广州社会工伤保险医疗待遇申请表.doc
广州市工伤保险待遇申请
职工或其近亲属签名（按指印）：
年 月 日
工亡待遇申领
银行名称
银行支行（分行）
备注：银行账户为工亡职工近亲属共同指定的一位近亲属的银行账户（账户可视情要求公证）
账户户名
银行账户
声 明
工亡人员_______所有近亲属共同指定________为近亲属代表，申请领取工伤保险死亡待遇，近亲属代表已如实告知其他近亲属所享有的权利，并承诺将依法处分所领取的待遇。因已领取的待遇处分所引发的法律纠纷，由近亲属代表负责处理并承担相关法律责任。
申请人下落不明等，社会保险经办机构参照民事诉讼法律规定可以在申请人住所地张贴公告，也可以在报纸、信息网络等媒体上刊登公告，自最后张贴公告或者刊登公告之日起满六十日的，视为告知。
职工或其近亲属签名： 年 月 日代办人（签名）： 年 月日
工亡职工所有近亲属签名（按指印）：
代办人签名：
年 月 日
年 月 日
社会保险经办机构告知内容
社会保险经办机构根据《广东省工伤保险条例》等有关规定，核定申请人待遇。出现工伤职工或其近亲属不符合领取条件或丧失领取条件后继续领取工伤保险待遇，或者社会保险经办机构多发、错发待遇等情形的，社会保险经办机构将从其领取工伤保险待遇的银行账户扣回，或采取协议分期还款、从相关待遇中协助抵扣和行政非诉等措施追回；仍无法追回的，社会保险经办机构依法向人民法院申请强制执行。符合严重失信人员行为的，纳入失信人员名单管理，并实施联合惩戒。
职工或其近亲属签名（按指印）：
年 月 日
职工或其近亲属签名（按指印）：
年 月 日
医疗、康复和辅助器具等费用申请
□医疗费用；□康复治疗费用；□辅助器具费用；□市外转诊交通食宿费
工伤保险待遇申请表(2021年参考新格式)
申领人）签名：
联系电话（手机）：
单位联系人姓名：
联系电话（手机）：
填表日期： 年 月 日
经审核：应扣除“三个目录”外费用合计：
经办 基金应付（小写）： 机构
元；
审核 基金应付（大写）： 拾 万 仟 佰 拾 元 角
意见 经办：
复核：
审批：
日期：
日期：
日期
核减 明细
备 注
工伤保险待遇申请表（2021年参考新格式）
单位名称(盖章）：
经办机构档案编号：
职工姓名
性别
身份证号码
认定书编号
工伤认定申 请人
工伤日期 伤残等级
死亡日期 生活自理障碍程度
待遇申报项目
本人平均缴 费 工资
□门诊医 □ 住院（康 □ 住院 □ 统筹地区 □ 统筹地区外 □ 辅助
疗费 复）医疗费 伙食补助费 外就医交通费 就医食宿费
器具费
费用小计 发放对象
发票（ ）张 发票（ ）张
——
发票（ ）张
发票（ ）张
发票（ ）张
——
——
□ 一次性伤 □ 一次性医
□ 一次性工亡 □ 丧葬补助
□ 伤残津贴 □生活护理费
费用小计 发放对象
残补助金 疗补助金
补助金
金
□ 供养亲属抚恤金申请（另附供养亲属工伤保险待遇申请表）
□工伤保险待遇发放账户维护申请
广州市社会保险工伤待遇申请表
广州市社会保险工伤待遇申请表工伤事故所在单位(盖章)备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申请人签名：申请日期：年月日此表一式三份，社保经办机构、用人单位和申请人各一份。
关于一至四级伤残待遇申领方式的说明方式一：职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位的，享受以下待遇：1、从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；2、从工伤保险基金以工伤职工本人工资为基数按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%；3、工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。
生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%；4、工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。
基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额；5、职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
方式二：职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，退出生产、工作岗位，终止劳动关系，办理残疾退休手续的，享受以下待遇：1、从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准与方式一第1点相同；2、从工伤保险基金以工伤职工本人工资为基数按月支付伤残津贴（由工伤保险基金以下列标准按月计发至本人死亡），标准与方式一第2点相同；3、工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。
广州市社会工伤保险医疗待遇申请表
广州市社会工伤保险医疗待遇申请表
填表要求：
1.“单位社保编号”填写单位社保登记证号码后8位数；
2、要求申请单位是工伤发生时用人单位，且必须盖章确认；
3、工伤医疗待遇拨付对象只可选择向用人单位对公账户或工伤职工私人账户支付。
4、工伤医疗待遇对公支付的，只支付到用人单位的社保帐户。
如用人单位社保帐户已变更或缺失，
请先到社保基金管理中心维护帐户信息；
5、对私支付的要求提供指定帐号的银行存折、借记卡复印件；
6、对私支付的帐户只能是下列银行：工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、农村合作信用
社、广发银行、邮政储蓄银行。
7、填表时要求正楷书写、笔迹工整，信息完整、准确。
工伤待遇申请表
工伤待遇申请表个人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
工作单位：
职务：
职业：
工伤发生的时间和地点：
工伤发生的描述：
现在就诊医疗机构（名称和地址）：
就诊医生（姓名）：
联络电话：
请提供以下文件（请提供原件复印件）：1. 身份证复印件
2. 劳动合同或雇佣证明
3. 工资单（过去12个月）
4. 工伤发生时的照片或视频
5. 相关医疗证明（初步诊断证明、住院记录、化验报告等）
6. 相关津贴、补偿或赔偿文件（如有）
声明：本人确认提供的信息真实有效，并将承担由于信息不准确或虚假所导致的一切后果。
本人同意授权相关部门获取本人的个人信息进行调查。
签字：日期：。
广州社会保险医疗业务办理申请表
广州市社会保险医疗业务办理申请表
温馨提示：
1.单位申请请加盖单位公章，个人申请由申请人亲笔签名。
申请人非参保人本人的，可由父亲、母亲等监护人或直系亲属代为申请。
2.涉及费用拨付账户变更的，请列明新拨付账户开户名称、账号、开户银行名称，并写明变更原因。
上述账户信息不能在申请表中进行修改，如填写错误，请重新填写申请表。
3.已办理长期异地就医备案临时回本统筹区内定点医疗机构发生急诊留观及急诊住院，请写明就医原因及经过。
4. 异地急诊（异地探亲/旅游期间急诊就医），请写明探亲/旅游时间、地点、就医原因及经过。
5.未经核准，因患病急诊、抢救或病情特殊需要在市内非定点医疗机构就医，请写明就医原因及经过。
工伤职工收到《工伤认定决定书》后，在广州市工伤保险定点医疗机构就医应按规定记账，如因参保人未出示工伤认定材料等原因造成无法正常记账的，参保人需在此申请表中承诺后续治疗按要求就医。
6.新生儿追溯（在异地医院发生费用），请写明就医原因及经过。
7.申请变更普通门诊、门诊指定慢性病、门诊特定项目选点定点医疗机构，需注明改点原因、原选定医院和更改后选定医院名称。
8.此表可现场填写。
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工伤待遇申请表
工伤待遇申请表申请人姓名：___________________ 性别：________ 年龄：______ 职务：___________________所在单位：___________________ 工作部门：___________________受伤/患病时间：_____________ 地点：_____________________1. 事故经过及伤情描述：请详细叙述工伤事故的发生经过，并简要描述您所遭受的伤害或患病情况。
包括工作环境、具体职务以及参与的工作活动等相关信息。
2. 医疗处理及证明：请提供以下相关的医疗证明材料：- 就诊医院名称和地址：- 主诊医生姓名：- 诊断报告和病例记录：- 治疗方案及药物处方：- 检查结果和医学影像资料：- 如有其他受伤人员的医疗证明，请附上相关材料。
3. 相关证人证明：请提供与工伤事故或患病情况相关的证人证明材料。
如果有其他员工、监督人员、同事或任何亲眷等可以提供相关见证的人，请提供他们的姓名和联系方式。
4. 报案及处理情况：请提供您对工伤事故或患病情况报案的相关材料，包括报案时间、报案地点以及接待人员姓名等。
同时，请描述工伤认定机构或相关部门的处理进展情况，并提供相关支持材料。
5. 相关支出及收入证明：请提供与工伤事故或患病情况相关的支出证明材料，包括医疗费用收据、药物费用收据、交通费用收据等。
同时，请提供相关的收入证明，如工资单、奖金证明或其他与您收入相关的文件。
6. 其他补充材料：请提供任何与您的工伤事故或患病情况相关的补充材料，包括事故调查报告、保险公司理赔意见或其他重要文件等。
申请人声明本人郑重声明以上提供的信息属实，如有提供虚假材料，本人愿意承担相应法律责任。
申请人签名：___________________ 日期：____________注意事项：1. 请将您的工伤待遇申请表及相关材料复印并妥善保留副本。
2. 所有提供的医疗证明材料必须由合法医疗机构签发。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
性别
身份证号 码
联系人
申请待遇项目
联系电 话
工伤时 间
护理等 级
一次性伤残补助□
伤残津贴□
一次性医疗补助金□
生活护理费□
一次性工亡补助金□
丧葬补助金□
供养亲属抚恤金□
统筹地区外就医交通食宿费□
是否交通事故或第三方责任事故
是□
否□
单位□待遇发放方式Fra bibliotek个人□
户名 账号
开户行
本人或法 定受益人
意见
用人单位意见
经办机 构受理
意见
伤残津贴□ 生活护理费□ 丧葬补助金□ 地区外就医交通食宿费□ 否□
工伤保险医疗(康复)待遇申请表
姓名
性别
身份证号
单位名称
单位编码
建筑项目名称
工伤认定编号
发生工伤
时间
受伤部位
劳动能力鉴定书编号
伤残等级
就诊医院
申请类型
（勾选，可多选）
□门诊报销
□住院报销
□在统筹地区以外发生工伤并在异地就医的
□居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的
□因旧伤复发就医的
□批准到统筹地区以外就医的
住宿费（100元/天）：住宿天数 天，金额 元。
途中伙食补助费（50元/天）：天数 天，金额 元。
□ 其他费用票据：张，金额 元。
合计，票据： 张,金额： 元，大写：
收款
账户
□本人社保卡 □其他银行账户
收 款 账 户 全 称：
账 号：
开 户 银 行：
银行行号（对公账户填写此栏）：
单位申报
个人申报
声明：所填报的信息和提交的材料真实有效，符合相关法律法规，愿意承担相应的法律责任。
单位（盖章）：
经办人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
1.本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。
2.以上信息核实填写无误。
申报人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
□已进行劳动能力鉴定的
□涉及第三人责任的
申领 待遇
项目
（勾选，可选）
□ 治疗工伤的医疗费用：
门诊治疗票据： 张，金额 元。
住院治疗票据： 张，金额 元。
□ 工伤治疗的住院伙食补助费（8元/天）: 住院天数 天，金额 元。
□ 劳动能力鉴定费票据：张，金额 元。
广州市工伤认定申请表
广州市工伤认定申请表第一篇：广州市工伤认定申请表编号：工伤认定申请表申请人或单位：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：社会保险号：申请人地址：邮政编码：联系电话：申报(送表)日期：经办人：劳动和社会保障部制填表说明及送审材料清单1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
同时提交以下材料：（1）劳动合同文书复印件或其他建立劳动关系的有效证明。
（2）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
（3）工伤事故报告：内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因。
（4）受伤者的身份证复印件。
若死亡的死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证。
（5）用人单位注册登记资料。
（6）受伤时在场工友的证明及其身份证复印件。
（7）委托代理的，提交委托书、代理人身份证明。
属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）上下班途中受到机动车事故伤害的，提交：①公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
②路线图（标明：住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期）。
③住所地户口簿或居住地证明。
④驾驶证、行驶证。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
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广州市社会工伤保险医疗待遇申请表
参保人姓名个人电脑号
身份证号码
申请单位名称
申请单位社保编号
选择医疗待遇支付方式
（请在申请支付的方式上“√” ，并按要求准确填写相应内容）申请对单位支拨付单位社保编号
付□拨付单位名称
银行账号
开户名称
申请对私支付开户银行
□
申请对私支付原因
单位
同意申报，医疗待遇申请向（选择填写“单位”或“私人” ）支付，并对本表提供的信息负责，承担因提供的信息虚假或存在
瑕疵导致费用支付错误的法律责任。
意
申请单位：（盖章）
申请日期:年月日
见
经办人：联系电话：
填表要求：
1.“单位社保编号”填写单位系统内登记的社保号；
2、要求申请单位是工伤发生时用人单位，且必须盖章确认；
3、工伤医疗待遇拨付对象只可选择向用人单位对公账户或工伤职工私人账户
支付；
4、工伤医疗待遇对公支付的，只支付到用人单位的社保帐户。
如用人单位社
保帐户已变更或缺失，请先到社保基金中心维护帐户信息；
5、填表时要求正楷书写、笔迹工整，信息完整、准确，涂改无效。
温馨提示：
为保障工伤医疗费用的顺利拨付，对私支付的帐户建议提供下列银行广州开户账户：光大银行、农业银行、广州银行、邮政储蓄银行、建设银行、工商银行、广发银行、中国银行、交通银行、招商银行、广州市农商银行。
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