(032)023
【摘要】目的：探究右心室不同部位起搏对心电图心功能的影响。
方法：收治Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞行永久性起搏器治疗患者100例，分为两组。
对照组采用心尖部(RVA)起搏，试验组采用右心室间隔部(RVS)起搏，比较两组心功能。
结果：试验组治疗后1个月的LVEF水平明显高于对照组，试验组LVPWT、LVEDD水平低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。
结论：右心室间隔部(RVS)起搏治疗房室传导阻滞对心功能的影响较小，更有利于保持心肌电活动和机械收缩的同步性。
【总页数】2页(P131-131,133)
【作者】孙小军
【作者单位】663000云南文山壮族苗族自治州人民医院心内科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.右心室不同部位起搏对左心功能影响的对比研究 [J], 张瑞芳;秦石成;周元媛;刘保平
2.右心室起搏比例和不同部位起搏对老年患者心功能的影响 [J], 蔡小婕;陈国方;江隆福
3.右心室不同部位起搏对心电图心功能的影响对比研究 [J], 王瑶函
4.右心室不同起搏部位对起搏依赖性患者心功能的影响 [J], 李庆军;温志桥;吴岚;梁妍;蔡白连;叶小敏
5.右心室不同部位起搏对患者心电图及心功能的比较研究 [J], 朱琳;武艳强;袁芳;冯强;侯爱军
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右心室不同部位起搏对心功能影响的临床研究
论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS 中国社区医师2018年第34卷第24期右心室心尖部起搏使心室激动顺序发生变化，引起左右室电－机械活动不协调，室壁运动异常，造成左心室收缩功能减低，增加心力衰竭事件的发生[1]。
而右室间隔部起搏可模拟生理状态的心室激动顺序，从而获得良好的血流动力学效果，可使心力衰竭的发生率降低[2]。
本研究比较分析右室不同部位起搏对患者心功能的影响，指导临床选择起搏部位。
资料与方法2012年3月-2017年3月收治植入起搏器(DDD)患者58例，术后随访6个月。
按照右心室起搏电极固定位置分为心尖部起搏组(RVA 组)30例，间隔部起搏组(RVS 组)28例。
本研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。
对两组的一般资料年龄、性别、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、冠心病、高血压、糖尿病进行比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，有可比性。
排除标准：合并有扩张型心肌病、严重瓣膜性心脏病、急性冠脉综合征患者；左室射血分数(LVEF)≤50%；起搏器植入术前QRS 波群时限＞120ms。
植入方法：RVA 组采用翼状电极行右心室心尖部起搏，RVS 组采用螺旋电极行右心室间隔部起搏。
起搏器植入：①电极：在局麻下行右(左)锁骨下静脉穿刺，循静脉鞘在X 线指引下将心房电极送入右心耳，心室电极送入右心室特定位置。
②发生器植入：将脉冲发生器埋入患者右(左)胸前皮下囊袋内。
观察指标：术前和术后6个月分别测定两组QRS 波宽度、心胸比值、LVEF 和LVEDD 值。
同时测定两组的NT-pro BNP 水平。
统计学方法：采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以(x ±s )表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用χ2检验。
P ＜0.05表示差异有统学意义。
结果两组QRS 波时限比较：两组患者术前QRS 波时限比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)；术后6个月RVS 组患者QRS 波时限较RVA 组短，差异有统计学意义(P ＜0.05)。
右心室心尖部起搏与右心室间隔部起搏临床研究比较
右心室心尖部起搏与右心室间隔部起搏临床研究比较目的：探讨经右心室心尖部与间隔部行心脏永久起搏器起搏对心脏形态、起搏参数、QRS波时限的影响。
方法：32例患者分为右心室心尖部起搏11例和右心室间隔部起搏21例，并进行研究和随访。
回顾性比较两者术中心室电极植入过程所需射线辐射时间。
随访术后不同时期两者起搏部位对左室舒张末内径、二尖瓣反流、三尖瓣反流及左室射血分数情况的影响。
对患者行起搏器治疗即刻起搏参数及3个月后的电压、阈值、阻抗测定进行相关分析。
结果：传统右室起搏内部心尖部起搏较间隔部起搏对心脏LVEF及QRS时限影响比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
心尖部和间隔部心室电极植入过程中，介入手术所需射线辐射时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：不同部位心室电极植入手术患者所需的平均辐射时间不同，右心室间隔部起搏后QRS波时限较右心室心尖部起搏组QRS波时限短，表明室间隔起搏对心功能（LVEF）改善要明显优于心尖起搏。
【關键词】心尖部；间隔部；心脏起搏器【Abstract】Objective：To evaluate the right ventricular apex and the spacing unit cardiac pacing on cardiac morphology permanent pacemaker pacing parameters influence，QRS wave duration.Method：A total of 32 patients were divided into 11 patients with right ventricular cardiac apex and 21 patients with right ventricular septal division，and the study and follow-up were carried out.A retrospective comparison of the radiation time required for the process of the electrode implantation in the central ventricle.The influence of the pacemaker site on the left ventricular diastole，second and third pointed petals and the left ventricular ejection fraction were performed at different stages of the follow-up operation.The parameters of the pacemaker and the voltage，threshold and impedance of the patients were analyzed.Result：The differences in the duration of cardiac LVEF and QRS between two objects were statistically significant（P＜0.05）.In the course of the implant，the difference in the amount of radiation time required for interventional surgery between two objects was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Different parts of the ventricular electrode implant different average time required for radiation surgery.Right ventricular septal pacing QRS duration compared with right ventricular apical pacing group QRS duration is short，it showes septal pacing on cardiac function （LVEF）improves significantly better than the apical pacing.【Key words】Apical；Septum；Cardiac pacemakerFirst-author’s address：Heze Municiple Hospital，Heze 274000，China传统右室心尖部及心尖以外其他部位的起搏，如右室希氏束起搏、右室流出道间隔部起搏，其不同起搏部位各有弊端及局限性。
右心室间隔部起搏
• 导线到位后，先不旋出，保持导线稳定，测阈值 （<1.5v@0.4ms，阻抗300～1000）
• 观察起搏心电图是否符合标准
– II、III、AVF呈R波，大多数情况下I导负向波 – QRS较窄
植入步骤（4）－导线固定
• 顺时针旋转10～12圈，X线下，确认螺旋旋出（如， 1888TC可见螺旋旋出2圈，5076电极可见gap分开，最好有 正位及斜位的确认）
• 再次测试阈值（稍微回抽钢丝），是否符合要求 • 缓慢抽出钢丝，轻轻推送和拉动导线，观察头端是否稳定，
有无移位，以确定固定牢靠 • 调整导线张力，避免在三尖瓣处过紧或过松，影响三尖瓣
的功能
植入步骤（5）－重复调整
• 若螺旋旋出后，导线测试不符合要求，置入导引钢丝，逆 时针旋转10～12圈，观察X影像，螺旋回缩复位
植入常见问题
• 置有钢丝的导线下落并指向心 尖部时，该如何操作才能恢复 原有形态？ – 此时，导线头端并未指向 心尖部，而是随钢丝第二 弯指向心脏后方 – 只需向前推送导线即可轻 易形成天鹅颈形态，不会 造成穿孔
植入常见问题
• 预留多少导线长度才能保证适 合的导线张力？
– 在释放导线头端螺丝后， 撤除Mond Stylet的同时， 推送尽量多的导线余量直 至出现三尖瓣曲度
• 当心室起搏 > 40%: 患者心衰住院风险相对于VP小于40%的患者，危险比稳定在2.6 (例如, 45%的VP和85%VP心衰住院相对风险相同)
• 当心室起搏 < 40%: 心室起搏比例每增加10%,心衰住院相对风险增加54%
Risk of HFH relative to DDDR patient with Cum%VP=0
右心室高位间隔部与心尖部起搏对心功能影响的比较
右心室高位间隔部与心尖部起搏对心功能影响的比较右心室心尖部通常作为常规的起搏位点，由于操作相对简单，容易定位，脱位率低等因素。
但通过长期的随访观察发现右心室心尖部的起搏属非生理性起搏。
而右心室间隔部起搏接近正常生理性心室激动次序，可以改善心室收缩同步性，继而改善血流动力学紊乱。
本文通过对右心室高位间隔部起搏与右心室心尖部起搏对心功能的影响的比较，进一步证实实现生理性起搏的起搏部位。
1 资料与方法1.1 一般资料：入选2008年8月至2010年4月60例需要安置体内埋藏式心脏起搏器的患者，其中男38例，女22例，年龄43～78(65.66±9.03）岁。
所有患者均有缓慢性心律失常，符合起搏器置入的Ⅰ类或Ⅱa类适应症，心功能为1～2级（纽约心脏病协会NYHA分级）。
随机分为右室心尖部起搏(RV A)组30例，右心室高位间隔部起搏(RHIVS)组30例。
RV A组男1 8例，女12例，年龄43～74(64.57±8.21)岁；RHIVS组男20例，女10例，年龄46～78(66. 67±9.42)岁。
两组入选者在年龄、性别、术后12个月心室起搏百分比(均大于70%)具有可比性(P＞0.05)。
两组患者术前心功能(左室射血分数)比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。
RV A组患者中有5例为原发性扩张型心肌病，14例有高血压病，RHIVS 组患者中有4例原发性扩张型心肌病，15例有高血压病，两组患者均未行抗心衰药物(强心、利尿、扩血管) 治疗。
1.2 仪器：入选患者所安装的起搏器为：Medtronic起搏器33例(其中sigma SDR303 10例，sigma SSR303 18例，SS103 5例)，Vitatronic起搏器27例(其中RUBY DDD 5例，topaz 5SSIR 16例，JADE 3 SSI 6例)。
电极导线为Medtronic CAPSURE FIX 5076_58cm型主动电极导线。
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近年大量循证医学证实
Wiggers C. The muscular reactions of the mammalian ventricles to artificial surface 4 stimuli. Am J Physiol 1925;73:346-78.
循证医学结果
DDD 有较高比例右室心尖部起搏 造成的危害抵消房室同步所带来的益处
DAVID
MOST Sub-Study
一个相同结论：
高比例RVA起搏， 是HF和AF重要预测因子
Danish I
Danish II
5
共识二：对于心室传导正常 的患者减少或避免不必要的 RVAP是生理性起搏的关键
6
减少或避免不必要RVAP的方法
10
右室间隔何处起搏效果最好？
11
12
争议二 RVSP用何种植入技术？
13
RVSP用何种植入技术？
关键：向后的角度
新的电极和输送系统：Medtronic公司生产的 3830电极导线和相配套的可控式指引导管 （Model 10600 Select Site, Medtronic Inc.） 特定形状钢丝和传统主动固定电极（术者制作或 Models 4140, 4150; St. Jude Medical, Sylmar, CA, USA）
19
LAO电极在RVOT低位间隔
PACE 2019; 27[Pt. II]:883–886 20
RVSP定位-体表心电图
1. 右室间隔起搏的QRS时限较右室其它部位尤其是游离壁更窄
2. 游离壁起搏QRS时限增宽，下壁导联更宽，常有切迹
3. I导非负向不能除外间隔起搏（阳性预测价值90%，以X线为
14
RVSP用何种植入技术？
特定形状钢丝和传统主动固定电极 简单 成功率高 学习曲线短 可重复性好 并发症低
新的电极和输送系统 多数植入者不熟悉该输送系统和电极 需特殊培训 有明显的学习曲线 初学者并发症高 更适合精确定位
15
争议三 RVSP如何定位？
16
RVSP如何定位？
29
30
方法：随机98例AVB患者，右室高或中间隔53 例，心尖部45例
结果：随访18个月NT-ProBNP、LVEF和运动能 力两组无统计学意义
31
方法：随机（1：1）36例AVB患者，电极植入在 右室心尖部或非流出道间隔，随访12个月
结论：非流出道间隔更好地保持或改善左室容积 和EF
右室心尖部起搏（RVAP） 与间隔部起搏（RVSP)：
争议与共识
天津医科大学总医院心血管病中心 万征
2019.08.20
1
争议与共识——起搏需要考虑的因
素很多……
年龄
合并症
患者群
稳定性
入路
位置
AV延迟
传导系统疾病?
QRS间期
2
共识一：高比例右室心尖部 起搏（RVAP）是有害的
3
共识一：高比例右室心尖部起搏 （RVAP）是有害作用
Crossoverstudy : Septal versus apical pacing (n = 28) LVEF > 45% : n = 16 (52 + 3%) LVEF < 45% : n = 12 (38 + 5%)
Victor. J Cardiovascul Electrophysiol 2019;177: 23842
AV和心室传导均正常 （房起搏） 计时周期和起搏模式
AV传导不可靠或没有，而心室传导正常 寻找理想的替换起搏部位 RV Outflow Tract RV Septum His Bundle/ParaHisian Dual Site RV (Bifocal） LV
7
争议一 右室间隔何处起搏效果最好？
标准）
21
RVSP定位- 超声
目前“金标准”，术中进行有
X线和心电图的准 确性为70.6%（以 超声为标准）
23
Am J Cardiol 2009;103:1096 –1101
共识三 RVSP的安全性和可靠性
大量研究显示RVOT起搏是安全可靠的，和 RAVP相似
目前公布的6个RVSP VS RVAP随机试验： 5个试验提示RVSP 较 RVAP有一定获益 1个相似 但样本量小，随访时间较短，最长18 均为软终点
26
27
A Randomized Comparison of Permanent Septal Versus Apical
Right Ventricular Pacing: Short-Term Results （3 months）
右室间隔起搏也获得同样结果 理论上可降低心肌穿孔的风险
Heart 2009;95:2030–2039.
PACE 2009; 32:172–176.
24
争议四 RVSP是否优于RVAP?
25
RVSP VS RVAP的临床试验
研究表明在RVOT起搏的患者中仅有61%是在间隔部起搏。 因此，在试图证实RVSP的生理或血流动力学获益时，选 择RVOT（游离壁和间隔的混合）是不合理的， RVSP的 获益可能被游离壁起搏所抵消
8
右室流出道（RVOT）解剖
RVOT的解剖
PACE 2019; 27[Pt. II]:883–886 9
右室间隔何处起搏效果最好？
1970年Durrer等的研究表明RVOT间隔和右室中 部间隔是心室除极最早的区域，提示在这些区域 进行起搏可获得更接近正常的心室激动模式，所 以RVOT间隔和右室中部间隔是理论上更为生理 的起搏部位，然而右室游离壁却是除极发生最晚 的区域
PACE 2009; 32:354–362
32
方法：93例有起搏指证但无结构性心脏病患者随机分为 RVAP（n=46）和右室中间隔组（n=47），再根据心室起搏 比例分为3个亚组：对照组（ n=21，起搏比例≤10%）， RVAP组（ n=28，起搏比例＞10%），RVSP （ n=32，起 搏比例＞10%），随访12个月
X线：PA、RAO、LAO和LL（术中进行困难）， 可重复性好，易于标准化尤其是在临床试验中， 但心脏扩大、畸形或转位时准确性受影响
体表心电图 超声心动图： 经胸超声术中进行困难，心内超声
增加费用
17
RVSP定位- X线
18
RVOT上下限定位
PACE 2019; 27[Pt. II]:883–886