糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒DM酮症酸中毒（DKA）是DM最常见的急性并发症，T1DM易发生，T2DM在有诱因时可发生。

本症的发病率约占住院DM患者的14%左右，临床以发病急、病情重、变化快为特点，是由胰岛素缺乏所引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要生化改变的临床综合征。

【病因与发病机制】DM酮症酸中毒发病机制较为复杂，近年来国内外大多从激素异常和代谢紊乱两个方面进行探讨，认为DKA的发生原因是双激素异常，即胰岛素水平降低，拮抗激素如胰高血糖素、肾上腺素、和皮质醇水平升高。

胰岛素作为一种贮能激素，在代谢中起着促进合成、抑制分解的作用。

当胰岛素的分泌相对或绝对不足时，拮抗胰岛素的激素相对或绝对增多而促进了体内分解代谢、抑制合成，尤其是引起糖的代谢紊乱，能量的来源取之于脂肪和蛋白质，于是脂肪和蛋白质的分解加速，而合成受到抑制，出现了全身代谢紊乱。

引起一系列病理生理改变：①严重脱水。

②电解质代谢紊乱。

③代谢性酸中毒。

④多脏器病变。

DKA早期，由于葡萄糖利用障碍，能量来源主要为游离脂肪酸及酮体，此二者对DKA患者的脑功能有抑制作用，使脑处于抑制状态。

晚期常并发脑水肿而使病情恶化。

DKA由于严重脱水，循环障碍，肾血流量不足，可引起急性肾功能不全。

DKA时，肝细胞摄取葡萄糖减少而糖原合成及贮藏亦减少，分解增多，肝糖输出增多。

脂肪分解增强，游离脂肪酸在肝脏细胞线粒体内经β氧化成为乙酰辅酶A，最后缩合成酮体（β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮）。

酸中毒对机体的损害是多方面的，其中对脑细胞的损害尤为突出。

【临床表现】一、发病诱因任何加重胰岛素绝对或相对不足的因素，均可成为DKA的发病诱因。

许多患者的诱因不是单一的，约有10%~30%的患者可无明确诱因而突然发病。

常见的诱因是：①胰岛素使用不当，突然减量或随意停用或胰岛素失效，亦有因体内产生胰岛素抵抗而发生DKA者。

②感染是导致DKA最常见的诱因。

③饮食失控，进食过多高糖、高脂肪食物或饮酒等。

④精神因素，精神创伤、过度激动或劳累等。

⑤应激、外伤、手术、麻醉、妊娠、中风、心肌梗死、甲亢等，应用肾上腺皮质激素治疗也可引起DKA。

⑥原因不明，据统计10%~30%的患者以DKA形式突然发病，无明确诱因可查。

二、临床表现（一）症状DM本身症状加重，多尿、多饮明显，乏力、肌肉酸痛、恶心、呕吐、食欲减退，可有上腹痛，腹肌紧张及压痛，似急腹症，甚至有淀粉酶升高，可能由于胰腺血管循环障碍所致。

由于酸中毒，呼吸加深加快，严重者出现Kussmaul 呼吸，这是由于酸中毒刺激呼吸中枢的化学感受器，反射性引起肺过度换气所致。

呼气中有烂苹果味为DKA最特有的表现，神经系统可表现为头昏、头痛、烦躁，病情严重时可表现为反应迟钝、表情淡漠、嗜睡、昏迷。

（二）体征皮肤弹性减退、眼眶下陷、粘膜干燥等脱水症，严重脱水时可表现为心率加快，血压下降、心音低弱、脉搏细速，四肢发凉，体温下降，呼吸深大，腱反射减退或消失、昏迷。

三、实验室检查1．血糖明显升高，多在16.7 mmol/L（300 mg/dl）以上。

2．血酮定性强阳性，定量＞5 mmol/L有诊断意义。

必须注意，硝基氢氰酸盐法只能半定量测定乙酰乙酸（AcAc），而且常因非特异性反应而呈假阳性。

近年用定量方法测定β-HB含量，所需血标本仅5~25μl。

诊断、监测血酮体时应避免使用半定量方法。

3．血清电解质血钠多数降至135 mmol/L以下，少数可正常，偶可升高至145 mmol/L 以上。

血清钾于病程初期正常或偏低，少尿、失水、酸中毒可致血钾升高，补液、胰岛素治疗后又可降至3 mmol/L以下，须注意监测。

4．血气分析及CO2结合率代偿期pH值及CO2结合率可在正常范围，碱剩余负值增大，缓冲碱（BB）明显减低，标准碳酸氢盐（SB）及实际碳酸氢盐（AB）亦降低，失代偿期，pH值及CO2结合率均可明显降低，HCO3-降至15~10 mEq/L以下，阴离子隙增大。

5．尿糖强阳性6．尿酮强阳性，当肾功能严重损害，肾小球滤过率减少，而肾糖阈及酮阈升高，可出现尿糖与酮体减少，甚至消失，因此诊断时必须注意以血酮为主。

7．其他血尿素氮、肌酐可因脱水而升高，经治疗后无下降提示有肾功能损害。

血常规白细胞可增高，无感染时可达15~30×109/L以上，尤以中性粒细胞增高更为显著，血红蛋白及红细胞压积升高，血游离脂肪酸、甘油三酯可升高。

如原有肢端坏疽，发生酮症酸中毒时，可发展为气性坏疽（Fournier坏疽），其皮下气体迅速增多的原因未明，可能与酮症酸中毒有关[4]。

8．阴离子隙（AG）和渗透压隙（OG）尿液中的氨浓度是肾脏代偿酸中毒的关键性物质，但一般实验室未常规测定尿氨。

尿阴离子隙（AG）和渗透压间隙（OG）可用来反映高氯性酸中毒病人的肾脏氨生成能力。

【诊断与鉴别诊断】一、早期诊断线索在临床上，遇有下列情况时要想到DKA可能：①有加重胰岛素绝对或相对不足的因素，如胰岛素突然减量、随意停用或胰岛素失效，感染、饮食失控、进食过多高糖、高脂肪食物或饮酒等，应激；②恶心、呕吐、食欲减退；③呼吸加深加快；④头昏、头痛、烦躁或表情淡漠；⑤脱水；⑥心率加快，血压下降；⑦血糖明显升高；⑧酸中毒。

二、诊断依据DKA的诊断不难，一般可按图3-1-38的程序进行。

三、鉴别诊断（一）饥饿性酮症（二）非酮症高渗性昏迷（三）低血糖症昏迷（四）乳酸酸中毒昏迷（五）酒精性酸中毒（六）其他由于DM发病率高，临床表现容易被忽视，因此，急病遇昏迷、休克、酸中毒等原因不明时均应查血糖及尿糖、尿酮，以免漏诊或误诊。

某些药物中毒可引起酮症酸中毒样症状。

（如茶碱中毒）。

【治疗】一、一般处理二、补液DKA常有严重脱水，血容量不足，组织微循环灌注不良，补液后胰岛素才能发挥正常的生理效应。

最常用的液体是生理盐水，有休克可补给胶体液如右旋糖酐、血浆等。

当血糖下降至13.9 mmol/L（250 mg/dl），应给予5%葡萄糖水或糖盐水。

补液速度应根据患者心功能及脱水情况而定，若心功能正常，补液速度应快，在2h内输入1000~2000 ml，尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。

以后根据血压、心率、每h尿量、末梢情况而定，必要时监测中心静脉压调节输液速度和量。

第2~6h输入约1000~2000 ml，第一天的总量约为4000~6000 ml。

严重脱水者日输液量可达到6000~8000 ml。

三、胰岛素的应用DKA是胰岛素治疗的绝对适应证。

为使血糖尽快降低，纠正代谢紊乱，DKA的治疗一律选用短效胰岛素。

一般主张用小剂量静脉滴注法，每h每公斤体重0.1U胰岛素。

其优点为简单易行，不易发生低血糖和低血钾反应，脑水肿发生率低。

小剂量的胰岛素不但能起到治疗DKA的作用，而且可防止低血钾。

其胰岛素的应用方案一般为开始每h0.1 U/kg体重，加入生理盐水中静脉滴注（如500 ml生理盐水需2h内滴完，瓶内则需加普通胰岛素8~12U）持续滴注。

在液体快滴完时复查血糖，如血糖下降的幅度小于滴注前的30%，则胰岛素的用量应加倍。

如血糖的下降幅度＞30%，则按原剂量继续滴注到血糖下降为≤13.9 mmol/L （250 mg/dl）时改输5%葡萄糖水或糖盐水（视血Na水平而定）。

胰岛素的用量则按葡萄糖与胰岛素之比2~6∶1（即2~6g糖给1U胰岛素，如在5%葡萄糖500ml中加入普通胰岛素4~12.0U）的浓度继续点滴，使血糖水平维持在11.1mmol/L左右，酮体阴性。

当病人饮食恢复，神志清醒，脱水、酸中毒及电解质紊乱纠正后，可改为皮下胰岛素治疗。

如果胰岛素治疗有效，一般在7~10h内可纠正DKA。

四、纠正电解质及酸碱失衡对于轻症的DKA，经胰岛素治疗及补液后，钠丧失和酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。

补碱的指征为：①血pH＜7.0或HCO3-＜5.3 mmol/L；②血K+＞6.5 mmol/L的严重高血钾症；③对输液无反应的低血压；④治疗过程中出现严重高氯性酸中毒。

补碱量：首次给5%碳酸氢钠100~200ml，用注射用水稀释成等渗（1.25%）。

以后再根据pH及HCO3-决定用量，当pH恢复到7.1以上时，停止补碱。

五、补钾DKA时体内总钾量明显减少，平均总失钾3~5 mmol·L-1·kg-1。

开始由于脱水、酸中毒，血钾水平可升高，也可正常或降低，因此DKA初期的血钾水平不能真实地反映体内钾的情况。

经过补液和胰岛素的应用等治疗，血钾可出现变化，一般为降低，因钾向细胞内转移，所以在治疗过程中，患者常在1~4h后发生低血钾。

因此在治疗过程中，应预防性补钾，尽可能使血钾维持在正常水平，至少应＞3.5 mmol/L。

如患者有尿（＞40 ml/h），肾功能尚好，治疗前血钾降低或正常，则在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾；若治疗前血钾增高或每h尿量少于30ml，宜暂缓补钾，待尿量增加，血钾不高时再开始补钾。

补钾量：开始2~4h通过静脉输液，每h补钾约13~20 mmol/L（约1.0~1.5g氯化钾），为防止高氯血症，可用氯化钾和枸椽酸钾等，病情稳定，患者能进食，则改为口服补钾，3~6g/d。

为补充细胞内缺钾，口服补钾需维持1周以上。

六、补磷、补镁DKA时体内可缺磷，但补磷的指征一般不很明确，而且对磷的需要量小，6h内每公斤体重约需元素磷2~5mg，每亳升磷酸钾中含元素磷3 mmol/L（90mg）及钾4 mmol/L。

使用时成人1000 ml生理盐水中加磷酸钾不能超过2 ml，6h内输完为合适剂量。

有人报道，DKA 补磷期间可引起血钙降低应予注意。

DM病人呈负镁平衡[13]，并发DKA时更甚，要注意补充。

七、对症、支持、消除诱因、防止并发症DKA最常见的诱因是感染，因此应注意抗菌素的应用。

补液过速过多，尤其是老人，心功能不全者易并发肺水肿，应注意防止。

由于脱水易并发急性肾功能衰竭，经补液脱水纠正后无尿，血尿素氮、肌酐继续升高，应注意急性肾衰发生，必要时需透析治疗。

降糖过快，补碱过快过多可诱发脑水肿（死亡率、致残率达50%），应注意避免，必要时可用脱水剂治疗。

八、特殊类型DKA的治疗（一）T2DM并DKA T2DM病人在遇到感染、创伤、应激、手术、剧烈刺激等情况时，可并发DKA。

其临床表现可轻可重。

椐Westphal报告，T2DM占全部DKA的26%，新近诊断的T2DM占全部T2DM的52%[14]。

部分病人是由于拒绝胰岛素治疗所致，这种情况在我国可能更为常见，应引起注意。

在发生DKA的T2DM患者中，年龄较大的占多数，有些病人的临床表现类似于T1DM，较重患者在DKA纠正后往往需要胰岛素治疗。

T2DM并DKA的治疗同前述，但应注意心肺对输液量的负荷能力、监测血浆渗透压，积极治疗诱因。