肾脏常见肿瘤的影像诊断思路
肾癌影像诊断与鉴别诊断 6
在组织形态学的特征性表现是肿瘤组织同 时具有黏液样小管状结构和梭形细胞成分。 镜下见梭形细胞和立方细胞并存，后者排 列呈条索状或小管结构，肿瘤内可见淡染 黏液样间质。
肾粘液小管状和 梭形细胞癌
4、家族性肾细胞癌 许多遗传性肿瘤综合征可累及肾脏，每种遗传性 肿瘤综合征有其相对应的肾癌类型，通常此类患 者双侧肾脏受累，而且肿瘤呈多灶性。对致病基 因突变携带者应定期检查肾和肾外器官。 Von Hippel-Lindau病 遗传性乳头状肾癌 遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌 Birt-Hogg-Dube′综合征 3号染色体易位重构
2、多房囊性肾细胞癌是一种特殊类型 的肾细胞癌，肿瘤完全由囊腔构成， 囊腔内壁衬有小灶状透明细胞。
平扫 图像
平扫示右肾上极低密度类圆形占位， ＣＴ值３０～３５ＨＵ，有分隔，边 缘光滑
图像
增强扫描可见肿瘤呈多房状，间隔强 化明显，外缘及腔内未见强化
关键信息
肿瘤呈多房状，间隔强化明显， 外缘及腔内未见强化
Von-Hippel-Lindau综合征(VHL)又称家族性视 网膜及中枢神经系统血管瘤病，为罕见常染色 体显性遗传病，发生率约1/36000， 临床特征为全身多脏器的肿瘤或囊肿，如视网 膜血管瘤、小脑或血管细胞瘤、肾肿瘤、脊柱 成血管细胞瘤、嗜铬细胞瘤，以及肾、胰腺、 附睾等的囊肿。
VHL基因位于3号染色体，属于肿瘤抑制基因 家族。
小肾癌是指最大直径在3cm或以下的肾癌，大约占肾 癌的9%。小肾癌分原发和继发两类，后者发生于Vou hipple lindau病病患者，病灶常多发；
2002 年AJCC 肾癌的TNM 分期 分期 标准 原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤无法评估 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤局限于肾内，最大径≤7cm T1a 肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径≤4cm T1b 肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径≤7cm T2 肿瘤局限于肾内，最大径＞7cm T3 侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜 T3a 侵及肾上腺或肾周脂肪和（或）肾窦脂肪，但未超过肾周筋膜 T3b 肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉 T3c 肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁 T4 肿瘤浸润超过肾周筋膜
肾癌的CT、磁共振诊断
邻近器官受侵及术后评价 与CT相似
肾癌淋巴结转移、对侧肾积水
肾癌淋巴结转移、对侧肾积水
囊性肾癌淋巴结转移
囊性肾癌淋巴结转移
囊性肾癌淋巴结转移
左肾癌、下腔静脉癌栓
左肾癌、下腔静脉癌栓
左肾癌、下腔静脉癌栓
肾 癌 术 后 的 CT 评 价
MR
T1WI 为等低信号 , T2WI 多为等低信号 ； 透明细胞癌T2WI为高信号； MR 强化方式与 CT相似；
治疗及预后
目前，乳头状肾细胞癌的治疗采用肾癌根治术，但 对于小肾癌也可以采用保留肾单位的肿瘤切除术
与非乳头状肾细胞癌相比 ,乳头状肾细胞癌就诊时 大部分在早期 ,恶性度低 ,5 年生存率为 82 %～ 90 % ,前者仅为 44 %～54 %。
匀，少数有钙化和出血 增强后多血供者增强明显（>20 Hu），少血供
者10 ~20 Hu 动脉期肿瘤等于或高于肾实质，下降快，实质
期病灶呈相对低密度，实质后期及排泄期多为 低密度，分界清晰
小肾癌的CT、MRI表现
CT平扫 大多数小肾癌呈等密度，部分 稍低密度，少数可呈高密度（出 血？），偶见钙化，位于肿瘤中央。
小肾癌缺乏临床症状，常在体检或做其它
检查偶然发现，当肾癌逐渐增大时，常见
临
的临床表现是： 血尿，疼痛和肿块（三联征）：间歇性无
床
痛性血尿表明肿瘤已侵犯肾盂、肾盏。肿 瘤侵犯邻近结构或牵张包膜引起疼痛。
表
发热，高血压，血沉快等肾癌的肾外表 现，易与全身其他疾病混淆，发热可能是
现
由于肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收引起； 高血压可能是瘤内动-静脉瘘或肿瘤压迫
假包膜与标本对照
肾脏肿瘤的影像诊断【材料参考】
第Ⅰ类：合并结节性硬化症，约占所有病例的2O ％-40％，病变多为双侧性、多发性，瘤体小，年龄 轻，多无泌尿系统症状，典型表现为智力低下、癫痫 和皮脂腺瘤。
1. 形态：球形或不规则形 2. 数目：多为单个 3. 大小：不定 4. 密度：略低、等或略高；均匀或不均匀，可有钙化或低
密度坏死 5. 信号：与肾皮质信号相比，在T1WI呈低信号，在
T2WI呈稍高信号，或为各种混杂信号 6. 边界：清晰或不清晰 7. 强化：皮质期多数明显增强，呈等-高密度或信号，髓
构瘤。
囊肿
AML参考档案~
10
几个提示RAML的CT征象
病灶突出比：大于1/2，即病灶的主体部分位于肾 轮廓外的以RAML 为多； 皮质掀起征：是在皮质内生长的肿瘤缓慢向肾外 膨胀生长, 最终突破皮质并将相邻的皮质掀起所 致。RCC 呈侵袭性生长，该征象少见, 即使早期 肿瘤因生长迅速掀起皮质, 但随着肿瘤的侵袭性 生长, 掀起的皮质逐渐被破坏。 肿瘤内血管影：RAML 的畸形血管粗大，CT表现为 粗圆点状或条状高密度影。RCC肿瘤血管管径较细， 表现为细点状影或线状影。 钙化：RCC 内出现的几率为10%，是其特征性征象, 而RAML 肿瘤内钙化罕见。
CT平扫稍低密度，皮质期 等密度不均匀增强，髓质期 低密度
参考档案~
25
小肾癌的影像 高血供
肾细胞癌：
在皮质期病变密度较正常皮质高，且不
均匀；在髓质期病变密度较正常实质低
参考档案~
26
小肾癌的影像
小肾癌假包膜
肾脏肿瘤的超声造影表现
肾脏肿瘤的超声造影表现1.肾盂肿瘤的超声检查主要是肾盂癌。
肾盂癌可分为两种：乳头状和非乳头状。
其中乳头状肿瘤较为常见，有头状的，高度分化的特点，通常会转移到输尿管和膀胱。
后者具有结节状或扁平的侵袭性生长，基底部宽，粘膜局部增厚，分化差并且经常转移至周围淋巴结。
2.超声检查的重点是肾盂和小腿壁是否厚而硬，淋巴结是否肿大，输尿管出口和膀胱三角形是否转移。
（二）需要注意的事项1.严重血尿患者必须与肾盂血栓区别开来。
血尿中断后，考虑进行超声检查。
2.使用常规超声很难发现骨盆或隐喻性小肿瘤的早期和中期阶段。
3.肾窦脂肪组织，坏死，肾乳头和霉菌团可能被误认为是肿瘤，因此必须注意鉴别诊断。
4.肾脏实质和盆腔肿瘤的超声检查有局限性。
超声成像在诊断肾脏肿瘤中具有重要价值。
但是，如果由于浸润性生长系统中的肿瘤不清晰可见，而肾细胞癌小于2cm或阴性，则同样不能排除肿瘤。
超声难以定性诊断某些实体瘤，超声引导下的活检是确定诊断的重要方法。
二、囊性肿瘤2D超声波显示：（1）肾细胞癌的大多数囊性壁不规则变厚，仅有少数变薄或者规则，这可能是由于肿瘤生长或肿瘤性囊性坏死所致。
但是，囊壁的超声症状随不同程度的生长或坏死而变化。
囊肿壁很薄，很容易被误诊为简单的肾囊肿。
此时，有必要对囊肿液的生态特性进行综合分析以作出判断。
（2）如果出现膈又多又厚的特点，则在其变厚处主要表现为一些高回波带。
这可能是典型的“蜂窝状”，其病理基础主要是由肿瘤内部的囊性生长引起的。
细小分离很容易与多个肾囊肿混淆。
据报道，囊性肾癌具有可见的囊肿，囊壁出现增厚和循环血流信号。
超声显示出增厚的囊壁表现出圆形增强。
（3）在壁结节和/或中隔结节中，在壁和/或隔膜上可见圆形或不规则的略微升高的回声结节。
肿瘤结节来自壁或隔膜的生长，主要由分化良好的透明细胞组成。
另外，不要漏掉囊肿壁结节的诊断。
（4）囊肿内囊液伴有絮状物，微小的点状或不均匀的略高回声。
有必要区分高回声凝血壁结节和外伤性结节。
肾脏肿瘤的影像诊断
AML
囊肿
几个提示RAML的CT征象
病灶突出比：大于1/2，即病灶的主体部分位于肾 轮廓外的以RAML 为多； 皮质掀起征：是在皮质内生长的肿瘤缓慢向肾外 膨胀生长, 最终突破皮质并将相邻的皮质掀起所 致。RCC 呈侵袭性生长，该征象少见, 即使早期 肿瘤因生长迅速掀起皮质, 但随着肿瘤的侵袭性 生长, 掀起的皮质逐渐被破坏。 肿瘤内血管影：RAML 的畸形血管粗大，CT表现为 粗圆点状或条状高密度影。RCC肿瘤血管管径较细， 表现为细点状影或线状影。 钙化：RCC 内出现的几率为10%，是其特征性征象, 而RAML 肿瘤内钙化罕见。
低 信 号
MR
平扫
强化
平扫T2和T1均为低信号，高血供：皮 质期等信号，小管期低信号，不均匀
MRI
CT
小 肾 癌 的 影 像
CT和MR有相同的增强方式
小肾癌与ＡＭＬ的鉴别
一、小肾癌[1]：1，平扫病灶呈等或稍低均匀密度， 2，增强后皮质期明显强化，密度高于或等于皮质， 3，髓质期表现为相对低密度，4，排泄期，呈相对 低密度或等密度，５，有假包膜。呈“快进快 退”可诊断之。 二、ＡＭＬ：1，平扫病灶呈脂肪密度或不均匀密度 （注意薄层），２，增强后平滑肌轻微强化，血管 明显强化，脂肪不强化，使病灶呈不均匀密度，３， 无包膜。可诊断之。 三、随访观察[2]：对于不典型小肾癌及无法确定脂 肪成分的ＡＭＬ要随访，小肾癌生长可快可慢，Ａ ＭＬ生长慢，如病灶增长较快则高度怀疑。
什么是肾脏良性肿瘤？教你识别肾脏肿瘤的良恶性!
什么是肾脏良性肿瘤？教你识别肾脏肿瘤
的良恶性！
肾脏良性肿瘤是指肾脏内生长的非癌性瘤块。
在识别肾脏肿瘤的良恶性时，我们需要注意以下几个方面。
1. 形态特征
良性肿瘤通常具有边界清晰、形态规则的特点。
它们的大小一般较小，通常不会有异常的增长速度。
常见的肾脏良性肿瘤包括肾血管球瘤（renal angiomyolipoma）和肾腺瘤（renal adenoma）。
2. 化验结果
通过化验检查血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等指标，可以评估肾脏功能是否受到肿瘤影响。
一般来说，肾脏良性肿瘤往往不会导致明显的肾功能异常。
3. 影像学检查
肾脏的超声检查、CT扫描或MRI检查可以提供关于肿瘤的详细信息。
在影像学检查中，良性肿瘤往往呈现规则的形状和均质的密度，在增强扫描时不会显示明显的强化或浸润。
4. 活检检查
活检是一种通过取样病理组织并进行显微镜检查来确定肿瘤性
质的方法。
但肾脏活检操作风险较大，往往只在高度怀疑为恶性肿
瘤时进行。
对于良性肿瘤，一般不需要进行活检。
总结来说，肾脏良性肿瘤通常具有形态规则、边界清晰，不会
导致明显的肾功能异常。
影像学检查可以提供进一步的诊断信息。
如果医生高度怀疑为恶性肿瘤，可能需要进行活检以确定肿瘤性质。
请注意，本文所述内容仅供参考，具体诊断需要依据专业医生
的判断和检查结果。
肾上腺肿瘤的影像诊断
• 相对廓清率的准确性为86％，特异性为100％ • 绝对廓清率的准确性为88％，特异性为90％
整理课件
20
肾上腺腺瘤 MRI
• T1WI和T2WI上，信号接近与肝实质信号（T2WI上， 转移瘤为高信号）
• 最佳方法：化学位移同、反相位，在反相位上信 号较同相位显著降低（敏感性80％，特异性100％）
以腹膜后较常见 • 肿瘤常较大，瘤内常有出血、囊变和坏死，钙化常见 • Symptom：无痛性肿块，转移时则出现肝大、骨痛 • 80%～90%肿瘤分泌儿茶酚胺，出现高血压 • 60－70％初诊时即有远处转移 • 预后差，治愈率30％，2岁以内预后好
整理课件
70
神经母细胞瘤CT MR
肾上腺区大肿块，分叶状或不规则,常跨越中线 CT密度多不均匀，内有坏死、囊变或陈旧性出血所致的低
50
肾上腺皮质癌
临床上较少见 发病年龄：第一个高峰<5岁，第二个高峰31－50岁 肿瘤体积多数较大，内部容易发生坏死，出血，肿瘤极易
穿破包膜侵犯周围组织器官 无功能性肾上腺癌（约占54%）早期无症状，肿瘤较大出
现压迫和转移症状 功能性出现内分泌功能紊乱，以Cushing综合征（65％）
最常见 易出现肝、肺、骨及淋巴结转移,5年生存率20％
• MRI T1WI上与肌肉信号相仿,T2WI上呈显著高信号， 具特征性
• 出现转移是恶性嗜铬细胞瘤的可靠征象 • CT增强扫描可诱发高血压危象，慎用
整理课件
44
双侧嗜铬细胞瘤
整理课件
45
女，16岁，阵发高血压 右侧肾上腺嗜铬细胞瘤
整理课件
46
整理课件
47
整理课件
48
整理课件
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肾血管平滑肌脂肪瘤、肾脓肿的影像诊断与鉴别诊断
鉴别诊断
嫌色细胞癌：
少血供恶性肿瘤，皮质期强化程度均低于肾皮质 可有瘢痕和钙化，囊变和坏死较多见，非均质强化 如钙化发生于瘢痕的基础上，首先考虑良性 如钙化发生于病变实质区内，多考虑恶性病变
肾嗜酸性细胞瘤
除中央瘢痕外，密度均匀 CT：等、稍低密度 MR：T2WI呈稍高信号 增强：轮辐状强化/瘢痕延迟强化
典型AMLs
合并出血
尤其是直径>4 cm者 病理基础：肿瘤含有丰富的血管组织，血管管壁厚薄不一且缺乏弹性 ，血管行径迂曲并可成动脉瘤样改变，受轻微外力打击即可破裂 CT：肾轮廓增大，密度高低混杂不均，并见脂肪密度 ， 血肿可位于 肾实质内、肾包膜下、肾周间隙和肾旁后间隙 增强：瘤内血管和平滑肌成分强化，脂肪及出血均不强化
治疗
观察 肿瘤<4cm,建议观察，检测肿瘤变 栓塞 动脉栓塞首先考虑出血的病例，对症状持续存在的肿瘤<4cm的 肿瘤，可行栓塞治疗 保留 肾单位手术肿瘤<5cm可行剜除术 肾切除术 巨大的AML可行肾切除术
总结
经典型AMLs：
含有脂肪成分，实性部分高密度
乏脂型AMLs：
CT平扫稍高密度；T2WI低信号；密度/信号均匀 劈裂征；皮质掀起征，明显均匀“快进快出” 强化
严重的肾脓肿可扩散到肾周间隙，形成肾周脓肿 慢性肾脓肿的中央坏死区常围以增厚的肉芽组织和纤维层
临床表现
常有原发感染的病史，如皮肤、呼吸道感染等，起病较急，有高热、 寒战、腹部疼痛及白细胞计数增高
肾周脓肿较突出的症状是腰疼、肋脊角叩痛，可叩击腰部肿块
影像表现
CT表现：
单发或多发，位于一侧或双侧，单发多见 早期炎症期：呈肾实质内略低密度影，增强不均匀轻度强化 脓肿成熟期：呈类圆形均匀低密度影，增强囊壁呈环状明显强化， 中心低密度区无强化，为囊腔，壁较薄，无壁结节；偶囊腔内伴见气体 影（较多时可形成气液平面）及条状分隔（伴有强化） 肾周脓肿：肾筋膜增厚，肾旁脂肪层模糊，严重者可累及腰大肌而 形成腰大肌脓肿