应激性高血糖的治疗及护理
应激性高血糖
《中国误诊学杂志》2004年10月第4卷第10期
强化胰岛素治疗中的护理要点
②重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质 热量的主要组成部分,葡萄糖摄入的量与速度，直 接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量 应当控制在≤200g/d。 ③营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血 糖波动。
强化胰岛素治疗中的护理要点
④ 当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降至 目标值,要增加血糖监测的次数,采用连续血糖监 测更好。 ⑤ 当饮食中断或减少时,胰岛素用量也要成比例地 减少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄 糖,都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。 ⑥ 当给予大剂量皮质激素(超过90 mg/ 氢化考的 松或等量其他药物) 时,胰岛素用量应增加。
强化胰岛素治疗中的护理要点
①由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血 糖升高，并且血糖增高的程度与应激程度成正比；与此同 时，常常伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。 因此，在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖， 及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。专家认为：血糖 宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过 11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允许的，但绝不能降至 3.9mmol/l(70mg/dl)以下。
应用短效胰岛素控制血糖水平指南
初始剂量：
初测血糖值（nmol/L） 6.1~12.2 12.2~15.9 15.9~33.3 ＞33.3 胰岛素用法 2u iv Bolus, 2u/hr 泵入维持 4u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持 6u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持 10u iv Bolus, 6u/hr 泵入维持
应激性高血糖患者的处置措施
胰岛素注射相关知识
一、普通胰岛素注射 ▪ 即最常用的一种普通胰岛素，胰岛素中只有此类可供静脉使用，
为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为20~30分钟，作用高峰 为2~4小时，持续时间5~8小时。 ▪ 规格：瓶装400U/10ml。
胰岛素注射相关知识
▪ 用法： 1、皮下注射，一般每日三次，餐前30分钟注射，必要时睡前加注 一次小量（遵医嘱）。 2、注射部位：三角肌、大腿外侧、腹壁（肚脐左、右、下三横指 以外） 3、如血糖较高需静脉滴注胰岛素时，应加强巡视，密切监测血糖 变化；当血糖下降至13.9mmol/L，应及时通知医生，停止输入。
友可以通过饮食摄入均衡的营养、加强体育锻炼等方式来增加抵抗力，抵御流 感。 4、预防感染 ▪ 糖尿病患者由于长期高血糖状态，会使人体抵抗力下降，容易发生感染，在冬 季因为感冒和流感而发生肺炎的几率也会大大增加，大家一定要做好预防措施， 积极控制血糖，增强抵抗力。
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胰岛素注射相关知识
四、胰岛素调整 ▪ 记住几个要点：空腹为
先、2 单位（指2468） 上下、注意凌晨、鉴别 苏木杰现象、（和口服 药物）灵活搭配。
避免应激事件发生
▪ 在日常生活中，无论是糖尿病患者还是非糖尿病患者，都需要避免应激，避免出现应激性高 血糖。
1、避免情绪激动 ▪ 糖尿病患者要保持平和的心理状态，如果因为血糖控制不佳而出现情绪波动，这种不良情绪
治疗措施
4、在使用胰岛素方面，一般主张：危重患者首选静脉注射胰岛素 治疗；非危重患者首选皮下胰岛素注射治疗，但皮下胰岛素强化治 疗不能用于非进食的危重患者；绝大多数不适合口服降糖药治疗； 血糖控制应个体化，并严密监测血糖，减少低血糖发生；如果可能， 应尽量使用胰岛素类似物，发挥更好控制餐后高血糖、方便而灵活 的给药与减少低血糖发作的作用。
心脏外科病人术后应激性高血糖的护理
心脏外科病人术后应激性高血糖的护理发表时间：2016-04-18T16:06:31.153Z 来源：《医师在线》2015年11月第23期供稿作者：沈静[导读] 兰州大学第二医院CICU 应激性血糖升高是无糖尿病史的突如其来的严重疾病或创伤后，造成人体血糖迅速升高的现象。
沈静兰州大学第二医院CICU 甘肃兰州 730000摘要：心脏手术过程中的创伤可引起机体强烈的应激反应，导致内分泌代谢紊乱、糖耐量异常，从而出现术后应激性高血糖。
术后持续高血糖会造成机体内环境呈高渗状态，导致组织细胞损伤及水、电解质失衡，最终影响病人的手术效果和临床预后。
因此，加强对心脏手术病人的应激性高血糖护理，合理控制血糖水平，对提高临床治疗效果具有重要的意义。
本文对心脏外科病人术后应激性高血糖的护理进行了分析。
关键词：心脏外科病人术后；应激性高血糖；护理引言应激性血糖升高是无糖尿病史的突如其来的严重疾病或创伤后，造成人体血糖迅速升高的现象。
心脏外科术后是临床比较常用的治疗方法，机体因此种治疗方法造成的创伤会表现出强烈的应激，从而使全身代谢和神经内分泌情况发生改变，引起糖耐量出现异样变化，最终发展成应激性高血糖，机体一旦处于高血糖状态，就非常容易导致组织高渗透性以至于发生水电解质紊乱和细胞损伤的情况，免疫功能不断下降，感染发生率较高，对手术整体效果以及预后造成非常不利的影响。
1资料与方法1.1一般资料2013年1月—2014年12月,本科共收治心脏手术术后发生应激性高血糖的病人35例,其中男20例,女15例;年龄45岁~76岁(55.3岁±10.3岁)?病人于术前均经过心电图?超声心动图等确诊需行心脏手术?手术采用常规全身麻醉,并在浅低温无糖预充液的体外循环下施行手术?35例病人中,术前诊断心功能不全15例,所有病人术前无肝肾功能不全及糖尿病病史?住院期间发生肺部感染2例,死亡1例,其余病人均痊愈出院,住院天数17.6d±3.2d?1.2方法入院后立即心电监护，血糖、心肌酶谱、电解质和肝、肾功能等进行检测，记录患者的年龄、性别、CK-MB、心脏Killip功能分级情况。
体外循环术后应激性高血糖的护理对策
开 始静 脉泵 入治 疗 ， 并 根 据 血 糖 变 化调 整 胰 岛素 泵
入量， 对 照组 ６ ０例 为 常 规 皮下 注射 普 通 胰 岛 素 ， 开
心脏 病 单瓣 损害 ８ Ｏ例 ； 冠心病 １ ０例 ； 联合 瓣膜 损 害 ３ ０例 。术 前 心功 能 ： ２级 ４ ５例 ， ３级 ５ ６例 ， ４级 ｌ ９ 例， 所有 患 者既 往无 糖尿 病史 ， 术 前空 腹血 糖 （ ４ ． ５ ±
关 键 词 体 外 循 环 术 应 激 性 高 血 糖 胰 岛 素 静 脉 泵 入 皮 下 注 射
Ｉ ｎ ｓ ｕｌ ｉ ｎ ｖ ｅ ｉ ｎ ｐｕ ｍｐ ｉ ｎｔ ｏ
Ｋｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄｓ Ｉ ｎ ｖｉ ｔ ｒ ｏ ｃ ｙ ｃ ｌ ｅ ｏ ｐｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏｎ
Ｉ 临床 中患 者 术前 高血 糖 容 易 引 起 关 注 ， 但 术 后
应 激 性 的高血 糖往 往容 易 被忽 视 。术后 应激 性 的高
麻， 体外 循环 常规 采用 中度 低 温 ， 采 用无 糖预 充液 的 条件 下 手术 ； 其 中二 尖 瓣 置 换 ７ ０例 ， 二 尖 瓣 主动 脉 瓣置 换 ３ Ｏ例 ， 主 动脉 瓣置 换 １ ０例 ， 冠状 动脉 搭桥 术
Ｉ ｒ ｒ ｉ ｔ ａｂ ｉ ｌ ｉ ｔ ｙ ｈｙｐ ｅ ｒ ｇｌ ｙ ｃ ｅ ｍｉ ａ
Ｓ ｕ ｂ ｃ ｕ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ ｉ ｎ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ
中图分类号 ： Ｒ ４ ７ ３ ． ６ 。 Ｒ ６ ５ ４ ． １
文献标识码 ： Ｂ
文章 编 号 ： １ ０ ０ ２ — ６ ９ ７ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ０ １ — ０ ０ ３ ７ — ０ ２
应激性高血糖及血糖监测
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• 谢谢
• 3、急性期胰岛素抵抗发生，则体内蛋白质、脂肪 等代谢产物的利用均会出现变化，对代谢平衡的 影响比单纯高血糖更为复杂。
• 4、高血糖与病情的关系：高危因素。
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高血糖对机体的潜在危害
高血糖
感染几率 增加
脑组织、肝组织 加剧炎症反应和
与心肌损伤
内皮损伤
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胰岛素 主要的生理效应
• 促进蛋白质和脂肪的合成 • 抑制糖异生、脂肪分解 • 胰岛素典型效应器官是肝脏、骨骼肌、
• 2、采血方法的影响：如血液流出方式、消毒试剂 的选择
• 3、患者自身的影响：如水肿、指面皮肤角质化增 厚导致的采血不足
• 4、血糖仪及试纸的影响：血糖仪未及时校正，血 糖试纸受潮
出现异常高血糖时应注意 LOGO
• 静脉注射部位有无红肿 • 胰岛素是否加入输液袋中
静脉通路有无堵塞，有无其他含糖液 体滴入 • 若出现无法解释的高血糖应考虑胰岛 素失效的可能
高血糖的调控？
胰岛素的选择 • 正规胰岛素起效快、溶解度高、
作用时间较短，易于调节，是 唯一可经静脉注射的胰岛素， 做为首选。
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高血糖的调控？
常用给药方式:
皮下注射 ； 胰岛素泵持续皮下注射； 微量泵持续静脉给药；
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高血糖的调控？
• 皮下注射吸收很不规则，不同部位的 吸收可有差别。
• 危重患者多数存在皮下循环不良。 • 与皮下注射胰岛素相比，胰岛素持续
• 血糖波动有可能是患者疾病严重程度 的反映，在疾病影响下自身调节的不 稳定性的表现；
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低血糖处理
• <3.3mmol/L停止输注胰岛素，静推 20~30ml50％GS
应激性高血糖资料
微量静脉泵持续泵入普通胰岛素
• 基础治疗 生理盐水50 ml+胰岛素50 u,使用 微量静脉泵泵入,泵入速率起始为0.1U／Kg ／h, 后根据血糖调整
• 调整方法 入院同时送检实验室及纸片法血 糖测定,明确血糖增高,启动治疗-尤其血糖仪 测定为HI时后根据血糖调整泵速度,注意老 年尤其有心血管病患者,血糖下降速度不宜 过快
5、疾病导致的所有的生物学异常 Perturbations是否都需要治疗
例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高 二氧化碳水平实际上会导致不良后果,现 在已公认在治疗上这是一种允许的高碳酸 血症.
这一研究结果的发表,对危重病人 的血糖如何处理呢
回答：在进一步分析出原因之前,要防止二个极端：高血糖对肾功能, 血液动力学和免疫保护有急性的作用,以及低血糖常常是直接的、严
❖ 需输血的病例减少,高胆红素血症的比例下降： － 改善了红细胞生成并减少了溶血
❖ 多神经病的发生减少： － 高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退 化.
• 但5年该报告显示内科 ICU接受强化胰岛素治疗
患者并不能降低死亡率
• 2.相反的研究结果：
• 2007年比利时开展的多中心临 床研究〔欧洲肠外肠内营养学 会ESPEN的学术会议报告〕: 来自欧洲7个国家的19个中心 、21个ICU、共1101例患者行 强化胰岛素治疗控制血糖的预 后其结果相反；
• 某些药物：儿茶酚胺、类固醇、 环孢霉素、生长激素、利尿剂、 蛋白酶抑制剂.
☆Coursin DB,Connery LE,Ketzler JT. Perioperative diabetic and hypergly-cemic management issues. Crit Care Med,2004,32:S116S125.
医院ICU患者应用肠内营养剂期间血糖管理
ICU 患者应用肠内营养剂期间血糖管理由于肠内营养(EN)在维护肠道黏膜屏障、肠道动力及内分泌功能方面的特殊作用，已成为重症患者最理想的营养支持途径。
伴有胰岛素抵抗的高血糖是重症患者糖代谢改变的特点，不论既往是否有糖尿病史，高血糖是营养支持的常见合并症。
很多研究表明，应激性高血糖可作为一个独立的因素影响危重症患者的预后。
因此，在EN 支持期问应关注血糖并给予恰当的血糖控制。
一、应激性高血糖1、定义：应激性高血糖是在各种危重病人，如高热、急性心肌梗死，脑出血或脑血栓形成、大手术、创伤如骨折、重度烧伤等由于处于应激状态，升糖激素如糖皮质激素分泌比平时增加10倍以上，胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素等也分泌增多，暂时出现的高血糖、尿糖以及糖耐量减低的病理现象。
2、诊断标准：两次空腹血糖水平≥7mmol/L 或随机血糖≥11.1mmol/L3、应激性高血糖对机体影响：应激性高血糖细胞内氧化作用升高 自由基与过氧化物产生升高 诱导单核细胞炎症因子表达 细胞因子释放增加损伤中性粒细胞及吞噬细胞的杀伤能力及补体功能。
二、ICU 患者行EN 患者发生高血糖的影响因素（2019年第五期发表在中西医结合护理）1、肠内营养剂选择类型2、肠内营养剂输注途径3、肠内营养剂鼻饲速度几种肠内营养混悬剂的比较2、常用的EN输注途径:(1)用肠内营养泵经空肠插管，24h持续均匀输入;(2)靠重力经胃管持续滴入(3)间歇少量分次滴入(口服摄入)，一般每2-4h一次每次50-250m左右。
3. EN鼻饲速度：24h持续输入时血糖波动最小，肠内营养输注速度对患者血糖控制影响比较大,随着速度的加快,血糖升高。
肠内营养液中含有一定浓度的钠离子，而在鼻饲速度较快的情况下，进入肠腔的钠离子浓度越高，可通过影响小肠上皮细胞葡萄糖转运体的顺浓度扩散作用而诱发高血糖。
2019年护理学杂志：对照组：患者肠内营养液达全量耐受的速度输注，一般控制在70～100 mL/h，实验组：自肠内营养达全量后第1天根据血糖调整营养泵输注速率。
ICU重症患者的血糖管理
超过90％的危重病人会发生高血糖，通过影响机体 代谢状态、免疫功能，增加感染性并发症发生，并 成为独立因素影响危重症患者预后。
低血糖
几个概念
永久性脑功能障碍，死亡
影响血糖的相关临床因素
（一）严重糖尿病
– 酮症酸中毒 – 糖尿病肾病 – 合并ACS、感染（肺、泌尿系、皮肤多见）等
（二 ）器官移植手术
– 使用免疫抑制剂会使血糖升高。使用大剂量的皮质激素是肾 移植术后并发糖尿病的首要危险因素。
（三）颅脑损伤、脑卒中与脑部手术
– 丘脑 – 垂体系统受损和应激反应使交感神经兴奋，出现肾 上腺髓质及肾上腺糖皮质激素分泌增加，机体分解代谢加快， 糖异生增强，糖利用减少。
性下降, 胰岛素剂量宜加倍至10～12U/ h 若血糖下降速度过快, 则根据情况减少RI泵入速度 待血糖达到理想水平时, 维持用量为<1～2∪/h
外源糖分的处理
糖尿病酮症: 血糖降到13.9mM以下,可以使用 GNS,但要加入中和量胰岛素.
静脉营养: 在三升袋中加入的RI会附在袋壁上， 使得RI进量不均匀，建议把RI单独用注射泵控制。
反向调节激素产生增加
胰高血糖素，肾上腺皮质激素、髓质激素，生长激素等
SIRS引起炎症细胞因子产生 增多，诱发胰岛素抵抗 药物治疗
（含糖体液, 甘露醇,糖皮质激素,CRRT, 激素,拟交感药,营养）
高血糖
急性病与高血糖的关系
应激性高血糖与预后
• Krinsley 回顾分析了不同血糖水平对预后的影响表明 ： 血糖升高水平与 ICU 病死率密切相关。( n=1826 ， Mix-ICU )