经皮肾穿刺造瘘术
经皮肾穿刺造瘘取石术治疗输尿管上段结石的效果
１ 钟永华 ， 张宝 峰 ， 罗逢桢 ， 等． 经 皮 肾 穿 刺 微 造 瘘 取石 术 治疗 输 尿 管 上 段 结石 ３ ５例 疗 效 观察 ［ Ｊ ］ ． １ １ Ｉ 东医药 ， ２ ０ ０ ９ ， ４ ９ （ ３ ９ ） ： ６ ０—６ １ ． ２ 程 勇， 裴利军 ， 左 自立 ． Ｘ线 定 位 微 创 经 皮 肾 穿 刺 造 瘘 取 石术 治 疗 肾 结 石 及 输 尿 管 上 段 结 石 的临 床 疗 效 观 察 ［ Ｊ Ｊ ． 中 困 医 药 导报 ，
除 率及 Ｉ ｌ 盏 床 治 疗效果 。结果 ： ３ ８例 患 者 手 术 时 间 ｌ～２ 小 时 ， 术 中 出血 量 ３ Ｏ— ｌ ０ ０ ｍ ｌ ， 结石完全 清除 率达 ９ ４ ． ７ ４ ％， 术中
及 术后 均 无严 重并 发 症 发 生 。结 论 ： 经 皮 肾 穿 刺造 瘘 取 石 术 治 疗输 尿 管 上段 结 石
沦著 ・ 临 床 论：
Ｃ Ｈ Ｉ Ｎ Ｅ Ｓ ￡ Ｃ ０ Ｍ Ｌ ｊ Ｎ ｔ Ｔ Ｙ ０ ｏ Ｃ Ｔ ０ Ｒ Ｓ
经皮肾穿 刺造瘘取石术治疗输尿 管上段结石的效果
陈建 中
Ｆ １ ８ ， 工 作通 道 为置 人 的 Ｐ ｅ ｅ ｌ —ａ ｗ ａ ｙ鞘 ，
将电视摄像 系统 连 接好 ， Ｆ ８ ／ ９ ． ８硬 性 输 尿管肾镜经鞘插人 。碎石选用 瑞士 Ｅ ＭＳ 气压弹道碎石机 ， 用 取石钳将 残石 取 出。
患者带来 的痛苦小 ， 降 低 了手 术 的风险 ， 缩 短 了 患者 的住 院时 间 ， 提高 了 ， 结 石 的 清 除率。对经 尿道输 尿管镜 下碎石 及体 外
震 波 碎 石术 治疗 失败 的患 者 ， 同 时 患 者 又 不 愿 意 开放 手术 ， 则 经皮 肾穿 刺 造 瘘 取 石 术 是 一 种 较 好 的 治 疗 方 法 。通 过 本 组 应 用， 所有患者 均一次手 术成 功 ， 取 得 了 满 意 的 结 石完 全 清 除率 ， 且 术 中 及术 后 均 无 严 重 并 发 症 发 生 。经 皮 肾 穿 刺 造 瘘 取 石 术治疗输尿管上段结石 ， 能 够 取 得 满 意 的 治疗效果 ， 临床 应 用 中具 有 安 全 可 靠 的 特 点， 值 得 临床 进 一 步 推 广 应 用 。
超声引导经皮肾穿刺造瘘术(附47例报告)
ｃ ｓｓ ａ ｅ
Ｓ Ｉ ｉ Ｈ Ｍ ｎ， Ｌ ＡＯ Ｗａ ｇｊ ｎ， ＬＩ ｉ ｅ ｌ （Ｄ ｐ ｒｍｅ ｔ ｆ Ｏｎｏｏ ｙ， Ｎａ ＿ ｎ Ｉ ｎ —ｕ Ａｉｒ ｎ，ｔ ａ ａ ｅ ａ ｔ ｎ ｏ ｃ ｌｇ ｎ Ⅱｇ 厂
Ｈ ｏ ｐｉａ１．Ｓ ｕｔ ｒ ｅ ｃ ｓ ｔ ｏ ｈｅ ｎ Ｍ ｄｉａｌＵｎｉ ｅ ｓｔ ，Ｏｕ ｖ ｒ ｉｙ ａｎｇｚ ｏｕ ｈ ５１ ５１ ０ ５，Ｃｈｉ ａ ） ｎ
ｐ ｔ ｎ ｓｗｉ ｏ ｔｅａ ｉｎｙ ｉｓ ｆｃｅ ｃ．［ ｔｏ ｓ Ｆ ｒｙ ｓｖｎ ｐ ｔ ｎ ｓｗｉ ｏ ｔｅ ａ ｋｄ ｅ ｓｆｉｉ ｃ ｎ ａｉ ｔ ｔ ｐｓｒｎ ｌｋｄ ｅ ｎ ｕｆ ｉ ｙ Ｍｅｈ ｄ］ ｏ ｔ ｅ ｅ ａｉ ｔ ｔ ｐ ｓｒｎ ｌ ｉｎ ｙ ｉ ｕｆ ｅ ｙ ｉ— ｅ ｈ ｉ ｎ ｅ ｈ ｎ ｃｎ
瘘 管 脱 落 。所 有病 例 术 后 肾 功 能均 得 到 改善 ， 出现 肾周 血 肿 、 量 血尿 、 染等 并 发 症 。【 未 大 感 结论 】 声 引导 经 超
皮 肾穿刺 造 瘘 术是 解 决 恶 性肿 瘤导 致 的 肾后 性 肾功 能 不 全安 全 有 效 的 方 法 ， 步 法较 二 步 法 更 简便 ， 功 率 一 成
ｓｖ ｒ ｏ ｌ ａｉｎ ｃｕｒｄ Ｃ ｎ ｌｓ ｎ Ｕｈ ａｏ ｎ —ｕｄ ｄｐ ｒｕａ ｅｕ ｅ ｈｏ ｔｍｙｉ ａｓｆ ｎ ｆ ｃｉｅｐｏ ｅｅｅｃｍｐｉ ｔ ｓｏｃ ｒｅ ．［ ｏ ｃ ｉ ｌ ｒｓｕ ｄｇ ｉｅ ｅｃ ｔｎ ｏ ｓｎ ｐ ｒｓｏ ａｅａ ｄｅｆ ｔ ｒ— ｃ ｏ ｕｏ ｓ ｅ ｖ
彩色多普勒超声导向下经皮肾穿刺造瘘术治疗肾积水临床分析
例 中，有 ２ 例异 位妊娠被误诊 为炎性肿块 ； ２ 例黄体囊肿破 裂
被误诊 为异位妊 娠 ； ２例 急性盆腔炎被误诊 为异位妊娠 。这可 能是 因为炎性包块 、 异位妊 娠 、 黄体囊 肿破裂 的声像 图均缺 乏
典型特点 ， 大多数表 现为 回声不均匀 的包块 ， 且 内部结构杂乱 ， 在不明确停 经史 的情 况下 ， 鉴别较 困难 。 所 以在检查时 ， 要仔 细
患者发 生急性腹痛 的性质、 病变部位 、 病 因等 ， 对妇科急腹症 的
保守治疗有重要 意义Ｉ ４ ］ 。本组病例 中 ， 异位妊娠所 占比例最高 ，
［ １ ］ 黄玲 ． 腹部超 声与阴道超声对 异位妊娠检 出率 对 比分析ｌ Ｊ Ｊ ． 中国临
床新医学 ， ２ ｏ １ ２ ， ５ （ ７ ） ： ６ ２ ３ — ６ ２ ５ ．
会 医学理论与实践 ， ２ ０ １ ２ ， ２ ５ （ １ ８ ） ： ２ ２ ８ ２ — ２ ２ ８ ３ ．
［ ３ 】 甘玉慧 ． 阴道 彩超 诊断未破裂 型宫外 孕 的临床 分析［ Ｊ 】 ． 医学影像 学
杂志 ， ２ ０ １ ２ ， ．
一
６ ３ 例 患者 均
次性 治疗 成功 ， 成 功率为 １ ０ ０ ％； 对 患者进行 随访 ， ５ ９例 患者
的 肾功能在 １周 内恢复较好 ， 其有 效率为 ９ ３ ． ６ ５ ％； 所 有患者均 没有发 生死 亡 ； 术后有 ３例 患者 出现尿路 感 染， 有 ４例 患者 出 现 引流 管阻塞 ， 有１ 例 患者 出现 引流 管脱落 ， 有 ４例 患者发 生
病理检测 出 ５ ０例 ， 超声诊断 出 ４ ８ 例， 符合率为 ９ ６ ％。 异位妊娠
在妇产 科的急腹症 中 占首位 ， 发病率 大约在 １ ％左右目 ， 是 致孕 产妇死亡 的主要原 因之一 。超声对其诊断意义重 大 ， 特别是对
超声引导经皮肾穿刺造瘘术 - 好大夫在线
超声引导经皮肾穿刺造瘘术治疗肾后性肾功能不全石敏廖旺军* 李爱民陈锦章南方医科大学南方医院肿瘤科，广东 广州 510515【摘要】目的观察经皮肾穿刺造瘘的可靠性及安全性，对比一步法及二步法肾盂造瘘的优劣。
方法对47例恶性肿瘤导致梗阻性肾功能不全的患者，在超声引导下进行经皮肾穿刺造瘘，观察肾功恢复情况及并发症。
结果45例首次置管造瘘成功，2例首次行二步法造瘘置管失败，再以一步法置管成功，2例引流过程中造瘘管脱落。
所有病例术后肾功能改善，未出现肾周血肿、大量血尿、感染等并发症。
结论超声引导经皮肾穿刺造瘘术是解决恶性肿瘤导致的肾后性肾功能不全安全有效的方法。
【关键词】 超声引导；经皮穿刺肾造瘘Ultrasound-Guided Percutaneous Nephrostomy for postrenal renal inadequacyShi min, Liao wangjun*, Li Aimin, Chen jinzhangDepartment of Oncology, Nanfang Hospital, Southern Meddical University, Guangzhou 510515, China[Abstract]Objective To investigate the achievement ratio and safety of Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy in patients with postrenal renal inadequacy. Methods47patients with postrenal renal inadequacy underwent percutaneous nephrostomy guided by ultrasonography. Results Percutaneous nephrostomy were successful in 45 patients at first attempt. The improvement of renal function was marked, and no severe complications occurred. Conclusion Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy is a safe and effective procedure for patients with obstructive uropathy.[Key words]Ultrasound-guided; Percutaneous nephrostomy晚期腹盆腔的恶性肿瘤，往往会造成输尿管或膀胱出口的压迫，造成肾功能衰竭，需进行血液透析、输尿管引流或肾盂造瘘，超声引导下经皮肾穿刺造瘘是一种操作简单，费用低廉的方法，我科从2001年8月至2008年5月对47例恶性肿瘤压迫导致肾功能异常的患者进行超声引导经皮肾穿刺造瘘，现报告如下。
超声引导经皮肾穿刺造瘘术37例
【 参考文献】
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现代普通外科进展，０ ３ ７ １ ：３ ２ ０ ， （ ） １．
ｆ】Ｃ ｈｎＩ ．ｅｅｍａｆ ： ａ ｓ ｆ１９ｐ ｔ ｎｓａｄ ｃｒ ｎ ２ ｏａ ＫＧ ｎｏ ｓａ ｎ ｌ ｉ ｏ ５ ａｉ ｔ ｎ ｕｒ ｔ ｉ ａ ｙｓ ｅ ｅ
［ 作者 简介】 张硕 （９ ５ ） 男 ， 贯辽 宁省沈 阳市 ， 科 ， １７ 一 ， 籍 本 主治医师 ，
ｒｃ ｍ ｎ ａ ｏ ｓｆｒｔ ａｍ ｎ［ ． ａｔＲ ｃ ｎｔ Ｓ ｒ ， ８ ， ｅ ｏ ｍｅ ｄ ｔ ｎ ｏ ｅ ｔ ｅ ｔ ］ ｌｓ ｅｏ ｓ ｕ ｇ１ ７ ｉ ｒ ＪＰ ｒ ９
８ ３８ ０： ６－３ ０． ９
ｆ］ ３ 赵文斌 ， 朱智生． 体外超 声吸脂术 ２ ０ ０ 例观察【 ＿ Ｊ 中国美容 】
地 破 坏 乳 化脂 肪 ， 而对 血 管 、 经 等 组 织 无损 伤 ｂ。 神 经乳化 后 的脂肪 组 织 可 以通 过 更小 的负压 、 细 的 更 抽 吸管 抽 出 ， 少 了 对组 织 的 机械 损 伤 ， 术 中 的 减 使 失 血 量 大 大 减 少 。使 用 细 口径 的抽 吸 管 也 可 以对 浅 层脂 肪 抽 吸而 尽 量 不损 伤 真皮 层 血 管 网 ， 减少 了
【】 桂英 ， ４朱 宫昔愿 ． 层脂 肪抽 吸术后 皮肤 质量 的改变 【 ＿ 浅 Ｊ １ 中国美容医学 ，０ ５ １ （） ６ ９ ６ １ ２ ０ ，４ ６ ：７ — ８ ．
（ 责任编辑 ： 赵爱源 ）
超 声 引导 经 皮 肾 穿刺 造 瘘 术 ３ 例 ７
Ｕｌａ ｏ ｎ ｕｄ ｄ ｐ ｒ ｕａ ｅ ｕ ｅ ｈ ｏ ｔ ｍｙ ｆ ｒｕ ｐ ｒｕ ｉａｒ ｒ ｃ ｂ ｔｕ ｔ ｎ： ｅ ｏ ｔ ｔ ｓ ｕ ｄ ｇ ｉ ｅ ｅ ｃ ｔ ｎ ｏ ｓ ｎ ｐ ｒ ｓ ｏ ｏ ｐ ｅ ｒ ｒ ｎ ｙ ｔ ｔ ｓｒｃｉ ａ ｏ ｏ ａ ｒｐ ｒ
经皮肾穿刺造瘘术
2 [返回] 别名
经皮肾穿刺造口术；经皮穿刺肾造瘘术；经皮肾造瘘术；percutaneous nephrosto my
3 [返回] 分类
泌尿外科/肾脏手术/肾脏的其他手术/肾造口术
4 [返回] ICD 编码
55.0201
5 [返回] 概述
肾造口术是一种高位尿流改道的方法，它在泌尿外科有较重要的用处。肾造口术本 身是一种单独手术，有时亦应用于肾脏其他手术之后如肾盂成形术后。在肾盂积脓时肾 造口术则是一种紧急措施。目前由于泌尿外科内镜技术的发展，肾造口术由解决肾盂引 流发展到经皮肾造口碎石、取石，通过肾造口引流，可在体外冲击波碎石的治疗中进行 造影检查，确定结石的位置，而留置的肾造口管可使 ESWL 治疗后碎石易排出体外， 避免碎石堵塞输尿管，又能进行再次经皮肾造口碎石治疗，成为结石治疗中的辅助手段 。
肾造口术按其手术方式可分为经皮肾穿刺造瘘术；经腰部显露、不游离肾脏的原位 肾造口术，以及游离肾造口术。肾穿刺造口损伤较小，方法较为简单，但其引流效果因 不能保证造口管的恰当位置而受影响，操作不慎可能造成肾血管、胸膜等损伤。肾穿刺 造口术仅适用于肾皮质薄、积水严重的病例。原位肾造口术在直视下完成，损伤不大， 可在局麻下完成，是单纯肾造口的常用方法。游离肾造口术常在上尿路其他手术后完成 。
深的入精贯习神彻中部和落纪选。要实委拔深锋求中机任入队，为央关用学员”特的和、工习装的别情省组中作《、标本是形、织央坚条中统准质“和市原组守例源国一和九处委则织为、》，共思条使个分关、部人遵等标 弘产想件命严规于优《做守法准 扬党行章；，禁定从良关事党规和 党地动党学进止。严作于的章制条 的方个，规习一、治风加基县、度件 优委全认。党步九党动，强准处维，。 良员面真着规明个的实牢换和级护学认 传会”学，眼确一重效记届底以党习教真 统工战习充明要“律大；入风线上章市育学 和作略习中分确掌四”决要党气。党，委、习 作条布近、展基握个纪策在充誓监员坚加全理《 风例局平五示本廉服律部学分词督领定强体论中 ；》、总中共标洁从要，署，发的导理领党武国 深《贯全全产准自”求做。关挥牢通（干想导员装共 刻中彻市会党、律的，合键机记知川部（区信班学。，产 汲国落X精人树准要重格在关党》委要二X域念子习根进党 取共实年神的立则求点党系做党的和办学）中；思党据一廉 违产五在，优行规掌员统。组宗中〔深学心认想章省步洁 纪党大全进良为定掌握”先要织旨央2一系全 关”真政，委坚自 违党0发体一风规的握“学深战，、1层列体 于提学治要办定律 法组6展党步貌范“四习〕入斗深省，讲党 在供习建深公理准 反工理题员巩和，四的个教1学堡入委系话员 全坚党设入4厅想则 面作念学中固时组个领廉育号习垒领、统。讲 体强的领个印信》 典条，习开拓代织必导洁实）贯作会市学着定党保历实会专。发念《 型例实讨展精和须干”施和彻用党委习眼理课 员证史施党题的，中（现一”论“党神引部方《习和员有领加想， 中。意的组《提国 的试X、学 制，的；导“必四案中近党条关悟强X信支 开学见性织关高共 教行二总习 度按党群要广四须个〉共事平员件严党理念部 展习等质讨于党产 训）、体讨 要照章众带大个具自的X业总先和肃章论，书 “革制、论照在性党 ，》主X要论 求“党路着坚备觉通“书锋义换，武学明记命度市宗，入全觉纪 自《要求” ，四规线问员持的知十记模务届深习确给 党先文委旨每党省悟律 觉内。 党个、教题逐”六，》三头开系范、纪刻教政支 章辈件办、个志党；处 讲政容，以 小讲学育条项（五落展列作权律把育治部 党和，公指专愿员要分 政领带党 组（系实，逐掌基X”于实“重用利握动方党 规先学室导题谈中坚条 治导X头组 每课一列践针句握本发“全两要，“委员向、进关思集理开持例 、干观严中 月”）讲活对通各条展七面学讲领明两办部”讲 学典于想中想展学》 讲，守心 底要学话动问读类件良定个从一话导确个〔署、党 系型印学、“用等 规温在政组求党，和题违好共有严做，带先2，“课 列发奋习谈学结党 矩入推0关治形 织，做“改章纪开产之治”全头合1以坚，用〈斗讨信党合内 、讲动6键纪式 一开合三，行局党”学面、格〕华党持邀好关目论念章、法 守话志改时律， 次展格严进明和人“责习贯以党2民支根请红于标不，党创规 纪愿革8刻和定 党三一确“性理五任教彻上号族部本党色在、得对规先， 律做和发保站政期 员组实步做决锻想个。育落率）优为宗校教全少照、争尊 ，合入展持得治组 集班”坚合胜，炼信必实下，三秀单旨教育市于入学优崇格党稳公出规织 中子学专持格全向和念须基党，结、，传位师资党1党系，誓定仆，矩集 学成习题问党天面党道，”础的为合主站统开敢、员讲誓列进章员词实情危，中 习员教题。小的德牢等十协我要稳美展于专中规词讲一”，践怀险带学 。到育导的康理修固重八调”局（措政德一担家开矩找话步学交中精，时头习 支联（成向、论养树要大推中实三施治，次当学展、标，强习流建神牢候， 部系以果建和，立论进奋际）全立筑主作者“有（准做化教思功，记豁固每区下；注成路心党述十“发，开面场牢题为给学国纪一、合宗育想立推共得树次 季县简要重线存的，八四有现展从，拒党”特律）找格旨实体业动产出立确 度X称突活方敬意认届为制“严把腐日、员章X色，开差党观施会。X党，和定 召“出述针畏识真三、定四局治理防活“干党X社讲展距员念方。《员在贯1开两正县，政、践中加建如个带个党想变动坚部规会道“。”案党永X彻一学面（处领策手党行、快功下讲头专等信的，守讲、X主德两党学干委远落次党一二级会看握员“四发立实党事讲题方念防组纪党学义、重支习部会是实全中做）以贯齐戒意三展业施课党开新面时线织律课系道有温部教要读的劳五体央”开上穿，尺识严、。方”“课展要的时；党底，列路品两书育讲本工动大党决学展其认，三科案。十，交中求深处始员线鼓讲全、行对记方话）作人发员定习“中真廉强实学习党三局流国，刻处终重励话体“，照作案精》方民展会，教三领的贯洁化”发系支五党研特坚内体保温树普党建五讲”学》神为法的理议2育个导马彻从党要展列部”组讨0理 情色持涵现入立通员位奉主习。基1》普念，）干克省政的求、讲要规书6。念 怀社以和为干党清要与一献题动本纳通，分县部思委、宗和话结划记按怎 、会知要行事志风员坚全体、党员教入一带别处要主、从旨好谐，合开给照么 务主促求动创愿正、持面”有日，材学员头围级义市严意干发要专局“办 实义行。的业、气学建总作活领，习，攻绕以做立委治识部展重起三、 思要力重”做成体为动导深内密坚“上结场决家，标。点步会新 想“知着量开温3结小的布。干入容切克坚党合观策，积准学、一战 作四行重；拓入（合康要局合4部学。联难员，月点部带极，习“课略 风个合学坚进党三，社求、格带习深系、干对底方署头践带《决怎 。全一习定取誓）坚会和“党头《入群敢部照前法，弘行头习胜么 要面，领正的词做相内四员重习领众于要习，做扬社坚近全干 深”做会确精，合适容个。近会，担以近结领政社会定平面” 入战讲习的气对格应；全引平关全当《平合会治主理总小学 领略政近神党、重面导总于心，习总贯上主义想书康习 会布治平，员有点”党书改全带近书穿的义核信记、研 我局、总方平。效学战员记革意平记其明核心念系建讨 国、有书向常着服习略强系发为谈关中白心价列成； 发五信记，时眼务习布化列展人治的人价值重区注 展大念来经候党国近局政重稳民国坚；值要域重 战发，川常看和家平、治要定服理定践体讲中同 略展视主得国治总五意讲、务政信行系话心X机理察动出家书大识话内；》X仰党和读遇念重向，事和记发，读工政加《追的中本、要党业“对展保本作外强习求宗（中社讲的五四理持（“交党近、旨2会话央新位川念政02存国平历，10主和看发一工、治61凭防总年史6义系齐展体年作全本、、书版担核列对”版的面色留治记）当心重党建）系深史党重》意价要员设》列化、治要，识值指的，改资国讲重、观示X要革政治话点真X和将、、事军文领挚全毛育业的章会为面泽人发重选理民从东”展要编想严同的体论（信治志作系领念党用。导、等结中全方合国体面起梦党来、员，学加快
手术讲解模板：经皮穿刺肾造瘘术
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
并发症： 膀胱血块, 冲洗膀胱。如出血不能控制, 应及早放射介入作高选择性肾动脉栓塞, 可收到立竿见影的效果。
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
术后护理： 2.1 术前的心理护理
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
注意事项：
2.放置造口管后，要反复冲洗造口管。在 有脓块或出血时，更应冲洗，清除脓块、 血块或蛋白样块状物，保持引流通畅。术 中发现肾实质切口处渗血，可暂时压迫止 血；若出血不止，可用0号可吸收线在戳 孔处行褥式缝合止血。若有血块堵塞造口 管可能者，可同时行肾盂或输尿管上段造 口，一根造口管作冲洗用，另一根作为引 流。
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
注意事项： 3.对于有出血倾向、凝血功能障碍或肾实 质充血水肿明显者，为了解除梗阻需急诊 处理时，最宜行肾盂或输尿管上段造口。
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
术后处理：
1.将造口管连接在床旁消毒引流装置上， 保护好造口管，防止造口管脱出或扭曲成 角。引流装置应注意无菌、清洁，按期更 换。
并发症：
大, 但如不警惕, 可致严重后果。术中穿 刺定位要准确, 入针和扩张宁浅勿深。尽量在腋后线后背 侧入针以避免损伤腹腔脏器。术中密切观 察病人全身情况和腹部情况, 及早发现和 处理并发症, 必要时须开放手术。
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
并发症：
7.5 肾集合系统穿孔和撕裂伤: 肾集合 系统穿孔和撕裂伤重在预防, 关键在于操 作时动作要轻柔。如果发生此类并发症, 只要不是十分严重, 出血不多, 置双J 输 尿管支架和肾造瘘管即可。
适应证： 4.肾或输尿管疾患手术后，作为暂时性尿 流转向，有利于创面愈合。
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
适应证： 5.双侧输尿管下端或膀胱发生梗阻性疾病 （恶性肿瘤）无法根治时。
超声引导经皮穿刺肾造瘘术治疗肾积水的临床观察
内蒙古 中医药
超 声 引导经 皮 穿刺 肾造瘘 术治 疗 肾积 水 的 临床 观 察
黄 禾 江 王秋 元 ’吴 智 龙 文 马 刚 雷云 霞
摘 要： 目的 ： 讨超 声 引导下 经皮 穿刺 肾造瘘 术（ｅ ｕ ｎｏｓ ｅｈｏｔ ｙＰ Ｎ） 疗 肾积 水的 临床 疗效 。 法 ： 探 ｐｒ ｔ ｅｕ ｐｒｓ ｍ ，Ｃ 治 ｃａ ｎ ｏ 方 在超 声引导 下行 对５ ７ 例 肾积水 患者Ｐ Ｎ Ｃ 治疗 ， 中６ 患者 行 ｘ ＇ Ｃ １ 输尿 管损伤 患者 反复３Ｋ Ｃ ２ 患 者 于治 疗后 第３ 、 天（ 其 例 ￣ Ｉ Ｎ，例 Ｐ ￣ Ｐ Ｎ，例 天 第４ 第三次 ） 周 引 和７ 流 管不慎 脱 落 ， 予再次 穿刺置 管 。结果 ： ７ ， 给 ５ ４ 患者６ 次置 管全部一 次成功 ， ￣ ｉ ８ 成功 率１ ０ 随访至 ８ １ 周 ， 尿管损 伤病例 延长置 管 引 ０ ％， ～２ 输 流 时间最长 达１周 ，６ ｊ ６ ３－ 患者 肾功能在 １ 内得到 改善 ， ￣ 周 有效 率６． ４例根 据 肾功能 情况 ， 别在 １２ ３１ ２ ％， 分 ～ 周或 ｌ２ 内行二期 手术 治疗 ， ～月 全组 无一例 因治 疗的相 关并发 症 而死亡 。结 论 ：Ｃ ￣够 改善 肾功能 ， 免 肾功能 因梗 阻而衰竭 ， ＰＮｇ 避 是一 项 操作 简便 、 有效 且并发症 少的 造瘘 方法。 关键词 ： 超声 引导 ； 皮 穿刺 ； 经 肾造瘘 术 ； 肾积 水
２ 结 果
２１ ７ 患者共 行 ６ 次超 声 引导 下经 皮 穿刺 肾造瘘 术 中 ，穿 刺 ．５ 例 ８ 全部成功 ， 率 １０ 成功 ０％。术 后 随访 至 ８ １ ， —２周 生命体 征平 稳 ， 均 未输血 ；发热患 者术后 ２ ３ 体温逐 步恢复 正常 ，０ ｌ ～ｄ ４ 例 周后 肾功 不 同程度恢 复 ， 有效 率 ７． ７例 因双 侧梗 阻时 间过长 ， ０ ％； １ 肾功 能未 能恢 复转入 透析 治疗 ；５ ２ 例在 １２ 内再 行二 期手 术治 疗 ；７例 ～周 １ 在 １２ 内行二期 手术治疗 ； 例 ｌ —月 ｌ ６周后行 二期 手术 治疗 ； ２例开 放手术切 肾 ，例为 肾肿瘤 ， 例为 肾结核 ；例 因各种原 因出院 。 ｌ １ ７ ２ ． ２并发症 ： 例 患者 发生 引流 堵塞 ， 中 ４例 考虑 为放 置 的是 中 ７ 其
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经皮肾穿刺造瘘术福建医科大学附属协和医院泌尿外科(350001)张铭斌综述岑和审校=中图分类号>R69911=文献标识码>B=文章编号>1002-2600(2006)02-0123-03经皮肾穿刺造瘘术(percutaneo us nephro sto my,PCN)在泌尿外科有着广泛的应用,如上尿路梗阻的引流,尿瘘、尿外渗以及出血性膀胱炎的尿流改道,为经皮尿路结石取出及其他内镜操作提供操作通道等[1]。
本文就经皮肾穿刺造瘘术作一综述。
1历史1955年Go odwin提出经皮肾穿刺造瘘的方法,即X线定位盲穿PCN技术;1965年Bar tley提出Selding er法X线透视定位PCN技术[2];1976年Peder son提出超声引导下PCN;1977年H aaga提出CT定位引导P CN[2];1981年Pfister提出T r ocameedle技术、Seg al提出Catheter needle 技术[3];1983年Hunter L awson提出逆行径路穿刺法、Claymen提出气囊一步扩张法[4];1998年吴开俊与李逊等提出多通道经皮肾穿刺造瘘术[5]。
随着一次次的技术革新和设备进步,这项技术越来越准确和安全。
2定义随着PCN技术的发展完善,美国心血管和介入放射协会(society of cardio vascular and interventio na l r adio lo gy, SCV IR)实践标准委员会也制定了新的诊断改善指导方针,对PCN和相关技术作出新的定义[6]:(1)经皮肾穿刺造瘘:在影像学检查指导下向肾集合系统内置入导管;(2)成功的经皮肾穿刺造瘘:置入合适口径的导管使肾集合系统能得到充分引流,或者成功地扩张通道以便由此瘘管进行介入治疗。
3方法X线透视下和B超引导下为常用的穿刺引导方法。
311麻醉与体位:病人俯卧,腹部垫枕,以限制肾脏随呼吸活动。
因病人手术体位的关系多选用持续硬膜外麻醉。
312穿刺入路:常规选择12肋缘下肩胛下角线与腋后线之间的区域为进针区域,通过肾后外侧经肾实质进入收集系统,避免直接刺入肾盂。
因为直接穿刺肾盏在扩张时易损伤肾血管,通道的建立亦难于成功。
若为结石患者为取石而行PCN者,结石在肾盂的选择经下盏或中盏进入,结石在中盏的选择直接穿入,上盏和下盏的结石可选择经下盏穿入,多个位置的结石或鹿角形结石可能需要两条或三条穿刺造瘘通道。
313显示收集系统:31311B超引导:收集系统有明显积水时,B超能清晰显示其断面。
但收集系统扩张<2cm者B超准确稳定地显示收集系统断面的难度明显升高,穿刺难度也明显升高[7]。
31312X线透视下引导:进行穿刺前要辨认穿刺目标,需要显示收集系统。
显示的方法有两种:(1)静脉肾造影,手术时从静脉注入造影剂,待肾脏收集系统显影。
此方法方便,但在肾功能不正常时显露不清,而且显露时间较短。
(2)输尿管逆行插管注入造影剂,能清楚显示收集系统并适当扩张,有助穿刺成功,并可根据需要多次重复注入造影剂,将收集系统显示清楚[8]。
314建立经皮肾穿刺造瘘通道:在已选好的穿刺点皮肤上做一小切口,用带针芯的穿刺针按拟定位置刺入收集系统,取出针芯,见有尿液流出为穿刺成功。
将导丝经针鞘插入肾收集系统,最好能进入输尿管内,这样导丝在扩张通道过程中不易脱出和扭曲。
放置好导丝后,退出针鞘,扩张穿刺通道后留管。
扩张操作注意以下几点:(1)由手术者操作,一手轻拉固定导丝,使导丝保持一定张力,一手执筋膜扩张器进行扩张。
助手仅协助固定导丝和递送。
(2)筋膜扩张管必须沿导丝进行扩张。
(3)筋膜扩张管来回旋转,边旋转边推进,使筋膜扩张器达到设定的深度。
(4)筋膜扩张器达到设定深度,应有尿液或液体流出[4]。
4X线透视引导和B超引导优缺点比较X线透视引导的优点是:定位准确,图像清晰。
缺点是:仅能提供平面图像,上下位置关系精确,但前后位置关系基本上靠经验来确定;需注射造影剂显示肾集合系统,这对肾功能损害的病例有一定的风险;X射线对人体健康的影响较大;X线定位需要X线C臂机,这在一定程度上限制了PCN术在临床上的开展。
B超定位经皮肾造瘘术临床早有报道[9],优点是:能清晰显示肾脏的上、中、下盏,能同时显示结石和结石所在的积水小盏;B超在监视通道扩张过程中能提供积水小盏至皮肤在通道上的距离,为术者掌握穿刺与扩张的深度提供可靠依据;能连续实时监测扩张过程及扩张器械在肾内的位置,增加了经皮肾穿刺的灵活性和准确性,减少了穿刺扩张通道的失血量;对人体健康无损害。
缺点是:与X线定位相比, B超定位图像清晰度不如X线图像,对技术要求较高;对无肾积水的肾结石的病例,B超定位穿刺较困难;不能清晰显示扩张器尖端,容易穿刺过深造成肾盏黏膜损伤甚至穿孔[10,11]。
5适应证511尿路梗阻:PCN最主要的适应证是泌尿系梗阻,结石、肿瘤、医源损伤等是引起梗阻的常见原因。
多数患者就诊前对梗阻一无所知,直至出现氮质血症或泌尿系统感染、败血症才引起重视,或偶然体检影像学发现[1,6,12,13]。
PCN 不仅有利于肾脏功能最大程度地恢复,而且引流期间可以通过准确了解梗阻肾的尿量、尿pH值、尿比重、尿生化,以及B超测量肾皮质厚度,动态监测其形态和功能变化,以指导进一步治疗。
对于慢性梗阻性肾功能衰竭的患者可以避免血液透析或减少透析时间[14],对于少数腹内或盆腔脏器进展期恶性肿瘤或广泛转移失去手术时机的患者,P CN解除梗阻有时甚至优于输尿管支架引流[15]。
512积脓或肾积水感染:病人常有腰痛、发热和影像学梗阻表现,尿路结石占梗阻原因的50%以上,易患革兰阴性杆菌败血症,首要的问题是尿液引流。
PCN的作用在于:引流脓液或积水,引流液培养直接获得重要的细菌学信息以指导治疗,控制感染,抢救、保护肾功能[16]。
临床上常见急性梗阻性脓肾,尤其是老年患者全身情况差,容易迅速发生感染中毒性休克,PCN以微创的形式迅速解除感染的威胁,为二期手术提供条件和依据[17]。
513尿外渗或尿瘘:尿外渗和尿瘘存在时,尿液的通畅引流或完全性的尿流改道是减少外渗、促进瘘口愈合的关键。
某些肾、输尿管损伤可能由于各种原因未能一期处理,形成尿囊肿或尿瘘,肾盂穿刺造瘘引流是其处理的第一步,也是非常重要的一步[18]。
514进行其他操作或内镜检查[6]:51411经皮肾造口取石:PCN是经皮肾镜、输尿管镜取石必不可少的技术和术前准备,国外一些专科医院50%的PCN用于取石。
51412向集合系统内注入药物:用于某些肾、输尿管结石的溶石治疗及灌注卡介苗治疗上尿路移行上皮肿瘤等。
51413其他:不适宜行逆行输尿管插管或逆行输尿管插管失败时的输尿管置管,以及取异物,如断裂或移位的输尿管导管。
515出血性膀胱炎的尿流改道:移植肾的PCN与自体肾的应用大体一致,有时P CN可以作试验性治疗,用于鉴别梗阻或者排异反应引起的肾衰。
概括起来PCN适应证包括:尿路梗阻合并或无合并感染、结石、内镜或其他操作前准备、药物灌注或化疗、尿流改道。
6禁忌证[2,19]PCN的禁忌证为:难以纠正的严重的凝血机制障碍(肝功衰竭或多系统脏器功能衰竭);脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者;严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者;未纠正的重度糖尿病和高血压患者;极度肥胖,腰部皮肾距离超过20cm以上,建立皮肾通道有困难者;服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药3~4周才可以进行手术;疾病晚期或濒死。
如患者并有严重的代谢失调、高钾血症、代谢性酸中毒应予纠正,以免心律失常或心脏停搏等。
患者的年龄并不是限制P CN的因素。
PCN用于小儿甚至婴儿也有相当高的安全性。
有报道1组平均年龄314岁,最低体重12kg的小儿,在镇静麻醉下成功地完成PCN而没有严重并发症[20]。
7并发症及处理一般来说,PCN比较安全,手术死亡率约为012%。
根据预后将并发症分类,重要者为导致须住院治疗,或延长住院时间,提升护理级别,永久后遗症或死亡;次要者为除重要并发症外按医疗程序须住院观察者[19]。
重要并发症发生率约为4%,次要并发症发生率约为15%;二者加在一起发生率约为19%[6]。
711出血、肾周血肿、血尿:PCN术后一般都有轻微出血,以肉眼血尿多见,多数在1周内消失。
穿刺时选择肾相对无血管区,可以在很大程度上降低出血发生率,而且造瘘管本身对肾组织的压迫可以限制出血。
若肉眼血尿较明显,可将造瘘管夹闭30~60min,出血一般可自行停止。
极少数病人由于血管损伤发生严重出血,需要输血、选择性血管栓塞,甚至手术止血。
部分病人可出现肾周血肿,因一般无症状和进展,故不需要特殊处理[1,12,13]。
对于有穿刺指征的病人,仅有凝血酶原时间和部分凝血活酶时间异常并不会导致出血发生率的明显增高,除非合并活动性肝脏疾病、凝血功能障碍、近期使用华法令和肝素、血小板低于100@109/L[21]。
遇到这种情况需先改善肝功能、凝血功能、停用华法令和肝素、提升血小板后方可施行PCN。
712感染、发热:施PCN术的病人都有潜在感染的可能,肾移植术后者感染机会更大。
引致发热的原因除因尿路已存在的感染外,可能与输尿管逆行插管、冲洗及手术时间长、肾盏内压过高有关。
发热一般在48h内消退。
PCN术前有必要预防应用抗生素。
713与导管有关的并发症:PCN术后1周之内,窦道未形成之前,造瘘管脱落后往往不容易顺原通道重新置入,所以此期间务必加强造瘘管的护理。
此外,造瘘管可能发生堵塞、移位或者拔除困难。
一般3个月左右须更换导管1次。
714损伤邻近脏器:胸膜损伤可造成气液胸。
在12肋下穿刺造瘘极少发生气、液胸,除非穿刺针进入过高。
在呼气末闭气后入针可减少胸膜损伤的机会。
即使经过胸腔,只要术后置合适的造瘘管,仅有少量气、液进入胸腔,均可自行吸收。
腹腔脏器损伤主要有肠和肝脾的损伤,虽然出现机会不大,但如不警惕,可致严重后果。
术中穿刺定位要准确,入针和扩张宁浅勿深。
尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹腔脏器。
术中密切观察病人全身情况和腹部情况,及早发现和处理并发症,必要时须开放手术。
715肾集合系统穿孔和撕裂伤:肾集合系统穿孔和撕裂伤重在预防,关键在于操作时动作要轻柔。
如果发生此类并发症,只要不是十分严重,出血不多,置双J输尿管支架和肾造瘘管即可。
716肾脏穿通伤:通常保守治疗可以止血,若出血严重,病人生命征出现早期变化,须尽早开放手术或经介入放射行选择性肾功脉栓塞术。
717肾动静脉瘘:可介入放射行选择性肾动脉栓塞术,效果良好。
718肾盂输尿管连接处狭窄:可以行开放性肾盂成形术[10],也可以3~6个月后狭窄段作腔内切开或气囊扩张。
719尿外渗:多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周。