CKD-MBD定义分类治疗进展
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肾性骨病CKD-MBD评估与防治
SHPT治疗药物的发展：
活性维生素D及其类似物、拟钙剂
Richard Henderson, et al. HKMA CME Bulletin.March 2009
活性维生素D及其类似物作用机制
Dusso AS,et al.Semin Nephrol. 2004 Jan;24(1):10-6.
选择性与非选择性VDRA的区别
5期或透析
每月1次
每1-3个月1次
至少1-2次/月
每1-3个月1次
CKD分期
K/DOQI
CSN诊治指导
JSDT
KDIGO
碱性磷酸酶、25（OH）D监测
碱性磷酸酶：CKD4-5D患者6-12月1次iPTH水平升高，增加检测频率AKP检测配合iPTH检测能帮助临床推断骨病性质：AKP>正常水平2倍，不可能为低转换骨病；AKP正常，不可能为高转换骨病。25（OH）DCKD3-5D患者，建议监测检查频率：根据基线水平和治疗干预措施
钙敏感受体调节剂主要作用机制
Schmitt CP,et al.Nat Rev Nephrol. 2011 Sep 27;7(11):624-34.
西那卡塞与活性维生素D作用机制不同，不能相互取代
VD制剂
西那卡塞
抑制
钙离子受体
PTH生物合成
PTH分泌
模式图
甲状旁腺细胞
心脏肥大缩小 动脉硬化被抑制 感染/恶性肿瘤发病风险降低
每3-6个月1次
Ca
3期
每12个月1次
每6-12个月1次每3-6个月1次
—
每6-12个月1次
4期
每3个月1次
—
每3-6个月1次
5期或透析
每月1次
医学课件：CKDMBD
的心理支持和干预。
04
ckd患者的康复与护理
ckd患者的心理康复与护理
心理适应
协助患者接受慢性肾病（CKD）的诊断与治疗，调整情绪，如抑郁、焦虑和 恐惧等，帮助患者适应新的生活方式。
心理支持
鼓励患者表达内心感受与需求，给予患者精神支持与鼓励，增强信心，使其 积极配合治疗。
ckd患者的运动康复与护理
3
健康饮食
保持健康的饮食习惯，如低盐、低脂、低蛋白 饮食，有助于预防慢性肾脏病。
ckd的社区管理与自我管理
社区医生随访
01
社区医生应定期随访慢性肾脏病患者，提供必要的治疗建议和
健康指导。
自我管理
02
慢性肾脏病患者应学会自我管理，包括合理饮食、规律作息、
适量运动等。
心理支持
03
慢性肾脏病患者可能存在焦虑、抑郁等心理问题，应给予必要
运动评估
根据患者病情，制定合适的运动方案，如散步、慢跑、太极拳等低强度运动。
运动指导
指导患者进行运动锻炼，提高身体素质，增强抵抗力，促进康复。
ckd患者的日常饮食康复与护理
饮食指导
根据患者的病情，制定合理的饮食计划，控制蛋白质摄入量 ，减少高盐、高脂和高磷食物的摄入。
营养支持
为患者提供全面的营养支持，包括维生素、矿物质等营养素 的补充，以满足患者的营养需求。
高血压是慢性肾脏病发生的主要原因之一， 应积极控制血压。
糖尿病
肥胖与饮食
糖尿病可导致慢性肾脏病的发生率增加，应 积极控制血糖。
肥胖和不良饮食习惯也可增加慢性肾脏病的 发生风险。
ckd的早期筛查与预防
1 2
定期检查
定期进行尿常规、肾功能等检查，有助于早期 发现慢性肾脏病。
CKD-MBD
Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78
不含钙镁铝的磷结合剂应用指征
透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水 平>10.2mg/dl（2.54mmol/L），应该使用不含钙镁铝 的磷结合剂。 合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用 不含钙镁铝的磷结合剂 透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在 <5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂
含镁的磷结合剂
• 早期，由于钙盐的降磷作用明显优于镁盐，且患者对氢氧化 镁的耐受性差等原因，故镁盐的使用并不多见。 • 近些年来，由于钙盐的大量使用可能对CKD患者骨骼及心 血管产生不利影响(如低运转骨病及心血管钙化)，作为钙盐 的替代品，镁盐又重新被人们所关注。已有研究显示，合用 碳酸镁和碳酸钙或醋酸钙既可有效降低血磷，又可减少钙盐 的使用量，减轻钙盐可能产生的不利影响。 • 但镁可沉积于骨骼，影响骨的矿化可导致骨软化。镁可抑制 P T H ，长期使用可降低P T H ，有引起低运转骨病的可能。
慢性肾脏病-矿物质和骨 异常（CKD-MBD）
CKD-MBD的概念
2005年改善全球肾脏病预后组织( KDIGO) 召开专题讨论 会，认为肾性骨营养不良或肾性骨病这些概念已经不能反 应这一组病理生理改变的特点，将这一组综合征命名为慢 性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)。 • 慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：是由于慢性 肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现 以下一项或多项表现：（1）钙、磷、甲状旁腺素（PTH） 或维生素D代谢异常；（2）骨转化、矿化，骨容量，骨 线性生长或骨强度异常；（3）血管或其他软组织钙化。
iPTH水平的目标值
CKD分期 iPTH目标值 检测频度 (pg/ml) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ３(GFR30-59) 35-70 每年 4 (GFR15-29) 70-110 每３个月 5 (<15或透析） 150-300 每3个月 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 正常值：10-65 pg/ml
不含钙镁铝的磷结合剂应用指征
透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水 平>10.2mg/dl（2.54mmol/L），应该使用不含钙镁铝 的磷结合剂。 合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用 不含钙镁铝的磷结合剂 透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在 <5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂
含镁的磷结合剂
• 早期，由于钙盐的降磷作用明显优于镁盐，且患者对氢氧化 镁的耐受性差等原因，故镁盐的使用并不多见。 • 近些年来，由于钙盐的大量使用可能对CKD患者骨骼及心 血管产生不利影响(如低运转骨病及心血管钙化)，作为钙盐 的替代品，镁盐又重新被人们所关注。已有研究显示，合用 碳酸镁和碳酸钙或醋酸钙既可有效降低血磷，又可减少钙盐 的使用量，减轻钙盐可能产生的不利影响。 • 但镁可沉积于骨骼，影响骨的矿化可导致骨软化。镁可抑制 P T H ，长期使用可降低P T H ，有引起低运转骨病的可能。
慢性肾脏病-矿物质和骨 异常（CKD-MBD）
CKD-MBD的概念
2005年改善全球肾脏病预后组织( KDIGO) 召开专题讨论 会，认为肾性骨营养不良或肾性骨病这些概念已经不能反 应这一组病理生理改变的特点，将这一组综合征命名为慢 性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)。 • 慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：是由于慢性 肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现 以下一项或多项表现：（1）钙、磷、甲状旁腺素（PTH） 或维生素D代谢异常；（2）骨转化、矿化，骨容量，骨 线性生长或骨强度异常；（3）血管或其他软组织钙化。
iPTH水平的目标值
CKD分期 iPTH目标值 检测频度 (pg/ml) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ３(GFR30-59) 35-70 每年 4 (GFR15-29) 70-110 每３个月 5 (<15或透析） 150-300 每3个月 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 正常值：10-65 pg/ml
CKD-MBD治疗指南解读
——知晓率低！
2020/11/4
4
2020/11/4
5
我国目前对CKD-MBD的治疗现状：
很少早期监测与治疗 大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始 使用活性VitD制剂
治疗方法、药物剂量、疗程不统一 缺乏严密的监测（尤其是PTH等） 若PTH过度抑制，ABD随之发生 血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生 PTX未得到普及
2020/11/4
2
CKD-MBD表现
是全身性疾病，常具有下列一个或一个 以上：
1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素 D代谢异常；
2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长 或骨强度的异常；
3.血管或其他软组织钙化。
2020/11/4
3
CKD-MBD特点
普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相关
出现关节的炎症0/11/4
12
2020/11/4
SCI 6.418分
13
Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face
Appearance in Late and Severe Secondary
Hyperparathyroidism in Chronic Renal
▪ 使用磷结合剂
磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%）
（确保合适的剂量及餐中服用）
▪ 血液透析清除磷作用有限
800mg/4h×3/W＝2400mg/W
2020/11/4
21
纠正低血钙 提高血钙水平使VDR表达上调，增加活
性维生素D对PTH的抑制作用
提高血钙 PTH分泌↓
2020/11/4
或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶 段
2020/11/4
4
2020/11/4
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我国目前对CKD-MBD的治疗现状：
很少早期监测与治疗 大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始 使用活性VitD制剂
治疗方法、药物剂量、疗程不统一 缺乏严密的监测（尤其是PTH等） 若PTH过度抑制，ABD随之发生 血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生 PTX未得到普及
2020/11/4
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CKD-MBD表现
是全身性疾病，常具有下列一个或一个 以上：
1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素 D代谢异常；
2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长 或骨强度的异常；
3.血管或其他软组织钙化。
2020/11/4
3
CKD-MBD特点
普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相关
出现关节的炎症0/11/4
12
2020/11/4
SCI 6.418分
13
Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face
Appearance in Late and Severe Secondary
Hyperparathyroidism in Chronic Renal
▪ 使用磷结合剂
磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%）
（确保合适的剂量及餐中服用）
▪ 血液透析清除磷作用有限
800mg/4h×3/W＝2400mg/W
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纠正低血钙 提高血钙水平使VDR表达上调，增加活
性维生素D对PTH的抑制作用
提高血钙 PTH分泌↓
2020/11/4
或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶 段
CKD-MBD诊治进展
继发性甲旁亢的诊治
CKD-MBD临床实践指南的更新
保持正常血钙
●
目标值 －校正的血清钙： CKD 3-5期应维持在正常范围（2.10-2.50mmol/L ），5D期应接近低限（2.10～2.37mmol/L ）
血磷每升高1mg/dl，死 亡风险增加 18%，心血管 死亡风险增加10%
Kidney Int. 2007 Jan;71(1):31-8 JAMA,March 16,2011,1119-1127
CKD患者的磷平衡和 FGF23改变1
● 磷平衡
– 早期肾功能下降时，尿磷排泄代偿性增加以延缓高磷血症发生 – 高磷血症CKD 4期才发生 ● FGF23水平与CKD患者的eGFR呈负相关
CKD 5D期：维持血清磷在1.13-1.78mmol/L
中华肾脏病学会CKD-MBD诊疗指导
Kidney Int. 2007 Jan;71(1):31-8
控制透析患者高磷血症的3D原则
Diet： Dialysis： Drugs：
低磷饮食 充分透析，调整透析方案 使用磷结合剂
Kidney Int. 2007 Jan;71(1):31-8
iPTH水平和/或是否存在无动力性骨病（一）
研究中钙剂的使用剂量不同可能导致了对PTH不同的影响
研究 Iorio等研究 （2012） Chertow等研究 （2002） 基线血磷 4.87mg/dl 7.4mg/dl 钙剂剂量 2950mg/d 3900mg/d 对PTH影响 无影响 明显降低
若钙剂达到一定剂量可明显降低PTH，因此，当高磷血症患者伴iPTH水平 高于目标值高限或在目标值范围内时，可选择含钙磷结合剂降磷治疗； 而非含钙铝磷结合剂对PTH无抑制作用，因此，当iPTH持续降低（低于目 标值上限2倍），此时需限制使用含钙磷结合剂，选择非含钙磷结合剂。
CKD-MBD慢性肾脏病诊疗
慢性肾病合并矿物质与骨代谢紊乱 （CKD-MBD）的概念、发病与 治疗进展
关于CKD-MBD
慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常以往被称为“肾性骨病”和 “肾性骨营养不良”，因为该命名未能很好地包含钙、磷代 谢紊乱的内容。2005 年 K/DOQI（国际肾脏病一体化治 疗协调委员会）将以往的肾性骨营养不良和肾性骨病提出统 一用语为“慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱 （CKD-MBD）” ，CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界 关注及研究的热点。
治疗措施包括
（一）积极控制高血磷----减少磷摄入（限磷饮食），促进 磷清除以控制高磷血症（使用磷结合剂、透析）
（二）调整血钙水平的正常化----调整血钙使其维持在安全 水平并避免高钙血症的发生
（三）活性VD制剂的应用 （四）寻求新型的VD类似物 （五）CaR激动剂的研制
钙磷代谢调节，由1,25(OH)2D3，PTH，FGF23 共同参与透 析患者钙磷代谢调节。
。
CKD-MBD
是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或 一个以上表现2
钙、磷、甲状旁腺激素或维 生素D代谢异常
骨转化、矿化、骨容量、骨 骼线性生长或骨强度的异常；
血管或其他软组织钙化。
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKDMBD患者中最常见的异常表现之一2。
PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增 加显著相关3。
低钙血症 高磷血症 1,25(OH)2D3 水平降低
骨骼的严重损害
贫血
PTH的合成和分泌增强
皮肤瘙痒 神经系统损害
心血管疾病
1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. 4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.
关于CKD-MBD
慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常以往被称为“肾性骨病”和 “肾性骨营养不良”，因为该命名未能很好地包含钙、磷代 谢紊乱的内容。2005 年 K/DOQI（国际肾脏病一体化治 疗协调委员会）将以往的肾性骨营养不良和肾性骨病提出统 一用语为“慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱 （CKD-MBD）” ，CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界 关注及研究的热点。
治疗措施包括
（一）积极控制高血磷----减少磷摄入（限磷饮食），促进 磷清除以控制高磷血症（使用磷结合剂、透析）
（二）调整血钙水平的正常化----调整血钙使其维持在安全 水平并避免高钙血症的发生
（三）活性VD制剂的应用 （四）寻求新型的VD类似物 （五）CaR激动剂的研制
钙磷代谢调节，由1,25(OH)2D3，PTH，FGF23 共同参与透 析患者钙磷代谢调节。
。
CKD-MBD
是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或 一个以上表现2
钙、磷、甲状旁腺激素或维 生素D代谢异常
骨转化、矿化、骨容量、骨 骼线性生长或骨强度的异常；
血管或其他软组织钙化。
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKDMBD患者中最常见的异常表现之一2。
PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增 加显著相关3。
低钙血症 高磷血症 1,25(OH)2D3 水平降低
骨骼的严重损害
贫血
PTH的合成和分泌增强
皮肤瘙痒 神经系统损害
心血管疾病
1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. 4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.
CKD-MBD诊治进展PPT课件
CKD，慢性肾脏病；FGF23, 成纤维细胞生长因子；ESRD，终末期肾病
附带损害 CKD进展 左室肥大 内皮功能失调 血管僵化
死亡
1.Ketteler M. 2016年ASN肾脏周. 美国芝加哥, 2016年11月17日; 口头报告. 2.Isakova T. JAMA. 2011;305:2432-2439.
3.Wolf M. J Am Soc Nephrol. 2010;21:1427-1435.
磷平衡和FGF23：何时和如何治疗高磷血症?1,2
FGF23 1,25(OH)D PTH 磷
分析物浓度
肾小球滤过率 (ml/min/1.73m23, 成纤维细胞生长因子; CKD-MBD，慢性肾脏病矿物质和骨异常；1,25(OH)D,1,25二羟基维生素D;PTH,甲状旁腺素
– 高磷血症CKD 4期才发生
● FGF23水平与CKD患者的eGFR呈负相关
尿磷排泄率与eGFR的关系2
CKD 4期才发生 高磷血症
FGF23与eGFR的关系2
尿磷排泄率（% ） 血磷（mg/dl ） 血磷（mmol/l ）
Log FGF23（RU/ml）
肌酐清除率（ml/min）
eGFR（ml/min）
● FGF23 除发挥生理调节作用，亦 可导致心、肾器官和血管受损1
FGF23的作用3
死亡风险比
高磷酸尿
一项多中心、前瞻性、观察性研究评估CKD患者基线FGF23水平是 否可作为临床结局不良的风险因素。研究于2003年6月至2008年9 月年间共计纳入3,879名CKD 2-4期患者（年龄:21~74岁，eGFR: 20~70 ml/mim/1.73m2），主要研究终点为全因死亡和ESRD。研 究发现，FGF23升高是肾功能相对保留患者发展为ESRD的独立风 险因素，以及CKD患者死亡率高的独立风险因素。
附带损害 CKD进展 左室肥大 内皮功能失调 血管僵化
死亡
1.Ketteler M. 2016年ASN肾脏周. 美国芝加哥, 2016年11月17日; 口头报告. 2.Isakova T. JAMA. 2011;305:2432-2439.
3.Wolf M. J Am Soc Nephrol. 2010;21:1427-1435.
磷平衡和FGF23：何时和如何治疗高磷血症?1,2
FGF23 1,25(OH)D PTH 磷
分析物浓度
肾小球滤过率 (ml/min/1.73m23, 成纤维细胞生长因子; CKD-MBD，慢性肾脏病矿物质和骨异常；1,25(OH)D,1,25二羟基维生素D;PTH,甲状旁腺素
– 高磷血症CKD 4期才发生
● FGF23水平与CKD患者的eGFR呈负相关
尿磷排泄率与eGFR的关系2
CKD 4期才发生 高磷血症
FGF23与eGFR的关系2
尿磷排泄率（% ） 血磷（mg/dl ） 血磷（mmol/l ）
Log FGF23（RU/ml）
肌酐清除率（ml/min）
eGFR（ml/min）
● FGF23 除发挥生理调节作用，亦 可导致心、肾器官和血管受损1
FGF23的作用3
死亡风险比
高磷酸尿
一项多中心、前瞻性、观察性研究评估CKD患者基线FGF23水平是 否可作为临床结局不良的风险因素。研究于2003年6月至2008年9 月年间共计纳入3,879名CKD 2-4期患者（年龄:21~74岁，eGFR: 20~70 ml/mim/1.73m2），主要研究终点为全因死亡和ESRD。研 究发现，FGF23升高是肾功能相对保留患者发展为ESRD的独立风 险因素，以及CKD患者死亡率高的独立风险因素。
CCKD-MBD的诊断和治疗
高血磷可刺激PTH分泌 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对 PTH的抑制作用。 高血磷可使Ca、P乘积增高，当>65易出现转移性钙化
30
限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐）
磷的摄入：600-1000mg/d×7d＝5600mg/W
并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前或开始透析治
疗后)都出现继发甲旁亢，当GFR<60ml/min时，可能
出现
大约39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。
继发甲旁亢发生的主要危险因素
进入透析治疗时间长 女性 长期高磷血症
19
SHPT临床表现
常见的症状：中轻度SHPT没有病
病
15
加重Ca.P代谢异常 骨吸收增加，陷窝形成 皮肤搔痒
贫血
神经系统异常 心、血管病变
PTH
SHPT
PTH
纤维组织增生
继发性甲状旁腺功能亢进症
Secondary
Hyperparathiyroidism
新骨形成也增加
全身多脏器损害 转移性钙化
(SHPT)
骨痛，骨骼畸形
钙、磷、PTH水平与死亡率 from DOPPSⅢ
13
Am J Kidney Dis. 2008 Sep;52(3):519-30.
CKD-MBD特点
普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相关
——知晓率低！
14
肾性骨病动态变化
低 转
低转换骨病 运
磷、甲状旁腺功能亢进
高
转
高转换骨病
骨
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PTH对骨的作用
• 使破骨细胞数目增加,活性增强，促进骨的吸 收，且通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分 解—破骨作用＞成骨作用：骨钙减少
• 使成骨细胞增加，成纤维ຫໍສະໝຸດ 胞增加，纤维组织 形成－－骨纤维化
三、铝中毒
• 减少成骨细胞数目,使未成熟成骨细胞死亡或 使已成熟的成骨细胞失活
• 抑制1-α羟化酶活性,使1，25(OH)2D3 产生减 少,抑制骨矿化
2005年（K/DIGO）、2006年K／DOQI提出统一 用语为“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常” （Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder， CKD-MBD）。
本课件重点讨论CKD5期以及维持性血液透析治 疗的肾性骨病。
我国目前对CKD-MBD的治疗现状：
肾内、肾外的1-羟化酶都是底物依赖的 • 酸中毒可能在抑制1,25(OH)2D3的合成上扮演了一定角色
（二）CKD病人存在着对1,25(OH)2D3抵抗
研究表明,临床上的维生素D缺乏及组织学上发 现的骨软化并不能被生理剂量的1,25(OH)2D3所 逆转，而超生理剂量的1,25(OH)2D3能够改善临 床及生化指标
很少早期监测与治疗, 大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸 形）才开始使用活性VitD制剂；
即使治疗的，在治疗方法、药物剂量、疗程上不规范； 缺乏严密的监测（尤其是PTH等） 血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生 PTX未得到普
病因及其发病机制
一、维生素D代谢异常
维生素D代谢途径
食物
胆固醇 脱氢 7-脱氢胆固醇 紫外线
肾性骨营养不良的组织形态学分类
• 轻度骨损害型 • 纤维性骨炎 • 骨软化 • 混合性骨病 • 骨再生不良
CKD－MBD临床（病理生理学）分类
• 高转化性骨病：指继发性甲状旁腺功能亢进引起的骨 病,典型的组织形态学改变为纤维性骨炎
• 低转化性骨病：包括骨再生不良、骨软化及与铝中毒 相关的骨病
• 混合型（铝中毒性）骨病： 骨铝染色阳性表面 （Bone Surface Aluminum,BSA)25%, BFR低于正常 当血铝水平升高，铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交界 处，阻止正常骨矿物质的沉积
CKD－MBD
定义、分类、治疗、进展
广义的肾性骨病 (Renal bone disease)的定义
• 肾脏病伴有GFR的部分或完全丢失 • 肾小管功能缺陷如肾小管酸中毒发生骨病 • 高尿钙肾结石合并骨病 • 肾病综合征时发生的骨病
狭义的肾性骨病定义
仅指慢性肾功能衰竭（CFR）相关的代谢性骨病。 根据骨组织学特点,分为高转运型、低转运型、混 合型三种类型。
• 甲状旁腺细胞胞浆维生素D受体数目下降，
• 受体后水平的抵抗
二、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
磷潴留 → 血P↑
血钙↓
PTH↑
1,25(OH)2D3 ↓ ↓
对甲状旁腺分泌PTH的抑制作用下降
↑
甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体数目下降
维生素D受体(VDR)密度 和结合力的降低
• 1,25(OH)2D3 对PTH的抑制作用,是通过与靶器官上 1,25(OH)2D3 受体结合才发挥基因调节作用，抑制PTH 分泌。
• CRF时甲状旁腺细胞上VDR密度 ，结合力 因此1,25(OH)2D3 对甲状旁腺抑制作用 ， PTH
• PTH调节机制异常,钙调定点上移 ➢ 钙调定点指甲状旁腺细胞分泌PTH为最大值的
50%时相应的细胞外液钙离子浓度 ➢ 研究表明：甲状旁腺细胞表面钙敏感受体
（CaR)表达减少导致甲状旁腺细胞对细胞外液 Ca2+反应性改变即钙调定点升高,是引起PTH过度 分泌的重要因素。
具有生物活性的iPTH是从甲状旁腺直接分泌、释放至 血中,不受肝脏、肾脏代谢的影响，比测定血清中某些 片段PTH（如中段PTH、C末端PTH）敏感性、特异性高
iPTH促进成骨细胞和破骨细胞活性,促进骨的 转化
研究表明，iPTH与骨形成指标（包括类骨质表 面和面积，成骨细胞表面及数目‚骨形成率, 矿化率）骨小梁外周纤维化面积，网状类骨质 量成线性正相关。与骨吸收指标（破骨细胞数 目及表面，侵蚀性骨表面）成曲线性相关
维生素D3
25-羟化酶
(肝微粒体)
25(OH)D3 1-α羟化酶 1,25(OH)2D3 (肾线粒体)
维生素D在调节体内钙磷平衡,维持骨的正常发 育有重要作用 • 通过维持正常的细胞外液钙、磷水平，增加骨 化部位钙、磷浓度，促进正常骨化 • 直接作用于骨的有机质如胶原蛋白或其它非胶 原蛋白的合成 • 调节破骨细胞（↑）和成骨细胞（↓）的活性
（一）CKD体内1,25(OH)2D3水平是降低的:
• 肾实质减少抑制了1,25(OH)2D3的合成 • 磷潴留抑制了1,25(OH)2D3的合成 • 尿毒症直接影响肾小管线粒体功能,肾小管（主要是远曲小管）线粒体1-
羟化酶合成减少，导致1,25(OH)2D3的生成减少 • 相当数量的尿毒症病人25(OH)D3水平是降低的（50nmol/L)，无论无论
• 使PTH活性下降
四、与透析有关的因素
• 透析技术及方式影响血钙、磷水平, 影响酸中 毒的纠正
• 透析膜的生物相容性影响免疫系统， 影响骨祖 细胞的活性
• 透析改变了肾性骨营养不良的自然病程
临床表现
可有或无,与肾功能损害程度不平行 • 骨痛、关节不适、骨骼变形、骨折 • 近端肌无力 • 皮肤瘙痒 • 转移性钙化
组织形态学
肾性骨营养不良分类
相关性
病理生理学
• 高转化性骨病在组织形态学上多表现为纤维性 骨炎或混合性骨病
• 低转化性骨病在组织形态学上多表现为骨软化 或骨再生不良
• 混合型（铝中毒）骨病组织形态学上表现为骨 再生不良或骨软化
反映骨代谢的无创性检查手段 -血生化指标
全段甲状旁腺激素（iPTH)
分类及其诊断
• 骨活检是诊断肾性骨营养不良的金标准 • 骨活检前作四环素标记,以进行骨组织学的
动态指标检测（四环素能在骨组织中沉积， 能结合到新形成的骨内并保持稳定，通过 荧光激发能进行观察测量） • 单剂量口服四环素法：四环素1g QD x1天 中间间隔6-9天，再口服四环素1g QDx2天 1-2天后作骨活检