腰硬联合阻滞
腰硬联合阻滞麻醉在临床中的应用
腰硬联合阻滞麻醉在临床中的应用目的：研究腰硬联合阻滞麻醉在临床中的应用。
方法：随机选择2012年至2013年在浙一医院进修期间收治手术行下肢手术和腹部手术的患者120例作为研究对象，分析120例患者手术中应用腰硬联合阻滞麻醉的临床效果。
结果：120例患者中有112例患者麻醉效果令人满意，满意率为93.3%。
其中有6例出现硬膜外导管置入困难（4例退出或旋转置入成功，2例更换穿刺间隙置入导管成功），有2例患者脑脊液出现回流不畅。
腰麻后的15min患者收缩压降低20%，舒张压降低15%，给予患者应用血管活性药物的10min以内，患者血压恢复到麻醉前水平。
结论：腰硬联合阻滞麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉共同特点，能改善传统麻醉效果，具有见效快和麻醉完善的优势，可以使患者肌肉保持良好的放松状态。
腰硬联合阻滞麻醉已经替代硬膜外间隙阻滞麻醉广泛应用于临床治疗中，是下肢手术与腹部手术最佳麻醉方法，建议临床推广应用。
标签：腰硬联合阻滞麻醉；硬膜外间隙阻滞麻醉；临床应用；腰硬联合麻醉是腰麻和硬膜外麻醉复合麻醉方法，具有腰麻效果迅速和阻滞充分、药量小的优势，也发挥了硬膜外麻醉中长时间起效满足手术需要和术后镇痛的优势。
腰硬联合麻醉已广泛应用于下肢手术和腹部手术的临床麻醉中应用[1]。
本次研究中，随机选择2012年至2013年在浙一医院进修期间手术行下肢手术和腹部手术的患者120例作为研究对象，麻醉效果取得了满意的研究结果，现报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料随机选择2012年至2013年在浙一医院进修期间手术行下肢手术和腹部手术的患者120例作为研究对象。
患者有28例年龄在10～15岁，有77例患者年龄在16～60岁，有15例患者年龄在60岁以上。
120例患者手术种类有剖宫产、直肠癌根治术、肛周手术、前列腺和输尿管中、下段经尿道碎石和电切术、髋关节及下肢手术等。
1.2麻醉适应证标准腰硬联合麻醉应用范围在麻醉平面小于T6以下所有手术，但是，也要注意适应症患者，例如：有重度高血压或低血容量、心功能不稳定患者在手术时，就要慎重应用腰硬联合麻醉。
腰硬联合阻滞和全身麻醉用于经皮肾镜取石术的比较
无大 的手术或麻醉并发症 。全麻 组发 生低血压 １ ， ７例 腰硬联合组发生低血压 ５例 （ ＜ ． ） Ｐ ００ 。腰硬联合 ５ 组在手术开始 ６ ｎ后 ， １ 患者 需要 丙泊酚镇静。术后 ２ｈ腰硬联合 组有 １ 患者需要静脉给 ０ｍｉ 有 ５例 例
予 止 痛 药 ， 麻 组 有 ３ 患 者 需 要 静 脉 给 予 止 痛 药止 痛 （ Ｐ Ｃ 全 ４例 在 Ａ Ｕ中 ） Ｐ ００ ） 术 后 ２ 麻 组 有 （＜ ．１。 ４ｈ全 ４ ２例 患 者 满 意 ， 硬 联 合 组 有 ４ 例 患 者 满 意 （＞０ ） 结论 腰 硬 联 合 麻 醉 复 合 镇 静 用 于 Ｐ Ｎ 腰 １ 尸． 。 ５ Ｃ Ｌ手 术 具 有 患者 满 意 度 高 ， 麻醉 并发 症 低 ， 术后 镇 痛 效 果 好 的优 点 ， Ｐ Ｎ 是 Ｃ Ｌ手 术 麻 醉 方 法 的 一种 选 择 。 【 键 词 】 皮 肾镜 取 石 术 ； 硬 联 合 阻滞 ； 身 麻 醉 关 经 腰 全
５卷 第 ５ 期 Ｃ ｉ Ｊ ｎ ｏ ｒ ｏ ｖｆｌ ｔ ｎ ｄ ｉｎ ｈｎ ｄ ｕｏ ｇ ｅ ｒ ｉ Ｅ ｉｏ ） ｅ ｂ ｔ ２ ！ ， Ｅ ｌ Ｅ ｃ ｏ ｃ ｔ ，Ｏ ｔ ｅ Ｑ ！ ｏ
１ ． ，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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４１ ・
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临床研 究 ・
腰 硬 联 合 阻滞 和 全 身 麻 醉 用 于 经 皮 肾镜 取 石 术 的 比较
ｎ ｏ ｓｎ ｐ ｒ ｌｈ ｔｍｙｐ ｏｅ ｕ ｅ Ｙ ａ－ ｏ Ｓ Ｎ ｉｇ Ｇ ｎ ｌ ｇ Ｄ ｐ ｒ ｅ ｔｆ ｓ ｅｉ － ｅｕ ｅ ｈ ｏｉ ｏｏ ｒｃｄ ｒｓ Ｅ Ｂ ｉｂ， ＨＥ Ｎ ｎ， Ａ０ Ｗａ －ｉ ． ｅ ａｔ ｎ Ａｎ ｔ ｓ ｌ ｔ ｎ ｍ ｏ ｅｈ ｏ ｏｙ ｔｅＴ ｉ ｆ ｌ ｔｄＨ ｓｉ ｌＳ ｎ Ｙ ｔ ｅ ｎｖｒ ｔ Ｇ ａｚ ｏ １ ６ ０ Ｃ ｉａ ｇ，ｈ ｈｒ ｆ ｉｅ ｏｐｔ， ｕ — ａ Ｓ ｎＵ ｉ ｓｙ ｕｎｈ ｕ５ ０ ３ ， ｈｎ ｄＡｉ ａ ａ ｅ ｉ，
腰硬联合麻醉实施方法、注意事项及风险并发症
腰硬联合麻醉实施方法、注意事项及风险并发症蛛网膜下间隙和硬膜外间隙联合阻滞简称腰硬联合麻醉。
腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）是脊麻与硬膜外麻醉融为一体的麻醉方法，优先用脊麻方法的优点是起效快、阻滞作用完全、肌松满意，应用硬膜外阻滞后阻滞时间不受限制并可行术后镇痛，同时减少局麻药的用药量和不良反应，降低并发症的发生率。
CSEA已广泛应用于下腹部及下肢手术麻醉及镇痛，尤其是剖宫产手术。
但CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。
一、实施方法（一）穿刺针常用的为蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针，其硬膜外穿刺针为17G，距其头端1～2cm处有一侧孔，蛛网膜下腔穿刺针可由此通过。
蛛网膜下腔穿刺针为25～27G的笔尖式穿刺针（图-1）。
图-1 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针（二）穿刺方法穿刺间隙为L2～3或L3～4。
先用硬膜外穿刺针行硬膜外腔穿刺后，再经硬膜外穿刺针置入25或26G的蛛网膜下腔穿刺针，穿破硬膜时有轻轻的突破感，拔出针芯后有脑脊液缓慢流出。
蛛网膜下腔穿刺针的侧孔一般朝向患者头端，有利于脑脊液的流出。
在蛛网膜下腔内注入局麻药后，拔出蛛网膜下腔的穿刺针。
然后置入硬膜外导管，留置导管3～4cm，退针、固定导管。
患者平卧测试和调整阻滞平面，同时注意监测血流动力学变化，低血压和心动过缓者应及时处理。
待蛛网膜下腔阻滞作用开始消退，如手术需要，经硬膜外导管注入局麻药行硬膜外阻滞。
（三）用药方法由于蛛网膜下间隙阻滞作用开始消退时，开始硬膜外间隙注药。
因此，无法观察硬膜外试验剂量及其效应，一般采用分次注药方法或持续注药方法（4～6ml/h）。
同时严密观察是否有全脊麻的征象，及局麻药毒性反应。
联合穿刺时，硬膜外导管可能误入蛛网膜下腔，通常有脑脊液从导管内流出。
因此每次硬膜外腔注药时，须回抽无脑脊液后再注药。
并且蛛网膜下间隙与硬膜外间隙的局麻药用药剂量均较小，阻滞平面容易扩散，可能有一部分局麻药经硬膜孔渗入蛛网膜下腔，以及硬膜外间隙的压力改变后，局麻药易在蛛网膜下间隙扩散。
腰硬联合麻醉常见问题及处理
腰硬联合麻醉常见问题及处理唐敏腰硬联合阻滞麻醉（Combined spinal anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。
我的理解是：所有的麻醉技术都存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA时并发症也时有发生，麻醉风险必定存在。
90年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%，如果不考虑神经并发症，CSEA是比较安全的，致命的严重并发症毕竟极少发生。
故现在腰硬联合麻醉虽然临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。
现将腰硬联合麻醉在临床操作过程中常遇问题及处理方法总结如下：（1）穿刺位点的选择：穿刺常选择L2-3或L3-4棘突间隙，一般取两侧髂脊的的最高点连线与脊柱的相交处为第四腰椎或L3-4棘突间隙。
但很多相关文献表明，对于很多肥胖病人及其他一些特殊病人，这种方法测得的棘突间隙往往比实际间隙要高一个节段，故一般选择L3-4间隙进行穿刺更为安全。
（2）硬膜外穿刺困难：可根据情况选择完全退针调整方向和进针位点后重新进针，忌多次反复穿刺以造成损伤。
必要时可选择另一间隙进行穿刺，但不应超过L2腰椎。
如最终无法完成穿刺可考虑行单纯硬膜外麻醉或改行全麻。
(3) 硬膜外针直接穿破硬脊膜：可视情况直接注入局麻药行腰麻，亦可直接放弃改行全身麻醉。
（4）腰硬联合麻醉时腰穿失败：文献报道不一，早期失效率为10%～25%。
随着穿刺针改进，目前大致是2%～5%左右。
腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。
腰硬联合阻滞麻醉在临床中的应用(附300例分析)
ＪＨ ａｈｉ ｄ Ｍａ ０ ９ ｖ １ ７．０ ３ ｕ ｉａ Ｍｅ ． ｙ２ ０ ． ０．２ Ｎ ．
腰 硬 联合 阻滞 麻 醉 在 临床 中的应 用 （ ３ ０例 分 析 ） 附 ０
刘 忠祥 ， 程庆春
【 关键词】 腰硬联合 阻滞麻 醉 ； 外科手术 ； 临床 应用 【 中图分类号】 １ １． 【 １ ４４ 文献标识码 】 Ａ ６ 【 文章编号 】 １０－ ４ （０９０ － ２－ ０８ ０ ２０ ）３ ２３ ２ ７４ ０ ０
腰 硬 联 合 麻 醉 （ ｏ ｂｎｄ ｓｉａ ｃｍ ｉｅ ｐ ｌ—ｅ ｉ ｒ ｎ ｓ ｅｉ， ｎ ｐｄ ａ ａｅｔ ｓ ｕｌ ｈ ａ Ｃ Ｅ 复合 了腰麻 （ｐｎｌ ｎｓ ｅｉ Ｓ 与硬膜外麻醉 （ ｐ＿ Ｓ Ａ） ｓｉａ ａ ｅｔ ｓ ｈ ａ，Ａ） ｅｉ ｄ ｒ ｅｔｅｉ， Ａ 两种麻醉方法 ， ｕａ ａ ｓ ｓ Ｅ ） ｌ ｎ ｈ ａ 既发挥 了腰 麻起 效迅速 、 镇痛肌松完全 、 腰骶神经阻滞充分和局麻药 用量小的优点 ， 又 保 留了硬膜外麻醉能满足 长时间手术 、 于控制平 面和可用 便 于术后镇痛的长处。近几年 已成为下腹部及 下肢手术常规麻 醉方法。笔者 ２ ０ ２０ ０７～ ０ ８年将该麻 醉应用于下腹部 、 盆腔及 下肢手术共 ３ ０例 ， ０ 均取得 了较满意的麻醉效果 ， 现将有关该 Ｔ６以下几乎所有的手术 ， 但应严格把握适应症范畴 。对于重 度高血压 ， 低血容量和心功能不稳定 的患者慎用 ； 严重外 伤患 者在搬动时易 引起血流 动力学 的改 变 ， 也不宜 应用腰 硬联合 阻滞麻醉 ； 老年人只限于麻醉平 面低 于 的手术 ， 则也不 否
入硬膜外导管后 平卧。根 据手术 需要 调控麻 醉平 面 ， 持在 保
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。
控制麻醉平面过高，掌握好局麻药剂量、 容量、比重、注速方向、注速和穿刺点选 择，争取在腰麻注药后10分钟躺平调整麻 醉平面，同时加强输液和生命体征监测， 并配好麻黄素、多巴胺、阿托品等对症处 理药方便及时处理。
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五、腰麻后头痛
多见硬膜外穿刺针穿破硬脊腔注入蛛网膜 下腔和屡次腰麻穿刺用药病人。
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腰硬联合阻滞麻醉(CSEA)因为起效快速，效果 确切、麻醉时间不受限制，局麻药用量小、局 麻药中毒发生率低、能够进行术后硬膜外镇 痛…等优点，而被广泛应用于腹以下部位外科 手术麻醉。但伴随临床实践深入，也发生了一 些不一样硬外阻滞麻醉和腰麻出现并发症和问 题，它提醒我们应清醒判断并妥善做好处理工
CT、磁共振、脊髓 和神经根造影检验无异常即可诊疗。 TNS疼痛普通连续2~7 处理： 经激素、非甾体抗炎药和神经营养 药治疗，多在2~10天内症状消失。
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2、马尾综合症(CES)
障碍。 其原因主要是L2~S5脊髓神经根受损引发症(CES)损伤原因有：
也能够选择全麻联合完成手术。
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三、阻滞范围过宽
CSEA阻滞范围较单纯腰麻或硬膜外阻滞麻醉范 围宽，原因可能有：1硬膜外腔负压消失。促 使腰麻局麻药向头端扩散。2硬膜外腔局麻药 经腰穿硬脊膜破损处渗透脑脊液，使腰麻局麻 3硬膜外腔注入局麻药，挤压硬 脊膜，使所在位置蛛网膜下腔压力增加，促使 4 5脑脊液从腰穿刺破口处溢出
异常。
可能主要是局麻药脊神经毒作用，其它原 因与短暂性神经综合症基本相同，其它病
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处理 1、掌握好局麻药选择与使用 2 3、神经损伤治疗
腰硬联合阻滞用于妇科手术的临床观察
该类手术采用双管连续硬膜外腔麻醉 ， 但该方法操作烦琐 ， 且易 隙行硬膜外穿刺成功后 向头侧置硬膜外导管 ３ｍ妥善固定导管 ｃ 镇痛 不全【 腰硬联 合麻 醉操 作 简单 ， 起效 快 ， 痛完 善 ， 松 后 注 人 ２ １ １ ， 麻醉 镇 肌 ％利 多卡 因 ３ｄ 验 剂 量观 察 ５ 钟无 全脊 麻 征象 后 ， ｒ试 ｒ 分 好， 相对而言更适用于妇科手术。 注入 Ｏ ５ ． ％盐酸 罗 哌卡 因 ８ ｌｍ ， 中根据 手术需 要及 患者 情况 ７ － Ｏ ｌ术 １ 资 料和 方法 每隔 ４ —０分钟追 加 同样 规格 的 局麻药 ５ ｌ ５６ ｍ。 １ 一 般 资料 ： ． １ 所有 患者 Ａ Ａ Ｉ Ｓ ～Ⅱ级 ， 年龄 ２～ ５岁 ， 重 ４ — １ ８６ 体 ６ ＿ ３监测及观察指标 ： 中连续 观察血压 、 术 心率、 血氧饱和度及患 ７ ， ４ 身高 １８ １５ ｍ， 中包 括子宫脱垂 １ 例 ， ４ —６ ｃ 其 ８ 子宫肌瘤 ３ 者 的不 良反 应 ， 录 麻 醉 前 、 醉 后 ５ １ｍｎ Ｂ 、 Ｂ 、 Ｒ和牵 ４ 记 麻 、５ ｉ ＰＤ Ｐ Ｈ Ｓ 例， 卵巢囊肿 ２ 例 ， 癌 １ 例 ， 巢癌 ９例 。随机 均分 为腰 硬 拉 反应 及 肌 松 情 况 ，当 Ｓ Ｐ低 于 ９ ｍ Ｈ 时 ，静 注 麻 黄碱 ５ ７ 宫颈 ２ 卵 Ｂ ０ ｎｇ 联合麻 醉组 （Ｉ ） 纯连 续硬 膜 外麻 醉组 （ 组 ） 组 和单 Ⅱ 。 １ｍ ， 中如 出现 明 显 牵拉 反应 则 静 注 氟芬 合 剂 （． ｇ 哌 利 ０ ｇ术 ２ｍ 氟 ５ １ ． 醉方 法 ： 者术 前 均 禁 饮 禁食 ８ ， 前 ３ ｍｎ 注 阿托 品 多＋ ． ｍ 芬太 尼 ） ２麻 患 ｈ术 ０ ｉ肌 ００ ｇ ５ 。 ０ｍ、 ． ｇ鲁米 那 ０１人室 后常 规 开放 上 肢静 脉 ， 速静 滴复 方 乳酸 １ ５ ．， 快 ． ４统计 分析 ： 用 ＳＳ １．统 计 软 件进行 分 析 。计量 资料 以 均 采 ＰＳ１ ０ 钠 ５０ｄ 同 时监 测 生 命 体 征 ， 括 血 压 、 率 、 搏 、 氧 饱 和 数 ± 准差 （± ） 示 ， 量 资料 组 内 比较 采用 重 复 测 量 方 差分 ０ｒ ， ｒ 包 心 脉 血 标 ｉ ｓ表 计 度 、 电图。 Ｉ 心 组在 ｌ— 椎 间隙行 腰 硬联 合 穿刺 ， 功后 往 蛛 网 析 ， 拉反应 发 生率 比较 采用 ｘ 检验 。 ２３ 成 牵 ｚ 膜下 腔缓 慢 （ 时间 为 １～５秒 ） 麻 药 （． ％布 比卡 因 ２ ｌ生 ２ 结 果 ０１ 注入 Ｏ５ ７ ｍ＋ 理盐 水 ｌ ｌ ｍ 的混 合 液 ３ ｌ ｍ ，根据 患者 的具 体 情 况 注 入 该混 合 液 两组 患者 年龄 、 体重 、 术时 间 比较差异 无统 计学 意义 。 手 ２ — ． １， 向硬膜 外 腔头侧 置 硬膜 外导 管 ３ｍ并 妥善 固定 ， ． ３ ｍ ）然后 ５ ０ ｃ 与麻 醉前相 比 ， 组 患者 麻 醉后 ５ ｉ Ｂ 、 Ｂ Ｉ ｍｎ ＰＤ Ｐ明显 降低 （＜ Ｓ Ｐ 吉安 县人 民医院 （４ １０ ３３０ ） ０ １ ， 中 ８ 需要 用 麻 黄碱 升 高 Ｓ Ｐ Ｄ Ｐ 麻 醉后 １ｍｎ Ｂ 、 ． ）其 ０ 例 Ｂ 、Ｂ ， ５ ｉＳ Ｐ ２ １ 年 ｌ 月 １日收 稿 ０１ ２ Ｄ Ｐ逐渐 恢复 到麻 醉 前水 平 ， Ｒ组 内、组 间差 异均 无统 计学 意 Ｂ Ｈ
罗哌卡因腰-硬联合阻滞麻醉用于剖宫产手术的I临床观察
所 以病人术中血压和心率无明显下降 ， 说明罗哌卡因对老人患者 循 环影 响小 ， 适合 老 人 的麻醉 因此 我们认 为 ： 用 ０ ５ 哌 更 。 使 ． ％罗 ７ 卡 因腰麻 一 硬膜 外联 合麻 醉 ， 过 较小 剂量 罗哌 卡 因腰麻 ， 通 结合硬 膜 外 适 当 的追 加 药 物 ， 血 流 动力 学 稳定 ， 得 了好 的 临床 效 病人 取 果 。只要 掌握 好适 应症 ， 醉 中精心 管理 ， 哌卡 因腰麻 一 麻 罗 硬膜外 联 合 麻醉对 老年 患者 是安 全 ， 可靠 的 ， 作用 小 ， 利于 术后恢 且副 有 复 ， 得推 广使用 。 值
参考 文献 ｆ 刘俊 杰， 俊 ． １ ｌ １ 赵 现代 麻 醉 学．第二版 ． 京： 民卫 生 出版社 ． 北 人
】 ９ ３】 ． ９ ７． ２
ｆ谢 荣 ． 学涕 三版 ． ： 学 出版社 ． ９． ２３３ ２ １ 麻醉 北京 科 １ ４ ３ —３ ． ９ ３ 【 张培 红， 斌 ． 道 前 列腺 电切 的麻 醉 处ｒ ］ ３ 】 田斌 经尿 ｚＥ ． 麻 醉学 ｊ 临床
Ｃｌｎｉａ ｔ ｉ ｃ ｌｓｕｄｙ ｏ ｏ ｖａ ａｎｅｏ ｏｍｂｉ ｄ ｓ ｎａ－ｅ ｉ ｕｒ ｌａ ｅ ｔ ｓａ ｆ ｒ ｃ ａｒ ａ ｆ ｒ ｎ ｒ ｐｉ ｃ ｉ ｆｃ ｎｅ ｐｉ ｌ ｐ ｄ ａ ｎ ｓｈｅ ｉ ｏ ｅ ｅ ｎ ｄｅ ｖｅ ｙ ｓ ｉ
杂 志， ０ ， （ ） ５ ． ２ ３１ １ ： ４ ０ ９ ２７ ［ 易杰， 宇光 ， 爱伦 ． 卡 因 用于腰麻 一 ４ ］ 黄 罗 罗哌 硬膜 外联 合麻 醉 的临 床观 察 ． 中华麻 醉 学杂 志， ０ ， （） ６２ ． ２ ０ ０１： － ８ ０ ２ ２
【 徐世 元． 年病 人 围术 期心 血 管致 险事 件 的预测要 素 与防 治【 ． ５ ］ 老 Ｊ ］ 国外 医学 ・ 醉 学与复 苏分册 ， ０ ， （） ２． 麻 ２ ２２ ４ ： ３ ０ ３ ２
腰麻硬膜外联合阻滞麻醉操作规范试题
腰麻硬膜外联合阻滞麻醉操作规范试题1 .关于腰硬联合麻醉，下列哪项表述是正确的？（）A.硬脊膜A.腰硬联合麻醉是一种将局麻药注入硬膜外腔和蛛网膜下腔的联合麻醉方法。
B.腰硬联合麻醉的并发症主要是神经损伤和硬膜外血肿。
C.腰硬联合麻醉不能用于分娩镇痛。
D.腰硬联合麻醉可用于肠梗阻和泌尿系手术。
L2 .下列哪项不是腰硬联合麻醉的优点？（）A.起效快、效果完善。
B.局麻药用量少。
C.对呼吸、循环影响大。
（厂"D.可提供术后镇痛。
3.下列哪项不是腰硬联合麻醉的并发症？（）A.神经损伤和硬膜外血肿。
B.头痛、恶心呕吐等全脊椎麻醉的表现。
C.低血压、心动过缓等自主神经系统反应。
D.呼吸抑制和肋间肌麻痹等呼吸系统反应。
4 .下列哪一项不是腰硬联合麻醉的优点？（）A.起效快B.麻醉效果完善C.局麻药用量小D.肌松效果好E.不良反应少Cli*）5 .腰硬联合麻醉时，下列哪一项处理是错误的？（）A.硬膜外穿刺成功后，置入腰穿针B.缓慢注入局麻药力C.注药前回抽无脑脊液和血液D.注药后退出腰穿针，留置硬膜外导管E.注药后留置硬膜外导管，以备术后镇痛6.腰硬联合麻醉时，下列哪一项处理不是必要的？（）A.术前访视患者，了解病情和手术要求B.准备急救药品和呼吸机等设备C.确认硬膜外穿刺成功后，再行腰穿D.腰穿时一次注入局麻药，而不是分次注入I 「茎）E.术后留置硬膜外导管，以备术后镇痛7 .腰硬联合麻醉时，若局麻药注入血管，下列哪一项处理是错误的？（）A.立即停止注药8 .给予静脉输液，加快药物排出C.使用拮抗药逆转局麻药的作用D.使用血管收缩药物升高血压E.使用强心者类药物增强心肌收缩力（―幻8 .腰硬联合麻醉时，若发生局麻药中毒反应，下列哪一项处理是错误的？OA.立即停止注药B.给予吸氧或机械通气C.使用抗组胺药物减轻过敏反应ID.使用升压药物维持血压稳定E.密切观察病情变化，及时处理并发症9 .对于下腹部和盆腔手术，下列哪一种麻醉方式是最佳选择？（）A腰硬联合麻醉国一；）B.全麻+硬膜外镇痛C.神经阻滞+硬膜外镇痛D.全麻+神经阻滞+硬膜外镇痛E.以上均不正确10.下列哪一项是错误的？（）A.腰硬联合麻醉起效快、效果确切、肌松效果好B.腰硬联合麻醉适用于下腹部和盆腔手术C.腰硬联合麻醉时局麻药用量较大D.腰硬联合麻醉可用于术后镇痛E。
腰硬联合阻滞在分娩镇痛中应用论文
浅谈腰硬联合阻滞在分娩镇痛中的应用【摘要】目的探讨腰硬联合麻醉在分娩镇痛中的效果以及对产程母婴状况的影响。
方法将200例初产妇分为观察组和对照组，各100例，观察两组的镇痛效果、分娩方式、产后出血、产程进展、胎儿窘迫以及新生儿窒息情况。
结果观察组相对于对照组在无痛分娩中的止痛效果明显。
本文的两组方法比较有着明显差异。
两组产后出血、新生儿窒息、胎儿窘迫以及产程进展比较无显著性差异（p>0.05）。
结论腰硬联合麻醉镇痛效果确切，副作用小，对产妇以及新生儿无不良影响，是目前较理想的分娩镇痛方式。
【关键词】腰-硬联合阻滞；缓解分娩疼痛罗哌卡因分娩期的疼痛给孕产妇带来了极大地痛苦。
随着医学发展与人民生活水平的普遍提高，孕产妇分娩有了更高要求，在分娩期间保证其母婴安全的前提；并要求分娩减轻痛苦，科学的分娩镇痛当有以下几点：①避免运动阻滞。
不影响宫缩与产程，产妇可以自由行动；②产妇保持清醒；③保证母婴的安全；④给药容易，见效快，满足整个产程止痛的需求；⑤对胎儿娩出前后无抑制；⑥必要时可满足手术的需要［1］。
硬膜外麻醉与腰麻的联合应用，可有效地阻滞分娩时的疼痛，且副作用少，该方法综合了腰麻与硬膜外镇痛的优点，现已广泛应用于临床。
1 麻醉的方法选择asai-ii级，年龄20-32岁，要求主动行分娩镇痛，健康，单胎，初产妇100例为镇痛组，无妊娠合并症或并发症，产科检查无明显头盆不称，胎窘，无椎管内麻醉禁忌症。
并选取相同条件的患者100例为对照组，对比并分析。
当宫口开大2-3cm时，行腰硬联合阻滞麻醉（csea），取l2-l3或l3-l4椎间隙行硬膜外穿刺成功后。
当通过硬膜外穿刺针置入腰穿针进行蛛网膜下腔穿刺。
并在蛛网膜下腔注入麻醉药物，含罗哌卡因2mg，芬太尼2.5mg取出腰穿针头，向头端留置硬膜外导管3-4cm调整麻醉平面在t10以下。
连接自控式镇痛药物微量泵，以罗哌卡因200mg加芬太尼200μg，配成100ml混合液持续泵入，速度4ml/h，产妇自控量为3-4ml/次，每次手控间隔时间为25min。
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内麻醉可打破这一平衡，使副交感兴奋性增强，
导致血压下降和心动过缓，发生率约9~13%。
原因二：迷走过度兴奋
“迷走张力过高”是指术前伴有“窦缓”、“A-VB” 、 “完全性房室分离”等病例，发生率为7%。 此外，椎管内麻醉时，手术操作刺激常可加重迷走兴奋,
导致严重心动过缓/心跳骤停，因此，有必要对所谓“运动员
比重：重比重---含3.3-10%GS
轻比重--- 0.5%布比卡因2~3ml
注射用水5~6ml
硬膜外追加药
腰麻平面不够时，硬膜外加 2%利多卡因或生理盐水3-5ml.
注 意 点
①硬膜外加药前多回抽！注药后严密观察 平面和生命征！ ②术中硬膜外未加药者，PECA前要用试 验剂量！
硬膜外注药平面扩展机理
膜下腔。
影响硬膜外 实验量的判断
CSEA中，使用一点法（针内针）穿刺，硬 膜外试验量前已进行了腰麻，因此，如果硬膜 外导管误入蛛网膜下腔，注入试验量后，早期
出现的脊麻征兆可能被误认为是先前腰麻的效
应而未引起重视，再次加药危及病人安全。所 以，注药前应缓慢回抽判断，注药后应密切观 察平面和生命征变化。最好是腰麻作用开始消 退，脚趾能动后再用试验量。
摩擦力影响
当腰穿针通过无背孔硬膜外针斜面时，由 于两金属针间的摩擦必然会产生极小的金属颗 粒，在置入硬膜外导管时又有可能将这些颗粒
带入硬膜外，或进入硬膜外导管内，从而影响
硬膜外效果。同时由于摩擦力的作用，腰穿针 还有可能带动硬膜外针，从而损伤硬脊膜，并 增加导管误入蛛网膜下腔的机率。
腰麻后硬膜 外置管困难
腰麻-硬膜外联合阻滞
Combined Spinal – Epidural Anesthesia, CSEA
概
述
九十年代前——欧美盛行全身麻醉 中国主要是椎管内麻醉和神 经阻滞 九十年代后——中国开始流行全麻 欧美转向热衷于椎管内麻醉 （腰硬联合，连续腰麻）和 区域神经阻滞
椎管内麻醉
分 类 优 点 缺 点
体质”的年轻人倍加关注。 文献报道：基础心率<60bpm,腰麻时心动过缓发生率将 增加5倍;腰麻平面>T4时,约40%的病例将发生心动过缓。
原因三：回心血量减少
回心血量减少可诱发心动过缓！椎管内麻醉时脊髓交感抑 制，导致回心血量减少，特别在腰麻时。研究发现:腰麻平面 <T4时，右心房压力下降36%；当平面> T4时，右心房压力 下降53%。 回心血量减少可导致迷走张力增高，引起严重心动过缓。 有研究显示，心脏除了受外周神经体液支配外，自身存在着三 种反射可致心动过缓：①心肌细胞牵张感受器：心肌细胞内起 着牵张反射作用，与心率有关；②右房腔静脉低压压力感受器 （Bainbridge)：右心房和腔静脉壁内膜下 ；③左室压力感受器 （Bezold-Jarisch)：在左室壁内，左室内容量降低时兴奋，使心 率减慢。因此，腰麻时维持正常的前负荷是避免心动过缓/心跳 骤停重要环节之一。
硬膜外
腰 麻
可连续用药，时间不受
限，可行术后PECA 和镇痛完善，可控性强
起效较慢，失败率相对较高，
易出现肌松和镇痛不足 不能进行PECA
起效快, 用药量小，肌松 单次用药，时间受限，术后
腰硬联合 硬膜外 + 腰麻
后面详细叙述
腰硬联合穿刺器材
腰硬联合穿刺器材
针过针技术
实施方法及技术要点
适 应 症
下腹部，会阴及下肢手术
（普外.妇产.泌外.骨科）
禁 忌 症
穿刺部位感染，凝血功能障碍，脊髓 损伤，脊髓炎症禁用。 高血压，低血容量及心血管疾患病人 慎用。
方 法
一点法（针过针技术） 两点法
穿 刺 点
L2-3以下（) L3-4以下（. 英国）
腰麻药
药物：的卡因，布比卡因，罗哌卡因， （ ±吗啡）；
渗漏效应？硬膜外局麻药经腰穿针穿刺硬膜 后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔. 容量效应？局麻药进入硬膜外后增加了硬膜 外间隙的容积，压迫硬脊膜导致
蛛网膜下腔内局麻药的扩散。
硬膜外注药平面扩展机理
定后分两组，硬膜外分别注入 NS 2.5、 5 、10ml，利多卡因2.5、5 、10ml，连续观察 最高腰麻平面。结果：两组均使麻醉平面升高, 两组间麻醉平面无差异。前提：腰穿针<25G），CSEA后 使用PCEA是安全的。 实验 0.33%的卡因重比重液作腰麻，平面固
腰麻和硬膜外 麻醉相互作用 1. CSEA中，硬膜外给药有可能使腰麻平面上升
——容量效应。 2.腰麻对硬膜外麻醉也有增强作用，局麻药也可 能通过腰穿针在硬膜上留下的孔隙渗入蛛网膜 下腔——渗漏效应。 总之，CSEA与单独使用两者中任何一种麻 醉方法相比，阻滞平面均较高，血压波动也较大 ，这对于年老体弱或本来就有血容量不足的病人 更易导致血液动力学波动。
警 惕！ CSEA所致的 心动过缓/心跳骤停
[发生率]
报道1：9万例麻醉中心跳骤停32例，其中26例 发生于腰麻，发生率6.4/万。 报道2：非心脏手术心跳骤停发生率为3/万，其 中硬膜外为1/万，而腰麻为7/万。
[ 特 点]
众多文献显示，腰麻所致心跳骤停具有如下特点：
1.发生率较高;
2.发生突然；
CSEA的缺点和对策
硬膜外管误入蛛网膜下腔 影响硬膜外实验量的判断
摩擦力影响
腰麻后硬膜外置管困难
腰麻和硬膜外麻醉相互作用
硬膜外管误 入蛛网膜下腔
早期的CSEA套件中硬膜外针没有背
孔（一般的国产包也是如此），腰穿针
必须划过硬膜外针的勺状斜面，成角度
穿透硬脊膜进入蛛网膜下腔，随后置入
硬膜外导管时就有可能沿该孔误入蛛网
由于硬膜外导管是在腰麻药注入后才置入，此时一
旦出现置管困难，置管时间过长，或重新穿刺，将延 误腰麻平面的调整时机，导致单侧阻滞或腰麻平面不 够。此时若放弃置管，则成为单纯腰麻，手术时间受 限，也不能作PECA，丧失了联合麻醉的意义。 改良方法：已有人发明了新的CSEA针（Eldor穿刺 针），此针为双腔，先按常规硬膜外穿刺置管，硬膜 外注入试验量，确认导管在硬膜外后，再送入腰穿针, 进入蛛网膜下腔后注入腰麻药——退针——固定导管.
3.病人一般情况较好(ASA I级);
4.年轻人居多;
5.手术较小.
[原 因 ]
交感神经阻滞
综合 因素
迷走神经过度兴奋
回心血量减少
麻醉医师忽视
原因一：交感阻滞
研究发现，腰麻时，脊髓交感神经阻滞节段 水平常比感觉神经阻滞高2~6个节段，如果感觉 阻滞平面在T4时，就意味着 T1~ T5的心交感神经 已完全被阻滞。交感神经兴奋可提高窦房结的自 律性，加快房室和室内传导，增强心肌收缩力,副 交感的作用相反，两者处于动态平衡状态，椎管