腰硬联合阻滞
腰硬联合阻滞麻醉在临床中的应用
腰硬联合阻滞麻醉在临床中的应用目的：研究腰硬联合阻滞麻醉在临床中的应用。
方法：随机选择2012年至2013年在浙一医院进修期间收治手术行下肢手术和腹部手术的患者120例作为研究对象，分析120例患者手术中应用腰硬联合阻滞麻醉的临床效果。
结果：120例患者中有112例患者麻醉效果令人满意，满意率为93.3%。
其中有6例出现硬膜外导管置入困难（4例退出或旋转置入成功，2例更换穿刺间隙置入导管成功），有2例患者脑脊液出现回流不畅。
腰麻后的15min患者收缩压降低20%，舒张压降低15%，给予患者应用血管活性药物的10min以内，患者血压恢复到麻醉前水平。
结论：腰硬联合阻滞麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉共同特点，能改善传统麻醉效果，具有见效快和麻醉完善的优势，可以使患者肌肉保持良好的放松状态。
腰硬联合阻滞麻醉已经替代硬膜外间隙阻滞麻醉广泛应用于临床治疗中，是下肢手术与腹部手术最佳麻醉方法，建议临床推广应用。
标签：腰硬联合阻滞麻醉；硬膜外间隙阻滞麻醉；临床应用；腰硬联合麻醉是腰麻和硬膜外麻醉复合麻醉方法，具有腰麻效果迅速和阻滞充分、药量小的优势，也发挥了硬膜外麻醉中长时间起效满足手术需要和术后镇痛的优势。
腰硬联合麻醉已广泛应用于下肢手术和腹部手术的临床麻醉中应用[1]。
本次研究中，随机选择2012年至2013年在浙一医院进修期间手术行下肢手术和腹部手术的患者120例作为研究对象，麻醉效果取得了满意的研究结果，现报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料随机选择2012年至2013年在浙一医院进修期间手术行下肢手术和腹部手术的患者120例作为研究对象。
患者有28例年龄在10～15岁，有77例患者年龄在16～60岁，有15例患者年龄在60岁以上。
120例患者手术种类有剖宫产、直肠癌根治术、肛周手术、前列腺和输尿管中、下段经尿道碎石和电切术、髋关节及下肢手术等。
1.2麻醉适应证标准腰硬联合麻醉应用范围在麻醉平面小于T6以下所有手术，但是，也要注意适应症患者，例如：有重度高血压或低血容量、心功能不稳定患者在手术时，就要慎重应用腰硬联合麻醉。
腰-硬联合阻滞(CSEA)分娩镇痛30例临床分析
线， 以利 充 分 排 出坏 死 液 化 组 织 。 ３ ３４ 患 者 出 现 发 烧 情 况 ， 温 不 超 过 ３ 。 ．． 体 ９５℃不 给 予 降 温 ，
特 别 不 能 给 予 物理 降 温 （ 酒 精 擦 浴 、 敷 等 ） 会 引 起 血 管 痉 如 冰 ，
挛 ， 致组织缺血坏死 。 导 ３ ４ 截 肢 ２例 原 因分 析 １ 患 者 送 入 院 时 受 伤 肢 体 缺 血 已 ． ）
显 大 的漏 血 ， 形 成 血 肿 压 迫 吻 合 口。 如 吻合 口有 张 力 ， 做 或 要
胞 有 氧 代谢 ， 止 肢 体 组 织 细 胞 变 性 坏 死 有 一 定 的 帮 助 。同 防
时 如果 伤 口内液 化 组 织 较 多 ， 加 强 换 药 ， 中应 放 引 流 胶 片 应 术 或 烟 卷 ， 伤 口情 况 放 置 ， 间 １ ３天 ， 要 时 可 拆 除 部 分 缝 视 时 ～ 必
定 要 用 有 血 运 的健 康 组 织 覆 盖 （ 皮 肤 缺 损 可 行 局 部 皮 瓣 如
转 移 ， 的 缺 损 区再 行 游 离 植 皮 ） 消 灭 死 腔 。如 果 前 臂 尺 桡 新 ， 动 脉 均 损ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ伤 ， 管肢 体远 端血 运 如何 ， 定 要 将 尺 桡 动 脉均 予 不 一 以 吻合 ， 止术 后 远 端 肢 体 出 现 冰 冷 、 木 等 不 适 ［ ］ 防 麻 ５ 。
无 困 难 和 无 硬 膜 外 麻 醉禁 忌症 ， 自愿 接 受 分 娩 镇 痛 者 ３ ０例 为 观察组（ 组）选择 同等条件 ， 接受 分娩镇痛 的产妇 ３ Ａ ， 未 Ｏ例
作为对照组（ Ｂ组 ） 。
是 形 成 血 栓 栓 塞 ， 是 形 成 动 脉 瘤 ， 成 破 裂 大 出血 或 栓 塞 。 就 造 术 中吻 合 口一 定 要 在 无 张 力 情 况 下 吻 合 ， 吻 合 口不 能有 明 且
腰硬联合阻滞和全身麻醉用于经皮肾镜取石术的比较
无大 的手术或麻醉并发症 。全麻 组发 生低血压 １ ， ７例 腰硬联合组发生低血压 ５例 （ ＜ ． ） Ｐ ００ 。腰硬联合 ５ 组在手术开始 ６ ｎ后 ， １ 患者 需要 丙泊酚镇静。术后 ２ｈ腰硬联合 组有 １ 患者需要静脉给 ０ｍｉ 有 ５例 例
予 止 痛 药 ， 麻 组 有 ３ 患 者 需 要 静 脉 给 予 止 痛 药止 痛 （ Ｐ Ｃ 全 ４例 在 Ａ Ｕ中 ） Ｐ ００ ） 术 后 ２ 麻 组 有 （＜ ．１。 ４ｈ全 ４ ２例 患 者 满 意 ， 硬 联 合 组 有 ４ 例 患 者 满 意 （＞０ ） 结论 腰 硬 联 合 麻 醉 复 合 镇 静 用 于 Ｐ Ｎ 腰 １ 尸． 。 ５ Ｃ Ｌ手 术 具 有 患者 满 意 度 高 ， 麻醉 并发 症 低 ， 术后 镇 痛 效 果 好 的优 点 ， Ｐ Ｎ 是 Ｃ Ｌ手 术 麻 醉 方 法 的 一种 选 择 。 【 键 词 】 皮 肾镜 取 石 术 ； 硬 联 合 阻滞 ； 身 麻 醉 关 经 腰 全
５卷 第 ５ 期 Ｃ ｉ Ｊ ｎ ｏ ｒ ｏ ｖｆｌ ｔ ｎ ｄ ｉｎ ｈｎ ｄ ｕｏ ｇ ｅ ｒ ｉ Ｅ ｉｏ ） ｅ ｂ ｔ ２ ！ ， Ｅ ｌ Ｅ ｃ ｏ ｃ ｔ ，Ｏ ｔ ｅ Ｑ ！ ｏ
１ ． ，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
・
４１ ・
・
临床研 究 ・
腰 硬 联 合 阻滞 和 全 身 麻 醉 用 于 经 皮 肾镜 取 石 术 的 比较
ｎ ｏ ｓｎ ｐ ｒ ｌｈ ｔｍｙｐ ｏｅ ｕ ｅ Ｙ ａ－ ｏ Ｓ Ｎ ｉｇ Ｇ ｎ ｌ ｇ Ｄ ｐ ｒ ｅ ｔｆ ｓ ｅｉ － ｅｕ ｅ ｈ ｏｉ ｏｏ ｒｃｄ ｒｓ Ｅ Ｂ ｉｂ， ＨＥ Ｎ ｎ， Ａ０ Ｗａ －ｉ ． ｅ ａｔ ｎ Ａｎ ｔ ｓ ｌ ｔ ｎ ｍ ｏ ｅｈ ｏ ｏｙ ｔｅＴ ｉ ｆ ｌ ｔｄＨ ｓｉ ｌＳ ｎ Ｙ ｔ ｅ ｎｖｒ ｔ Ｇ ａｚ ｏ １ ６ ０ Ｃ ｉａ ｇ，ｈ ｈｒ ｆ ｉｅ ｏｐｔ， ｕ — ａ Ｓ ｎＵ ｉ ｓｙ ｕｎｈ ｕ５ ０ ３ ， ｈｎ ｄＡｉ ａ ａ ｅ ｉ，
腰硬联合麻醉实施方法、注意事项及风险并发症
腰硬联合麻醉实施方法、注意事项及风险并发症蛛网膜下间隙和硬膜外间隙联合阻滞简称腰硬联合麻醉。
腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）是脊麻与硬膜外麻醉融为一体的麻醉方法，优先用脊麻方法的优点是起效快、阻滞作用完全、肌松满意，应用硬膜外阻滞后阻滞时间不受限制并可行术后镇痛，同时减少局麻药的用药量和不良反应，降低并发症的发生率。
CSEA已广泛应用于下腹部及下肢手术麻醉及镇痛，尤其是剖宫产手术。
但CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。
一、实施方法（一）穿刺针常用的为蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针，其硬膜外穿刺针为17G，距其头端1～2cm处有一侧孔，蛛网膜下腔穿刺针可由此通过。
蛛网膜下腔穿刺针为25～27G的笔尖式穿刺针（图-1）。
图-1 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针（二）穿刺方法穿刺间隙为L2～3或L3～4。
先用硬膜外穿刺针行硬膜外腔穿刺后，再经硬膜外穿刺针置入25或26G的蛛网膜下腔穿刺针，穿破硬膜时有轻轻的突破感，拔出针芯后有脑脊液缓慢流出。
蛛网膜下腔穿刺针的侧孔一般朝向患者头端，有利于脑脊液的流出。
在蛛网膜下腔内注入局麻药后，拔出蛛网膜下腔的穿刺针。
然后置入硬膜外导管，留置导管3～4cm，退针、固定导管。
患者平卧测试和调整阻滞平面，同时注意监测血流动力学变化，低血压和心动过缓者应及时处理。
待蛛网膜下腔阻滞作用开始消退，如手术需要，经硬膜外导管注入局麻药行硬膜外阻滞。
（三）用药方法由于蛛网膜下间隙阻滞作用开始消退时，开始硬膜外间隙注药。
因此，无法观察硬膜外试验剂量及其效应，一般采用分次注药方法或持续注药方法（4～6ml/h）。
同时严密观察是否有全脊麻的征象，及局麻药毒性反应。
联合穿刺时，硬膜外导管可能误入蛛网膜下腔，通常有脑脊液从导管内流出。
因此每次硬膜外腔注药时，须回抽无脑脊液后再注药。
并且蛛网膜下间隙与硬膜外间隙的局麻药用药剂量均较小，阻滞平面容易扩散，可能有一部分局麻药经硬膜孔渗入蛛网膜下腔，以及硬膜外间隙的压力改变后，局麻药易在蛛网膜下间隙扩散。
腰硬联合麻醉常见问题及处理
腰硬联合麻醉常见问题及处理唐敏腰硬联合阻滞麻醉（Combined spinal anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。
我的理解是：所有的麻醉技术都存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA时并发症也时有发生，麻醉风险必定存在。
90年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%，如果不考虑神经并发症，CSEA是比较安全的，致命的严重并发症毕竟极少发生。
故现在腰硬联合麻醉虽然临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。
现将腰硬联合麻醉在临床操作过程中常遇问题及处理方法总结如下：（1）穿刺位点的选择：穿刺常选择L2-3或L3-4棘突间隙，一般取两侧髂脊的的最高点连线与脊柱的相交处为第四腰椎或L3-4棘突间隙。
但很多相关文献表明，对于很多肥胖病人及其他一些特殊病人，这种方法测得的棘突间隙往往比实际间隙要高一个节段，故一般选择L3-4间隙进行穿刺更为安全。
（2）硬膜外穿刺困难：可根据情况选择完全退针调整方向和进针位点后重新进针，忌多次反复穿刺以造成损伤。
必要时可选择另一间隙进行穿刺，但不应超过L2腰椎。
如最终无法完成穿刺可考虑行单纯硬膜外麻醉或改行全麻。
(3) 硬膜外针直接穿破硬脊膜：可视情况直接注入局麻药行腰麻，亦可直接放弃改行全身麻醉。
（4）腰硬联合麻醉时腰穿失败：文献报道不一，早期失效率为10%～25%。
随着穿刺针改进，目前大致是2%～5%左右。
腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。
腰硬联合阻滞
内麻醉可打破这一平衡，使副交感兴奋性增强，
导致血压下降和心动过缓，发生率约9~13%。
原因二：迷走过度兴奋
“迷走张力过高”是指术前伴有“窦缓”、“A-VB” 、 “完全性房室分离”等病例，发生率为7%。 此外，椎管内麻醉时，手术操作刺激常可加重迷走兴奋,
导致严重心动过缓/心跳骤停，因此，有必要对所谓“运动员
比重：重比重---含3.3-10%GS
轻比重--- 0.5%布比卡因2~3ml
注射用水5~6ml
硬膜外追加药
腰麻平面不够时，硬膜外加 2%利多卡因或生理盐水3-5ml.
注 意 点
①硬膜外加药前多回抽！注药后严密观察 平面和生命征！ ②术中硬膜外未加药者，PECA前要用试 验剂量！
硬膜外注药平面扩展机理
膜下腔。
影响硬膜外 实验量的判断
CSEA中，使用一点法（针内针）穿刺，硬 膜外试验量前已进行了腰麻，因此，如果硬膜 外导管误入蛛网膜下腔，注入试验量后，早期
出现的脊麻征兆可能被误认为是先前腰麻的效
应而未引起重视，再次加药危及病人安全。所 以，注药前应缓慢回抽判断，注药后应密切观 察平面和生命征变化。最好是腰麻作用开始消 退，脚趾能动后再用试验量。
摩擦力影响
当腰穿针通过无背孔硬膜外针斜面时，由 于两金属针间的摩擦必然会产生极小的金属颗 粒，在置入硬膜外导管时又有可能将这些颗粒
带入硬膜外，或进入硬膜外导管内，从而影响
硬膜外效果。同时由于摩擦力的作用，腰穿针 还有可能带动硬膜外针，从而损伤硬脊膜，并 增加导管误入蛛网膜下腔的机率。
腰麻后硬膜 外置管困难
腰麻-硬膜外联合阻滞
Combined Spinal – Epidural Anesthesia, CSEA
剖腹产采用腰硬联合与硬膜外麻醉术后镇痛效果比较分析
剖腹产采用腰硬联合与硬膜外麻醉术后镇痛效果比较分析剖腹产术是一种常见的产科手术，目前有许多不同的麻醉方法可供选择，其中腰硬联合和硬膜外麻醉是两种常用的麻醉方式。
在剖腹产手术后，病人需要进行镇痛治疗以减轻手术后的疼痛，以及提高术后康复的舒适度。
对于这两种麻醉方式的镇痛效果进行比较分析既有理论意义，也具有临床指导价值。
一、腰硬联合麻醉的镇痛效果分析腰硬联合麻醉是一种将麻醉药物注入到硬膜外腔，使局部神经阻滞的麻醉方式。
其优势在于麻醉药物可以减轻术后疼痛，减少血管活性药物的使用量，避免对母婴造成负面影响。
这种麻醉方式还可以减少手术及术后并发症的发生率，对术后的康复有积极的作用。
对于镇痛效果，一些研究表明，腰硬联合麻醉可以在手术后24小时内提供有效的镇痛，降低病人的术后疼痛评分，并且相对于传统的镇痛方法，具有更好的效果。
针对腰硬联合和硬膜外麻醉的镇痛效果，研究人员进行了大量的比较分析，试图确定哪种麻醉方式更适合剖腹产手术。
目前已有多项研究表明，在腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉之间并无明显差异，两种麻醉方式在术后的镇痛效果上并无显著差异。
也有研究显示，硬膜外麻醉在术后的镇痛效果上略优于腰硬联合麻醉，尤其是在术后24小时内，硬膜外麻醉可以提供更持久的疼痛缓解，减少镇痛药物的使用。
但需要指出的是，这些结果仍有待更多的研究加以证实。
腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉都是有效的镇痛方式，可以为剖腹产手术后的疼痛提供有效控制。
在具体选择麻醉方式时，需要结合病人的具体情况，包括手术部位、术者经验、病人对镇痛效果的要求等因素加以综合考虑。
未来需要更多的大型临床研究来验证这一结论，并进一步优化镇痛治疗方案，提高病人术后的舒适度和康复质量。
腰硬联合麻醉
处理 换管再置或调整硬外针深度和方向再置 也可以注射少量生理盐水扩充硬膜外腔间 隙，再置管，如经以上努力均无法置管 只能选择放弃或其它椎间隙另穿，但必须 控制好腰麻平面，防止平面过高或单侧麻， 影响循环呼吸和手术开展。单纯腰麻若满 足不了手术要求，可采取强化麻醉辅助 也可以选择全麻联合完成手术。
2、马尾综合症(CES) 临床表现早期症状为膀胱、直肠功能受 损会阴部感觉障碍晚期伴有下肢运动 障碍。 其原因主要是L2~S5脊髓神经根受损引起。
马尾综合症(CES)损伤因素有： 1穿刺损伤 2局麻药毒性 3脊髓前动脉综合症 4防腐剂和葡萄糖高渗透压影响。
二、硬膜外阻滞麻醉失败 硬膜外阻滞麻醉失败主要原因是(1)硬膜 外导管置管困难(2)硬膜外导管误入血管。 多见于腰硬联合阻滞麻醉同在一点进行时， 其失败率低于腰麻，但比专项硬膜外阻滞 麻醉的失败率高。其具体因素可能是：1硬 膜外导管过软。2组织致密或硬化。3 穿刺针顶着硬脊膜。4穿刺针斜口部分进 入硬膜外腔。5置管时间限制。
腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)由于起效迅速，效果 确切、麻醉时间不受限制，局麻药用量小、局 麻药中毒的发生率低、可以进行术后硬膜外镇 痛…等优点，而被广泛应用于腹以下部位的外 科手术麻醉。但随着临床实践的深入，也发生 了一些不同硬外阻滞麻醉和腰麻出现的并发症 和问题，它提示我们应清醒判断并妥善做好处 理工作，同时加强预防，减少并发症的发生 下降腰硬联合阻滞麻醉的风险，常见的腰硬联 合阻滞麻醉并发症有：
处理 控制阻滞范围要从局麻药剂量、容量、 比量、注速方向、注速和穿刺点选择六个 方面掌握和调控。局麻药剂量主要根据 病人年年龄、体质、体重和身高情况综合 评定腰麻现主要推荐使用的局麻药为布 比卡因剂量5~20㎎常规使用剂量为 8~12㎎浓度0.5~0.75%作用时间4~7小 时。
腰硬联合阻滞麻醉在临床中的应用(附300例分析)
ＪＨ ａｈｉ ｄ Ｍａ ０ ９ ｖ １ ７．０ ３ ｕ ｉａ Ｍｅ ． ｙ２ ０ ． ０．２ Ｎ ．
腰 硬 联合 阻滞 麻 醉 在 临床 中的应 用 （ ３ ０例 分 析 ） 附 ０
刘 忠祥 ， 程庆春
【 关键词】 腰硬联合 阻滞麻 醉 ； 外科手术 ； 临床 应用 【 中图分类号】 １ １． 【 １ ４４ 文献标识码 】 Ａ ６ 【 文章编号 】 １０－ ４ （０９０ － ２－ ０８ ０ ２０ ）３ ２３ ２ ７４ ０ ０
腰 硬 联 合 麻 醉 （ ｏ ｂｎｄ ｓｉａ ｃｍ ｉｅ ｐ ｌ—ｅ ｉ ｒ ｎ ｓ ｅｉ， ｎ ｐｄ ａ ａｅｔ ｓ ｕｌ ｈ ａ Ｃ Ｅ 复合 了腰麻 （ｐｎｌ ｎｓ ｅｉ Ｓ 与硬膜外麻醉 （ ｐ＿ Ｓ Ａ） ｓｉａ ａ ｅｔ ｓ ｈ ａ，Ａ） ｅｉ ｄ ｒ ｅｔｅｉ， Ａ 两种麻醉方法 ， ｕａ ａ ｓ ｓ Ｅ ） ｌ ｎ ｈ ａ 既发挥 了腰 麻起 效迅速 、 镇痛肌松完全 、 腰骶神经阻滞充分和局麻药 用量小的优点 ， 又 保 留了硬膜外麻醉能满足 长时间手术 、 于控制平 面和可用 便 于术后镇痛的长处。近几年 已成为下腹部及 下肢手术常规麻 醉方法。笔者 ２ ０ ２０ ０７～ ０ ８年将该麻 醉应用于下腹部 、 盆腔及 下肢手术共 ３ ０例 ， ０ 均取得 了较满意的麻醉效果 ， 现将有关该 Ｔ６以下几乎所有的手术 ， 但应严格把握适应症范畴 。对于重 度高血压 ， 低血容量和心功能不稳定 的患者慎用 ； 严重外 伤患 者在搬动时易 引起血流 动力学 的改 变 ， 也不宜 应用腰 硬联合 阻滞麻醉 ； 老年人只限于麻醉平 面低 于 的手术 ， 则也不 否
入硬膜外导管后 平卧。根 据手术 需要 调控麻 醉平 面 ， 持在 保
腰硬联合麻醉
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。
控制麻醉平面过高，掌握好局麻药剂量、 容量、比重、注速方向、注速和穿刺点选 择，争取在腰麻注药后10分钟躺平调整麻 醉平面，同时加强输液和生命体征监测， 并配好麻黄素、多巴胺、阿托品等对症处 理药方便及时处理。
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五、腰麻后头痛
多见硬膜外穿刺针穿破硬脊腔注入蛛网膜 下腔和屡次腰麻穿刺用药病人。
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腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)因为起效快速，效果 确切、麻醉时间不受限制，局麻药用量小、局 麻药中毒发生率低、能够进行术后硬膜外镇 痛…等优点，而被广泛应用于腹以下部位外科 手术麻醉。但伴随临床实践深入，也发生了一 些不一样硬外阻滞麻醉和腰麻出现并发症和问 题，它提醒我们应清醒判断并妥善做好处理工
CT、磁共振、脊髓 和神经根造影检验无异常即可诊疗。 TNS疼痛普通连续2~7 处理： 经激素、非甾体抗炎药和神经营养 药治疗，多在2~10天内症状消失。
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2、马尾综合症(CES)
障碍。 其原因主要是L2~S5脊髓神经根受损引发症(CES)损伤原因有：
也能够选择全麻联合完成手术。
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三、阻滞范围过宽
CSEA阻滞范围较单纯腰麻或硬膜外阻滞麻醉范 围宽，原因可能有：1硬膜外腔负压消失。促 使腰麻局麻药向头端扩散。2硬膜外腔局麻药 经腰穿硬脊膜破损处渗透脑脊液，使腰麻局麻 3硬膜外腔注入局麻药，挤压硬 脊膜，使所在位置蛛网膜下腔压力增加，促使 4 5脑脊液从腰穿刺破口处溢出
异常。
可能主要是局麻药脊神经毒作用，其它原 因与短暂性神经综合症基本相同，其它病
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处理 1、掌握好局麻药选择与使用 2 3、神经损伤治疗
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原因二：迷走过度兴奋
“迷走张力过高”是指术前伴有“窦缓”、“A-VB” 、 “完全性房室分离”等病例，发生率为7%。
此外，椎管内麻醉时，手术操作刺激常可加重迷走兴奋, 导致严重心动过缓/心跳骤停，因此，有必要对所谓“运动员 体质”的年轻人倍加关注。
文献报道：基础心率<60bpm,腰麻时心动过缓发生率将 增加5倍;腰麻平面>T4时,约40%的病例将发生心动过缓。
摩擦力影响
当腰穿针通过无背孔硬膜外针斜面时，由 于两金属针间的摩擦必然会产生极小的金属颗 粒，在置入硬膜外导管时又有可能将这些颗粒 带入硬膜外，或进入硬膜外导管内，从而影响 硬膜外效果。同时由于摩擦力的作用，腰穿针 还有可能带动硬膜外针，从而损伤硬脊膜，并 增加导管误入蛛网膜下腔的机率。
腰麻后硬膜 外置管困难
硬膜外注药平面扩展机理
渗漏效应？硬膜外局麻药经腰穿针穿刺硬膜 后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔.
容量效应？局麻药进入硬膜外后增加了硬膜 外间隙的容积，压迫硬脊膜导致 蛛网膜下腔内局麻药的扩散。
硬膜外注药平面扩展机理
0.33%的卡因重比重液作腰麻，平面固 实验
定后分两组，硬膜外分别注入 NS 2.5、 5 、10ml，利多卡因2.5、5 、10ml，连续观察 最高腰麻平面。结果：两组均使麻醉平面升高, 两组间麻醉平面无差异。结论：硬膜外注入局 麻药扩展腰麻平面的主要机制为容量效应，不 是渗漏效应（前提：腰穿针<25G），CSEA后 使用PCEA是安全的。
险 3. 近期用过β-阻滞剂；
因 4. 感觉阻滞平面>T6；
素
5. 年龄<50岁；
6. ECG示P-R间期延长。
术前依据以上危险因素对病人进行评估有 助于对危险人群提高警惕。
具有2项以上危险因素者属高危人群，腰 麻时应高度警惕。
维持适当的前负荷很重要。 只要具备危险因素，腰麻时一旦出现轻度
[原 因 ]
综合 因素
交感神经阻滞 迷走神经过度兴奋 回心血量减少 麻醉医师忽视
原因一：交感阻滞
研究发现，腰麻时，脊髓交感神经阻滞节段 水平常比感觉神经阻滞高2~6个节段，如果感觉 阻滞平面在T4时，就意味着 T1~ T5的心交感神经 已完全被阻滞。交感神经兴奋可提高窦房结的自 律性，加快房室和室内传导，增强心肌收缩力,副 交感的作用相反，两者处于动态平衡状态，椎管 内麻醉可打破这一平衡，使副交感兴奋性增强， 导致血压下降和心动过缓，发生率约9~13%。
5. 重视术中全程监护，不可掉以轻心。
药物：的卡因，布比卡因，罗哌卡因， （ ±吗啡）；
比重：重比重---含3.3-10%GS 轻比重--- 0.5%布比卡因2~3ml 注射用水5~6ml
硬膜外追加药
腰麻平面不够时，硬膜外加 2%利多卡因或生理盐水3-5ml.
注意点
①硬膜外加药前多回抽！注药后严密观察 平面和生命征！
②术中硬膜外未加药者，PECA前要用试 验剂量！
CSEA的缺点和对策
硬膜外管误入蛛网膜下腔 影响硬膜外实验量的判断 摩擦力影响 腰麻后硬膜外置管困难 腰麻和硬膜外麻醉相互作用
硬膜外管误 入蛛网膜下腔
早期的CSEA套件中硬膜外针没有背 孔（一般的国产包也是如此），腰穿针 必须划过硬膜外针的勺状斜面，成角度 穿透硬脊膜进入蛛网膜下腔，随后置入 硬膜外导管时就有可能沿该孔误入蛛网 膜下腔。
实施方法及技术要点
适应症
下腹部，会阴及下肢手术 （普外.妇产.泌外.骨科）
禁忌症
穿刺部位感染，凝血功能障碍，脊髓 损伤，脊髓炎症禁用。 高血压，低血容量及心血管疾患病人 慎用。
方法
一点法（针过针技术） 两点法
穿刺点
➢ L2-3以下（熊利泽) ➢ L3-4以下（吴新民. 英国）
腰麻药
影响硬膜外 实验量的判断
CSEA中，使用一点法（针内针）穿刺，硬 膜外试验量前已进行了腰麻，因此，如果硬膜 外导管误入蛛网膜下腔，注入试验量后，早期 出现的脊麻征兆可能被误认为是先前腰麻的效 应而未引起重视，再次加药危及病人安全。所 以，注药前应缓慢回抽判断，注药后应密切观 察平面和生命征变化。最好是腰麻作用开始消 退，脚趾能动后再用试验量。
腰麻-硬膜外联合阻滞
Combined Spinal – Epidural Anesthesia, CSEA
贵州省人民医院麻醉科 冯亚平
概述
九十年代前——欧美盛行全身麻醉 中国主要是椎管内麻醉和神 经阻滞
九十年代后——中国开始流行全麻 欧美转向热衷于椎管内麻醉 （腰硬联合，连续腰麻）和 区域神经阻滞
心动过缓（<60bpm），紧急处理应立即 介入，阿托品是首选，必要时麻黄素，肾 上腺素介入。
1. 高度警惕，特别重视高危人群；
2. 维持适当的前负荷是预防心跳骤停的先决
条件；
小
3. 心动过缓发生时，阿 恶性心动过缓和心跳骤停者，肾上腺素应
早期或大剂量介入；
椎管内麻醉
分类
优点
缺点
硬膜外 腰麻
可连续用药，时间不受 起效较慢，失败率相对较高，
限，可行术后PECA
易出现肌松和镇痛不足
起效快, 用药量小，肌松 单次用药，时间受限，术后 和镇痛完善，可控性强 不能进行PECA
腰硬联合 硬膜外 + 腰麻
后面详细叙述
腰硬联合穿刺器材
腰硬联合穿刺器材
针过针技术
原因三：回心血量减少
回心血量减少可诱发心动过缓！椎管内麻醉时脊髓交感抑 制，导致回心血量减少，特别在腰麻时。研究发现:腰麻平面 <T4时，右心房压力下降36%；当平面> T4时，右心房压力 下降53%。
回心血量减少可导致迷走张力增高，引起严重心动过缓。 有研究显示，心脏除了受外周神经体液支配外，自身存在着三 种反射可致心动过缓：①心肌细胞牵张感受器：心肌细胞内起 着牵张反射作用，与心率有关；②右房腔静脉低压压力感受器 （Bainbridge)：右心房和腔静脉壁内膜下 ；③左室压力感受器 （Bezold-Jarisch)：在左室壁内，左室内容量降低时兴奋，使心 率减慢。因此，腰麻时维持正常的前负荷是避免心动过缓/心跳 骤停重要环节之一。
腰麻和硬膜外 麻醉相互作用
1. CSEA中，硬膜外给药有可能使腰麻平面上升 ——容量效应。
2.腰麻对硬膜外麻醉也有增强作用，局麻药也可 能通过腰穿针在硬膜上留下的孔隙渗入蛛网膜 下腔——渗漏效应。 总之，CSEA与单独使用两者中任何一种麻
醉方法相比，阻滞平面均较高，血压波动也较大 ，这对于年老体弱或本来就有血容量不足的病人 更易导致血液动力学波动。
由于硬膜外导管是在腰麻药注入后才置入，此时一 旦出现置管困难，置管时间过长，或重新穿刺，将延 误腰麻平面的调整时机，导致单侧阻滞或腰麻平面不 够。此时若放弃置管，则成为单纯腰麻，手术时间受 限，也不能作PECA，丧失了联合麻醉的意义。
改良方法：已有人发明了新的CSEA针（Eldor穿刺 针），此针为双腔，先按常规硬膜外穿刺置管，硬膜 外注入试验量，确认导管在硬膜外后，再送入腰穿针, 进入蛛网膜下腔后注入腰麻药——退针——固定导管.
原因四：麻醉医师忽视
CSEA由于应用普遍，操作简单，甚至 “熟练”，并且所服务的病人往往一般情况 良好，手术较小，由此而引发的心跳骤停容 易被麻醉医师所忽视，即使发生，也往往被 形容为“非常罕见”，或“意想不到”。这 是最大的危险所在。
1. 术前基础心率<60bpm；
危
2. ASA I级或III. IV级；
警 惕！ CSEA所致的 心动过缓/心跳骤停
[发生率]
报道1：9万例麻醉中心跳骤停32例，其中26例 发生于腰麻，发生率6.4/万。
报道2：非心脏手术心跳骤停发生率为3/万，其 中硬膜外为1/万，而腰麻为7/万。
[ 特 点]
众多文献显示，腰麻所致心跳骤停具有如下特点： 1.发生率较高; 2.发生突然； 3.病人一般情况较好(ASA I级); 4.年轻人居多; 5.手术较小.