病历评审规章制度
医疗机构病历管理规定(医院规章制度模板)
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
病历管理规章制度范本最新
病历管理规章制度范本最新第一章总则第一条为规范病历管理工作，确保医院病历信息的准确性和完整性，维护患者的合法权益，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院所有科室的病历管理工作。
第三条医院病历管理工作应遵循“保密、规范、透明、可追溯”的原则。
第四条医院病历管理工作由医务部门负责。
医务部门应建立健全病历管理领导小组，制定病历管理工作方案，并指导、检查和督促各科室执行。
第五条医院病历管理人员应具备相关的专业知识和技能，严格遵守相关法律法规和医德医风，保守患者隐私信息，严禁泄露病历内容。
第六条医院应定期对病历管理人员进行培训和考核，提高他们的病历管理水平和服务质量。
第七条医院应建立完善的电子病历管理系统，确保病历信息的安全、准确和可靠，便于查询和追踪。
第八条医院应建立健全病历管理档案室，规范存放、管理和利用病历资料，做到文档清晰、分类明确、检索方便。
第二章病历的书写和记录第九条医务人员在诊疗过程中应认真填写病历，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、转归情况等内容。
第十条医生在诊断、治疗时应留下具体的时间、地点、个人签名，并不得擅自更改或涂改病历内容。
第十一条病历应按照国家统一的病历书写规范进行填写，确保内容的清晰、完整、规范。
第十二条医院应定期进行病历质控检查，对有错误、遗漏或不规范的病历及时进行整改。
第三章病历的归档和保管第十三条医院应建立健全的病历归档和保管制度，规范存放病历档案，保证病历的完整性和可追溯性。
第十四条医院应制定详细的病历档案管理办法，对病历进行分类、编号、封存、保管和销毁。
第十五条病历档案室应配备专职人员进行档案管理工作，确保病历档案的整理、保管和利用。
第十六条病历档案室应按照规定的保密措施，加强病历信息的保护，防止信息泄露和被篡改。
第十七条医院病历档案室应定期对档案进行清点、整理和归档工作，做到档案齐全、秩序井然。
第十八条医院应建立病历档案的借阅管理制度，对借阅人员进行身份审核，限制借阅范围和时间，并做好借阅记录。
门诊病历完整性审查管理制度
门诊病历完整性审查管理制度第一章总则第一条规定目的为了加强门诊病历的管理，确保病历的完整性和准确性，提高医疗质量，保障患者的合法权益，订立本规章制度。
第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部门诊病历的完整性审查管理。
第三条审查内容门诊病历完整性审查包含但不限于以下内容： 1. 登记信息是否完整和准确； 2. 病历格式和规范是否符合相关法律法规和医院要求；3. 体格检查和病史记录是否详实和准确；4. 医嘱是否规范和完整；5. 医疗费用是否合理和准确。
第二章审查标准第四条登记信息1.患者的个人信息必需完整记录，包含姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；2.假如患者为儿童、老年人或者特殊群体，应当记录其监护人或者紧急联系人的信息；3.假如患者为医院员工或家属，应当记录其员工编号或家属关系。
第五条病历格式和规范1.门诊病历必需使用医院统一的格式，在临床信息记录上应当包含医生姓名、日期和签名；2.病历纸张必需具有防伪措施，防止窜改和伪造；3.病历各项内容必需依照相关法律法规的要求进行填写，不得有涂改和空缺。
第六条体格检查和病史记录1.医生在进行门诊体格检查时，必需进行全面的体格检查并详实记录；2.病史记录应当包含患者的主诉、既往史、过敏史、家族史等内容；3.医生应当认真听取患者的描述，认真记录患者的症状、体征和试验室检查结果。
第七条医嘱1.医生开立医嘱时，必需依照规范的格式填写，包含药物名称、剂量、用法、用量等信息；2.医嘱必需与患者的病情相符，不得存在疏漏和错误；3.医嘱必需经过医生的签字、核对和审查，确保准确性和有效性。
第八条医疗费用1.医疗费用必需依照国家规定和医院相关政策执行；2.医疗费用必需与医嘱和实际使用的药品、治疗项目相符；3.医疗费用应当认真明细列示，以便患者核对和理解。
第三章审查程序第九条审查时机1.门诊病历的完整性审查应在就诊完成后及时进行；2.如发现病历存在不完整或不规范的情况，应立刻反馈给责任医生进行增补或修改。
病历管理规章制度及流程
病历管理规章制度及流程一、总则为加强医疗质量管理，规范病历管理工作，提高医疗服务质量，制定本规章制度。
二、病历管理工作的目的1. 保持医疗记录的完整、准确、及时和合法性。
2. 提高医疗质量，确保医疗服务的安全和有效性。
3. 保护患者的合法权益，维护医疗机构的声誉。
4. 完善医疗保险结算工作，确保医保、自费、商保费用能够准确、规范地结算。
三、病历管理工作的主体1. 医务人员：应依法依规，认真记录、妥善保存和合理利用病历。
2. 医务部门：应加强对医务人员的病历管理培训和监督，确保病历管理规章制度的贯彻执行。
四、病历管理工作的内容1. 病历的书写要求：病历应清晰、准确、无涂改、连续有序，涂改处必须用划线、注释，注明时间、姓名及原因。
2. 病历的保存：病历应按照规定进行保存，对于特殊病例如急重症、法医病例等应加强保密处理。
3. 病历的利用：病历只能用于医疗服务目的，不得用于其他用途。
患者授权他人代为索取病历资料，医疗机构应核实授权书件及身份信息。
4. 病历的归档：病历应按照规定进行归档，包括纸质和电子两种形式。
归档后应定期进行巡查和整理，确保安全可靠。
五、病历管理工作的流程1. 患者就诊：患者在就诊时应提供有效身份证明，医务人员应认真记录患者的基本信息、病史、诊断及治疗方案等有关信息。
2. 病历书写：医务人员应按照规章制度要求，认真书写病历。
涉及重要内容如手术、特殊诊疗等，需由主治医师亲自书写或签名确认。
3. 病历审核：医务部门应设立病历审核人员，对病历进行审核，确保病历内容的准确性和合法性。
4. 病历归档：医务部门应建立完善的病历归档制度，对病历进行分类、整理、盖章和归档，确保病历的安全和可靠性。
5. 病历查阅：患者、医务人员及其他相关人员均可通过合法渠道查阅病历，需填写查阅申请表，并经相关审核人员同意后方可查阅。
6. 病历销毁：医务部门应定期对无用病历进行销毁，确保病历的安全和隐私性。
六、病历管理工作的责任1. 医务人员：应遵守有关规章制度，认真维护病历的完整、准确和合法性，对违规操作应承担相应法律责任。
病历的规章制度
病历的规章制度一、前言为加强病历管理，确保医疗质量和病案安全，依据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历管理制度。
本制度适用于我院所有医务人员及管理人员，涉及病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用电子病历和纸质病历并行保存的方式。
电子病历应符合国家相关标准，确保数据安全、可靠；纸质病历应采用专用病历袋，标识清晰，放置于指定地点。
3. 病历保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限不少于30年，门诊病历保存期限不少于15年。
4. 病历保存责任：医务人员应按照规定及时、准确、完整地完成病历书写，并对病历的真实性、完整性负责。
病案室负责病历的归档、保管、查阅和销毁等工作。
5. 病历保存环境：应保持病案室干燥、通风、避光、防虫、防霉、防盗，确保病历安全。
6. 病历保存检查：病案室应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时处理，并做好相关记录。
7. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导审批后，按照规定程序进行销毁。
8. 病历保存的监督与考核：医务科、质控科等部门应加强对病历保存管理的监督与考核，定期对病历质量、保存情况等进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理制度的有效执行。
三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
（2）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用方言、俗语。
（3）病历书写应采用打印或钢笔书写，字迹工整，易于辨认。
（4）病历书写中，时间应采用24小时制，日期采用年、月、日格式。
2. 书写内容（1）门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。
（2）住院病历应包括住院病历首页、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、术后记录、会诊记录、查房记录、护理记录、医嘱单等内容。
病案定期质量评审制度
病案定期质量评审制度第一章总则第一条目的和依据本规章制度的目的是为了保障医院病案质量评审的科学性、公正性和规范性，提高医疗服务质量，保护患者的合法权益。
依据《中华人民共和国医疗卫生法》《医院管理规定》等相关法律法规。
第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部科室的病案质量评审工作。
第三条定义1.病案质量评审：指对医院病案的记录、编码以及质量进行定期检查和评估的过程。
2.病案质量评审小组：由医院相关部门和专家构成的小组，负责组织和实施病案质量评审工作。
3.病案：指医院收治的患者的病历、检查、检验及治疗等医疗文书的集合。
第二章病案质量评审的程序与内容第四条病案质量评审的周期1.病案质量评审小组每年至少进行一次对全院病案质量的评审。
2.每次评审的时间为7个工作日，具体时间由医院病案质量评审小组确定。
第五条病案质量评审的内容病案质量评审应对以下内容进行评估： 1. 病案记录的完整性和准确性； 2. 病案编码的准确性和规范性； 3. 病案质量不良事件的分析和防备措施； 4. 病案质量改进的建议； 5. 其他与病案质量相关的内容。
第六条病案质量评审的程序1.医院病案质量评审小组由医务部、护理部、质控科、信息科等相关部门的专家构成。
2.病案质量评审小组工作由主任医师担负组长，质控科负责协调和组织工作。
3.病案质量评审小组应依照评审计划，订立评审方案，明确评审内容、评审方式和评审标准。
4.病案质量评审小组负责召开评审会议，组织成员进行病案质量评审，并记录评审过程和结果。
5.病案质量评审小组应形成评审报告，提出对于改进病案质量的建议，并报医院相关部门。
6.医院相关部门应依据评审建议，及时采取措施改进病案质量。
第七条病案质量评审的结果和处理1.病案质量评审小组依据评审结果，分类汇总病案质量问题，并形成评审报告。
2.病案质量评审报告应包含评审情况、问题分析、改进建议等内容，并逐级上报医院相关部门。
3.医院相关部门应依据病案质量评审报告，订立整改措施并指定责任人，落实整改工作。
医疗机构病历管理规定(2019修订)_规章制度_
第十条 医疗机构应当采取措施，确保病历在收集、整理过程中的真实性、完整性和准确性。
第十一条 医务人员书写病历，应当符合医学规范和医疗质量要求，不得有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。
第十二条 医疗机构应当建立病历质量控制制度，定期对病历质量进行评估和检查。
第七十五条 医疗机构在病历电子化管理中，应当依法配合卫生健康行政部门和其他有关部门的信息公开、数据统计和监督检查等工作。
第七十六条 医疗机构及其医务人员在病历电子化管理中，违反本规定，涉及犯罪的，应当移交司法机关依法追究刑事责任。
第七十七条 医疗机构应当建立健全病历电子化管理的责任追究制度，对违反规定的人员进行责任追究，确保规定得到有效执行。
第七章 监督管理
第三十二条 县级以上人民政府卫生行政部门应当加强对医疗机构病历管理的监督检查，建立健全病历管理信用档案，对医疗机构病历管理情况进行记录和评估。
第三十三条 医疗机构应当接受卫生行政部门的监督检查，如实提供病历管理相关资料，不得拒绝、阻挠或者隐瞒有关情况。
第三十四条 卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构病历管理存在问题的，应当责令医疗机构立即改正；情节严重的，依法进行查处。
第七十八条 医疗机构应当通过内部宣传、教育培训等方式，提高全体员工对病历电子化管理规定的认识，增强法制观念和合规意识。
第七十九条 医疗机构在病历电子化管理中，应当积极借鉴和采用国内外先进的管理理念和技术，不断提升病历管理的科学性和先进性。
第八十条 本规定的具体实施细则，由国务院卫生行政部门负责制定。
第六十六条 医疗机构应当制定电子病历的应急预案，对电子病历系统发生故障或者遭受攻击时，能够迅速采取措施，保障医疗活动的正常进行。
医院调阅病历的规章制度
医院调阅病历的规章制度第一章总则第一条为规范医院病历的调阅工作，确保医疗服务质量和患者隐私权，特制定本规章。
第二条本规章适用于医院所有科室的病历调阅工作，包括纸质病历和电子病历。
第三条病历调阅是指医院工作人员依据患者需求及医疗服务需要，查阅患者病历的行为。
第四条病历调阅工作必须遵循法律法规和医院管理制度，维护患者隐私权和医疗机密。
第五条医院病历管理部门负责制定病历调阅规章制度，监督和指导各科室执行。
第二章调阅权限第六条医院工作人员包括医生、护士、行政人员等，均有调阅病历的权限，但必须遵守规章制度。
第七条医院工作人员在调阅病历前，必须事先向患者或患者家属说明目的，并经患者或患者家属同意后方可进行调阅。
第八条非医院工作人员、患者或患者家属要调阅病历，必须取得相关权限，并遵守相关规定。
第九条患者有权查阅自己的病历，并有权要求其他医疗机构调阅其病历。
第十条病历调阅应遵循“谁调阅、谁负责”的原则，调阅人员需对所调阅的病历负责。
第三章调阅流程第十一条医院工作人员在调阅病历前，必须提交调阅申请并注明调阅目的。
第十二条病历管理部门在收到调阅申请后，应及时审核并发放调阅许可证。
第十三条调阅人员携带调阅许可证前往病历室，由工作人员协助查询所需病历。
第十四条调阅人员在查询完毕后，应将病历整理归档，并及时将调阅许可证归还。
第四章调阅注意事项第十五条调阅人员应保护患者隐私，不得将病历内容外泄给他人。
第十六条调阅人员在调阅病历时，应认真核对患者信息，确保调阅正确无误。
第十七条调阅人员在调阅电子病历时，应严格按照权限进行操作，禁止私自修改或删除病历内容。
第十八条调阅人员应保管好自己的调阅许可证，不得私自外借或遗失。
第五章处罚措施第十九条违反本规章制度的医院工作人员，一经发现，将被停止调阅权限并受到相应处罚。
第二十条对于恶意调阅患者病历、泄露患者隐私等行为，将报警处理，并追究其法律责任。
第六章附则第二十一条本规章制度自发布之日起施行，如有违反，医院有权进行处罚，并保留追究其法律责任的权利。
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病历评审制度
(一)科内病历评审制度
1．在病人出院前，主管医生应对病历进行一次认真的自检，发现不足及时修改。
2．上级医生对下级医生书写的病历要认真审阅，有不妥之处进行修改。
修改较多的病历住院医师应重新抄写，对有重大书写缺陷的病历责令重新书写，直至书写合格方能鉴字。
3．科主任负责全科病历评审，平时可进行抽检，及时发现问题及时解决。
对出院的病历逐份评审考核，不合格病历不许出科。
（二）病历终末评审制度
1．病案室每月将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置，各科室组织主治医师以上人员在病案室评审本科上月出院的病历，必须于次月5日前严格按病历评审标准进行病案质控评价(节、假日时间顺延)。
存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，必要时经医务科通知科室去病案室修改。
每月未经评审病历不得入档。
2．医院病历评审：每季度每科室随机抽5份，全院共抽查病历90份；病历评审采用双盲法：内科组专家评审后评分，外科组专家再评审再评分，然后对照综合评分。
医院病历评审由医务科组织监督执行。
3. 病历评审标准采取百分计分法，满90分以上的病历为甲级病历，80分-89分为乙级病历，79分以下为丙级病历。
原则上不允许出现丙级病历，若出现应将病历退回科室重新书写，审查合格后方能入档。
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