应激性高血糖及血糖监测
应激性高血糖患者的处置措施
胰岛素注射相关知识
一、普通胰岛素注射 ▪ 即最常用的一种普通胰岛素，胰岛素中只有此类可供静脉使用，
为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为20~30分钟，作用高峰 为2~4小时，持续时间5~8小时。 ▪ 规格：瓶装400U/10ml。
胰岛素注射相关知识
▪ 用法： 1、皮下注射，一般每日三次，餐前30分钟注射，必要时睡前加注 一次小量（遵医嘱）。 2、注射部位：三角肌、大腿外侧、腹壁（肚脐左、右、下三横指 以外） 3、如血糖较高需静脉滴注胰岛素时，应加强巡视，密切监测血糖 变化；当血糖下降至13.9mmol/L，应及时通知医生，停止输入。
友可以通过饮食摄入均衡的营养、加强体育锻炼等方式来增加抵抗力，抵御流 感。 4、预防感染 ▪ 糖尿病患者由于长期高血糖状态，会使人体抵抗力下降，容易发生感染，在冬 季因为感冒和流感而发生肺炎的几率也会大大增加，大家一定要做好预防措施， 积极控制血糖，增强抵抗力。
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胰岛素注射相关知识
四、胰岛素调整 ▪ 记住几个要点：空腹为
先、2 单位（指2468） 上下、注意凌晨、鉴别 苏木杰现象、（和口服 药物）灵活搭配。
避免应激事件发生
▪ 在日常生活中，无论是糖尿病患者还是非糖尿病患者，都需要避免应激，避免出现应激性高 血糖。
1、避免情绪激动 ▪ 糖尿病患者要保持平和的心理状态，如果因为血糖控制不佳而出现情绪波动，这种不良情绪
治疗措施
4、在使用胰岛素方面，一般主张：危重患者首选静脉注射胰岛素 治疗；非危重患者首选皮下胰岛素注射治疗，但皮下胰岛素强化治 疗不能用于非进食的危重患者；绝大多数不适合口服降糖药治疗； 血糖控制应个体化，并严密监测血糖，减少低血糖发生；如果可能， 应尽量使用胰岛素类似物，发挥更好控制餐后高血糖、方便而灵活 的给药与减少低血糖发作的作用。
ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南
每4 h测定一次BG 每1～2 h测定一次
直到正常范围
van Den Berghe胰岛素强化治疗方案
>7.8 mmol/L 6.1～7.8 mmol/L 接近正常范围
正常
增加1～2∪/h 增加0.5～1∪/h 调整到0.1～0.5∪/h 不改变
3.3～4.4 mmol/L 减少剂量和每1 h测定一次BG 2.2～3.3 mmol/L 停止输注,检查基础糖摄取和每1
2005中国糖尿病防治指南
＞60岁，尤其有冠心病危险因素，对血糖的控 制 适 当 放 宽 为 ： 空 腹 血 糖 ≤ 8.0 ｍ ｍ ｏ ｌ / Ｌ 餐后2ｈ血糖≤11ｍｍｏｌ/Ｌ，ＨｂＡ1ｃ≤7 ％。
制定不同的降糖水平
差异:1.研究对象的 多病种/单病种 2.对疾病预后影响的理解 病程长短/病情严重
在4.2-5.6MM/H〔75-100mg/dl/h〕，以减少渗透 压急剧变化对大脑的损伤。
2006年5月份危重病南京会议 营养支持指南
糖尿病合并急性期大面积脑堵塞推荐血糖 控制是110～150mg/dl〔6.1~8.3mmol/L〕。
血糖过高易导致或加重脑水肿,过低易形成 发生低血糖反响而加重脑细胞的损害
血糖〔mmol/L〕
胰岛素泵入速率〔u/hr〕
经典方案
加强方案
2.3~3.3
停用*
停用*
3.4~4.4
↓0.5
↓0.1
4.5~6.1
不变**
不变**
6.2~6.7
↑0.1
↑0.5
6.8~7.7
↑0.5
↑1.0
>7.8
↑1.0
↑2.0
*血糖2.3~3.3 mmol/L时，停用胰岛素同时静推30%GS~50%GS 20g后，10 分钟后重测血糖。
血糖检测技术
血糖检测技术在ICU中，即使既往没有糖尿病史的患者也经常会出现血糖的升高，应激是其中一个很重要的原因。
应激性高血糖是指在机体在应激状态下血糖的升高。
导致重症患者血糖升高的因素包括应激性激素的释放（比如肾上腺素和皮质醇），外源性糖皮质激素及儿茶酚胺类药物的使用，严重感染或者外科创伤患者中介质的释放，这些因素都会抑制胰岛素的释放从而使得糖异生作用增强，糖原合成收到抑制，并使得组织的葡萄糖摄取能力下降。
另外，在肠外营养及抗生素溶液中经常会使用静脉葡萄糖，这也是引起高血糖的一个原因。
ICU患者的高血糖并不预示着患有糖尿病的患者的预后不佳。
与之相反，入ICU时无糖尿病的患者的预后更差，尤其是急性冠脉综合症或者中风的患者。
通常情况下这种相关性反映了病情的严重程度（比如较弱的患者出现高血糖的可能性更高），但是高血糖本身可能也会使病情加重。
对危重患者实施血糖监测，积极控制血糖具有重要意义。
适应症1.严重创伤，感染，出血大手术等应激状态的重症患者。
2.合并有糖尿病的患者。
3.接受任何形式营养支持的患者。
4.应用生长激素，生长抑素的患者。
5.接受连续性肾脏替代治疗的患者。
操作方法毛细血管全血测定时ICU常用的血糖监测手段，方法如下：1.操作准备血糖仪，试纸，消毒采血针或采血笔，血糖仪和试纸代码必须匹配。
2.测量步骤（1）插入试纸：将试纸按规定插入检测口，将试纸推到底。
此时血糖仪开启，并开始自检，检查度量单位。
（2）采集血样：操作者彻底清洗和干燥双手后，按摩患者穿刺手指两侧以增加血液循环，之后将患者手臂短暂下垂，让血液流至指尖。
操作者先用拇指和食指穿刺指指尖关节，消毒指尖后再用采血笔或采血针在指侧采集血样。
当血糖仪提示采血时，将血滴轻触试纸，在血糖仪开始倒计时之前填满需采血的窗口。
（3）读取结果：血糖仪倒计时结束时将显示结果。
血糖控制方案一、初始剂量：二、血糖监测：对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续3～4次血糖值在4.4～6.1mmol/L之间，改为每4小时一次；对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3～4次维持在4.4～7.7mmol/L之间，改为每4小时一次。
应激性高血糖及血糖监测
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• 3、急性期胰岛素抵抗发生，则体内蛋白质、脂肪 等代谢产物的利用均会出现变化，对代谢平衡的 影响比单纯高血糖更为复杂。
• 4、高血糖与病情的关系：高危因素。
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高血糖对机体的潜在危害
高血糖
感染几率 增加
脑组织、肝组织 加剧炎症反应和
与心肌损伤
内皮损伤
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胰岛素 主要的生理效应
• 促进蛋白质和脂肪的合成 • 抑制糖异生、脂肪分解 • 胰岛素典型效应器官是肝脏、骨骼肌、
• 2、采血方法的影响：如血液流出方式、消毒试剂 的选择
• 3、患者自身的影响：如水肿、指面皮肤角质化增 厚导致的采血不足
• 4、血糖仪及试纸的影响：血糖仪未及时校正，血 糖试纸受潮
出现异常高血糖时应注意 LOGO
• 静脉注射部位有无红肿 • 胰岛素是否加入输液袋中
静脉通路有无堵塞，有无其他含糖液 体滴入 • 若出现无法解释的高血糖应考虑胰岛 素失效的可能
高血糖的调控？
胰岛素的选择 • 正规胰岛素起效快、溶解度高、
作用时间较短，易于调节，是 唯一可经静脉注射的胰岛素， 做为首选。
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高血糖的调控？
常用给药方式:
皮下注射 ； 胰岛素泵持续皮下注射； 微量泵持续静脉给药；
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高血糖的调控？
• 皮下注射吸收很不规则，不同部位的 吸收可有差别。
• 危重患者多数存在皮下循环不良。 • 与皮下注射胰岛素相比，胰岛素持续
• 血糖波动有可能是患者疾病严重程度 的反映，在疾病影响下自身调节的不 稳定性的表现；
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低血糖处理
• <3.3mmol/L停止输注胰岛素，静推 20~30ml50％GS
应激性高血糖资料
微量静脉泵持续泵入普通胰岛素
• 基础治疗 生理盐水50 ml+胰岛素50 u,使用 微量静脉泵泵入,泵入速率起始为0.1U／Kg ／h, 后根据血糖调整
• 调整方法 入院同时送检实验室及纸片法血 糖测定,明确血糖增高,启动治疗-尤其血糖仪 测定为HI时后根据血糖调整泵速度,注意老 年尤其有心血管病患者,血糖下降速度不宜 过快
5、疾病导致的所有的生物学异常 Perturbations是否都需要治疗
例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高 二氧化碳水平实际上会导致不良后果,现 在已公认在治疗上这是一种允许的高碳酸 血症.
这一研究结果的发表,对危重病人 的血糖如何处理呢
回答：在进一步分析出原因之前,要防止二个极端：高血糖对肾功能, 血液动力学和免疫保护有急性的作用,以及低血糖常常是直接的、严
❖ 需输血的病例减少,高胆红素血症的比例下降： － 改善了红细胞生成并减少了溶血
❖ 多神经病的发生减少： － 高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退 化.
• 但5年该报告显示内科 ICU接受强化胰岛素治疗
患者并不能降低死亡率
• 2.相反的研究结果：
• 2007年比利时开展的多中心临 床研究〔欧洲肠外肠内营养学 会ESPEN的学术会议报告〕: 来自欧洲7个国家的19个中心 、21个ICU、共1101例患者行 强化胰岛素治疗控制血糖的预 后其结果相反；
• 某些药物：儿茶酚胺、类固醇、 环孢霉素、生长激素、利尿剂、 蛋白酶抑制剂.
☆Coursin DB,Connery LE,Ketzler JT. Perioperative diabetic and hypergly-cemic management issues. Crit Care Med,2004,32:S116S125.
医院ICU患者应用肠内营养剂期间血糖管理
ICU 患者应用肠内营养剂期间血糖管理由于肠内营养(EN)在维护肠道黏膜屏障、肠道动力及内分泌功能方面的特殊作用，已成为重症患者最理想的营养支持途径。
伴有胰岛素抵抗的高血糖是重症患者糖代谢改变的特点，不论既往是否有糖尿病史，高血糖是营养支持的常见合并症。
很多研究表明，应激性高血糖可作为一个独立的因素影响危重症患者的预后。
因此，在EN 支持期问应关注血糖并给予恰当的血糖控制。
一、应激性高血糖1、定义：应激性高血糖是在各种危重病人，如高热、急性心肌梗死，脑出血或脑血栓形成、大手术、创伤如骨折、重度烧伤等由于处于应激状态，升糖激素如糖皮质激素分泌比平时增加10倍以上，胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素等也分泌增多，暂时出现的高血糖、尿糖以及糖耐量减低的病理现象。
2、诊断标准：两次空腹血糖水平≥7mmol/L 或随机血糖≥11.1mmol/L3、应激性高血糖对机体影响：应激性高血糖细胞内氧化作用升高 自由基与过氧化物产生升高 诱导单核细胞炎症因子表达 细胞因子释放增加损伤中性粒细胞及吞噬细胞的杀伤能力及补体功能。
二、ICU 患者行EN 患者发生高血糖的影响因素（2019年第五期发表在中西医结合护理）1、肠内营养剂选择类型2、肠内营养剂输注途径3、肠内营养剂鼻饲速度几种肠内营养混悬剂的比较2、常用的EN输注途径:(1)用肠内营养泵经空肠插管，24h持续均匀输入;(2)靠重力经胃管持续滴入(3)间歇少量分次滴入(口服摄入)，一般每2-4h一次每次50-250m左右。
3. EN鼻饲速度：24h持续输入时血糖波动最小，肠内营养输注速度对患者血糖控制影响比较大,随着速度的加快,血糖升高。
肠内营养液中含有一定浓度的钠离子，而在鼻饲速度较快的情况下，进入肠腔的钠离子浓度越高，可通过影响小肠上皮细胞葡萄糖转运体的顺浓度扩散作用而诱发高血糖。
2019年护理学杂志：对照组：患者肠内营养液达全量耐受的速度输注，一般控制在70～100 mL/h，实验组：自肠内营养达全量后第1天根据血糖调整营养泵输注速率。
应激性高血糖及血糖监测(一)
应激性高血糖及血糖监测(一)应激性高血糖及血糖监测高血糖是糖尿病常见的症状之一，但有些情况下，人体处于各种应激状态时也会出现应激性高血糖，这是一种非糖尿病患者也可能会遇到的问题。
因此，定期进行血糖监测非常重要，可及早发现高血糖并尽早采取措施。
1.什么是应激性高血糖?应激性高血糖就是在身体处于应激状态时出现的短暂而且可逆的高血糖。
常见的应激状态包括感染、高热、外伤、手术、情绪波动等。
应激过程中，体内分泌肾上腺素、胰高血糖素等激素，同时下降胰岛素的分泌，导致血糖水平飙升。
2.应激性高血糖的危害应激性高血糖对身体的危害程度与其发生的原因和持续时间有关。
在短时间内，应激性高血糖一般不会造成明显的身体损害，但长期存在高血糖则会对机体造成很大的损害。
长期高血糖会导致糖尿病、心脏病、肾病、眼疾等并发症的发生。
3.如何进行血糖监测当身体处于应激状态时，人体会分泌大量的肾上腺素、胰高血糖素等激素使血糖飙升，建议采用以下方法进行血糖监测：（1）空腹血糖监测：通常在既往无糖尿病的病人中，空腹血糖值不超过6.1毫摩尔/升，大于6.1毫摩尔/升则需要进一步检查。
（2）随机血糖监测：任何时间测量血糖，需注意是否伴有感染或其他疾病的因素。
（3）餐后两小时血糖监测：在进餐后的两小时内监测血糖水平，通常应该小于7.8毫摩尔/升。
4.如何应对应激性高血糖对于暂时性的应激性高血糖，需要注意的是加强休息与营养的补给，减轻应激和消除疾病因素、采取积极预防措施等，帮助身体恢复正常。
同时，如需要，可以在医生的指导下适当使用降血糖药物以降低血糖水平。
总之，应激性高血糖是一种非糖尿病患者也可能遇到的问题，定期进行血糖监测对保护身体健康非常重要，可根据监测结果来采取相应的措施防范糖尿病和其他并发症。
重症应激性高血糖动态监测临床意义及护理
血糖为一过性 ， 着原发病的好转血糖逐 渐恢复正常。［ 随 结论 ］ 血糖动 态监 测可作 为判 断危重 患儿病情发展
及预后的指标之 一 ， 并可指导危重病 儿的治疗。 关键词 ： 重症 ； 危 高血糖 ； 态监 测 动 中图分类号 ： ４ ３ ５ Ｒ ７ ． 文献标识码 ： Ｃ 文章 编号 ：６ ２ ８ ８２ ０ ）０ １ ７ —１８ （０ ７ １Ｂ一０ ２ —０ ０４ ２
ｍ ｏ Ｌ其 中血糖高达 ３ ．５ｍ ｏ Ｌ１ ， ｍｌ ， ／ ２ １ ｍ ｌ 例 治愈 ７ ／
例， 死亡 ２ ； 例 治愈病 例出院时血糖均恢复正 常。 ３ 护理 ①将 病儿置于监护 室或单间病 房 ， 备齐抢 救物 品， 保持空气流通 ， 温度 、 湿度 适宜 。②保 持 呼吸道 通畅 ， 保证有效供氧 ， 必要时行气管插管或气 管切开
时调整葡萄糖输入量 和速度 。⑤ 监测 血糖 ： 入院立
动态监测 。现分析结果报告如下。 １ 资料和方法 从 ２０ ０ ３年 １月一２ ０ ０ ５年 １ 在我科 住 院 的 ２月 危重病患儿 ， 照４ Ｊ 危重 症评 分法［ 抽取符 合要 依 ，Ｌ ］
求的６ ｏ例， 且均无糖 尿病病史 。男 ３ 例 ， ２ ６ 女 ４例 ；
小于 １ ３ 例 ， 岁 ～６例 １ ， ～１ 岁 ８例 ； 岁 ５ １ ７例 ７岁 ４ 原发病中呼吸系统疾病 ３ ， ４例 神经 系统疾病 １ ， ２例 感染性休克和败血症 ５例 ， 循环系统疾病 ４ ， 例 泌尿 系统疾病 ２例 ， 血液系统疾病 ２例 ， 中毒 １例。入院 后立即测血糖 ， 大多数患儿采血于静 脉输液前 ， 少数
糖。同时根据原发病进行积极的抢救和治疗 。
重疾病都可 能对 患儿机体产 生严重损 伤 和刺激 ， 导 致 机体产生应激 反应 和高 代谢 反应 ， 临床 最显著 的
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血糖监测的准确性将直接影响到血糖 控制方案的严格执行及患者的预后
如何监测血糖？
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临床上常用的测定方法：
1、全自动生化分析仪测定法
2、连续动态血糖监测系统
3、快速血糖仪测定法
如何监测血糖？
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☺因快速血糖测定仪取血简单方便，可 瞬间获取血糖值及其相关代谢信息， 故临床较常用。
☺ 快速血糖仪的测定结果是以生化分析 仪血浆葡萄糖浓度表示
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高血糖
感染几率 增加
脑组织、肝组织 加剧炎症反应和
与心肌损伤
内皮损伤
胰岛素强化治疗-----相关含义
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1993年北美“糖尿病控制与并发症 实验DCCT”中首次提出。
胰岛素强化治疗的概念是针对胰岛 素常规治疗而提出的。
胰岛素强化治疗的血糖控制目标是 ，空腹血糖4.4~6.1mmol/l，餐后2 小时血糖,<8mmol/l,清晨无低血糖 发生，糖基化血红蛋白<6.2％ 。
低血糖
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低血糖的定义 血浆血糖浓度低于2.8mmol/L。
➢ 严重低血糖定义为血浆血糖浓度低于 2.2mmol/L。
低血糖
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低血糖表现有：
肾上腺交感神经症状：如心慌、手抖、
出冷汗，面色苍白。
中枢神经系统症状：如：剧烈头痛，全
身肌肉抽动，昏迷。
如仍得不到及时救治，最终将导致死亡。
低血糖及血糖波动的危害
有研究表明，对于危重症患者血糖异常升 高，不能轻言”应激”导致有血糖升高来进 行解释，应该进一步明确或者排除患者是
否患有糖尿病，尤其是否认既往糖尿病， 有糖尿病病史的患者。
高血糖的鉴别
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GHb是鉴别应激性高血糖和糖尿病性高 血糖的指标
GHb高低与血糖水平呈正相关，它可以 代表测定前4~12周体内平均血糖水平 ，弥补了常规血糖测定只代表瞬间血 糖不足。
2、并不是所有危重患者和不同阶段都会发生应激 性高血糖（也称为应激性糖尿病或外科糖尿病， 指血糖≥11.12mmol/L)。
3、急性期胰岛素抵抗发生，则体内蛋白质、脂肪 等代谢底物的利用均会出现变化，对代谢平衡的 影响比单纯高血糖更为复杂。
4、高血糖与病情的关系：高危因素。
高血糖对机体的潜在危害
最后，血糖波动作为氧化应激的激发因素 ，影响了细胞的增值和分化以及凋亡程序 中的某些通路，造成血管内皮功能严重的 损害，影响患者的预后。
低血糖处理
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<3.3mmol/L停止输注胰岛素，静推 20~30ml50％GS
每半小时查血糖直到达到或高于 5.2mmol/L
重新开始输注胰岛素，新的速度应该 是原来的速度的50％。
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低血糖可诱发或加重各种心律失常， 导致急性心肌梗死和缺血性脑卒中的 发生。
血糖波动有可能是患者疾病严重程度 的反映，在疾病影响下自身调节的不 稳定性的表现；
低血糖及血糖波动的危害
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其次，血糖波动有可能反映了医疗上存在 着对血糖控制不够重视或对血糖监测的不 够充分，设置了不当的治疗目标，治疗方 案调整不够及时，在一定程度上导致严重 的低血糖发生增加了血糖波动，从而导致 ICU患者死亡风险的增加；
胰岛素强化治疗
------胰岛素 主要的生理效应
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介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置
促进蛋白质和脂肪的合成
抑制糖异生、脂肪分解
胰岛素典型效应器官是肝脏、骨骼肌 、脂肪组织。
胰岛素强化治疗
------危重病患者中胰岛素的有益作用
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（1） 降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高 机体抗感染能力，促进伤口愈合；
对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者， 建议血糖控制范围在7.8~10.0mmol/L；
为达到并维持控制危重患者的血糖，首选 静脉输注胰岛素；
危重患者高血糖治疗的新指南
---2009年5月
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有效的胰岛素输注计划是安全、有效 的，低血糖发生率低；
为降低低血糖发生率、达到理想血糖 控制，对于胰岛素输注患者很有必要 频繁进行血糖监测。
处理后仍低于3.8mmol/L,立即通知主 管医生。
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监测血糖
面临问题？
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为什么要监测血糖？
如何监测血糖？ 如何调控血糖？ 血糖管理的注意事项？
为什么要监测血糖？
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血糖监测：是临床上能够直接了解机 体实际的血糖水平，有助于判断病情 ，反映饮食控制、运动治疗和药物治 疗的效果，从而指导治疗方案调整的 一门科学技术。
☺临床常用的比色感应和氧化酶原理法 测定
血糖监测方法 有研究显示，不同手指指端血糖值有 差异；文献指出左手无名指指尖两侧 指甲角皮肤薄处为佳；
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采血部位
0.1洗必泰>75%酒精不主 张用碘酒
指端皮肤消毒方法
为2~3mm,采用自然流出
（2）促进组织对葡萄糖的摄取；
(3）抗炎作用，减少氧自由基的产生；
（4）抑制胰岛素样生长因子（IGF-I）结 合蛋白，提高血浆IGF-I水平；
胰岛素强化治疗
------危重病患者中胰岛素的有益作用
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（5）增加肌肉蛋白合成；
（6）抑制细胞凋亡，促进破坏组织修 复；
（7）保护缺血组织；
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应激性高血糖及血糖 监测
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SHG的概念
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机体遭受感染、创伤、大出血、大手 术及急性中毒所致出现的非特异性全 身反应称为应激。
机体在应激情况下会出现一系列神经 内分泌紊乱，破坏了原有生理状态下 的平衡，最常出现的就是糖代谢紊乱 ，应激性高血糖（SHG)即是其中之一 。
高血糖的鉴别
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SHG
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1999年WHO颁布的高血糖诊断标准， 危重患者空腹血糖≥7.0mmol/L；
2次以上随机血糖≥11.1mmol/L,即可 诊断为应激性高血糖或糖尿病。
SHG机理
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严重的 应激
糖异生增加 胰岛素抵抗
血糖异常↑
对应激性高血糖的认识
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1、作为应激后机体代谢调整的组成部分，急性期 胰岛素抵抗和继发性高血糖本质是满足炎症反应 与组织修复的代谢底物供应。
强化胰岛素治疗的策略是达到正常的血糖 水平为目标，但往往增加严重低血糖的发 生率；
因此目前提倡采用“安全、平稳、有效的 血糖控制策略，同时密切监测血糖，减少 严重低血糖等不良事件的发生。
危重患者高血糖治疗的新指南
Hale Waihona Puke ---2009年5月LOGO
对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高于 10.0mmol/L,就应开始胰岛素治疗；