产科出血的大量输血策略
大量出血患者如何输血
大量输血方案（Massive Transfusion Protocols，MTP）是指在大出血时，依照预先制定的血液成分方案予以输血，需要妇产科医师、麻醉医师及输血科医师及血库共同尽力完成输血协议.之青柳念文创作随着剖宫产率的增加，胎盘前置及植入的发生率增加，产后出血已成为围产期孕妇死亡的主要原则.当下对于大出血的病理机制研究较多，鉴于早期蛋白C 及纤溶途径的激活，今朝止血复苏成为新的治疗途径，即早期使用血液制品及止血药物，而不是晶体液复苏.最近，美国德克萨斯大学医学院的Luis传授等对大量输血方案在产科中的应用停止总结.研究者指出产科一旦出现大出血，应依照比例输注稀释红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板，而无需等待实验室检查成果，文章发表在AJOG上.既往经典的液体复苏为晶体液及稀释红细胞，除非凝血检查提示存在凝血功能异常：血小板＜50000/mm³，纤维蛋白原＜100-150mg/dl、凝血酶原时间（PT）或激活的部分凝血活酶时间（APTT）> 延长 1.5倍以上，才予以新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板等制品.大出血予以输注晶体液复苏会增加血管内静水压同时冲刷血管内皮的新鲜凝血块，加重出血.同时，大量的晶体液进入第三间隙，导致脑水肿、心衰及肺水肿.腹腔内压力增高导致肾脏灌流缺乏甚至引起腹腔间室综合征.最近的研究标明，大出血所致的肾衰使用大量晶体液时，尤其是富含氯离子的液体复苏时易导致肾间质水肿、肾静脉闭塞从而晦气于重建肾功能.今朝多主张使用平衡盐溶液如乳酸林格氏液.术前节制出血时收缩压节制在80-100mmHg是可行的，可防止持续失血.但是，因为需要维持宫内胎儿的灌注，产科的允许性低血压尚待评估.新鲜冰冻血浆及血小板红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板是以1：1：1的比例使用.一个单位的血小板可以使血小板升高 5000-10000/mm ³，用量为1单位/10kg.1L的新鲜冰冻血浆含有2g纤维蛋白原，一个单位的新鲜冰冻血浆可以使血清纤维蛋白原含量增加10mg/dl.使用稀释红细胞的时间为出血18分钟内，1h内予以新鲜冰冻血浆.重组人凝血活化因子 VII此药被批准用于血友病及体内存在凝血因子VIII及IX 抗体者，但今朝也用于旁路支架术后、创伤及产科出血，对于前面成分输血无效者，可予以此药.但此药有动脉血栓的风险，且半衰期较短，其实不是出血治疗的一线用药.用药前患者需知足以下条件：血小板计数＞50000/mm ³，纤维蛋白原>50-100mg/dl，温度＞32°C，pH 值 >7.2，钙离子浓度正常.产科的研究数据主要来自病例陈述，无证据标明此药可以改善生存率，且此药价格昂贵，不推荐惯例使用，可予以氨甲环酸、纤维蛋白原及凝血酶原复合物代替.纤维蛋白原大出血时纤维蛋白原最先被消耗，既往指南建议将血清纤维蛋白原浓度节制在100mg/dl以上，今朝建议维持在150-200mg/d，孕妇的血清值水平常高达400-500mg/dl，因此孕期出现纤维蛋白原低值往往病情更严重.一个单位的纤维蛋白原可以使血清纤维蛋白原含量增加10mg/dl，一般成人用量为10单位.氨甲环酸最近的研究显示，创伤后3h内承受氨甲环酸治疗者生存率改善，且未见血栓形成的报导.一项小样本的随机对照研究显示，产后出血者使用此药后出血量较对照组减少，因此，此药是平安有效的.创伤医学的研究发现，综合应用冷沉淀及氨甲环酸可以改善预后.凝血酶原复合物凝血酶原复合物是人血清来历的一组维生素K相关的凝血因子，是逆转华法林药物作用的一线用药.该药的分歧规格含有分歧成分，用于拮抗华法林时（美国今朝唯一批准的适应症）用量为30-50单位/kg.今朝也被用于心血管及创伤科，可减少出血、减少输血量，但相关研究较少，尚缺乏血栓风险评估.因此，不建议作为产科大出血时的一线用药，对于难治性出血可以测验测验使用.虽然今朝非妊娠患者的输血指南较多，但推广应用到产科尚缺乏切确的数据研究.临床医师应该根据出血量、能够的止血时间及持续出血量的估计来做出决议.研究人员建议对于大出血者（2h内失血量超出血容量一半，1-2h内输注4单位红细胞悬液后仍出血不止，收缩压持续低于90mmHg 或心率大于120次/分）当即启动大量输血方案.首轮用血为6单位稀释红细胞悬液、6单位新鲜冰冻血浆、6单位血小板及 10单位冷沉淀.第二轮输血包含：6单位稀释红细胞悬液、6单位新鲜冰冻血浆及10单位冷沉淀，并同时送往手术室.若出血仍未节制，从首轮用法重新开端.定期监测血惯例及凝血功能，纤维蛋白原应维持在150-200mg/dl，同时可用氨甲环酸取代重组凝血因子VII.。
产后出血大量输血方案
产科出血输血治疗--纤维蛋白原
• 输血目的：维持循环容量 保持血液携氧能力 恢复凝血和内环境稳定
• 补充凝血因子目标： 维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均<1.5倍平均值 维持纤维蛋白原水平在1 g/L以上
• 治疗目标是维持血小板计数在50×l09/L以上
产科出血输血治疗--冷沉淀
• 含凝血因子Ⅷ、vWF、纤维蛋白原、因子ⅩⅢ等 • 输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋
白原水平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀 • 冷沉淀常用剂量为0.10~0.15 U/kg
产科出血输血治疗--纤维蛋白原、凝血酶原复合物
体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水 平等综合考虑来决定是否输注 • 血红蛋白水平>100g/L可不考虑输注红细胞 • 而血红蛋白水平<60g/L几乎都需要输血 • 血红蛋白水平<70 g/L应考虑输血 • 如果出血较为凶险且出血尚未完全控 制或继续出血的风险较大，可放宽指征 • 尽量维持血红蛋白水平>80g/L
抢救目标
• 两个“100”：收缩压>100mmHg 心率<100次/分
• 两个“30”：尿量>30ml/h HCT>30%
Thank you！
4
6
6
5
6
6
6 FⅦ 40μg/kg
PLT 冷沉淀
6
10
20
6
10
10
大量输血方案
RBC
FFP
PLT
冷沉 淀
1 6 6 6 10
产科大出血的输血策略
• 新加坡 低纤维蛋白血症（DIC综合症）血友病A（ 无VIII因子时）
• 日本 纤维蛋白原100mg/dl以下
5. 术中自体血回输（ICS）
• 由于担心回输液里混有羊水和胎儿红细胞而致羊水栓塞及 Rh阴性发生免疫反应，产科手术以往一直是ICS临床应用 的禁忌症。
• 如果输血浆呢？宜输注AB型的血浆。
实验室检测频率：
• ①连续输注红细胞悬液15-18U，或输注红细胞悬液 0.3U/Kg体重时，应立即检测血小板计数；
• ②当输血量1-1.5倍于患者血容量时，应每隔1-2h检测1 次患者的血常规、凝血常规及血气相关项目，以准确反 映患者体内血凝及内环境状态；
• ③手术过程中，当输液输血量达到患者1倍血容量时， 应检测1次患者的血常规、凝血常规、特别注意血小板 计数及血浆纤维蛋白原水平的变化。有条件医疗机构进 行血栓弹力图检测，指导临床输血。
产科大出血的输血策略
产科大出血输血是否必要？
• 在国内外，产妇出血仍然是孕产妇死亡的主要 原因之一。输血治疗在产科急性大量失血的治 疗中起到了重要作用，术中产妇大出血并不少 见，故麻醉科医生掌握大量输血的策略，合理、 规范的进行输血治疗，避免不良事件的发生尤 其重要。
• 要输血，怎么输？有无指征？
产科大出血合理输血
我国《临床输血技术规范》： 1 .红细胞：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本政常 或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或 胶体液应用。 Hb>100g/L不必输血 Hb<70g/L应考虑输浓缩红细胞 Hb<70~100g/L根据病情决定 出血量>30%可输入全血
2.血小板
产科大出血的麻醉管理和血液保护策略
产科大出血的管理举措
▪ 球囊组患者在出血量和子宫切除率两项中都明显优于对照组；中国学者于2016年发表在 Cardiovasc Intervent Radiol的研究中，回顾性分析了268例前置胎盘患者，其中A组（230例） 患者在接受预防性球囊阻断术后行剖宫产术，B组（38例）是未接受血管内介入手术的剖宫产患 者，A组患者的术中出血量、输血量、子宫切除率都明显更低；
产科大出血的管理举措
其他产科止血技术 ▪ 其他产科止血措施如下： ①手术治疗：子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、子宫切除术； ②针对宫缩乏力：子宫按摩、宫腔填塞、宫腔球囊压迫； ③药物治疗：缩宫素（术中大出血合并失血性休克时，一定要注意 使用剂量和速度，避免静脉推注导致血管扩张，循环崩溃）、麦角 新碱、前列腺素等。
▪ 国内外的数据均显示，近年来胎盘植入性疾病的发生率在明显升高。胎盘植入 性疾病严重威胁母婴的生命安全，其围术期管理的首要目标是减少术中出血、 减少器官损伤，这也正是本文讨论的重点内容。
产科大出血的管理举措
➢产科止血
▪ 在上述举措中，产 科止血无疑是重中 之重。图是在术前 明确诊断为胎盘植 入性疾病的前提下 的产科止血流程， 供大家参考。
▪ 也有研究者得出了不同的结果，一项于2017年发表在Int J Gynaecol Obstet的回顾性分析在本中 心入组了69例符合条件、妊娠＞34周行剖宫产的患者（其中38例接受了预防性球囊阻断术，31例 没有），两组患者在手术时间、输血量、Hb变化、子宫切除率及住院时间方面均无明显差异。
▪ 提示不同医学中心动脉球囊阻断技术的成功率差异较大。其原因可能与各中心对该技术的掌握熟 练度不同有关，术中球囊放置成功率、球囊移位率、球囊充气量的选择均可影响技术的有效性。
产科出血的大量输血策略
一、概述
2.产后出血定义： 现与国外一致，即胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量 ≧500ml、剖宫产分娩者出血量≧1000ml；
严重产后出血是指胎儿娩出后24小时出血量≧1000ml；
难产性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无 法止血，需要外科手术，介入手术甚至切除子宫的严重产后出血。
产科出血的大量输血策略
麻醉科 高磊背景来自目前由于孕产妇住院分娩率和输血的可行性，产妇的死亡率已 显著下降。但产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因。输血治疗 在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作用，但仍存在诸多 风险。产科及麻醉科医生应掌握大量输血的策略，合理、规范 的进行输血治疗，避免不良事件的发生，降低子宫切除率和孕 产妇死亡率。大量输血方案的制定融合了多学科（手术科室、 血液科、麻醉科、输血科、血库等）的优势，可有效和高效地 抢救患者，又可节省成本、降低输血风险、提高抢救成功率。
大量输血方案的实施
大量输血方案是以标准的流程形式来指导治疗，涉及红细胞、 新鲜冰冻血浆、血小板及其他血制品和药物等输入的时机和输 注剂量等。医疗机构应预先设定统一的大量输血方案，在大量 输血实施过程中，强调团队精神，需创伤外科、急诊科、输血 科、麻醉科、检验科等科室密切配合，共同执行。由创伤急诊 科医生根据患者病情决定是否启动MTP，采集血液样本派专人 送检，并通知输血科。输血科立即派主治或以上级别医师参与 整个MTP的实施。期间急诊科医生及时反馈病情，使输血科第 一时间了解下一步用血计划，并提前做好准备。积极准备手术， 与麻醉医生及时沟通，制订围术期大量用血计划。
在抢救产后急性大出血时，在 及时补充RBC的同时，预见 性地补充血浆、纤维蛋白原、 血小板等，有利于快速改善休 克，防止进入DIC的恶性循环。
产后出血如何合理输血Microsoft Word 文档
产后出血如何合理输血1、输血指征：血红蛋白水平>100 g/L可不考虑输注红细胞；而血红蛋白水平<60 g/L几乎都需要输血；血红蛋白水平<70 g/L应考虑输血；如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征（每输注两个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10 g/L）。
产科出血的特点：急性大出血，代偿能力强，拐点明显，从代偿可能突然发生失代偿，实时大量消耗凝血因子易发生DIC。
但产科出血具有可防控性，应该警惕危险因素，采取预防措施；早期、及时、有效控制出血；晶体扩容量受限，总扩容量受限；需积极输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大量出血时，在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC。
2、如何正确评估出血量病程早期Hb和HCT不能反应失血量，失血早期可正常。
失血量>20%,早期休克，常无症状；失血量>30%,明显休克，症状不明显；失血量>40%,重度休克，明显症状；产后出血因代偿能力强常被忽略，同时大量的科研结论均提示临床医生对出血量估计比实际出血量少估计30～50%，故建议超估。
大量输血指成人患者在<24h输注红细胞悬液≥18U，或<24h输注红细胞悬液≥0.3U/kg。
3、产后大输血的流程联系人员、建立通道、止血-—血液检测、输血—保持Hb>70g/L,Plt>75×109/L—保持PT/APTT,保持 Fib>1g/L、避免DIC。
止血复苏(hemostatic resuscitation)强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，无需等待凝血功能检查结果。
4、建议红细胞血浆：血小板以1:1:1的比例输注。
即10单位红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1单位机采血小板。
5、凝血功能障碍的处理1）血小板计数：治疗目标是维持血小板计数在50×l09/L以上。
产后出血的液体复苏及血容量管理
液体复苏—晶体补液
液体复苏—胶体复苏
液体复苏—血液复苏
液体复苏传统的液体复苏观念认为，对失血性休克患者应该在第一时间建立静脉通道，快速、 大量补液，短时间内恢复机体的有效循环血容量，使血压恢复至正常水平，来保证机 体供血及供养，这种快速、大量的补液又被称之为极客液体复苏。
~10min
100ug
1.0g
2~3min
2~3min
维持 时间
静滴 维持
2h
2h 1h
3h
*缩宫素+欣母沛具有协同作用. **米索前列醇会导致非致命性高热，但很罕见。有证据证明，米索前列醇与其他种类促宫缩药物联合使用不能增加对产 后出血治疗的有效性，故不建议其与缩宫素联合使用.
护理评估
病史：高危因素 身心情况：各种产后出血的临床表现 诊断性检查 腹部检查：子宫收缩情况 软产道检查：宫颈、阴道、会阴部 胎盘检查:完整性 实验室检查 出血量的估计
容量管理及液体复苏目标
• 首先目标：循环血容量的维持（组织灌注） • 第二目标：保持血氧携带能力，维持氧供与氧消耗的平衡 • 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境(纠正可能存在的止血或
凝血障碍）
病例分享
病例分享
病例分享
液体复苏—补液种类
液体复苏—晶体液
液体复苏—胶体液
输液复苏的步骤
• 首批扩容选用晶体液晶体补液，能预防或减少肾衰，改善休 克，预后
证心脑灌注，维持生命体征 • 休克代偿期：产妇生命体征（心率、血压及呼吸可能是平稳的，
尿量正常
容量管理
• 良好的容量管理要求：能维持血流动力学稳定，保证电解质正 常，酸碱平衡，内环境稳定，器官功能正常，纠正氧代谢紊乱。
• 1、避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注 • 2、避免输液过多引起的心功能不全和组织水肿
产科急救用血应急预案
一、目的为保障孕产妇在分娩过程中发生大出血等紧急情况时，能够及时、有效地得到输血救治，降低孕产妇死亡率，提高医疗服务质量，特制定本预案。
二、适用范围本预案适用于我院产科在孕产妇分娩过程中，因各种原因导致的大出血等紧急情况，需要输血救治的情况。
三、组织架构1. 产科急救用血领导小组：负责制定、修订和组织实施本预案，协调各部门工作。
2. 产科急救用血应急小组：负责具体实施输血救治工作，包括医生、护士、输血科等。
四、预案内容1. 输血指征（1）产后出血：失血量超过1000ml，或失血量小于1000ml但伴有失血性休克症状。
（2）妊娠合并症：如妊娠高血压、胎盘早剥、前置胎盘等。
（3）分娩过程中出现大出血等紧急情况。
2. 输血程序（1）医生根据孕产妇病情，评估输血指征，提出输血申请。
（2）输血科接到输血申请后，立即进行血型鉴定、交叉配血等检查。
（3）交叉配血结果相符后，输血科将血液送至产科。
（4）产科医护人员在输血科指导下，为孕产妇进行输血。
3. 输血安全管理（1）严格执行血液管理规范，确保血液质量。
（2）输血前，医护人员应详细询问孕产妇病史、过敏史等，并进行必要的体检。
（3）输血过程中，严密观察孕产妇的生命体征、输血反应等。
（4）输血结束后，做好输血记录，包括血型、交叉配血结果、输血量等。
4. 输血应急预案（1）输血科应做好血液储备，确保应急用血。
（2）如遇血液供应紧张，产科急救用血领导小组应及时向上级部门报告，协调血液供应。
（3）如发生输血反应，立即停止输血，采取相应救治措施。
五、培训与演练1. 定期组织产科医护人员进行输血知识培训，提高输血救治能力。
2. 定期开展产科急救用血演练，检验预案的有效性和可操作性。
六、预案修订本预案自发布之日起实施，如遇实际情况发生变化，产科急救用血领导小组应及时修订本预案。
七、附则本预案由产科急救用血领导小组负责解释。
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六、产科合理输血
3） 实验室检测频率：①连续输注红细胞悬液15-18U，
或输注红细胞悬液0.3U/Kg体重时，应立即检测血小 板计数；②当输血量1-1.5倍于患者血容量时，应每隔12h检测1次患者的血常规、凝血常规及血气相关项目， 以准确反映患者体内血凝及内环境状态；③手术过程 中，当输液输血量达到患者1倍血容量时，应检测1次 患者的血常规、凝血常规、特别注意血小板计数及血 浆纤维蛋白原水平的变化。有条件医疗机构进行血栓 弹力图检测，指导临床输血。
六、产科合理输血
（二） 大量输血的目标 1. 宏观目标： ①通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧； ②止血；③合理运用成分输血治疗出血、休克、DIC
等；
六、产科合理输血
（二） 大量输血的目标 2. 具体目标：英国《大出血输注指南（2006） 》提出了大出血
六、产科合理输血
3. 输血科（血库）及实验室检查准备 1） 输血科（血库）：ABO血型正反定型，Rh（D）
血型鉴定，抗体筛查和交叉配血，血栓弹力图：判断 产妇体内凝血状况。 2） 检验科：有专人负责产科危急病患，实时监测胎 盘植入患者术前、术中血常规，凝血常规，血气分析。 血常规：红细胞计数、血细胞比容及血小板计数；凝 血常规：血浆PT、国际标准化比值，血浆APTT，凝 血酶时间，纤维蛋白原。必要时监测降解产物、血浆 D-二聚体。
目前由于孕产妇住院分娩和输血的可行性，产妇的死
亡率已显著下降。但产科出血仍是孕产妇死亡的主要 原因。输血治疗在产科急性大量失血的治疗中起到了 重要作用，但仍存在诸多风险，产科医生应掌握大量 输血的策略，合理、规范的进行输血治疗，避免不良 事件的发生，降低子宫切除率和孕产妇死亡率。对此， 陕西省人民医院王亚琴教授在西部产科高峰论坛暨围 产医学新进展、危重症处理及医疗纠纷防范专题会议 中为大家进行了详细的讲解，供大家学习参考。
3. 关于是否预防性子宫按摩：不推荐常规进行预防性
子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解 子宫收缩情况；
4. 是否控制性牵拉脐带：不推荐常规控制性牵拉脐带
助胎盘娩出，仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使 用。预防产后出血多中心RCT研究显示：阴道分娩者 第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血，临床上不 必常规按摩子宫来预防产后出血，大大节约了人力和 时间，我国已经取纳该项多中心随机对照研究的结果。
3. 麦角类药物：新增麦角新碱等药物，我国目前不此
类药物；
4. 止血药物：新增止血药氨甲环酸的使用，使用剂量
为1.0g。
五、对产后出血处理流程的更新
产后出血流程仍然为三个阶段： （1）当产后2h出血量达到400ml且出血尚未控制者为
预警线一级急救处理，需呼救，建立通道、输血等并 积极针对病因进行处理；
分娩时机应该根据产妇和胎儿的综合情况个性化选择， 由产妇、产科医生、新生儿科医生共同讨论决定，建 议>34周、胎肺成熟后（用或不用地塞米松促胎肺成 熟）进行计划性分娩。我国《前置胎盘的临床诊断与 处理指南（2013） 》中指出，前置胎盘合并胎盘植入 无症状者推荐36周后行计划性剖宫产，伴有反复流血 症状者促胎肺成熟后提前终止妊娠。
七、妊娠生理与产科出血特点
急性大出血的病理生理： 2. 产科出血：急性大量出血，估量不足，仅1/3；代偿
能力强；拐点明显：从代偿可能突然发生失代偿时大 量消耗凝血因子易发生DIC。 3. 产后出血的危险因素
4. 产后出血防治评分
评分表总 分为29分， ≥5分的产 妇易倾向 于产后出 血，应警 惕并及时 采用预防 措施以减 少产后出 血。医疗 条件受限 或无输血 条件的医 院应考虑 将产妇转 上一级医 院诊治。
对于凶险性前置胎盘，从手术处理方面提出了三个方案：
（1）保守治疗措施：包括局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、 子宫动脉栓塞等；（2）子宫切除术：如果上述保守手术治 疗无效，或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱，术前评估保 留子宫可能性小，就应当机立断，尽早行子宫切除术；（3） 对于有条件的医院，术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻 断术，以减少术中出血。
六、产科合理输血
（2）医患沟通和分娩时机确定：尽早与患者及家属进
行沟通，根据病情选择合适的分娩方式和手术时机， 医患沟通的内容包括：子宫切除的可能性，产时、产 后出血的风险及患者死亡的可能性。计划性分娩是良 好预后的保证，因为急诊分娩可能会造成更多的出血 和死亡。
六、产科合理输血
《 国妇产科医师学会胎盘植入共识பைடு நூலகம்2012）》指出：
四、治疗产后出血的宫缩剂及止 血药物
1. 缩宫素类药物：缩宫素仍为一线用药，用法不变，
卡贝缩宫素的使用为新增内容，亦可用于治疗产后出 血；
2. 前列腺素类药物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用
法及用量不变，建议在缩宫素效果不佳时尽早使用， 高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇；
四、治疗产后出血的宫缩剂及止 血药物
八、凶险性前置胎盘 --产科急性 大量出血的重要原因
（二）产科急性大量出血的处理目标 在30min内，纠正失血性低血容量休克，控制出血，
维持血流动力学的持续稳定。果断决策、技术过硬、 快速准确。 纠正失血性低血容量休克-早期有效扩容、恢复血容量 /血流量（组织、灌注），提高血液携氧能力，纠正可 能存在的止血或凝血障碍，维持血流动力学稳定。为 早期。及时、有效控制出血创造条件。
五、对产后出血处理流程的更新
产后出血流程仍然为三个阶段： （2）二级急救处理针对病因治疗，子宫收缩乏力时按
摩及双合诊按压子宫，并积极应用强效缩宫素（如卡 前列氨丁三醇），亦可采用球囊或纱条填塞子宫、子 宫压迫缝合术、子宫血管结扎术等，因为胎盘因素引 起的出血应人工剥离胎盘、清宫、胎盘植入者可采用 保守性手术治疗，必要时子宫切除；
六、产科合理输血
（三） 大量输血前的准备与评估 1.术前准备 （1）医疗团队：胎盘植入患者需要多学科与个性化的
医疗服务，包括产科医生、妇科医生（盆腔外科医 生）、麻醉科医生、介入治疗医生、新生儿科医生、 血液科医生、输血科医生、检验科医生及护理团队， 多科会诊，制定详细的手术方案，以减少术中失血、 术后出血。
抢救的主要目标包括： 维持血红蛋白水平在80g/L以上； 血小板计数在75*109/L以上； 凝血酶原时间低于参考值的1.5倍； 活化部分凝血酶原时间低于参考组的1.5倍和纤维蛋白原水平在 1.0g/L以上； 防治DIC，我国指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在70g/L 以上，其余目标与英国指南相同，但是对于产科出血而言，失 血早期血液浓缩，血红蛋白不能准确反映实际出血量，且使胎 盘植入患者止血困难，因此我们建议在血红蛋白水平<100g/L， 仍有活动性出血时，就应及时进行输血治疗。
二、产后出血相关的新定义
2.增加凶险性前置胎盘的概念（PPP）： 是由Chattopadhyay等于1993年首次提出的，指附着于既往
子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入， PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因，也 是导致孕产妇死亡的主要原因，临床处理棘手，需要高度 重视。
一、概述
1.大量输血定义： 大量输血是指成人患者在24h内输注红细胞悬液≥18U（1U
红细胞悬液为200ml全血制备，下同）或者24h内输注红细 胞悬液≥0.3U/Kg。
2.大量输血背景： 《产后出血预防与处理指南（2014） 》主要更新包括：对
产后出血相关的定义做了更新，增加了凶险性前置胎盘的 概念，再次强调了第三产程处理及宫缩剂的应用，并修订 了产后出血流程及增加了产科大量输血治疗方案。
平<60g/L几乎都需要输血；血红蛋白水平<70g/L应考虑输 血；如果出血较为凶险且出血尚未安全控制或继续出血的 风险较大，可适当放宽输血指征（每输注两个单位红细胞 悬液可使血红蛋白水平提高约10g/L）。 产后出血的特点： 急性大出血，代偿能力强，拐点明显，从代偿可能突然发 生失代偿，实时大量消耗凝血因子易发生DIC。但产科出 血具有可预控性，应该警惕危险因素，采取预防措施：早 期、及时、有效控制出血；晶体扩容量受限，总扩容量受 限；需积极输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大量出血 时，在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC。
八、凶险性前置胎盘 --产科急性 大量出血的重要原因
5. 病程早期Hb和HCT可正常。大量扩容后，RBC可能
被过度稀释； 6. 诊断难点：发现早期（代偿期）休克症状； 7.急性大量失血不能有效控制，失血性低血容量休克 在30min不能有效纠正，极易发生DIC和多器官功能衰 竭。 病情是一步步演变的，不是突然变坏的：早发现，早 干预，在刚出现循环血量减少时即予液体管理，可实 现病情逆转。
二、产后出血相关的新定义
1. 产后出血定义： 现与国外一致，即胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出
血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml；严重产 后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml；难产性 产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保 守措施无法止血，需要外科手术，介入治疗甚至切除 子宫的严重产后出血。
八、凶险性前置胎盘 --产科急性 大量出血的重要原因
（一）急性大量失血的病理生理 1. 全身血流重新分配，尽量保障重要脏器供血； 2. 体液转移：组织间液迅速向血管内转移失血1000ml，最
初达120ml/h，逐渐减慢； 失血2000ml，第1h 500-1000ml， 组织间液向细胞内转移； 3. 血容量急速下降，组织间液减少。组织间液近似于晶体 盐溶液，需用晶体液补充这种“额外”减少，以避免急性 肾衰等严重后果； 4. 临床症状取决于失血量和速度：失血量>20%血容量，早 期休克；>30%明显休克；>40%重度休克；