慢性每日头痛诊疗指南
头痛中医诊疗规范诊疗指南2023版
头痛头痛是多种疾病的共有症状，其原因是极多的。
既可由颅内病变及颅外的眼、耳、鼻、鼻旁窦的局部病变所引起，也可由全身情况如内科疾病以及精神因素所引起。
急性发作的头痛见于颅内出血、中毒■发热性疾病及腰穿后头痛等；慢性发作的头痛见于颅内占位病变、副鼻窦炎、牙病、头颅外伤后、高血压、神经官能症，及复发性头痛如偏头痛等。
中医学认为外感六淫，上扰清窍；情志刺激,肝阳偏亢；或气血阴精不足，不能上荣于脑；或跌仆损伤，瘀血停滞等，皆能引发头痛。
本节讨论的重点为内伤杂病中以头痛为主症者。
若因急性感染或五官疾患兼见头痛的，当辨病处理，病去则头痛自除。
【诊断】1.头痛的部位前额痛多见于眼、鼻.、咽疾病或贫血和发热性疾病；一侧痛多见于耳病及偏头痛；巅顶痛多见于神经官能症;枕部痛多见于高血压、脑部肿瘤；全头痛或部位不定的多见于脑震荡、动脉硬化、神经衰弱和中枢神经系统感染。
2 .头痛的时间下午或晚上痛甚的常为眼部疾病；清晨上午痛甚的常为副鼻窦炎；进行性加剧、持续不已的头痛，常为脑部肿瘤；如有头颅外伤史的，要考虑脑震荡；时作时止，间歇发作，多为偏头痛。
3 .注意头痛的伴发症状偏头痛常伴恶心呕吐；脑部肿瘤可有反复呕吐；神经衰弱常有失眠；眼部疾病常有视力减退；耳鼻疾病常有局部流脓；感染性疾病常有发热，如兼呕吐的应考虑中枢神经系统感染。
4 .要测量体温、血压，详细进行眼、耳、鼻、咽等的检查；并可作脑电图、脑血流图、头颅X线摄片、头颅超声波等检查，必要时作CT检查，以明确诊断。
【治疗】一、辨证论治辨证当从病程的长短和痛势的缓急分别虚实。
实证发病急暴，痛势剧烈，持续不止，多为风寒、火热之邪上扰，或痰浊、瘀滞经络，治当祛邪为主。
虚证病程较长，痛势较缓，反复发作，时轻时重，多为阴虚阳亢，或气血不足，不能上荣，治当补益。
此外，当根据头痛部位和经络的关系，酌配引经药物。
1.实证（1）风寒头痛：头部抽引掣痛，或拘急收紧，痛处不定，或见偏头痛，遇风受凉易发，得温可减轻，脉象弦，苔白滑。
中国偏头痛诊断治疗指南
偏头痛的临床表现
• 头痛期
– 约60%的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生，约40％为双侧 头痛。头痛多位于颞部，也可位于前额、枕部或枕下部。偏头痛 的头痛有一定的特征，程度多为中至重度，性质多样但以搏动性 最具特点。头痛常影响患者的生活和工作，行走、登楼、弯腰、 咳嗽或打喷嚏等简单活动均可加重头痛，故患者多喜卧床休息。
或发作前 0~60 分钟
4~72h 头痛期
时间
恢复期 头痛后症状 可能持续数小时至数天
偏头痛的临床表现
• 前驱期
– 头痛发作前，患者可有激惹、疲乏、活动少、食欲改 变、反复哈欠及颈部发硬等不适症状，但常被患者忽 略，应仔细问询。
• 先兆期
– 先兆指头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常 症状，可为视觉性、感觉性或语言性。视觉先兆最常 见，典型的表现为闪光性暗点，如注视点附近出现 “之”字形闪光，并逐渐向边上扩展，随后出现“锯 齿形”暗点。某些病例可能仅有暗点，而无闪光。其 次是感觉先兆，表现为面部和上肢的针刺感、麻木感 或蚁行感，先兆也可表现为言语障碍，但不常发生。 先兆通常持续5-30分钟，不超过60分钟。
600
463.81
400
200
0
0
者 无头痛
偏头痛
型头痛 紧张
性每日头痛 慢
年收入 头痛花费
潜在风险
• 偏头痛是脑血管病的一项独立危险因素。
偏头痛者发生缺血性卒中、不稳定心绞痛和TIA均高于无偏头痛者， 尤其是有先兆偏头痛者发生卒中的风险更高，还与冠心病的高风 险有关。
• 偏头痛还可以导致亚临床脑白质病变，偏头痛者后循环静 息性梗死的发病率增高，偏头痛者头颅MRI出现脑白质病 变的风险比无偏头痛者增高，即使没有脑血管危险因素的
2024神经病理性疼痛评估与管理中国指南(全文)
2024神经病理性疼痛评估与管理中国指南(全文)神经病理性疼痛(NP) 是损伤或疾病累及躯体感觉系统所导致的疼痛，是临床上的常见病、多发病，严重影响患者生活质量。
NP全程评估与管理在其诊治过程中起着无法替代的作用，对疾病的反复评价和再认识能够有效地帮助医患双方及时了解疾病走势，把握疾病诊治方向，提升治疗效果。
为规范NP 诊疗的评估与管理，国家疼痛专业质控中心、中国医师协会疼痛科医师分会和中华医学会疼痛学分会制订了《神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）》。
DN4、I-DN4量表推荐意见：采用DN4、I-DN4量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
LANSS评分系统推荐意见：采用LANSS、S-LANSS 量表进行NP 评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
推荐意见：采用PD-Q量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
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采用BPI、MPQ和SF-MPQ量表进行NP评估证据级别为中等质量，推荐级别为中等推荐。
推荐意见：采用PHQ-9量表评估抑郁症状，GAD-7量表评估焦虑症状，证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
药物治疗1.一线药物在NP药物管理中，抗惊厥药和抗抑郁药为一线治疗药物。
①抗惊厥药：加巴喷丁和普瑞巴林为钙通道拮抗剂，通过与脊髓背角突触前膜电压门控钙通道结合，减少兴奋性神经递质（如谷氨酸和P物质）的释放，在各种NP，如带状疱疹神经痛、痛性糖尿病性周围神经病和创伤后神经痛等表现出明显镇痛作用。
加巴喷丁推荐起始剂量每日300mg，维持剂量为每日900～1800mg。
普瑞巴林推荐起始剂量每日150mg，维持剂量为每日150～600mg。
头痛病优势病种总结分析
2016年头痛病优势病种总结分析标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII2016年优势病种头痛病诊疗方案优化总结一、概念头痛是由外感六淫、内伤杂病引以自觉头部疼痛为临床特征的一种常见的病症。
头痛多位于前额、额颞、顶部等部位。
由外感六淫引起者多表现为掣痛、灼痛、跳痛、胀痛或重痛；由内伤病因所致者长以昏痛、隐痛、空痛为其特点。
头痛可见于多种西医急慢性疾病中，偏头痛、丛集性头痛、鼻窦炎、神经症等出现以头痛为主要临床表现者，本节仅就脑病专科范围内的疾病进行辨治。
二、诊断依据参照王永炎、严世芸主编的《实用中医内科学》（上海科技出版社，2009年）及HIS《国际头痛疾病分类》（2004年第2版（ICHD-II））、《临床诊疗指南-神经病学分册》（2006年第1版）诊断依据进行诊断。
（一）疾病诊断1、中医诊断标准（1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。
急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。
（2）辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑CT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(TCD)、血液流变学指标，协助诊断。
2、西医诊断标准头痛分类参照《国际头痛疾病分类》，各种原发性头痛诊断标准参照《临床诊疗指南-神经病学分册》，包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等原发性头痛以及部分继发性头痛，须除外颞动脉炎、低颅压综合征、肥厚性硬脑膜炎及非本专科系统相关的其他继发性头痛，例如眼、耳鼻喉源性头痛、肿瘤等疾病。
1）偏头痛以无先兆性偏头痛为例，诊断标准如下：A.符合B-D项特征的至少5次发作；B.头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时；C.至少有下列中的2项头痛特征；1.单侧性2.搏动性3.中或重度疼痛4.日常活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此类活动D.头痛过程中至少伴随下列1项；1.恶心和（或）呕吐2.畏光和畏声E.不能归因于其它疾病。
头痛中医诊疗方案
头痛中医诊疗方案头痛中医诊疗方案（）一、概念头痛是由外感六淫、内伤杂病引以自觉头部疼痛为临床特征的一种常见的病症。
头痛多位于前额、额颞、顶部等部位。
由外感六淫引起者多表现为掣痛、灼痛、跳痛、胀痛或重痛；由内伤病因所致者长以昏痛、隐痛、空痛为其特点。
头痛可见于多种西医急慢性疾病中，偏头痛、丛集性头痛、鼻窦炎、神经症等出现以头痛为主要临床表现者，本节仅就脑病专科范围内的疾病进行辨治。
二、诊断依据参照王永炎、严世芸主编的《实用中医内科学》（上海科技出版社，）及 HIS《国际头痛疾病分类》（第 2 版（ ICHD-II））、《临床诊疗指南 -神经病学分册》（第 1 版）诊断依据进行诊断。
（一）疾病诊断1、中医诊断标准（1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。
急性起病，重复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。
（2）辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑CT、MRI 检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(TCD)、血液流变学指标，协助诊断。
2、西医诊断标准头痛分类参照《国际头痛疾病分类》，各种原发性头痛诊断标准参照《临床诊疗指南-神经病学分册》，包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等原发性头痛以及部分继发性头痛，须除外颞动脉炎、低颅压综合征、肥厚性硬脑膜炎及非本专科系统相关的其它继发性头痛，例如眼、耳鼻喉源性头痛、肿瘤等疾病。
1）偏头痛以无先兆性偏头痛为例，诊断标准如下：A.符合B-D 项特征的至少 5 次发作；B.头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时；C.至少有下列中的 2 项头痛特征；1.单侧性2.搏动性3.中或重度疼痛4.日常活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此类活动D.头痛过程中至少伴随下列 1 项；1.恶心和（或）呕吐2.畏光和畏声E.不能归因于其它疾病。
2）丛集性头痛A．至少有 5 次头痛发作符合B～D；B．严重单侧眶部、眶上和(或 )颞部疼痛，不处理持续15～180 分钟；C．发作频率：隔日 1 次到每日D．头痛时在头痛侧至少伴有下列8 次；1 项体征：(1)结膜充血；(2)流泪；(3)鼻塞；(4)流涕；(5)前额和面部出汗；(6)瞳孔缩小；(7)上睑下垂；(8)眼睑水肿。
偏头痛的诊断与治疗
偏头痛临床表现
有先兆偏头痛
约占10％ 发作前数小时至数日可有前驱症状 在头痛之前或头痛发生时, 常有可逆的局灶性神 经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言语和 运动的缺损或刺激症状
偏头痛临床表现
最常见为视觉先兆，常为双眼同向症状，如视物 模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形 其次为感觉先兆，感觉症状多呈面－手区域分布 言语和运动先兆少见 先兆症状一般在5～20分钟内逐渐形成，持续不超 过60分钟
伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准 （1）符合（2）～（4）特征的至少2次发作 （2）先兆至少有下列中的1种表现，但没有运动无力症状： ① 完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮 点或亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损） ② 完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感和 （或）阴性表现（如麻木） ③ 完全可逆的言语功能障碍 （3）至少满足以下2项： ① 同向视觉症状和（或）单侧感觉症状 ② 至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和 （或）不同的先兆症状接连发生，过程≥5分钟 ③ 每个先兆症状持续5～60分钟 （4）在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛， 头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（2）～（4）项 （5）不能归因于其他疾病
偏头痛的病因病机
元· 朱丹溪《丹溪心法· 头痛》
“头风，属痰者多。有热，有风，有血 虚。在左属风，属血虚，在右属痰…… ” “头痛多主于痰，痛甚者火多。”
认为风、火、痰、虚为头风病的病因。
偏头痛的病因病机
明· 王纶《明医杂著· 头痛》
“久头痛病，略感风寒便发，寒月须重绵厚 帕包裹者，此属郁热，本热而标寒。世人不识 ，率用辛温解散之药，临时得效，误认为寒。 殊不知因其本有郁热，毛窍常疏，故风寒易入 ，外寒束其内热，闭逆而为痛。” 可以看出痰热内扰为偏头痛的主要病机之一。
杨钦河教授治疗头痛的临床经验拾萃
热泻火而不伤阴；大 便 秘 结 加 杏 仁 、郁李仁，生大黄 (后下）以通便泻热。
临 床 举 例 ：荣 某 ，男 ，3 1 岁 ，因 头 痛 1 月 于 2019 年 12月 3 1 日来诊，患 者 平 素 情 志 抑 郁 ；头 痛 ，以头 侧为主，时有头晕头胀，午 后 4 点开始，伴手足冷（自 己不自觉），无 畏 寒 ，精 神 抑 郁 ，长 太 息 ，口干口苦， 舌黯苔黄脉弦。查 体 :BP118/70mmHg;气滞血瘀兼 有 郁 热 ，当 疏 肝 理 气 ，化 瘀 通 络 透 热 ；方如 下 ：柴胡 10g 、黄 芩 15g、白 芍 30g、枳 实 10g、甘 草 10g、天麻 15g、丹 参 15g、川 芎 12g 、延 胡 索 15g、赤 芍 10g、白芷 l〇g、藁 本 l 〇g 、梔 子 l 〇g 、芦 根 20g 、石 膏 20g。总 量 ： 7 剂 ；煎法:600mL煎 至 200mL;用 法:饭后温服，每 天一服:二诊，诸 证 明 显 减 轻 ，继续服用上方7 剂而 愈。
药 物 剂 量 。若 热 重 者 ，可 去 附 子 重用黄连;无虚 者 ，可去 党 参 ；呕吐者，可加姜半夏；大便 不 通 者 ，可 加生大黄后下。
临床举例：陈某，男 ，3 7 岁 ，患者因头痛、疲倦乏 力 2 年 于 2019年 3 月 8 日来诊，患者平素生意繁忙， 应 酬 不 断 ，压 力 大 ，奔 波 劳 累 。近 2 年 来 出 现 头 痛 ， 颠 顶 为 主 ，头 昏 重 ，头 重 脚 轻 感 ，疲 倦 乏 力 ，夜间眠 差 ，盗 汗 ，曾多次至三甲医院就诊，口服健脾益气等 中药效果不佳,晨起口干口苦，纳小 便 正 常 ，进食生 冷则大便烂，舌暗苔淡黄腻脉细弱；寒 热 并 用 ，振奋 肝 阳 ；方以乌梅丸加减如下:乌梅15g 、细 辛 3g 、干姜 10g 、黄 连 10g、当 归 10g、蒲 公 英 15g、附 子 5g 、桂枝 l 〇g、党 参 l 〇g、黄 柏 15g、黄 芪 15g。总 量 ：7 剂 ；煎 法 ：600mL煎 至 200mL;用 法 ：饭 后 温 服 ，每 天 一 服 ； 二 诊 ，诸证明显减轻,继续服用上方2 周而愈。
慢性每日头痛诊疗指南
慢性每日头痛诊疗指南【概述】慢性每日头痛(chronic：daily heaadache，CDH)是指频繁头痛，凡头痛超过4小时／天和超过15天／月，持续超过3个月者即可诊断为CDH。
CDH不是单独的头痛病种，而是多种原发性头痛和继发性头痛的变形或混合性头痛。
IHS分类不包括混合性头痛，故CDH未能列入。
在诊断原发性头痛之前必须排除继发性头痛。
世界范围人群的3％～5％患有慢性每日头痛或慢性近每日头痛。
频繁头痛的折磨影响患者的生活质量和工作。
CHD的危险因素有肥胖，频繁头痛历史(>1次／周)，咖啡，过度使用治疗急性头痛的药物，包括一般止痛药、麦角类和曲普坦类(triptans)制剂。
1／2以上的CHD患者有睡眠紊乱和情绪疾病如抑郁或焦虑。
【分类】(一)原发性慢性每日头痛(表7—8)原发性慢性每日头痛包括IHS定义的下列几种原发性头痛。
其中以变异性偏头痛最常见。
原发CDH又以每次发作的时间长短(>4小时或<4小时)再细分为不同的亚型。
所有的原发性头痛都可合并止痛药使用过度。
表7—8 原发性CI)H的类型慢性紧张型头痛慢性偏头痛(也曾称作变异性头痛伴有或不伴有止痛药反跳)新症每日持续头痛慢性丛集性头痛连续半侧颅痛(hemicrania cotinua)慢性阵发性半侧颅痛睡眠头痛自发性刺戳样头痛(idiopathic stabbing headactle) SUNCT(短暂单侧神经痛样头痛伴结膜充血和流泪，short-lastirlg unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival inlectiorl and tearing) 颅神经痛(如三叉神经痛)(二)继发性慢性每日头痛所有的继发性CDH都可合并用药过度。
其病因见表7—9。
表7—9 继发性CDH的病因外伤后头痛(表现可与多种原发性头痛相似)颈源性头痛(特别是C2、C3上神经根嵌顿)颞下颌关节综合征鼻窦疾病动静脉畸形动脉炎(包括巨细胞动脉炎)硬膜下血肿夹层动脉瘤新生物感染颅内压增高低颅压164 临床诊疗指南神经病学分册CHD以变异性偏头痛和用药过度头痛最多见，以下重点讲解这两型CHD。
中国丛集性头痛诊断与治疗指南(中华医学会神经病学分会第一版)(2023)要点
申国丛集性头痛诊断与治疗指南（申华医学会棉经病学分会第－版）( 2023｝要点【摘要】丛集性头痛是最常见的三叉自主神经性头痛，表现为在丛集期内频繁出现的剧烈单侧头痛。
疼痛部位多位于一侧眼眶或者额颠部，旦大多数患者伴发头痛侧自主神经症状，如结膜充血、流泪、面部出汗、头面部水肿等。
丛集性头痛具有较高的致残性，及时正确的诊断与治疗再助于缩短病程，减轻患者痛苦。
近年来，国际上对丛集性头痛的诊治高了更多的循证医学证据。
为进一步提高｜｜备床医师对丛集性头痛疾病的认识、管理与规范化诊疗，中华医学会神经病学分会头痛协作组的相关专家结合国内外临床实践，经过反复讨论后制订本指南。
指南的内窑包括丛集性头痛分类、诊断与鉴别诊断及治疗。
丛集性头痛（cluster headache ）是一种原发性三叉自主禅经性头痛。
真临床特征为严格单侧的重度疼痛，主要位于眼眶、眶上、颗部或这些部位的任意组合，伴随同侧结膜充血、流泪、鼻塞、流？弟、前额和面部出汗、睡孔缩小、上险下垂和（或）眼脸水肿等自主神经症状和（或）烦躁不安，每次发作持续时间为15～180min，发作频率为隔日1次到8次／d。
根据美国和欧洲的流行病学调查结果，丛集性头痛的患病率约占一般人群的0.1%，世界不同地区的患病率可能存在差异，男女比例约为31。
丛集期内反复剧烈头痛对患者的生活质量与工作均造成严重影响。
分类2018年国际头痛协会发布了《国际头痛分类－第三版》（ICHD-3），将丛集性头痛分为发作性丛集性头痛、慢性丛集性头痛及很可能的丛集性头痛丛集性头痛属于三叉自主神经性头痛，详见表2。
诊断和鉴别诊断目前，丛集性头痛的诊断主要依靠患者病史，因此详细问诊尤为关键。
一、头痛问诊详细和准确的问诊对丛集性头痛的诊断至关重要，问诊应包括以下内窑：( 1 ）患者高多少种不同类型的头痛（每种类型头痛均需要有单独的病史记录）..( 2 ）时间相关性：为什么现在就诊，初始发病年龄；最近的发病情况如何；发作频率、时间模式（要区分发作性、慢性和持续性头痛）；每次发作的持续时间。
神经内科诊疗指南 技术操作规范
神经内科诊疗指南技术操作规范目录第一部分神经内科诊疗指南第一章偏头痛第二章晕厥第三章短暂脑缺血发作第四章脑梗死第五章脑出血第六章蛛网膜下腔出血第七章急性脊髓炎第八章急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病第九章帕金森病第十章特发性震颤第十一章周期性麻痹第十二章重症肌无力第十三章癫痫第十四章面神经炎第十五章颅内高压的病因及治疗第十六章亚急性联合病变第十七章单纯疱疹病毒脑炎第十八章血管性痴呆第十九章运动神经元病第二十章呼吸机麻痹第二部分神经内科技术操作规范一、腰椎穿刺术二、脑脊液动力学检查三、侧脑室持续引流术四、经皮颅骨小钻孔脑内血肿穿刺术五、神经系统检查神经内科诊疗指南第一章偏头痛偏头痛（migraine）是一种反复发作的血管性头痛，呈一侧或双侧疼痛，常伴恶心或呕吐，对光或声音刺激敏感，少数典型者发作前可出现各种视觉、感觉、运动等先兆。
常有家族史。
在女性中多见，常在青春期起病，少数在成人期或儿童期起病。
根据不同的临床表现分为多种类型：普通型、典型、基底动脉型、眼肌麻痹型、偏瘫型、视网膜、偏头痛等位症等。
【诊断】偏头痛诊断标准（国际头痛学会）一、无先兆的偏头痛1、至少5次下述2～4的发作2、头痛持续4～72小时（未经治疗或无效的治疗）3、头痛至少具有下列2个特征(1)一侧性(2)搏动性(3)中等强度或剧烈（影响日常生活）(4)上楼或其他类似的日常活动使之加重4、头痛中至少有下列的1项(1)恶心和或呕吐(2)畏光及畏声5、至少有下列之一（1）病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛（2）病史，及-或体检，和-或神经系统检查显示为继发性头痛，但被进一步检查所否定（3）有继发性头痛，但首次偏头痛发作与引起继发性头痛的疾病在时间上无关二、有先兆的偏头痛1、至少2次下述2的发作。
2、下列4项中至少有3项（1）有一次或多次完全可逆的先兆，先兆的症状表明局灶性大脑皮层和-或脑干功能障碍（2）至少1种先兆逐渐出现超过4分钟或多种先兆依次出现（3）先兆持续时间不超过60分钟（1种以上先兆，时间可按比例延长）（4）先兆后头痛与先兆间隔不定，少于60分钟（也可在先兆前或与先兆同时）3、至少有下列之一（1）病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛。
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慢性每日头痛诊疗指南【概述】慢性每日头痛(chronic：daily heaadache，CDH)是指频繁头痛，凡头痛超过4小时／天和超过15天／月，持续超过3个月者即可诊断为CDH。
CDH不是单独的头痛病种，而是多种原发性头痛和继发性头痛的变形或混合性头痛。
IHS分类不包括混合性头痛，故CDH未能列入。
在诊断原发性头痛之前必须排除继发性头痛。
世界范围人群的3％～5％患有慢性每日头痛或慢性近每日头痛。
频繁头痛的折磨影响患者的生活质量和工作。
CHD的危险因素有肥胖，频繁头痛历史(>1次／周)，咖啡，过度使用治疗急性头痛的药物，包括一般止痛药、麦角类和曲普坦类(triptans)制剂。
1／2以上的CHD患者有睡眠紊乱和情绪疾病如抑郁或焦虑。
【分类】(一)原发性慢性每日头痛(表7—8)原发性慢性每日头痛包括IHS定义的下列几种原发性头痛。
其中以变异性偏头痛最常见。
原发CDH又以每次发作的时间长短(>4小时或<4小时)再细分为不同的亚型。
所有的原发性头痛都可合并止痛药使用过度。
表7—8 原发性CI)H的类型慢性紧张型头痛慢性偏头痛(也曾称作变异性头痛伴有或不伴有止痛药反跳)新症每日持续头痛慢性丛集性头痛连续半侧颅痛(hemicrania cotinua)慢性阵发性半侧颅痛睡眠头痛自发性刺戳样头痛(idiopathic stabbing headactle) SUNCT(短暂单侧神经痛样头痛伴结膜充血和流泪，short-lastirlg unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival inlectiorl and tearing) 颅神经痛(如三叉神经痛)(二)继发性慢性每日头痛所有的继发性CDH都可合并用药过度。
其病因见表7—9。
表7—9 继发性CDH的病因外伤后头痛(表现可与多种原发性头痛相似)颈源性头痛(特别是C2、C3上神经根嵌顿)颞下颌关节综合征鼻窦疾病动静脉畸形动脉炎(包括巨细胞动脉炎)硬膜下血肿夹层动脉瘤新生物感染颅内压增高低颅压164 临床诊疗指南神经病学分册CHD以变异性偏头痛和用药过度头痛最多见，以下重点讲解这两型CHD。
【临床表现】(一)变异性偏头痛(transformed migraine，TM)女性多见，原有发作性偏头痛史，多于10～20岁起病，多为无先兆的普通型偏头痛。
其头痛发作随时间增长，逐月逐年加重，但先兆消失，伴随症状如恶心、畏声、畏光等却变得愈来愈轻。
而月经期加重等诱发因素以及单侧头痛和胃肠道症状可持续不变。
多数患者系过度滥用止痛药所致，部分患者是共存焦虑和抑郁等疾患所致。
(二)用药过度头痛(nledication-overuse headactles，MOH) 女性多见，临床症状有：1．一般头痛症状(1)每日或几乎每日头痛，头痛顽固。
(2)头痛的严重性、类型和定位变化不定。
(3)可预期的经常早晨头痛(2～5am)。
(4)躯体奋力或用脑过度出现头痛的阈值低下。
(5)过量使用止痛药物(>15天／月)。
(6)对止痛药出现耐受性。
(7)对预防头痛用药无效。
(8)突然中断止痛药时出现戒断症状。
(9)缓慢逐渐停用止痛药，头痛几天内自发改善。
2．伴随症状(1)头痛伴有乏力、恶心和其他消化道症状。
(2)烦躁，焦虑，易激惹，抑郁。
(3)情绪和认知功能缺陷。
3．特殊症状麦角制剂过度应用时(1)肢体冷和(或)无力，感觉异常，心动过速，肠道激惹综合征。
(2)脉搏缓慢，高血压，头轻。
(3)肢体肌肉疼痛，下肢无力。
【诊断要点】变异性偏头痛和用药过度头痛的诊断标准见表7—10。
【治疗方案及原则】原发性每日头痛和继发性每日头痛按照各自的具体疾病进行处理。
因原发性和继发性CDH多合并用药过度，以下只介绍过度用药的处理。
表7—10变异性偏头痛和用药过度头痛的诊断标准变异性偏头痛A．每日或几乎每日头痛>1个月，>15天／月B．平均头痛时间：>4小时／天(若不处理)C．符合至少下列1项：1．发作性偏头痛病史，符合IHS标准2．头痛发作频率增加，但偏头痛的严重性和其他表现减轻的病史至少3个月3．头痛发作时除时间外其他方面符合lHS标准D．不符合新症每日持续头痛或持续性半颅痛的标准E．排除其他疾病过度用药头痛(medication-overuse headache，MOH)A．头痛至少15天／月B．特征以过度用药时出现头痛或头痛恶化，以及停止责任药物后2个月头痛消退和恢复到原先头痛的形式过度用药的定义1．规律地过度使用头痛药物>3个月2．用麦角制剂、曲普坦类制剂、鸦片和止痛药复合剂≥10天／目3．用一般止痛药≥15天／月4．所有头痛药物总用量≥15／月注：止痛药的复合制剂多含有阿司匹林、醋氨酚(acetaminophen)和咖啡因(一)过度用药的处理持续数月或数年的慢性每日头痛患者治疗困难，更无任何疗法能使患者完全不再头痛。
治疗目的是停用正在使用的致病责任药物以阻断恶性循环，采取预防措施(药物和非药物)以减少头痛发作，并于停止过度用药后1～2个月对急性头痛发作进行正规的治疗。
1．治疗的第一步是停用致病责任药物若是简单止痛药可迅速戒断。
若责任药含有咖啡因、巴比妥、苯二氮革类和麻醉剂则应逐渐戒断，巴比妥突然戒断可出现癫痫发作。
鸦片类突然戒断可出现恶心、呕吐、激动不安等更严重的戒断综合征。
严格地讲，诊断MOH要求停止服用所用的药物，并随访2个月以观察头痛发作的频率，临床上实际患者的顺应性很差，故几乎很难做到。
凡遇此情况时，可于停止用药的同时给予60mg泼尼松5天，以减少戒断性头痛和其他症状。
2．治疗反跳性头痛和戒断综合征停用致病责任药物会造成反跳性头痛和戒断综合征，应同时给予治疗，特别是戒断后第7～10天。
对抗药物应视作用责任药而定，若责任药为麦角胺或其他血管活性物质，可使用非甾体抗炎药(NSAIDS)或吩噻嗪类药，同时可使用类固醇激素；若责任药为简单止痛药时，可使用双氢麦角胺和西坦类药。
3．预防头痛发作(1)药物：停用致病责任药物成功后，应给予预防用药。
预防用药的选择取决于撤药后复现的头痛类型，若是偏头痛则可选用三环抗抑郁药、肾上腺素能β阻滞剂、钙拮抗剂、丙戊酸钠。
三环抗抑郁药，特别是不只有缓解头痛、帮助睡眠且同时有抗抑郁疗效应作首选。
常用的是阿米替林10mg，睡前服用，逐渐增加量直至头痛发作减少，随访3个月逐渐减量或停用。
变异性偏头痛和用药过度头痛的预防用药见表7一l 1。
表7—1l 变异性偏头痛和用药过度头痛的预防用药药物种类目标日剂量逐渐增量的时间不良反应三环抗抑郁药阿米替林 50～100mg 1～2个月体重增加，口干，便秘，心跳，嗜睡，头晕，疲乏SSRI氟西汀 20～60mg 1个月厌食，失眠，焦虑，震颤，无力，头晕，嗜睡抗癫痫药丙戊酸钠 600mg 2～4周恶心，嗜睡，头晕，呕吐，震颤，秃头，体重增加加巴喷丁 900～3600mg 1～2个月头晕，嗜睡，共济失调，思维异常，周围水肿，体重增加神经毒素肉毒毒素A 25～260 每3个月注注射肌肉无力，颈痛，睑下垂U/次射1次停用原责任药物成功后，若患者仍需用原药物治疗头痛时，必须在停药后l～2个月后才能限制使用，且只能用于急性发作，每周最多用1～2天。
(2)枕神经刺激：双侧枕骨下埋藏刺激器治疗变异性偏头痛。
(3)非药物治疗：包括禁用咖啡和浓茶、烟、酒和其他诱发头痛的饮食，生活规律，适当运动，保持心情愉快和自我放松，充足和定时睡眠等。
4．住院治疗若门诊治疗无效，不安全或戒断症状严重等都应住院治疗。
住院治疗除能及时和合理地治疗戒断综合征外，更可静脉给予双氢麦角胺治疗(dihydroergotalTline，DHE)，它可以安全、有效和短时间控制顽固性头痛。
双氢麦角胺本身具有抗偏头痛效应，但连续反复使用不会造成慢性头痛和反跳性头痛。
此外尚应对非头痛的其他戒断症状给予处理，如应用吩噻嗪等药物治疗。
(二)禁止滥用止痛药和用药过度慢性头痛患者特别是紧张型头痛和偏头痛患者常过度应用或滥用解热止痛剂、麻醉药、咖啡因、麦角胺、巴比妥类药物。
这些药物常以复合剂形式罩以不同的商品名以非处方用药(OTC)出售。
慢性头痛患者因头痛折磨所驱动无限制地服用药物，结果是产生药物依赖性，产生慢性每日头痛。
停用止痛药又产生反跳性头痛(analgesic：rebund headackle)和戒断综合征，表现为头痛恶化并使预防头痛的药物失效，促使患者使用更多的止痛药，从而形成恶性循环。
多数头痛患者多不认识过度频繁服用止痛药的恶果，而一旦出现药物依赖后又多不愿或拒绝承认过度用药史，给诊断和治疗带来困难。
能够造成反跳头痛和CDH的止痛药的确切剂量和期限难以确定，一般认为单纯止痛药每日3次，每周5天；止痛剂与咖啡因复合制剂每周3天；与麻醉药(如可待因)或麦角胺的复合剂每周2天；麦角胺和咖啡因合剂最差，每周2片足以造成反跳头痛和CDH。
停止服药是唯一有效的治疗手段。
停药头2周会出现头痛恶化等戒断症状，随后改善，可代以作用机制不同的止痛药，控制使用治疗头痛。
精神或躯体依赖严重的患者需住院进行脱毒疗法。