膜性肾病

膜性肾病
广西中医药大学第一附属医院 齐殿伟
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膜性肾病
为一病理诊断名词，因其病理表现为 弥漫性肾小球基底膜上皮细胞下免疫 复合物沉积伴基底膜增厚而得名，曾 称膜性肾小球肾炎、上皮膜性肾小球 肾炎、膜周肾病等。
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流行病学特点：
膜性肾病是肾病综合征最常见的病因， 此病占成人肾病综合征的25 ％左右，好发 年龄为40-60岁，男性多余女性（约2∶1）， 儿童少见，发病率不足5 ％。
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禁忌证包括 未控制的感染（人类免疫缺陷综合征、乙型肝炎和丙 型肝炎、肺结核、霉菌感染等）、肿瘤［肺癌、皮肤癌（鳞状细胞 癌除外）、乳腺癌、结肠癌等］、尿潴留、无法随访监测的患者、 血白细胞＜４×１０９／Ｌ、血肌酐＞３０９μｍｏｌ／Ｌ。
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初始治疗的选择 建议初始治疗首选环磷酰胺，不用苯丁
酸氮芥。
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诊断标准
本病确诊依赖于肾脏病理活检，病理确诊为MN 后，必须排除各种继发性MN的可能性。
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1.临床诊断标准
① 年龄以40岁以上多见，起病往往较隐匿。
② 临床表现为肾病综合征，或无症状蛋白尿。 ③ 可伴有少量镜下血尿。 ④ 部分患者伴高血压和（或）肾功能损伤。
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2.病理诊断要点：
毛细血管壁增厚，正常细胞构成，免疫荧光见ＩｇＧ 和Ｃ３沿毛细血管壁分布以及电镜下见上皮下致密物沉 积。
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4.随着疾病的发展，约半数患者发生高血压。若起病时就有高血压 和肾功能损害，预后通常较差。 5.膜性肾病起病往往较隐匿，有些患者是在常规体检时发现有蛋白 尿。突然起病，尤其是伴明显肾小管功能损害者，要警惕继发性膜 性肾病的存在。 6.膜性肾病的患者，特别是肾病综合征临床表现持续存在的情况， 静脉血栓的发生率可以高达,40％，明显高于其它肾小球疾病的患 者。
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原发性肾小球疾病多数都是男性患者，约有54.5%，患者多 数都是青壮年，年龄介于21 ～ 60 岁。原发性肾小球疾病最常见 的病理类型：膜性肾病218 例（41.1%），其次为肾小球轻微病变 122 例（23.0%），IgA 肾病84 例（15.8%），系膜增生性肾小球肾 炎45 例（8.5%），这与王明军等相关报道一致［3］。膜性肾病患者 的数量越来越多，发病率越来越高，该情况的具体因素还不是非常清 楚。也许是因为膜性肾病的症状比较明显，患者就诊率高，所以发现 率高。
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1.一般治疗
针对蛋白尿定量＜ 3.5g/d，血浆白蛋白正常或 轻度低、肾功能正常的年轻患者。 （1）控制血压 血压控制在125/70mmHg以下，药物
首选血管紧张素转化霉抑制剂(ACEI)或血管紧张 素II受体拮抗剂（ARB）。
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(2)抗凝治疗
针对膜性肾病患者静脉血栓的高发生率，可预防性地 给予抗凝治疗。存在高危因素（尿蛋白持续＞ 8g/d，血 浆白蛋白＜20g/l，应用利尿药或长期卧床等）的患者应 积极抗凝治疗。药物首选低分子肝素注射剂，如患者长期 低蛋白血症，可考虑改换口服华法林抗凝治疗，但需要密 切检测凝血功能。
• 肺癌 恶性疾病 • 霍奇金淋巴瘤
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•金 药物或毒物 • 青霉胺
• 糖尿病 • 原发性胆汁性肝硬化 其他 • 系统性肥大细胞增多症
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系统性红斑狼疮肾炎
育龄女性多见，常见有发热、皮疹、关节痛等，依 据多系统受损的临床表现和血清抗核抗体、抗ds-DNA抗 体、抗SM抗体阳性，补体C3下降。
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临床表现
1.发病年龄多见于40岁以上患者，男性多于女性。大多数患者 表现为肾病综合征，约20 ％的患者表现为无症状性蛋白尿。
2.最早症状通常是下肢水肿，蛋白尿常为非选择性，蛋白尿定 量很少超过15g/d。每天尿蛋白定量波动很大，可能与患者蛋白摄入、 体位和活动量有关。
3.约有一半患者有镜下血尿，但大量镜下血尿不是膜性肾病的 特征，临床上要注意寻找继发性病因。
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疗效 预防慢性肾脏病（ＣＫＤ）与ＥＳＲＤ，预防肾病综合征并发症 （血栓形成、加速动脉粥样硬化），延长生命，提高生活质量。用药过程 中监测Ｓｃｒ、尿蛋白排泄、血清白蛋白、白细胞计数。前２个月每２周 监测１次，之后每个月监测１次，副反应主要有增加机会性感染、病毒性 肝炎活动、脱发、性腺损害（精子生成缺乏症、排卵障碍）、出血性膀胱 炎（仅环磷酰胺）、肿瘤（骨髓增生异常综合征，急性髓性白血病，膀胱、 输尿管或肾盂移行细胞癌）、中毒性肝炎。
② 部分缓解:２４ｈ尿蛋白排泄 ＜３.５ ｇ（ｕＰＣＲ ＜３５００ｍ ｇ／ｇ或＜３５０ｍｇ／ｍｍｏ ｌ），并且尿蛋白减少要达到或超 过５０％；至少在１周以上两次检查确认，并且有血清白蛋白正常或 升高和稳定的水平。
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（3）ＩＭＮ的起始治疗
初次治疗 建议初次治疗采用口服和静脉注射糖皮质激素及口服 烷化剂每月周期交替治疗，疗程为６个月。 具体为：第１个月：静脉滴注甲泼尼龙（１ｇ），每日１次，连用３ ｄ，然后口服甲泼尼龙［０.５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）］，连用２７ｄ； 第２个月：口服苯丁酸氮芥［０.１５～０.２０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）］ 或口服环磷酰胺［２.０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）］，３０ｄ；第３个月： 重复第１个月；第４个月：重复第２个月；第５个月：重复第１个 月；第６个月：重复第２个月。
肾小球内特异性的 IgG/IgA/IgM或C3、 C4、C1q免疫荧光沉 积袢分布，多数患者 可伴有C3沉积
脏层上皮细胞足突融 肾小球毛细血管袢基底膜
合、消失。
上皮侧见电子致密物沉积
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• 系统性红斑狼疮
自身免疫性 疾病
• 类风湿关节炎
• 乙型肝炎 感染性疾病 • 丙型肝炎
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3.辅助检查和实验室检查：
① 尿液检查：尿蛋白定性常阳性；24h尿蛋白定量＞3.5g/d。 ② 血液检查：大多数患者有血浆白蛋白下降，血脂异常，部分
患者有肾功能损害。可检查血清补体、血清免疫球蛋白、抗 核抗体、抗体十五项、乙肝两对半、肿瘤标志物等。 ③ 超声检查：双肾增大或正常。
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鉴别诊断
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④ 对Ｓｃｒ持续＞３０９.４ μｍｏｌ／Ｌ［ｅＧＦＲ ＜ ３０ ｍＬ／（ｍｉｎ·１７３ｍ２）］及肾脏体积 明显缩小（长径＜８ｃｍ）者，或同时存在严重或潜在 的威胁生命的感染患者，建议避免使用免疫抑制剂治疗 （未分级）。
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（2）疗效判断标准
① 完全缓解：２４ｈ尿蛋白 ＜ ０.３ｇ［尿蛋白肌酐比值（ｕＰＣＲ） ＜３００ｍｇ／ｇ或 ＜３０ｍｇ／ ｍｍｏｌ］,至少在１周以上两 次检查确认，并且血清白蛋白及Ｓｃｒ正常。
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（3）低蛋白饮食
大量蛋白尿患者饮食中蛋白质摄入宜限制在0.8g/ （kg • d ），同时给予充分的热量，总热量一般应保 证在35kcal/（kg • d ）。
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（4）降脂治疗
给予他汀类药物治疗，阿托伐他汀钙片10-20mg口 服，每天一次。
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2.免疫治疗
（1)糖皮质激素和免疫抑制剂治疗时机
田昕. 肾小球疾病病理类型及流行病学分析[J]. 中国卫生标准 管理,2015,10:10-11.
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肾脏病理的构成谱已发生了明显的变化，膜性肾病在原发性肾小球 病中的比率逐年上升，成为继IgA 肾病后又一高发的肾脏疾病。国外Pan 等报道IMN 在原发性肾小球病中的比率由1997 ～ 1999 年段的3.18% 升 高到2009 － 2011 年段的22.79%。Zhang等比较1987 ～ 1992 和 2008 ～ 2012 年段肾脏病理谱也发现，IMN 的比率有显著上升。我院研 究也发现IMN在肾脏病理谱中所占的比率逐年上升。我院IMN 占原发性肾 小球病的19%，和以上的研究结果接近。IMN是60 岁以上人群PGD 中最主 要的病理类型，占该年龄组PGD 的57.9%，和国内报道一致。
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药物引起的膜性肾病
有机金、汞、D-青霉胺、卡托普利、非甾体抗炎药有 引起肾病综合征的报道。应注意要药史，及时停药可使 病情缓解
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糖尿病肾病
常见病程10年以上的糖尿病患者。早期尿微量白蛋白 排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征，眼 底检查有微血管病变有助于鉴别诊断。
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治疗方法
2003年成立的改善全球肾脏病预后组织(Kid—ney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)颁布了2012 年肾小球肾炎的临床实践指南，其中第七章对IMN治疗，包 括初治和复发后治疗等问题提出了一些共识，部分内容特别 提及儿童患者。
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疗效评定 患者完成至少６个月的治疗后，如果ＮＳ未 达到缓解不能认为是治疗失败。但超过６个月不能缓解或 者在６个月治疗过程中，如出现肾功能恶化或出现ＮＳ相 关严重的、致残的或可能危及生命并发症等才能认为是治 疗失败.
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重复肾活检 如果患者没有大量蛋白尿（２４ｈ 尿蛋白＞１５ｇ），但有肾功能迅速恶化（１～２个月 内Ｓｃｒ增加１倍）时要考虑行重复肾活检（未分级）。
将ＩＭＮ及继发性ＭＮ区分非常重要，因为后者的治 疗主要针对潜在病因，而ＩＭＮ的一些治疗对患者及肾 脏都有一定的损害。
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鉴别要点
微小病变
膜性肾病（IMN）
光镜 免疫 电镜
肾小球基本正常，常见 肾小管上皮细胞出现脂 肪或空泡变性，肾小管 内可见大量蛋白管型。
肾小球毛细血管袢基底膜 病变是膜性肾病的特征性 改变
推荐表现为ＮＳ，并至少具备以下条件之一的患者，才考虑糖皮质激素和免 疫抑制剂治疗。
①经过至少６个月的降压和降蛋白尿治疗，观察期内，２４ｈ 尿蛋白持续超过４ｇ，并且维持在基线水平５０％以上，且无 下降趋势。 ②存在与ＮＳ相关的严重、致残或威胁生命的临床症状。
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③ 在确诊后６～１２个月内血清肌酐（Ｓｃｒ）升 高≥３０％，但估算肾小球滤过率（ｅＧＦＲ） 不低于２５～３０ｍＬ／（ｍｉｎ·１.７３ｍ ２），且上述改变为非ＮＳ并发症所致。