病历书写的原则和基本要求
病历书写的要求
病历书写应避免使用模糊、不确定或不准确的词汇，如“可 能”、“大概”、“差不多”等。
应使用具体、明确的词汇，如“血压120/80mmHg”代替“ 血压有点高”。
避免使用主观判断
病历书写应尽可能避免使用主观判断，如“患者精神状态 良好”或“患者一般情况稳定”。
应尽可能使用客观指标和数据来描述患者的状态，如“患 者体温37.5℃”、“心率80次/分”等。
准确无误
病历书写应使用准确无误的医学术语，避免使用 含糊不清或歧义的语言。
规范清晰
病历书写应按照规定的格式和要求进行，字体应 清晰易读，避免涂改和潦草字迹。
病历书写的规范建议
遵循卫生部《病历书写基本规范》及医院的相关规定 和要求。
加强学习和培训，提高病历书写水平。
加强责任心和法律意识，保护患者隐私。 加强质控和评价，提高病历质量。
02
病历书写的种类与内容
住院病历
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、住址等。
主诉
患者就诊的主要症状及持续时间。
现病史
详细记录患者本次发病的经过、伴随症状、体征及有关 检查结果等。
既往史
询问患者过去是否有类似病史、家族史、过敏史等。
体格检查
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、全身 查体等状况。
04
病历书写的质量标准与评价
病历书写质量评估表
表格名称
病历书写质量评估表
评估内容
包括病历记录的完整性、准确性、 清晰度等方面
评估标准
根据评估内容制定相应的评分标准 ，分为优秀、良好、及格和不及格 四个等级
评估结果
根据评估标准对病历书写质量进行 评估，并给出相应的改进建描述
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写规范
针对不同类型的不良反应，制定相应的应对措施，如停药 、调整剂量、给予对症治疗等。同时，需记录不良反应的 发生时间、处理措施及效果等信息。
05
检查检验申请单填写规范
各类检查检验项目申请单填写要点
患者基本信息
准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号或 门诊号等基本信息。
检查检验项目
根据患者病情和临床需求，选择适当的检查 检验项目，并注明优先级。
3
样本运送
及时将样本运送至实验室或检查科室，避免延误 和损坏。
报告结果解读和异常值处理流程
报告结果解读
根据检查检验项目的参考范围和临床意义，正确解读报告结果。
异常值处理
发现异常结果时，及时与临床医师沟通，确认是否需要复查或采取 其他措施。
结果记录
将报告结果准确记录于病历中，以便临床医师查阅。
危急值报告制度执行
评价方法
介绍具体的评价方法，如观察患者的症状改善情 况、进行相关的检查或评估等。
评价时间
明确进行治疗效果评价的时间点，以便及时评估 治疗效果并调整治疗方案。
不良反应监测及应对措施
不良反应类型
列举可能出现的不良反应类型，如恶心、呕吐、过敏反应 等。
监测方法
介绍不良反应的监测方法，包括观察患者的症状、定期检 查相关指标等。
保密性和隐私权保护
保密性
病历属于患者的隐私信息，医疗机构 和医务人员应严格保密，不得泄露给 无关人员。
隐私权保护
在病历书写和管理过程中，应尊重和 保护患者的隐私权，避免侵犯患者的 合法权益。同时，患者也有权查阅、 复印自己的病历资料。
02
患者信息采集与整理
患者基本信息收集
姓名、性别、年龄、 职业、民族等基本信 息
病历书写的基本要求和常见问题
2、其它方面 （1）病历中刮、粘、涂、贴 的现象依然严重； （2）病历未按规定编页、标 识（安徽省卫生厅编写的 《病历书写规范》有明确规 定）。
3、出院录 缺上级医师审核签名。 4、检验单 粘贴不整齐或缺标记。 5、医嘱单 医嘱取消缺“取消”字样或 未签名、未注明时间。
五、病历中主要 存在问题：
目前现病史大部分对主要症状 不进行描述，演变过程描述不清， “无明显诱因”这样的词句经常 出现，个别病历把本次疾病的病 史写入“既往史”，却把既往的 病史写入本次疾病诊断。
（二）首次病程记录 – 鉴别诊断阙如或以所谓“诊 断明确”为名而不鉴别 有的虽有鉴别诊断但过于简单。
（三）诊断 1、比较常见的是依据不充分。如 有一诊断为“高血压心脏病”的病 人，除了血压150/100毫米汞柱，既 无“高血压心脏病”病史，心脏体 检也无异常，更无胸片、心电图资 料，不知诊断如何能成立。 2、诊断依据只是罗列病史、体检 和辅助检查内容。层次不清、重点 不突出，很难看出诊断依据何在。
（8）日常病程记录书写时 限：病危患者应根据病情 变化随时书写，每天至少 写1次，记录时间应当具体 到分钟；病重患者至少2天 记1次；病情稳定患者至少 3天记1次；病情稳定的慢 性患者至少5天记1次。
4、完整原则 在诊疗过程中，进行 的各种检查、治疗（特别 是输血），都应当有原始 记录和各种报告单。其他 各种记录、知情同意书等 也必须完整无缺。
4、一类及一类以上手术无 术前小结、手术记录单。 5、一类及一类以上手术无 麻醉记录单（局麻应在手 术记录中注明），体腔内 手术无手术器械物品登记 表。
6、病危患者无特护记录单。 7 7、病历记录有误而导致严 重差错事故。
四、病历中扣分较多而实际可以 避免的项目： 1、病历首页 （1）应填的不填； （2）未按要求填写（国家对病 历首页的填写早有明确规定）。
病历管理制度病历书写基本规范
1.病历应当按照规定进行分类、整理、保存和归档。
2.ห้องสมุดไป่ตู้历保存期限不得少于30年。
3.病历归档应当遵循保密原则，确保患者隐私权。
五、病历书写的培训与考核
1.医疗机构应当定期对医务人员进行病历书写培训，提高病历书写水平。
2.医务人员应当参加病历书写考核，合格者方可从事病历书写工作。
病历管理制度病历书写基本规范
一、病历书写的总体要求
1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，反映患者病情及诊疗过程。
2.医务人员应当使用规定的病历表格和格式进行书写，字迹清楚，不得随意涂改。
3.病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写或非正式名称。
4.病历中涉及的诊断、治疗、用药等，应当有明确的依据和合理的解释。
2.通过病历质量监控，发现医疗过程中的问题，及时整改，提升医疗质量。
3.医疗机构应当建立病历质量评价指标，定期对病历书写质量进行评估。
十四、病历书写与信息化建设
1.医疗机构应当加强病历信息化建设，提高病历书写和管理效率。
2.信息化系统应当具备病历质量控制功能，辅助医务人员提高病历书写质量。
3.保障病历信息安全，防止病历数据泄露，维护患者隐私权益。
2.医疗机构应当建立病历不良事件处理流程，及时进行调查、分析，采取纠正措施。
3.对病历书写不良事件的处理结果，应当记录在案，并作为医务人员培训和考核的依据。
七、病历书写的持续改进
1.医疗机构应当定期收集和分析病历书写中的问题，提出改进措施。
2.鼓励医务人员参与病历书写质量改进活动，分享经验和最佳实践。
3.通过医疗资源共享，提高病历利用效率，促进医疗服务水平的整体提升。
病历书写的基本原则
病历书写的基本原则病历书写是医疗健康领域中非常重要的一项工作，它直接关系到患者的治疗效果以及医疗机构的声誉。
因此，病历书写的质量和规范性都是非常重要的。
在此，我们将介绍一些病历书写的基本原则。
一、病历书写要准确病历书写要准确是病历书写的基本要求之一。
医生在书写病历时，必须严格按照病人的实际情况进行书写，不能够出现任何模糊或错误的信息。
医生需要在病历上详细记载病人的病情、治疗方案以及治疗效果等内容，保证病历的准确性。
二、病历书写要规范病历书写的规范性也是非常重要的。
医生在书写病历时，必须按照规范的格式进行书写，确保病历的整洁、清晰、易于阅读。
同时，医生需要在书写病历时注意书写规范，如避免使用缩写、书写要工整等。
三、病历书写要完整病历书写要完整也是非常重要的。
医生在书写病历时，必须将病人的病情、治疗方案以及治疗效果等内容全部记载在病历上，确保病历的完整性。
这样，不仅有利于医生及时掌握病人的病情，也有利于医疗机构对病人的治疗效果进行评估。
四、病历书写要清晰病历书写要清晰也是非常重要的。
医生在书写病历时，必须使用清晰、通俗易懂的语言进行书写。
同时，在书写病历时，医生需要通过分段、加粗等方式使病历的结构更加清晰，方便医生及时掌握病人的病情。
五、病历书写要及时病历书写要及时也是非常重要的。
医生在接诊病人后，必须及时书写病历，保证病人的病情得到及时记录和跟踪。
同时，在治疗过程中，医生需要及时更新病历，记录病人的治疗效果等信息，方便医生对病人的治疗进行调整。
六、病历书写要保密病历书写要保密也是非常重要的。
医生在书写病历时，必须保证病人的个人隐私不被泄露。
同时，在病历书写过程中，医生需要注意保密措施，避免病人的病历信息被他人窃取或泄露。
病历书写是医疗健康领域中非常重要的一项工作。
医生在书写病历时，必须严格按照病人的实际情况进行书写，确保病历的准确性、规范性、完整性、清晰性和保密性。
只有这样，才能更好地服务病人，提高医疗机构的声誉。
病历书写基本原则
病历书写基本原则
1.真实性：病历应当真实、客观记录患者的病情，不应采用虚构或夸大语言。
2.完整性：病历应当记录全部、详实的医学信息，包括患者的基本情况、既往史、现病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。
3.准确性：病历应当准确而详细地描述相关症状、体征及影像学表现，明确诊治操作及检查结果。
4.规范性：病历应采用统一的格式，按照病历书写的规范要求，包括病历书写时间、书写人姓名、患者基本信息、诊断、治疗计划等。
5.保密性：病历信息应当保密，遵守医疗职业道德和法律法规，不得泄露患者隐私信息。
6.及时性：病历应在患者就诊后及时完成，特别是重症患者应及时记录重要病情变化、诊断和治疗方案。
门(急)诊病历记录书写基本原则
门（急）诊病历记录书写基本原则门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像等辅助检查资料等，是反映门（急）诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料。
一、门（急）诊病历书写的基本原则和要求（一）门（急）诊病历记录一律蓝黑墨水笔或圆珠笔书写，(电子病历打印)，字迹应清晰易认，用字规范，书面整洁。
内容应包括患者姓名、性别、年龄、就诊号、门诊号、科室、工作单位、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。
（二）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊需写明陪护者姓名及与患者的关系。
必要时写明陪护者工作单位、住址和联系电话。
（三）急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职位，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。
对急诊收入观察室的患者，应书写观察病历。
（四）诊断不明的急危重患者应及时安排会诊，一般患者3 次诊断不明应提出会诊。
（五）非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。
二、门（急）诊初诊病历（一）就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。
急、危、重症患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间按24 小时计。
（二）主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。
（三）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、鉴别诊断内容、他院诊治情况和疗效），简述与本病有关的过去史，个人史及家族史等。
（四）体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
（五）实验室及其他辅助检查或会诊记录。
（六）诊断：如暂不能明确，可在病名后加“？”。
（七）处理意见1. 治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、用法；需做过敏试验者应注明。
2. 进一步检查措施或注意事项。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历书写的原则和基本要求
病历书写的原则：
病历书写的原则是指导临床医师书写病历的基本要求，也是临床医师在书写病历的过程中必须遵循的一般性的规则，更是评价病历质量的基本依据。
新《规范》第三条规定：“病历书写应当客观、很是、准确、及时、完整、规范。
”这12个字就是病历书写的基本原则。
1、客观：以病史上来说，应当尽可能地根据病人描述的本来意思书写；从体征上来说，应该是医师亲自检查所感受到的一切阳性体征和重要的阴性结果。
不能是听来的，或主观臆测的，或抄袭电脑粘贴的东西。
2、真实：“真实”就是医师讯向病史，检查病人后，江病人陈述的病史以及自己查体获得的体征经述归纳、分析、综合判断，用医学术语和医学理论在病历上表达出来，从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的疾病的发生、发展、演变的全过程。
3、准确：“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼（所谓去粗取精，去伪存真）。
另外，对于体格检查，从准确的角度讲，要求技术熟练、手法准确到位。
再对于疾病的诊断，也要求尽量准确。
4、及时：指临床医师必须在规定的时间内完成相应的病历内容的书写。
如应当在患者入院24小时内完成入院记录。
5、完整：指临床在询问病史时要详细，体格检查时要周全，不可遗漏。
另外，对病历也要求完整，病历不得缺项，病历资料不可丢失。
6、规范：是指临床医师重要按照法律、法规、部门规章，行业标准对病历的规定，要求去书写病历。