医学教育理念的更新要适应疾病结构变化

摘要：随着社会的发展，威胁人类生命和健康的疾病在不断变化，医学也在不断变革，与此对应的医学教育理念也在不断发展。

20世纪以来人类面对慢性非传染性疾病、新老传染病和精神卫生问题三重新的疾病谱的挑战。

与之对应的21世纪酝酿的医学变革将从对医学目的理解的改变、对医学的社会性质的再明确、对医学的科学性质的再扩展三个方面开始，因此，为了适应新的医学变革的到来，必须更新医学教育理念，以适应和推动新的医学变革。

关键词：医学变革，医学教育理念，疾病谱每个时代的教育理念、教育结构、教育内容和教育方法，都受到文化背景、政治制度、社会经济和科学思想的影响。

医学是随着社会进步和科学技术的发展不断变化的。

医学目的和模式(理念)的转变，表现在人们对疾病和身体健康因素的认识的不断深入和开拓。

这种变化决定着医学教育理念的更新和总体教育框架的改变。

20世纪末和21世纪初正在酝酿着新一轮的医学变革，也必然带来对新的医学教育理念的讨论。

1近代医学的重大变革与医学教育理念更新密切相关医学目的和模式是医学的整体框架，是作为人们对疾病现象、健康的根本观点和实践原则。

这些整体目标需要通过医学教育来贯彻，所以医学模式的转变要求医学教育也发生相应的转变。

从医学的产生到现在，每一时代都有一种起主要作用的医学模式。

古代医学模式是综合，称之为经验医学，对应的医学教育采取师带徒的教学方式。

近代医学经历了16世纪～17世纪的奠基，18世纪由于受到物理、化学等自然科学进步的影响，无论是基础医学，还是临床医学都发生了巨大变化，这种变化导致人们对医学的认识也发生变化。

病理学、实验生理学、细菌学，以及临床实验技术、统计学方法在临床的应用，使人们对疾病是由于体液不平衡造成的观念有所动摇，相信疾病可以在实验室中检测出来。

到了20世纪初，关于医学是科学的观念已经确立，人们相信实验方法不仅可以用于物理、化学等自然科学研究，还可以用于医学研究。

医学和物理、化学一样，也是科学；同时。

实验方法不仅可以用于医学研究，还可以用于疾病的诊断与治疗。

这些医学理念的变化，使相关的医学教育理念也自然随之发生变化。

医学既然是科学，其必须走进实验室，那么医学教育也必须走进实验室，于是一种新的医学教育理念悄然而生。

著名的Fl exner报告实际上是代表了一代医学家、教育家关于医学以及医学教育的根本认识。

20世纪初，由Flexner报告引导的美国医学教育理念变革，使美国医学教育成为世界高等医学教育发展的典范之一，造就了美国医学的高水平发展。

从医学的发展史来看，医学模式的变革引导着医学教育理念的不断更新和发展，而新教育理念指导的医学教育是落实新的医学变革(模式和目的)的必经之路。

2 21世纪医学正在酝酿第三次重大变革进入20世纪以来，医学科学借助于各种先进的科学技术取得了巨大的发展，在人类对抗疾病中发挥了重要的作用。

2O世纪以前各类传染病严重威胁人类的生命，抗生素的发现有效控制了传染病的蔓延，使得针对传染病的卫生变革取得了成功。

但到20世纪中叶，以美国为首的征服癌症等慢性非传染性疾病(non conm m nicable di seases，N CD)的努力却没有取得成效。

20世纪末人们发现，现代医学在技术水平极大提升的同时，造成的医疗费用恶性膨胀会引发全球医疗危机。

1996年世界卫生组织指出，当前医学的高消费已成为社会和个人的沉重负担，社会难以支撑。

，这使得人们必须对当前的主流医学进行反思。

美国通过对主要的N C D(如心脑血管疾病、癌症)的诸多发病因素的调查分析指出，生物学因素(含遗传)最多占1 5～1 3，而人的生活习惯则占2／5～1／2；对人的生命健康而言，生活习惯占了六成，医疗只占不到一成。

另外，艾滋病、人感染高致病性禽流感等新老传染病的再现也对人类健康构成潜在的重大威胁，其中，人类的社会生活因素起到了推波助澜的作用。

据世界卫生组织统计，目前全世界心理疾病患者高达15亿，预计到2020年，抑郁症将可能成为仅次于心脏病的人类第二大疾病。

面对三重疾病谱：N C D、新老传染病和精神卫生问题的威胁，第三次医学变革已势在必行。

3新医学变革的三个方面3．1“医学目的”的再认识当前医学目的是“治疗疾病、恢复健康、抢救和延长生命、减少死亡、解除疼痛和疾苦”，在某种程度上药物治疗被无限扩大、技术被无限攀高，造成医疗成本和医疗费用的不可控性。

国际医学目的(goals of m edi cine)研究小组给新的医学目的是：(1)预防疾病和损伤，促进和维持健康。

这是医学核心价值，医生应帮助病人，使其保持健康。

(2)解除由疾病引起的疼痛和痛苦。

这是传统的医学目的，但现代医学并未很好地满足这一要求，因为在对实质性病变引起的疼痛和精神心理引起的痛苦之问存在巨大的差别。

(3)治疗和维持生命和照料那些无法治愈者。

当前医学首先是找到病因，然后找治疗方法，常忽视照料。

许多疾病并没有治愈的方法，治疗几乎很难有大的成效。

(4)避免早死，追求安详死。

与死亡斗争是医学的重要目的，但应当和各种死亡保持健全的矛盾平衡。

总之，新的医学目的应该是以保证人一生具有健康的生命活动为最高追求。

在这个目的指导下的各种知识、技能、管理、辅导等综合的各种预防疾病保障健康的医学，才是社会有能力支持的、可以持续发展的医学，而不是高消费的、社会难以支撑的医学。

3．2医学的“社会性质”的再明确医学一直被赋予社会属性。

伴随社会和科学的进步，医学的社会属性越来越突出。

主要表现在：(1)医学社会学正在形成，原有的医学主要提供生物医学知识与技能，而医学社会学等则从社会学和行为等方面提供知识和技能。

(2)医学的社会性质体现医学是一个行业，可提供就业与服务功能，可产生重大的社会和经济效益。

但医学不能以追求经济效益为主，而应该以提升社会效益为主。

当前以医院为代表的医学标榜每年不断提升经济效益实际上是不符合医学本身的社会定位的，因此需要国家和社会给予保障。

(3)医学自身是以服务社会为主的行业，但却与制药和医疗器械产业密切相关，需要国家和社会对这两个产业与医学等关系给予恰当的定位，避免因为某些不正当的利益影响到医学自身的社会属性。

3．3医学的“科学性质”的再扩展医学是科学的观点已经没有任何疑议，因此我们讨论医学的科学性质首先要讨论当代科学的研究理论和方法的进展与变化。

3．3．1科学研究中的还原方法论与复杂系统方法论还原方法论认为任何复杂的高级的现象、事物、运动都是简单、低一级的现象、事物、运动的组合，因此可以用将其分解为简单的单元形式来表达和描述的方法进行研究。

还原论主导了几百年的科学，创建了空前繁荣的人类文明。

但是随着现代社会科学的发展，人们在用还原论方法探索复杂的宇宙和微观粒子的关系时，对世界的确定性、可分性、可还原性准则提出了疑问，人们认识到，世界是复杂的，应该把自身复杂的东西作为复杂的对象来研究，于是诞生了复杂性系统方法论。

复杂性系统方法论认为整体与局部、统一性与个体性、开放性与闭合性、有序与无序等看似对立的方面是辩证统一的；它不是对还原论的否定，而是对还原论的升华；也不是简单的整体论，而是在新的高度上将整体论与还原论的辩证统一，从而获得更接近于真实的世界客观图景的结论。

3．3．2医学科学中的还原方法论与复杂系统方法论在当前医学研究中，还原方法论占据主导地位，将人(生命体)视为各个器官、组织之和，因此研究方法是力图将人的整体分解成各部分进行研究，而且越分越细。

解剖学、细胞学、分子生物学等取得了巨大的成绩，将医学由经验医学推进到实验医学。

在此基础上，认为生命活动是线性的，想象着只要将人体的细胞、分子、基因全部研究透彻就能将生命搞清楚。

研究越深入，就发现这种还原论的方法越不能自圆其说。

人的生命活动表现出的整体功能不是孤立的单元要素简单的功能叠加，而是它们交互作用的升华，整体系统的功能不能从单元要素的功能线性组合得到。

而这种单元要素的交互作用升华的高级功能非常符合复杂系统论的分析方法，认识到人的生命活动就是一个复杂系统，因此应该在医学中应用复杂系统论的方法进行进一步的研究。

3．3．3健康医学的理念3．3．3．1生命是功能强大的自组织系统Bertalanffy创立的系统论指出“系统”是某类事物按照某一种规律、相关性、顺序等组合为一个整体而形成的体系。

其组成的整体功能大于局部的功能之和。

在该整体系统中的各个部分的功能，不能在脱离整体系统的状态下独立存在。

生命系统与外界之间有信息、物质、能量的交换，生命可以从外界吸收有序能量并将生命活动中产生的不需要的无序能量排出。

当生命系统中的有序能量积累到适当值时，生命就表现为一种多维的有序状态，即健康，这种功能就是生命的自组织功能。

生命的自组织功能可概括成以下两个方面：(1)健康维护。

在生命成长各个时段，使各子系统协调动作，保证生命系统整体达到生命各时段应有的有序状态一一健康状态。

(2)对各种变异适应与调节的自组织性。

一方面，当外界环境变化刺激和影响生命系统的正常活动时，可以用自身存在的负反馈调节控制机制，使得各子系统共同发挥作用，调节受影响的状态回到维持整体的有序状态；另一方面，当机体发生疾病时，自组织功能体现为祛除病痛的自修复力。

3．3．3．2认识慢性病用复杂系统论观点对人类的各种N CD发生过程进行分析可以看出：(1)各种N CD是人生命系统处于失调状态的一个表征，生命系统失调是发生各类N C D的原因，是人产生各类N C D的必要条件。

(2)人体生命系统由于整体失调而产生为某一种N C D的原因与生物因素中的“遗传”有关，“遗传”是某种N C D形成的“充分条件”。

(3)某种N C D只有在“生命系统整体失调”与“遗传”两项条件同时满足时才能发生。

以上两个条件中，各种“遗传”是人自身无法控制与选择的，而“生命系统整体失调”状态不是先天决定的，因此是可以控制、可以改变的。

3．3．3．3健康医学模式健康医学模式理念包括：(1)健康人所具备自组织能力是生命系统自身存在的特殊能力，体现在能维持生命各个时段的多维有序状态，保障生命活动的健康运行，这是生命的自然力。

(2)对待各种N C D，如果我们设法切断或改变外界对人生命系统的不良刺激(即可引起超负荷应激反应的应激源)，再调节生命系统的失调，使牛命系统回到有序的状态稳态)，就可以使某一类N C D产生的必要条件不存在。

对某一个生命个体来讲就可以避免某一类具有“遗传”充分条件的N C D产生。

对人类来讲，就可以避免各类N C D的发生。

这就是健康医学模式应对各类N CD的原理。

4更新医学教育理念，适应和推动新的医学变革新医学变革的主要医学理念已经初步确立，即调整医学目的；在医学的研究和应用中采用复杂性科学方法论(坚持还原论与整体论的辩证统一)认识生命、健康和疾病；建设有效的、公正可持续的健康医学体制。