门静脉高压症诊疗指南
门静脉高压症诊疗指南
门静脉高压症诊疗指南一、定义门静脉高压症(portal hypertension)是指门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加、血液淤滞，导致门静脉及其属支血管内静水压升高(即>25cmH2O)，并出现脾脏肿大或伴有脾功能亢进、门腔侧枝循环形成及腹水等临床表现。
二、诊断1．临床表现1）病史：常有肝炎病史，尤以乙型肝炎最常见。
2）症状：（1）脾肿大。
（2）上消化道出血，约占25％，以呕血最为常见，可为喷射状。
（3）腹水。
3）体征：（1）肝硬化所表现的体征(肝掌、痴蛛痣、黄疸)。
（2）腹壁静脉曲张。
（3）脾肿大。
（4）肝脏缩小。
（5）腹水。
2．辅助检查1）实验室检查（1）血常规：红细胞、白细胞及血小板下降。
（2）粪常规：上消化道出血时出现柏油样便或隐血阳性。
（3）肝功检查：肝功有不同程度受损。
血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置。
（4）肝炎后肝硬化者HBV或HCV常为阳性。
（5）凝血功能检查：肝功不良时凝血酶原时间延长。
2）影像学检查（1）B超和多普勒超声：提示肝脏萎缩，弥漫性点状强回声，脾大，门静脉主干或脾静脉、肠系膜上静脉增宽，有时可探及腹水，门静脉内血栓及逆肝血流。
（2）CT扫描提示肝体积缩小，脾大，腹水形成，门静脉、脾静脉增宽。
（3）食管钡餐检查：食管粘膜呈虫蚀样改变，食管排空后曲张静脉为蚯蚓样或串珠样负影。
（4）门脉造影检查亦对诊断有帮助，但属非常规检查。
在有需要及条件许可时进行此类检查。
3）其他检查（1）胃镜检查：可见曲张的食管胃底静脉，有时可见胃粘膜糜烂或溃疡。
（2）骨髓穿刺检查：排除其他血液性疾病。
3．鉴别诊断上消化道出血的鉴别诊断：1）胃十二指肠溃疡出血：约占一半，其中3/4是十二指肠溃疡。
2）出血性胃炎：又称应激性溃疡，约占5％。
3）胃癌：约占2－4％。
黑便比呕血更常见。
4）胆道出血。
三、分型肝前型：见于肝外门静脉血栓形成、先天性畸形（海绵样变性）、外在压迫等。
肝内型：分为窦前、窦后、窦型。
肝胆外科门静脉高压症疾病诊疗技术
肝胆外科门静脉高压症疾病诊疗技术门静脉高压症系指门静脉系统血运受阻、血流淤滞和压力增高的一种病理状态。
临床上常有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、呕血及腹腔积液等症状。
过去所谓的“班替氏综合征"(Banti'ssyndrome),是指门静脉的属支一一脾静脉有阻滞，致脾脏充血肿大，亦称慢性充血性脾肿大症，可以视为门静脉高压症的一种特殊表现。
一、解剖概要门静脉主干是由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成的。
正常情况下，约20%〜40%的门静脉血液来自脾静脉，而当脾脏有继发性肿大时，来自脾脏的血量将占门静脉血流的更大比例。
门静脉系统在解剖生理上有下列几个特点。
(1)门静脉系统的两端均为毛细血管末梢。
(2)门静脉系统内无瓣膜。
(3)门静脉血流与肝动脉血流在肝脏的窦状隙中汇合。
在正常情况下，两者的末梢压力处于平衡状态，一方压力增加，可能影响另一方血液的流入；反之，如肝动脉血流减弱，可使肝窦状隙中之负担减轻，因而能接受更多的门静脉血,且门静脉内的压力亦可降低。
(4)肝动脉与门静脉在窦状隙前又有直接连通，因此如果肝脏硬变致窦状隙闭塞时，肝动脉之血流将直接进入门静脉系统，引起门静脉高压症。
（5）门静脉系统与腔静脉系统之间有若干交通支，当门静脉内压力增高时，因血液的反流将引起交通静脉扩张。
交通的场合有下列几处。
1）肝镰状韧带中的附脐静脉连接门静脉左支与腹壁中的腹上深静脉（腔静脉系），因此在肝硬化时可见脐周围皮下静脉曲张成"海蛇头"（caputmedusae）。
2）胃左静脉（门静脉系）在黏膜下层中连接食管下端的脐静脉，血液流至上腔静脉。
门静脉高压时可致食管下端静脉曲张，有时破裂出血。
3）直肠上静脉或痔上静脉（门静脉系），与腔静脉系的痔中静脉（直肠下静脉）及痔下静脉（肛管静脉）相吻合。
门静脉高压时痔静脉丛可能曲张成痔。
4）在肝脏上面无腹膜掩覆之处，肝静脉有无数小支与膈静脉（腔静脉系）相吻合，此静脉亦称SaPPey静脉。
门静脉高压症专业PPT
3．预防性手术
倾向不做预防性手术，重点在内科
和护肝治疗。当有明显脾肿大、脾功能亢进，重 度曲张静脉，特别是内镜下曲张静脉呈红色征时 才考虑行预防性手术。meta-分析表明，预防性
门体静脉分流手术和经颈静脉肝内门腔静脉分流
术可有效地预防首次急性大出血，但有很高的脑 病发生率和死亡率，故不能用于预防首次急性大 出血。对肝功能差、特别是肝炎后肝硬化病人， 若确有必要作预防性手术，倾向作预防性断流术，
能亢进症。
三、治疗
（一）预防首次急性大出血 肝硬化时不一定每一个病人都发生静脉曲 张 ， 约 40% 的 Child A 病 人 有 曲 张 静 脉 ， 而
Child C 级则高达 85% 。在有食管胃底曲张静
脉的病人中，约 50%-60% 可并发大出血，首 次急性大出血的死亡率可达50%左右，因此预 防首次急性大出血是十分重要的。预示出血的 最佳指标是曲张静脉的大小、存在红色征，肝
功能储备差。当门静脉压力梯度低于12mmHg
时，一般不会发生出血。
1．药物治疗
这是首选措施，主要应
用β- 受体阻断剂心得安，并可与扩血
镜治疗 预防性经内镜硬化剂 注射（EVS) 预防首次大出血的疗效 不肯定，故不推荐EVS，但预防性经 内镜曲张静脉套扎术（EVL）安全有 效，可用于预防首次急性大出血。
主要是贲门周围血管离断术。
（二）预防复发性曲张静脉破裂出血
曲张静脉破裂出血得到控制后又发
生出血称复发性出血，这是导致病人死亡
的主要原因。所以治疗不仅要控制出血，
还要预防早期和晚期再出血。
1．药物治疗 2．经内镜治疗
推荐应用β-受体阻断剂心得安， 经内镜曲张静脉硬化剂注射
亦可配合扩血管药和经内镜治疗。 （EVS）和经内镜曲张静脉套扎（EVL）
门静脉高压 病情说明指导书
门静脉高压病情说明指导书一、门静脉高压概述门静脉高压（portal hypertension）是指门静脉的血流受到阻碍，发生淤滞，引起门静脉系压力增高，从而出现如脾大、脾功能亢进、食管-胃底静脉曲张、呕血、腹水等一系列临床表现的疾病。
根据门静脉血受阻的位置，可分为肝前型、肝内型和肝后型三类，肝内型在我国最常见，占95%以上。
肝前型的常见病因为阑尾炎、胆囊炎等；乙肝导致肝硬化、酒精性肝硬化、血吸虫病等是肝内型的主要病因；肝后型的常见原因包括严重右心衰、缩窄性心包炎等。
英文名称：portal hypertension其它名称：无相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：不会遗传发病部位：肝脏,腹部常见症状：脾大、脾功能亢进、食管-胃底静脉曲张、呕血、腹水主要病因：血吸虫性肝硬化、肝炎后肝硬化、门静脉主干的血栓形成、Budd-Chiari 综合征检查项目：体格检查、血液学检查、食管 X 线吞钡检查、B 超、CT、内镜检查重要提醒：门静脉高压早期可无明显症状，一旦出现病情又极为凶险，因此患有肝硬化的患者应定期去医院检查，积极预防。
临床分类：暂无资料。
二、门静脉高压的发病特点三、门静脉高压的病因病因总述：根据门静脉血受阻的位置，可以将病因分为肝前型、肝内型和肝后型三类。
患有肝炎、肝硬化、长期酗酒的人群，可增大发病风险。
基本病因：1、肝内型此种类型在我国较为常见，主要病因为肝炎肝硬化和酒精性肝硬化，此外吸血虫病、胆管炎、脂肪肝等也是常见病因。
由于肝炎等原因使肝内的细胞变异增多，挤压了肝血窦（是肝脏内的细小血管汇集的部位）使其变窄，阻碍了门静脉的血液流通，使门静脉压力升高。
2、肝前型主要病因是门静脉主干的血栓形成（或同时有脾静脉血栓形成存在），这种肝前阻塞同样使门静脉系统的血流受阻，门静脉压力增高。
门静脉高压症的诊治课件
肝性脑病
总结词
肝性脑病是门静脉高压症患者常见的神经系统并发症，表现为意识障碍、行为异常等。
详细描述
肝性脑病是由于肝功能严重受损，导致血氨代谢障碍，引起血氨升高，进而影响中枢神 经系统功能。患者可能出现意识模糊、行为异常、嗜睡等症状。治疗肝性脑病需降低血
氨水平，同时积极治疗原发病。
其他并治疗、生活方式调整和中医治疗等。药物治疗主要是使用血管收缩剂、利尿剂等药物来降低门 静脉压力；生活方式调整包括饮食控制、适量运动等；中医治疗则根据患者的具体情况进行辨证施治，采用中药 、针灸等方法进行治疗。
04
门静脉高压症的并发症及 其处理
食管胃底静脉曲张出血
总结词
食管胃底静脉曲张是门静脉高压症最 常见的并发症，出血风险高，需及时 诊断和治疗。
直接作用于门静脉的药物
如门静脉扩张剂等，可直接作用于门静脉， 降低其压力。
药物治疗的注意事项与副作用
监测肝功能
药物治疗过程中需密切 监测肝功能，以防药物
性肝损伤。
控制血压和心率
部分药物可能影响血压 和心率，需密切监测并
控制。
预防电解质紊乱
利尿剂可能导致电解质 紊乱，需定期监测并及
时处理。
副作用处理
发症需根据具体情况制定综合治疗方案。
05
门静脉高压症的预防与日 常护理
预防措施
一级预防
针对门静脉高压症的高危 人群，如肝炎、肝硬化患 者，应积极治疗原发病， 避免病情恶化。
二级预防
对已患有门静脉高压症的 患者，应积极控制病情， 防止并发症的发生。
三级预防
对已出现门静脉高压症并 发症的患者，应积极治疗 ，防止病情恶化。
要点二
病理生理机制
门静脉高压治疗指南 年
之马矢奏春创作2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台，时隔 7 年，本指南有很多更新，本文将该指南的变更点及要点进行了总结，以供大家参考学习。
本指南的更新点1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的诊断：旧版指南建议48 小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为 12-24 小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠方法，而新版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面辅助价值。
2. 胃镜检查：旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查 1 次。
新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜。
3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗（1）药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物，旧版推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物，而新版则相反，首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物。
（2）旧版推荐 H2RA 及 PPI 用于辅助治疗，新版则仅推荐（3）新增内容：麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和平安性。
4. 食管静脉曲张出血一级预防（1）旧版主要推荐药物治疗应用非选择性β 受体阻滞剂，而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。
（2）旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。
（3）新增如何根据LDRf分型选择治疗时机的内容。
（4）明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防；不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防；不推荐 EVL 联合非选择性β 受体阻滞剂同时用于一级预防。
门静脉高压的治疗方法
门静脉高压的治疗方法门静脉高压是指门脉系统内血液压力升高的一种病理状态。
它通常是肝硬化等疾病的后果，是一种严重的疾病，需要及时治疗。
门静脉高压的治疗方法主要包括药物治疗、内镜下治疗和手术治疗。
以下将详细介绍这些治疗方法。
一、药物治疗药物治疗是门静脉高压的基础治疗方法之一。
主要通过药物改善肝功能、降低门静脉压力、预防并治疗并发症。
常用的药物有：β受体阻滞剂（如普萘洛尔）、血管紧张素转化酶抑制剂和硝酸酯类药物。
这些药物主要通过扩张静脉和降低门静脉压力来缓解症状，并能有效预防食管静脉曲张破裂出血等严重并发症的发生。
二、内镜下治疗内镜下治疗是一种安全、非侵入性的治疗方法，适用于部分轻度门静脉高压患者。
常用的内镜下治疗方法有内镜下静脉曲张带箍扎术（戴拇指式箍扎器）、内镜下静脉曲张硬化剂注射术和内镜下玻璃体胶囊贴合术。
这些治疗方法主要通过内镜引导下对门静脉曲张进行带箍扎、硬化剂注射或贴合处理，从而改善门静脉高压症状。
三、手术治疗手术治疗是治疗门静脉高压的最彻底的方法，适用于病情严重或内镜下治疗无效的患者。
常见的手术治疗方法有分流手术、解压手术和肝移植。
分流手术主要通过创造人工分流途径（如侧支血管）来减轻门静脉高压，缓解症状。
解压手术则是通过消除门静脉高压的病因（如肝硬化病灶切除）来治疗门静脉高压。
肝移植是适用于肝硬化晚期且已无法改善的患者，通过更换健康的肝脏来治疗门静脉高压。
除了上述治疗方法，患者在日常生活中还需要注意以下几点：1. 合理饮食：避免过量摄入蛋白质和钠，多摄入蔬菜和水果，保持肠内通畅。
2. 避免饮酒和抽烟：饮酒和抽烟会导致肝功能进一步损害，加重门静脉高压。
3. 防止受伤和出血：避免剧烈运动、高强度劳动和服用影响血液凝固的药物，预防外伤和出血。
总之，门静脉高压是一种需要积极治疗的严重疾病。
药物治疗、内镜下治疗和手术治疗是常用的治疗方法。
同时，患者在日常生活中的饮食和行为习惯也需要调整，以减轻症状和预防并发症的发生。
门脉高压症临床治疗方法
门脉高压症临床治疗方法门脉高压症临床治疗方法门脉高压症，英文名：portal hypertension ，别名：门静脉高血压；门静脉血压过高；门脉高压；PHT。
门脉高压症是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现，是一个临床病症，为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现，而不是一种单一的疾病，所有能造成门静脉血流障碍和(或)血流量增加，均能引起门脉高压症。
所以门静脉高压病人在临床上往往表现出门静脉高压和原发病的症状。
门静脉高压表现有脾脏肿大、食管胃底静脉曲张和腹水，常常伴发脾功能亢进、上消化道大出血、门体分流性脑病和自发性细菌性腹膜炎等，而原发病的症状则随疾病的不同而异。
门脉高压症 - 流行病学图1 门脉高压症据1982年全国普外科学术会议3500例资料分析，肝内型门脉高压症共占97.81%，而肝外型仅占2.19%。
1998年，黄筵庭等汇总全国13个省市的24所医院共施行门静脉高压手术的9980例资料。
其流行病学资料是：乙型肝炎表面抗原阳性的占71.86%，阴性占28.14%。
肝内型占97.06% 其中坏死性占75.74%，血吸虫性占15.38%，酒精性占2.97% 胆汁性占1.62%；肝外型占2.94%。
从乙肝表面抗原和肝脏病理可见，中国肝硬化仍以肝内型的坏死后性和血吸虫病性肝硬化为主，乙型肝炎仍是中国肝硬化的主要原因。
门静脉高压症合并肝癌受到重视，本次调查的8327例中有肝癌205例，占2.46%，明显高于普通人群，说明乙型肝炎与肝癌之间的密切关系。
门脉高压症 - 病因图2 门脉高压症门脉高压症可分为肝前型，肝内型和肝后型3类，肝内型在中国最常见，占95%以上在肝内型按病理形态的不同又可分为窦前阻塞、肝窦和窦后阻塞两种。
窦前阻塞的常见病因是血吸虫病性肝硬化。
血吸虫在门脉系内发育成熟、产卵，形成虫卵栓子，顺着门脉血流抵达肝小叶间汇管区的门脉小分支，引起这些小分支的虫卵栓塞，内膜炎和其周围的纤维化，以致门脉的血流受阻，门脉的压力增高。
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第二十七章门静脉高压症【概述】本症是由于门静脉（以下简称门脉）血流受阻，发生淤滞，引起门脉压力增高所致。
临床上表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、上消化道出血和腹水等。
本症分肝内和肝外两型，前者占95%以上。
肝内型又可分为窦前阻塞（血吸虫性肝硬化）和窦后阻塞（肝炎后肝硬化）。
肝外型主要为门脉主干血栓形成或其先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵窦样病变）。
正常门脉压力在1.27-2.35kPa （13--24cmH2O），平均值为1.76kPa （18cmH2O），门脉压力不超过12mmHg时，食管、胃底曲张静脉很少破裂出血。
门脉高压症时，压力大都增至2.9-4.9kPa（30-50cmH2O）。
【诊断要点】1. 症状和体征脾肿大，脾功能亢进；侧支循环建立和开放；上消化道出血和腹水是门脉高压症的主要临床表现。
肝功能减退的临床表现常为伴随症状。
（1）病史：有无肝炎、血吸虫病、药物中毒、消化不良、消化道大出血、黄疽等病史；有无酗酒嗜好；有无鼻出血、牙龈出血、女病人月经过多病史。
（2）临床表现。
（3）体格检查：注意有无肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育，有无腹壁静脉曲张及血流方向（有助于病因诊断），脐周围有无静脉杂音，有无肝脏肿大或萎缩，脾肿大程度和质地；有无腹水；双下肢有无浮肿或静脉曲张。
2. 实验室检查血、尿、便常规和大便潜血；出凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原；血清电解质和血气分析；血生化；甲胎蛋白；各种肝炎病毒学指标检测；HIV病毒检测。
3. 特殊检查（1）B超检查：了解肝、脾的大小，有无肝硬化、腹水及其严重程度。
有无并发肝癌。
（2）彩色超声多普勒：了解门静脉系统情况、血流方向、血流量，有无血栓形成，检查肾静脉情况及下腔静脉情况。
（3）放射学检查：上消化道钡餐观察有无食管、胃底静脉曲张，了解病变范围和程度。
有无合并消化性溃疡。
有条件时可行选择性腹腔动脉造影和肠系膜上动脉造影，了解门静脉血流方向和肝动脉代偿情况，有无合并肝癌以及部分门体侧支循环情况。
行肝静脉造影和测压可区别窦后梗阻，术前了解门静脉压力。
（4）CT：了解肝、脾的病变情况，显示侧支循环，有无合并其他肝、脾病变，了解下腔静脉有无阻塞狭窄。
有条件时测量肝体积用于术前评价。
（5）核素心肝比值测定：是术前无创性测量门静脉压力的方法，有条件时可采用。
（6）内镜检查：出血的诊断主要靠内镜检查，但病人的血流动力学要稳定，用较大口径的胃管抽净胃内血凝块，门脉高压症的出血绝大多数是食管、胃底曲张静脉，食管静脉曲张占90%，胃静脉曲张占10%，非曲张静脉的出血主要是门脉高压性胃粘膜病变。
直视下观察食管、胃底曲张静脉的程度和范围，用于明确诊断，估计曲张静脉破裂出血的危险性，测量曲张静脉的压力。
急性大出血时可进行紧急硬化剂注射或曲张静脉套扎术，止血和预防再出血。
（7）肝血流量测定：BSP或靛青绿（ICG）法计算肝血流量，可用于术前对病人的综合评价。
（8）肝活检：用于术前明确肝硬化及其类型。
当存在凝血功能障碍或有中等量腹水时，不应进行经皮肝活检术。
（9）必要时可做骨髓穿刺，适用于与某些类型的血液病鉴别诊断，如果骨髓象增生而周围颗粒细胞减少，则为脾功能亢进症。
【治疗方案及原则】门脉高压症外科治疗的目的是针对食管、胃底曲张静脉破裂引起的大出血和预防再出血，消除脾功能亢进和治疗顽固性腹水。
保肝治疗的目的是创造条件，使病人平安度过围手术期。
失代偿期肝硬化的治本措施是肝移植。
1. 并发急性大出血时的治疗（1）建立有效的静脉通道，扩充血容量，采取措施监测病人的生命体征但应避免过量扩容，防止门脉压力反跳隆增加而引起再出血。
（2）药物止血：主要应用内脏血管收缩剂。
常用的药物有垂体后叶素、三甘氨酞赖氨酸加压素和生长抑素类药物。
急性出血控制率可达80%，若与三腔管压迫合用可达95%。
血管加压素一般剂量为20U溶于5%葡萄糖200m1内，20分钟内静脉滴注完毕。
合用酚妥拉明或硝酸醋类药物可提高疗效，还可预防缩血管药物的不良反应。
生长抑素类药物目前认为是治疗的首选药物，但价格昂贵。
首次剂量250ug静脉冲击注射，以后每小时250ug静脉滴注维持连续2~5天。
（3）三腔管压迫止血：这是有效的暂时止血手段，急性出血的控制率可达约75%。
当出血停止后继续充气压迫24小时，然后放气减压并继续留置在原位，确实无再出血后再拔出三腔管。
使用时需注意误吸和窒息等严重并发症。
但放气后24小时内50%的病人可再出血，并发症亦多，仅适用于无法控制的大出血或等待作进一步治疗的病人。
（4）急诊内镜下硬化剂注射和曲张静脉套扎术：初步止血措施奏效后可选择采用，同时明确出血的部位和原因。
应4-14天再重复一次，一般需2-4个疗程。
该疗法控制出血率可达80-95%。
（5）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）: TIPS的内支撑管直径为8-12mm。
TIPS 可明显降低门脉压力，一般可降低至原来压力的一半。
可减少出血的危险，并进行性减少曲张静脉的大小。
TIPS存在的主要问题是支撑管可进行性狭窄，还可并发肝功能衰竭（5%-10%）、肝性脑病（20%-40%）。
TIPS的可取之处在于能治疗急性出血的同时预防复发出血，主要用于等待行肝移植的病人。
目前TIPS的主要适应证是药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血病人（6）经以上处理后出血停止，积极保肝治疗，根据对病人的血流动力学评价结果，选择适当的手术类型行择期手术。
（7）如病人以往有大出血病史，或本次出血来势凶猛、出血量大，或经短期积极止血治疗仍有反复出血者，应考虑急诊手术止血。
经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊手术止血，不但可防止再出血，而且是预防发生肝性脑病的有效措施。
但因病情严重多合并休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。
Child C病人不宜行急诊手术急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为首选，该术式对病人的打击较小，能达到即刻止血，又能维持人肝血流，对肝功能的影响较小，手术死亡率及并发症的发生率低，术后生存质量高，而且操作较简单，易于在基层医院推广。
门体分流手术虽然能有效地控制门脉高压症的出血，但手术比较复杂。
不适合急诊手术，而且需有经验的外科医师进行，并有一定的手术死亡率。
常用的分流方法为脾肾静脉分流和肠腔静脉分流术等。
远端脾肾静脉分流术操作复杂和费时，不适用于急诊手术。
2. 择期手术预防再出血门体静脉分流术或贲门周围血管离断术是治疗本病的主要措施。
术前肝功能的好坏直接关系到手术的成败。
术前积极护肝治疗十分必要。
对门静脉高压症病人进行综合评价，是术前准备的重要环节。
通常采用国际通用的Child分级〔表27-1）。
肝功能Child A，B级手术耐受力良好，肝功能Child C级手术耐受力不良，需慎重选择手术。
表27-1 Child分级标准项目A级B级C级血清胆红素（umol/l）血浆清蛋白（g/l）腹水肝性脑病营养状况小于34.2大于35无无优34.2-51.330-35易控制轻良大于51.3小于30难控制重、昏迷差常用的手术方式：（1）传统的门腔分流术和限制性门腔分流术：大口径门腔侧侧分流术和端侧分流术虽然降压效果明显、止血有效、再出血率低，但术后入肝门的静脉血供减少，肝性脑病发生率高，不能增加存活率，故已很少采用。
可改用“限制性门腔侧侧分流术”，或用小口径人造血管行门腔桥式分流术，分流口径为0.8-1.2cm。
手术死亡率与病人的肝功能储备和出血量有关。
肝性脑病是门腔分流术后主要的死亡原因，其次是肾衰竭。
术后应用抗酸治疗，预防应激性溃疡。
（2）外周型门体分流术：即离开肝门一定距离、小口径的门体分流术，包括脾肾、脾腔、肠腔分流术等，其优点是在降低门静脉压力的同时又能维持一定的向肝血流，缺点是术后吻合口易血栓形成，以及吻合口逐渐扩大，使脑病率升高和导致肝功能恶化。
（3）选择性门体分流术：主要有远端脾肾分流术和冠腔静脉分流术。
远端脾肾分流术保留脾脏，利用远端脾静脉与左侧肾静脉做端侧分流术，同时必须离断所有的侧支循环。
优点是能维持一定的门脉灌注，控制出血有效率可达90%。
缺点是可能加重腹水，故对进行性腹水病人不适用，技术困难。
冠腔静脉分流术操作复杂，很难普及。
（4）门奇静脉断流术：手术离断门奇静脉间的反常血流加脾切除术，以达到止血目的。
本术式方法较多，如食管下端横断术、胃底横断术、食管下端胃底切除术、贲门周围血管离断术等。
其中以贲门周围血管离断术的疗效较好，是目前国内治疗食管、胃底曲张静脉出血的主要术式，优点是能维持大部分门脉灌注，有效控制脾功能亢进，技术较易，适用于门静脉系统有栓塞、不适宜行分流术的病人，尤其是肝炎后肝硬化病人；缺点是有一定的再出血率（20%-40%），因脾脏被切除，故以后不能做脾肾分流术。
可用自动吻合器行食管下端横断术，该疗法近年得到普及和重视，在许多医疗单位该疗法已成为非手术疗法无效时的首选方法，并取代了早年的曲张静脉直接缝扎术。
由于术后数月又可形成曲张静脉，因此食管下端横断术一般只能作为控制出血的急救措施。
（5）肝移植：肝移植适用于终末期肝硬化伴曲张静脉破裂出血的病人。
对Child C级病人而言，行肝移植术病人的存活率优于采用分流术治疗的病人。
应该强调，肝硬化合并曲张静脉破裂出血、年龄较轻的病人一旦出血得到控制，即应考虑作肝移植，若有可能应该立即进行。
这是因为在其他疗法治疗后1-2年内可复发出血或并发肝性脑病，死亡率可高达80%。
肝功能相对较好的病人，在施行分流或断流手术时应注意勿干扰以后可能进行的肝移植术。
一般而言，Child A级病人适合作门体分流术，Child C级病人应考虑作肝移植术。
经颈静脉肝内门腔分流术是等待作肝移植病人控制出血的最佳方法。
3. 合并脾功能亢进的治疗严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进，最多见于晚期血吸虫病。
血吸虫病性肝硬化的病理改变是窦前阻塞，因此肝功能多较好，对于这种病人单纯脾切除的效果良好。
但如果晚期血吸虫病伴有明显的食管静脉曲张，因此曾引起大出血者，则应考虑在脾切除的同时行贲门周围血管离断术4. 合并顽固性腹水的治疗治疗前应先抽腹水作下列检查：①细菌培养和白细胞计数，腹水常合并自发性细菌性腹膜炎，临床表现较隐匿，白细胞计数>250/ul则高度怀疑感染。
②LDH值测定：腹水和血清中的比值超过0.6，表明合并肿瘤或感染。
③血清淀粉酶测定：若增高提示合并胰腺疾病。
④清蛋白：血清与腹水清蛋白浓度的比值超1.1，则提示为肝脏疾病，低于1.1为恶性腹水。
（1）药物治疗：根据治疗前24小时尿钠排泄量选择利尿剂的用量，尿钠排泄量<5mmo1/24h需强利尿；5-25mmo1/24h轻度利尿；>25mmol/24h不需利尿。