右室心尖部起搏(RVAP)与间隔部起搏(RVSP)：争议与共识
流出道室性早搏的体表心电图定位
刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位THE SURFACE ECG POSITIONING OF PREMATURE VENTRICULAR CONTRACTIONS FROM THE OUTFLOW TRACT关键字：流出道室性早搏心电图定位2013-10-0914:40首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
室性早搏（Premature Ventricular Contractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但心室流出道是其好发部位。
此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。
体表心电图对室性早搏的定位诊断具有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。
体表心电图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。
流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
一、右室流出道起源的室性早搏右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。
室性心律失常
3.多形性室速
（１）急诊处理原则：①血流动力学不稳定的多形性室速应按室颤处理，应立即电复律或电除颤 ②血流动力学稳定或 短阵发作者，根据ＱＴ 间期变化，分为 ＱＴ 间期延长的多形性室速、ＱＴ 间期正常的多形性室速和短 ＱＴ间期多形 性室速。 （２）尖端扭转型室 速：ＱＴ 间期延长的多形性室速称为ＴｄＰ。临床上常表现为反复发作的阿斯综合征，重者导致 ＳＣＤ。心电图显 示 ＱＴ 间 期 延 长，可分为获得性和先天性ＬＱＴＳ。
根据基础疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。静脉应用一种抗心律失常药物后，若疗效不满意，
应先审查用药是否规范、剂量是否充足。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物。 若心律失常仍需立即处理，宜考虑采用非药物方法如电复律等。序贯或联合应用两种以上静脉抗心律失 常药物易致药物不良反应及致心律失常作用。联合应用静脉抗心律失常药物仅在室速／室颤风暴状态时 才考虑
ＩＨＤ患者的致心律失常基质通常位于心内膜，心内膜标测和 消融一直是治疗的主要手段。对于经完全血运重建和最佳药物治 疗后仍频繁发作室速／室颤的患者，可考虑行导管消融治疗。
２ 心肌病合并室性心律失常
３ 心力衰竭合并室性心律失常
4 妊娠合并室性心律失常
感谢聆听 批评指导
对危及生命的室性心律失常应采取积极措施加以控制，选择更有效的药物及非药物治疗方法；对非威 胁生命的室性心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性。过度治疗反而可导致新的风险。 ４ 治疗与预防兼顾
室性心律失常纠正后易复发，要结合患者的病情确定是否采用预防措施。需要评估药物、射频消融及 ＩＣＤ治疗 适 应 证。同时也需加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。 ５ 急诊应用抗心律失常药物的原则
心脏起搏器植入指南解读
（２）任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓（证 据水平：Ｂ）
（３）无心肌缺血情况下运动时的二度或三度房室阻滞（证据水平：Ｃ）
成人获得性完全性房室阻滞永久性起搏治疗的建议
类别 IIa IIb
适应证
① 成人无症状的持续性三度房室阻滞，清醒时平均心室率≥ ４０次／ｍｉｎ，不伴有心脏增大（证据水平：Ｃ）
适应证
（１）无症状或经药物治疗可以控制（证据水平：Ｃ） （２）虽有症状但无左心室流出道梗阻的证据（证据水平： Ｃ）
起搏治疗心动过速的建议
类别 I
适应证
长间歇依赖性持续性室速，可合并或无长ＱＴ间期，起搏 治疗证明有效（证据水平：Ｃ）
IIa 先天性长ＱＴ综合征高危患者（证据水平：Ｃ）
IIb
合并窦房结功能不良的反复发作的房颤患者，症状明显，药 物治疗困难（证据水平Ｂ）
反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏
IIa
抑制反射引起心室停搏＞３ｓ（证据水平：Ｃ）
IIb
明显的有症状的神经-心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发 的心动过缓（证据水平：Ｂ）
颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥起搏治疗建议
类别 III
适应证
（１）颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明 显症状或仅有迷走刺激症状（证据水平：Ｃ） （２）场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发 生（证据水平：Ｃ）
① 不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞（证据水平：Ｂ） ② 仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞（证据水平：Ｂ）
③ 不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞（证据水平： Ｂ）
④ 合并束支阻滞或分支阻滞的无症状性持续一度房室阻滞 （证据水平：Ｂ）
心电学技术(医学高级)：心脏起搏心电图知识学习三
心电学技术(医学高级)：心脏起搏心电图知识学习三1、单选关于非竞争性心房起搏（NCAP）的描述，错误的是（）。
A.NCAP功能可防止心房起搏刺激信号落入其前面的自身心房激动后的易损期，进而避免诱发快速性房性（江南博哥）心律失常，如房速、房扑、房颤等B.只有落入心室后心房相对不应期的心房波被感知后，才能触发一个300ms的NCAP期C.NCAP期结束的第一个心房起搏脉冲，其PAV间期等于程控的AV间期D.NCAP功能仅存在于双腔起搏器，且仅在心房跟随模式时发生E.有房性心律失常病史的病态窦房结综合征患者，可以开启NCAP功能正确答案：C参考解析：NCAP期结束后的第一个心房起搏脉冲后，为了维持相对稳定的心室率，起搏器自动缩短AV间期，但最低值≥80ms。
2、单选起搏器的感知功能是指（）。
A.起搏器对起搏后QRS波群的识别能力B.起搏器对干扰波的识别能力C.起搏器对自身T波的识别能力D.起搏器对起搏后P波的识别能力E.起搏器能识别自身的P波或QRS波群，并能做出相应反应的能力正确答案：E3、单选?患者男性，70岁，因病态窦房结综合征植入DDD起搏器。
现因心慌就诊，心电图如图4--8-18所示。
对该患者的处理措施为（）。
A.延长心室后心房不应期B.程控起搏器模式为DVIC.磁铁试验D.降低最大跟踪频率E.以上郡是正确答案：E4、单选?图4-8-13中A、B图为同一起搏器患者24小时内不同时间记录的心电图，以下为有关该心电图的描述，其中错误的是（）。
A.起搏模式为，VDDB.基础起搏间期为700msC.室性期前收缩与其后心室起搏的间期等于基础起搏间期D.当自身频率小于基础起搏频率时，起搏器工作模式为VVIE.当自身频率大于基础起搏频率时，起搏器工作模式为VAT正确答案：B参考解析：VDD模式是VAT和VVI起搏模式的组合，图中显示此患者的基础起搏间期为900ms。
5、单选AAI起搏器在正常起搏的情况下，其心电图上表现为（）。
29-室间隔化学消融术.
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室间隔化学消融术
问题
1. HOCM行PTSMA有创压力检查方法有几种？ 2. HOCM行PTSMA时，LVOTG要求是多少？ 3. 确定PTSMA靶血管的方法是什么？？ 4. PTSMA手术终止标准是多少？ 5. PTSMA注意事项有哪些？乙醇注射的用量、酒精注射的
速度一般是多少？
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室间隔化学消融术
谢 谢！
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室间隔化学消融术
手术操作
术前准备：
同一般心血管病介入性治疗 常规行左、右冠状动脉造影后测定LVOTG
造影体位：
右前斜位和后前位加头位
LVOTG测定：
单导管 双导管技术
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室间隔化学消融术
测量LVOTG的方法
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室间隔化学消融术
手术操作
在注射乙醇前，应检查： ① 球囊在测试过程中没有移位 ② 先前置入的临时起搏器工作状态良好 ③ 为了减轻病人的胸痛，静脉推注吗啡5～10mg
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室间隔化学消融术
PTSMA适应症
I. 临床症状
患者有明显临床症状，且乏力、心绞痛、劳累 性气短、晕厥等进行 性加重，充分药物治疗效果不佳或不能耐受药物副作用
外科间隔心肌切除失败或PTSMA术后复发 不接受外科手术或外科手术高危患者
06房室结折返性心动过速
第6章房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（AVNRT）是最常见的阵发性室上性心动过速之一，传统观点认为AVNRT是由房室结内功能纵向分离的双径路之间的折返形成，现代电生理标测与射频消融实践均证实典型（慢快型）AVNRT的折返环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径路）及这两条径路之间的心房组织构成。
经快径路逆行传导时最早心房激动点在Tadaro(TT)腱心房侧希氏束后下区域，经慢径路逆行传导时最早心房（慢径）激动点在房室结下KOCH三角及三尖瓣环与冠状静脉窦口之间（图6-1）。
图6-1 房室结快径和慢径逆传模式图房室结快径出口(FP)在希氏束（HB）后下区域（点状区域），慢径出口(SP)在房室结（AVN）下KOCH三角及三尖瓣环（TA）与冠状静脉窦口（CS）之间区域（网状区域），两者之间可有交叉。
ER：eustachian ridge， TT：Tadaro腱， TA：三尖瓣环， IVC：下腔静脉口房室结折返性心动过速分类慢快型：又称典型ANNRT，占AVNRT的78%，被认为是由慢径前传和快径逆传折返形成心房刺激易诱发心动过速，并且心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导（A-H间期延长>50ms以上）最早逆行心房激动点在希氏束下后方，接近Koch三角顶部，见上图点状区域，这是与慢慢型A VNRT不同之处AH间期通常>200ms（平均290 ms），HA间期在25~90 ms（中位数50ms），短HA间期使P波与QRS波同时激动，P波与QRS波融合，在V1导联表现假r′波，在II、 III、 aVF导联表现为假s波。
折返环路假说（图6-2）：心动过速时冠状静脉窦内的刺激可重整A VNRT，而TT腱右房侧刺激不能，说明TT腱右房侧不参与折返环，而冠状静脉窦参与折返环，折返环路如下：图6-2 慢快型A VNRT折返环路流程图2．5%有向心房侧的传导阻滞，快径和慢径在心房侧不同出口及左心房参与折返都不好解释这种现象。
起搏器基础知识
3、慢性双分支和三分支阻滞患者永久起搏器适应证
类别 I 适应证
1、伴有高度AVB或一过性Ⅲ度AVB（B）。 2、伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB（B）。 3、伴有交替性束支阻滞（C）。 1、虽未证实晕厥是由AVB 引起, 但可排除其它原因 （尤其是室性心动过速）所引起（B）。 2、虽无临床症状, 但电生理检查发现HV间期≥100ms （ B） 3、电生理检查时, 由心房起搏诱发的非生理性His束 以下的阻滞（B） 神经肌肉性疾病导致的双分支或任何分支阻滞，无论有 无症状(C) 1、不伴AVB和症状的分支阻滞（B）。 2、伴有I 度AVB的分支阻滞, 但无临床症状者（B）。
I= 抑制（inhibited），起搏器感知到病人自身心搏后即抑 制起搏器发放电脉冲，避免发生节律竞争，达到同步目的。 T= 触发（triggered）：当起搏器感知到病人的自身心搏后， 随即触发起搏器发放电脉冲，因该刺激是落在自身心搏形成 的有效不应期内，故不会再激动心脏，从而避免节律竞争， 达到同步目的。
5、颈动脉窦过敏
因颈动脉窦受刺激引起的心脏血管反应导致晕厥或先兆晕厥 者谓之颈动脉窦过敏综合症。这个综合可表现为： 1、心脏抑制反射，系由于迷走神经张力增高导致的窦性 心动过缓或房室阻滞，或两者兼有； 2、血管抑制反射，系指继发于交感神经张力降低导致的 血管扩张和血压降低，此效应与心率变化无关； 3、混合型，同时合并心脏和血管抑制反应。对单纯心脏 抑制反射的颈动脉窦过敏患者，永久性起搏可以有效改善症 状；对兼有心脏和血管反射的患者，在行起搏器治疗前必须 谨慎考虑上述因素，旨在取得最佳的治疗效果。 4、神经介导性反应所致晕厥（占10-40%）,血管迷走性晕 厥是最常见的一种临床表现，心脏起搏治疗有争议。
2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证
心脏在同步治疗CRT适指南的认识和发展
心脏在同步治疗CRT适指南的认识和发展心脏在同步治疗（CRT）充血性心衰已走过20年的历程，随着循证医学的不断推出，CRT指南也在不断地拓展和更新。
CRT临床应用大致分以下几个阶段，90年代~：摸索阶段；2000年初期~：尝试阶段；2005年~：标准化治疗；2012年~：规范化治疗。
指南更新主要从以下几个方面体现，①起搏方式变化：1994年开始用双腔起搏器DDD/R模式治疗长PR间期的充血性心衰，通过缩短并达到一个理想的AV间期，来改善左心室充盈量，从而提高左室射血量。
但因为临床效果较差，1998年美国指南仅推荐为Ⅱb类适应证。
1998年左右开始双心室同步起搏治疗充血性心衰，用的仍是DDD/R 型双腔起搏器，只是用Y接头把左右心室电极导线共同插入起搏器的心室插孔内，实现了VV间期固定（VV间期=0）的双心室起搏。
2003年开始研发了VV间期可操控的三腔起搏器，可以根据患者心脏不同步状态来调整左室或右室提前起搏，并可程控提前起搏的时间，从而达到双心室更接近同步化状态，使治疗效果进一步提高，不仅能改善患者的心功能、生活质量，而且明显的降低了患者的住院率及死亡率。
因此，2005年，美国指南推荐CRT治疗充血性心衰为Ⅰ类适应证。
随后逐渐研发出起搏器携带Optivol 检测肺水肿的功能，Adaptiv适应性单纯左室或双心室起搏，左心室多点起搏功能，使CRT治疗达到获益最大化，并明显降低CRT无应答的发生率。
②心电图要求的变化：从指南制定开始对QRS波的要求是QRS间期增宽（≥120ms），随着研究的深入，发现宽QRS波的患者，CRT的应答率不尽相同，仅完全性左束支传导阻滞的患者，CRT的应答率最高，而室内阻滞和完全性右束支阻滞的患者，CRT的疗效不如完全性左束枝传导阻滞的患者，因此，在2013年欧洲、美国修订指南时推荐，完全性左束枝传导阻滞的患者是CRT治疗的Ⅰ类适应证，而完全性右束支传导阻滞及室内阻滞的患者为CRT 治疗的Ⅱ类适应证，QRS间期≥150ms，为Ⅱa类推荐；QRS间期在120ms~150ms，为Ⅱb类推荐。
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目前公布的6个RVSP VS RVAP随机试验： 5个试验提示RVSP 较 RVAP有一定获益 1个相似 但样本量小，随访时间较短，最长18 均为软终点
体表心电图 超声心动图： 经胸超声术中进行困难，心内超声
增加费用
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RVSP定位- X线
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RVOT上下限定位
PACE 2004; 27[Pt. II]:883–886
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LAO电极在RVOT低位间隔
PACE 2004; 27[Pt. II]:883–886 20
RVSP定位-体表心电图
1. 右室间隔起搏的QRS时限较右室其它部位尤其是游离壁更窄
AV和心室传导均正常 （房起搏） 计时周期和起搏模式
AV传导不可靠或没有，而心室传导正常 寻找理想的替换起搏部位 RV Outflow Tract RV Septum His Bundle/ParaHisian Dual Site RV (Bifocal） LV
7
争议一 右室间隔何处起搏效果最好？
10
右室间隔何处起搏效果最好？
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争议二 RVSP用何种植入技术？
RVSP用何种植入技术？
关键：向后的角度
新的电极和输送系统：Medtronic公司生产的 3830电极导线和相配套的可控式指引导管 （Model 10600 Select Site, Medtronic Inc.） 特定形状钢丝和传统主动固定电极（术者制作或 Models 4140, 4150; St. Jude Medical, Sylmar, CA, USA）
右室心尖部起搏（RVAP） 与间隔部起搏（RVSP)：
争议与共识
天津医科大学总医院心血管病中心 万征
2010.08.20
争议与共识——起搏需要考虑的因
素很多……
年龄
合并症
患者群
稳定性
入路
位置
AV延迟
传导系统疾病?
QRS间期
2
共识一：高比例右室心尖部 起搏（RVAP）是有害的
共识一：高比例右室心尖部起搏 （RVAP）是有害作用
26
27
A Randomized Comparison of Permanent Septal Versus Apical
Right Ventricular Pacing: Short-Term Results （3 months）
Crossoverstudy : Septal versus apical pacing (n = 28) LVEF > 45% : n = 16 (52 + 3%) LVEF < 45% : n = 12 (38 + 5%)
循证医学结果
DDD 有较高比例右室心尖部起搏 造成的危害抵消房室同步所带来的益处
DAVID
MOST Sub-Study
一个相同结论：
高比例RVA起搏， 是HF和AF重要预测因子
Danish I
Danish II
5
共识二：对于心室传导正常 的患者减少或避免不必要的 RVAP是生理性起搏的关键
减少或避免不必要RVAP的方法
14
RVSP用何种植入技术？
特定形状钢丝和传统主动固定电极 简单 成功率高 学习曲线短 可重复性好 并发症低
新的电极和输送系统 多数植入者不熟悉该输送系统和电极 需特殊培训 有明显的学习曲线 初学者并发症高 更适合精确定位
15
争议三 RVSP如何定位？
RVSP如何定位？
X线：PA、RAO、LAO和LL（术中进行困难）， 可重复性好，易于标准化尤其是在临床试验中， 但心脏扩大、畸形或转位时准确性受影响
结论：非流出道间隔更好地保持或改善左室容积 和EF
PACE 2009; 32:354–362
32
方法：93例有起搏指证但无结构性心脏病患者随机分为 RVAP（n=46）和右室中间隔组（n=47），再根据心室起搏 比例分为3个亚组：对照组（ n=21，起搏比例≤10%）， RVAP组（ n=28，起搏比例＞10%），RVSP （ n=32，起 搏比例＞10%），随访12个月
Victor. J Cardiovascul Electrophysiol 2006;177: 23842
29
30
方法：随机98例AVB患者，右室高或中间隔53 例，心尖部45例
结果：随访18个月NT-ProBNP、LVEF和运动能 力两组无统计学意义
31
方法：随机（1：1）36例AVB患者，电极植入在 右室心尖部或非流出道间隔，随访12个月
2. 游离壁起搏QRS时限增宽，下壁导联更宽，常有切迹
3. I导非负向不能除外间隔起搏（阳性预测价值90%，以X线为
标准）
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RVSP定位- 超声
目前“金标准”，术中进行有困难
22
RVSP定位- 超声
X线和心电图的准 确性为70.6%（以 超声为标准）
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Am J Cardiol 2009;103:1096 –1101
共识三 RVSP的安全性和可靠性
大量研究显示RVOT起搏是安全可靠的，和 RAVP相似
右室间隔起搏也获得同样结果 理论上可降低心肌穿孔的风险
Heart 2009;95:2030–2039.
PACE 2009; 32:172–176.
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争议四 RVSP是否优于RVAP?
RVSP VS RVAP的临床试验
Wiggers C在80年前已证实了右室心尖部起搏在 哺乳动物中的有害作用
近年大量循证医学证实
Wiggers C. The muscular reactions of the mammalian ventricles to artificial surface 4 stimuli. Am J Physiol 1925;73:346-78.
右室流出道（RVOT）解剖
RVOT的解剖
PACE 2004; 27[Pt. II]:883–886 9
右室间隔何处起搏效果最好？
1970年Durrer等的研究表明RVOT间隔和右室中 部间隔是心室除极最早的区域，提示在这些区域 进行起搏可获得更接近正常的心室激动模式，所 以RVOT间隔和右室中部间隔是理论上更为生理 的起搏部位，然而右室游离壁却是除极发生最晚 的区域