肩关节脱位

【辨证论治】
一、手法整复
治疗新鲜性肩关节脱位，要抓紧时间，早期诊断， 及时治疗，方能取得更好的疗效。一般来说，脱位时 间未超过三周者，应按新鲜外伤性脱位处理，采用手 法整复。手法整复应在适当麻醉下进行，不但避免手 法时带来的痛苦，且可防止可能发生的血管、神经损 伤。常用的麻醉方法，则有关节腔浸润麻醉，即用2% 普鲁卡因20-30毫升注入于关节腔内，约15分钟后待麻 醉发挥效能再行整复。如患者精神紧张，肌肉仍不松 弛可改用全麻，乙醚吸入法比较安全。手法应温柔和 缓，防止粗暴，免致发生不应有的并发症。倘使遇到 整复确有困难，除应研究阻碍复位的原因外(如肱二头 肌长腱脱位套住肱骨头；撕破的关节囊阻止脱位整复； 关节附近粘连尚未松解；骨折块拦阻脱位整复以及肌 肉紧张等)，并应改换其它方法再试行整复。对手法不 能整复的病例，应用切开整复，常用的手法甚多，仅 就有效的方法介绍于下：
此外约有30-40%的病例合并有大结节撕脱 骨折，多数病例骨折块仍以骨膜与肱骨干相连， 骨折块很少向上移位，脱位的肱骨头复位后， 大结节骨折亦随之复位。仅少数病例的大结节 骨折片与肱骨干完全分离，因受冈上肌的牵拉， 移至肩峰下，增加复位的困难。有些病例在脱 位时，肱骨头后侧受到关节盂前缘的挤压或冲 击而发生凹陷性骨折，甚至肱骨头后侧被冲击 而脱落。当肩关节在外展外旋位置时，因肱骨 头后部的缺损或凹陷有促使复位的肱骨头向前 滑脱的倾向。
新鲜外伤性肩关节前脱位
临床常见之肩关节脱位， 多属于此类。根据脱位后肱 骨头所在的部位，肩关节前 脱位可分为喙突下脱位、盂 下脱位和锁骨下脱位 (图1)。
图1 肩关节脱位类型
【病因病机】
肩关节前脱位不外由直接或间接暴力所造 成，直接暴力多因外力从肱骨头后部传来，使 肱骨头向前脱位，但较为少见。间接暴力可分 为两种，一种为传达暴力，患者侧位跌倒，患 侧手掌扶地，躯干向一侧倾斜，肱骨干呈高度 外旋及中度外展位，在此种姿式下，由掌面传 达到肱骨头的暴力，可冲破肩关节囊的前壁， 向前滑出至喙突下空隙，即形成喙突下脱位， 较为多见。如暴力继续作用，肱骨头可推至锁 骨下部成为锁骨下脱位，较为少见。另外一种 为杠杆作用外力，当上肢过度外旋，过伸、外 展，肤骨颈受到肩峰冲击，成为杠杆的支点， 使肱骨头向前下部滑脱，先呈盂下脱位，后滑 至肩前部成为喙突下脱位。
图3 牵引推拿法
(二) 手牵足蹬法
此法为Hippocrates’氏 应用的肩关节脱位整复方 法，虽然历史悠入，但其 方法比较可靠，既节省人 力，又简单易行，在农村 最为适用。
操作方法:患者仰卧位，术者坐于患 侧，双手握住患肢腕部，并用足底伸入 患侧腋下，蹬住其附近的胸壁，右肩用 右足，左肩用左足。术者在双肘，双膝 伸直，一足站地，一足蹬住腋部的姿势 下，徐徐向下牵引伤肢，并同时逐渐向 外旋转患肢。此时肱骨头可自锁骨下， 喙突下、盂下离开，自关节囊的破口滑 入关节盂内(图4)。
操作方法: 患者仰卧，以右肩为例，术者立于患侧。 第一步：术者用右手把住患肢肘部，左手握住患肢 手腕，以右手徐徐向下牵引，并同时外展，外旋上臂， 松开胸大肌的紧张，使脱位的肱骨头回到关节盂的前 上缘。 第二步：在上臂外旋和牵引的位置下，逐渐内收 其肘部，使与前下胸壁相接触，此时肱骨头已由关节 盂前上缘向外移动，将关节囊的破口扩大。 第三步，在上臂高度内收的位置上，迅速地内旋 上臂，肱骨头在内旋时，可通过扩大的关节囊破口而 滑入关节盂内，此时可听到肱骨头滑动的声响 (图5)。
图4 手牵足蹬法
(三) 牵引回旋法
此法为Kocher氏应用的手法，操作 此较复杂，不如以上两种方法安全，有 引起肱骨颈骨折，神经血管损伤或肌肉 纤维撕裂的危险。对脱位时间过久，(超 过24小时)局部水肿严重，肌肉高度紧张 或患者身体魁伟，肌肉发达的病例不适 用。此法的优点可在无助手的帮助下单 独进行，主要依靠牵引和杠杆作用将脱 位的肱骨头还纳复位。
肩关节脱位
肩关节为结构不稳、运动广泛的球 凹关节。由于组成关节的肱骨头大，肩 胛盂浅，关节囊和韧带薄弱松弛，为产 生肩肱关节容易脱位的原因。好发于2050岁间男性成年人，但关节周围受强大 有力的肌群保护，故肩关节脱位好发数 占全身关节脱位的第二位，仅次于肘关 节。兹将外伤性肩脱位分为以下六项叙 述。
(一) 牵引推拿法
此法操作简便，效果满意，危险较少， 最为常用，为使用温柔缓和的牵引方法。 使脱位的肱骨头逐渐地离开锁骨下、喙 突下，或关节盂下，到关节盂下关节囊 的破口处，通过手法使肱骨头经过关节 囊的破口重新还纳复位。对脱位已超过 2-3周的病例，应先充分地活动其肩关节， 松解粘连，然后进行整复。
图2
“方肩”畸形和阳性杜加氏征
有条件时可拍摄X线片，注意有无骨折。 偶尔遇到盂下前脱位的病例与上述的喙突下或 锁骨下脱位的病例略有不同。即盂下脱位的病 例，如无骨性交锁存在，肱骨头往往被内收肌 牵拉上升，滑至肩胛骨颈的前方、喙突的下方， 转变为喙突下脱位。如有骨性交锁时，上臂呈 轻度外展，不能与胸侧壁接触，手掌扪不到对 侧肩部，所以不能用杜格氏(Dugas)征来证明 脱位，骨性交锁系由于大结节或盂唇骨折所造 成。另外须注意患肢有无神经血管损伤的并发 症。
图5 牵引回旋法
（四）膝顶法（图6）Leabharlann 图6 肩关节脱位膝顶复位法
二、脱位整复后的表现
1.肩部丰满，与对侧外观相似，方 肩变为圆肩。 2.腋窝锁骨下或喙突下，扪不到脱 位的肱骨头。 3.患肢手掌放于对侧肩前部时，患 肘内侧与胸壁可以接触(杜格氏征阴性)。 4.X线片表现肩关节复位。
三、术后处理
图7 肩关节脱位固定法
将上臂保持在内收内旋位，肘屈曲至90°， 前臂横行依附在胸前壁，用纱布棉垫放子腋下 和肘部内侧，隔开胸壁与上臂内侧皮肤防止长 期接触发生糜烂。再用三角巾及绷带固定患肢 (图7)，固定期间鼓励患者练习手腕和手指活动。 但必须防止上臂外旋，以有利于关节囊破口的 愈合。一周后除去绷带仅保留三角巾，开始练 习肩关节伸屈活动。再二周后除去三角巾开始 理疗，按摩及肩关节自主活动。禁用一切被动 强制活动，一般在术后2-3个月肩关节功能可 恢复正常。
操作方法，患者仰卧，一助手用布 带套住患者病侧胸廓向健侧牵拉。另一 助手用布带通过腋下套住患肢上臂向上 向外牵拉。第三助手用双手握住患肢腕 部向外旋转，并向下牵引内收其患肢。 三方面同时做徐缓持续不断的牵引，肱 骨头可自动整复。对不能自动整复的病 例，术者用一手在腋下将肱骨头向关节 盂内推动还纳。第三助手牵引上臂并作 旋转活动，一般均可复位 (图3)。
【临床表现与诊断】
外伤性肩关节脱位均有明确的外伤病史， 肩部肿胀疼痛，功能障碍，失去正常圆形膨隆 的外观，变为平坦成角的方肩(图2)，伤臂于 25°-30°外展固定位不敢活动，从肩峰至肱 骨外上髁测量其长度，较健侧增长，同时肩峰 下部空虚。如旋转其肱骨干时，可在脱出处 (如腋窝、喙突下、锁骨下等)扪到肱骨头。当 患肢手掌扶于对侧肩峰时，患侧肘关节的内侧 不能与胸前壁接触，即杜格氏 (Dugas)征为阳 性的表现。
肩关节前脱位的主要病理变化为关节 囊前下缘撕裂及肱骨头移位，随着肱骨 头脱位就发生了一系列的改变。如关节 盂缘或关节盂唇撕裂和肱骨头后外侧压 缩性骨折。当关节囊靠近肱骨头撕脱时， 由于肩袖、肩胛下肌腱及肱二头肌长腱 与关节囊密切相连，这些肌健有时可能 与关节囊一并撕裂或撕脱。撕脱的肱二 头肌长腱有时可由肱二头肌的腱沟中滑 至肱骨头的后侧，妨碍肱骨头的复位。