COPD稳定期药物治疗
COPD稳定期的治疗
不推荐长期口服糖皮质激素治疗
▪ COPD急性加重期：
考虑可能合并哮喘或对β2受体激动剂有肯定效果时 可应用口服或静点激素，但避免长期应用。
返回药物治疗
③其它药物 祛痰药: 粘液溶解剂
痰液调节剂 抗氧化剂: N-乙酰半胱氨酸
茶碱类药
❖原则：首选抗胆碱能药物，其他两类为次选
长期规则应用 短期按需应用
❖用法：
轻度COPD：
按需使用β2受体激动剂或胆碱能受体阻滞剂，或两者 合一的气雾剂，或加用缓释茶碱类口服。
中、重度COPD：
在应用各种支气管扩张剂不能缓解呼吸困难症状时，
对支气管舒张试验阳性者（FEV1较吸药前>15％)可
帮助患者咳嗽，用力呼气
促进排痰，缩唇呼吸
肌肉锻炼：
全身运动（步行，登楼梯，踏车等）
呼吸肌训练（腹式呼吸）
营养支持：
体重达标
Байду номын сангаас
避免高碳水化合物饮食，减少二氧化碳产生过多
心理治疗：解除精神负担及对疾病的焦虑、抑郁
三、COPD稳定期的治疗原则及方法
—— 6.外科治疗
①肺大疱切除术： ②肺减容术： ③肺移植术:
三、COPD稳定期的治疗原则及方法
—— 2.教育与管理
①教育与督促患者戒烟 ②使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识 ③掌握一般和某些特殊的治疗方法 ④学会自我控制病情的技巧:
腹式呼吸锻炼 缩唇呼吸锻炼 ⑤了解赴医院就诊的时机 ⑥社区医生定期随访管理
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①教育与督促患者戒烟
▪ 吸烟的影响：
考虑加用糖皮质激素，如强的松20－30mg/d，10－
茚达特罗格隆溴铵联合孟鲁司特钠治疗COPD稳定期效果观察及对炎症因子的影响
14中国乡村医药茚达特罗格隆溴铵联合孟鲁司特钠治疗COPD 稳定期效果观察及对炎症因子的影响周兰云C O PD 具有病程长、患病率及致死率高等特点。
COPD稳定期患者仍有不同程度喘息、咯痰、咳嗽等症状，且肺功能呈进行性下降，需采取积极有效的方法缓解症状，改善健康状态和运动耐力，缓解或阻止肺功能下降。
COPD稳定期治疗主要采用支气管扩张药、皮质激素、抗胆碱药物及运动康复锻炼等综合手段，笔者采用茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂用胶囊（杰润）联合孟鲁司特钠治疗COPD稳定期，现报道如下：1 资料与方法1.1 对象与分组 我院2018年3月至2020年3月收治的COPD稳定期患者138例，均符合COPD诊断标准[1]，病情处于稳定期；排除既往长期使用支气管扩张药或糖皮质激素史，恶性肿瘤者或其他呼吸系统疾病、过敏体质等影响本次观察的其他情况。
患者均签署知情同意书。
按照随机数字表法分为观察组与对照组，各69例。
观察组男41例，女28例；年龄34～75岁，平均（58.9±6.6）岁；病程3～18年，平均（10.7±1.7）年。
对照组男43例，女26例；年龄32～74岁，平均（59.4±6.7）岁；病程3～16年，平均（10.4±1.6）年。
两组一般资料接近。
1.2 治疗方法 两组均口服孟鲁司特钠片（杭州默沙东制药有限公司生产，10mg /片），每次1片，每日1次。
观察组加用杰润（瑞士Novartis Pharma Stein AG生产，110μg∶50μg），每次吸入1粒胶囊，采用随附的药粉吸入器给药，每日1次。
两组均治疗12周后评定疗效及观察治疗前后炎症因子（TNF-α、IL-6和IL-10）变化。
1.3 疗效判定标准 显效：气喘、咯痰、咳嗽等症状基本消失，肺部无哮鸣音；有效：气喘、咯痰、咳嗽等症状减轻，肺部哮鸣音减轻；无效：气喘、咯痰、咳嗽等症状无改善，肺部哮鸣音无改善。
慢性阻塞性肺病的稳定期药物治疗相关试题及答案
慢性阻塞性肺病的稳定期药物治疗相关试题及答案
1、指南进行了严格的、PICO驱动的科学证据筛选和提炼，以提供对有关COPD药物治疗的关键问题的推荐建议，旨在为临床医生和研究人员提供指导；然而，重要的是将这些建议与临床评估和共同决策（），以确保患者获得最佳的临床护理
A、单独应用
B、一起应用
C、分别应用
D、不应用
E、以上都对
2、（）是慢阻肺诊断的金标准
A、血常规检查
B、肺部影像学检查
C、肺功能检查
D、肺结核筛查
E、核酸检测
3、ATS采用PICO原则构建临床问题，PICO分别代表（）
A、人群、干预、结局、对照
B、人群、对照、结局、干预
C、结局、干预、对照、人群
D、人群、干预、对照、结局
E、人群、结局、对照、干预
4、我国慢阻肺诊断和治疗存在的主要问题中不包括（）
A、就诊延误、诊断不足
B、患者身体素质差
C、治疗不规范和缺乏维持治疗
D、患者自我管理差
E、诊断不足
5、下列关于慢阻肺的定义说法中，描述不正确的是（）
A、GOLD2020强调慢阻肺和哮喘是两种不同的疾病，不再提及哮喘-慢阻肺重叠
B、一种常见的、可以预防和治疗的疾病
C、典型特征：持续的呼吸道症状和气流受限
D、诱发因素：由于明显暴露于有毒颗粒或气体所导致的、受宿主因素（包括肺部发育异常）影响的气道和/或肺泡异常
E、一种突发的、少见的、且不可治疗的疾病
答案：BCDBE。
阿奇霉素、多索茶碱联合治疗稳定期COPD的研究进展
·137·1阿奇霉素和茶碱在COPD疾病中的作用阿奇霉素作为抗炎药物，历史悠久。
而茶碱因为它的治疗指数小，并且有证据表明大多数益处仅在给予接近毒性的剂量时出现，但也因为有更有效的药物，茶碱仍然在全球范围内以较温和的形式用于COPD，也作为COPD患者的补充治疗。
实际上，茶碱不仅不如其他种类的支气管扩张剂有效，而且它还能引起许多副作用和药物间的相互作用，并且经常需要测量血浆中的药物水平以防止“毒性”。
所有这些限制了使用的剂量，使其成为一种没有吸引力的支气管扩张剂，尽管它提供了有利的口服生物利用度。
然而，茶碱在血浆浓度远低于其支气管扩张作用所需的浓度时，对哮喘和COPD…具有抗炎作用[1，2]。
事实上，它减少了COPD患者气道中嗜中性粒细胞相关的炎症。
总是在低浓度下，它还能使减少的组蛋白去乙酰化酶2（HDAC2）恢复正常，因此可能逆转COPD患者的皮质类固醇耐药性[3，4]。
2阿奇霉素及茶碱治疗COPD 疗效的荟萃分析小剂量阿奇霉素对减少慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者病情恶化的有益作用一直是许多临床研究的主题。
长期服用小剂量阿奇霉素可以抑制促炎细胞因子的产生，增强巨噬细胞吞噬功能和抗炎细胞因子的表达。
稳定的COPD…表明，它改善了FEV1和FVC的谷值和峰值，尽管7项观察性研究的另一项荟萃分析得出的证据表明，茶碱略微增加了COPD…患者的全因死亡。
然而，也有人指出，尽管茶碱有潜在的益处，但其狭窄的治疗指数需要医生的技能和知识才能安全有效地使用该药物。
出于这个原因，开处方者有必要在使用上有专业知识，有时间提供充分的指导，并有能力提供持续的护理[5]。
为了克服茶碱带来的问题，但也考虑到发展中国家的患者更可能使用茶碱而不是吸入药物，因为大多数哮喘和COPD…药物在很大程度上是不可获得的，并且在任何情况下，茶碱都是一种廉价的选择，已经开发了其他黄嘌呤用于治疗COPD…。
组织学检查显示，阿奇霉素的结构变化程度在基线和研究结束时有显著差异。
COPD管理方案
包括评估和监测疾病、减少危险因素、稳定期COPD的管理、急性加重的处理。
（一）稳定期COPD的管理 1.教育：让患者了解COPD的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案。
改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量。
教育内容包括：督促戒烟、介绍COPD的病理生理知识、掌握治疗方法、练习呼吸操（如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼）等。
2.药物治疗：根据疾病的严重程度，逐步加强治疗。
如果没有明显副作用或病情恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗。
具体方案为轻度COPD患者可按需吸入短效支气管扩张剂；中度COPD患者，可加用长效支气管扩张剂（如长效β2受体激动剂或长效M受体拮抗剂）；重度COPD患者可加用吸入糖皮质激素；极重度患者宜接受长期氧疗，或考虑肺减容手术。
支气管扩张剂的主要作用为松弛支气管平滑肌，缓解气流受限，减少肺动态充气过度，提高生活质量。
是控制COPD症状的主要治疗措施。
但支气管扩张剂不能使所有患者的FEV1都得到改善，不会改变疾病的预后。
其它药物治疗包括：疫苗（肺炎球菌疫苗、流感疫苗）接种、祛痰药（黏液溶解剂）、抗氧化剂、镇咳药、中药等。
3.非药物治疗：康复治疗、氧疗、通气支持、外科治疗。
长期家庭氧疗（LTOT）是改善极重度COPD患者预后的重要措施，适应症为：Pa02≤55mmHg或Sa02≤88%；PaO255～60mmHg，或Sa02＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症（红细胞比积＞55%）。
一般经鼻导管吸氧，流量l.0～2.0L/分，每天持续吸氧＞15h.目标为PaO2≥60mmHg或Sa02＞90%. （二）急性加重的处理主要症状为气促加重，常伴有喘息、咳嗽加剧、痰量增加、痰液性状改变及发热等，还可出现精神神经症状，如失眠、嗜睡、疲乏抑郁和意识障碍等症状。
COPD急性加重最常见的原因是感染，主要是病毒、细菌的感染。
部分病例为环境理化因素改变。
应进行胸片、血气分析等检查对病情进行评估。
COPD稳定期治疗20200112
藤县人民医院 呼吸内科 吕春萍
慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease）
• 是一种可以预防和可以治疗 的常见疾病其 特征是持续存在的气流受限。气流受限呈 进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或 气体所致慢性炎症反应的增加。
COPD评估
0.30
布地奈德/福莫特罗组 320/9 µg bid
P＜0.05
（1吸Bid）
0.25
沙美特罗/氟替卡松组 50/500 µg bid
自基线期 CDLM问卷* 总分变化
0.20
0.22
0.15
CDLM问卷分数变化超过0.2分 被认为是具有临床统计学意义
0.10
0.12
0.05
0
晨间日常活动能力问卷（CDLM，Capacity of Daily Living during the Morning）用以评估 患者晨间活动：包括自己洗澡、自己擦身、穿衣、吃早餐、用药后立即走动、用药后一段时间 走动、完成晨间活动的困难性等6项，0-5评分，0=非常困难，5=完全无困难
mMRC分级
mMRC评估呼吸困难严重程度
0
我仅在费力运动时出现呼吸困难
1
我平地快步行走或步行爬小坡时出现 气短
2
我由于气短 ，平地行走时比同龄人慢或 者需要停下来休息
3
我在平地行走 100米左右或数分钟后 需要停下来喘气
4
我因严重呼吸困难以至于不能离开家， 或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难
COPD问卷评估测试(COPD a ssessment test， CAT)
福莫特罗 噻托溴铵 福莫特罗+噻托溴铵 安慰剂
稳定期COPD患者的药物治疗指南PPT课件(2023)解读
随着精准医学的发展，未来可能会通过基因测序等技术手段，为COPD患者提供更加精 准的治疗方案。
新药研发和治疗手段创新
针对COPD的发病机制，未来可能会有更多新的药物和治疗手段问世，为患者提供更多 治疗选择。
多学科协作和综合管理
COPD治疗需要呼吸科、心血管科、营养科等多学科的协作，未来可能会更加重视多学 科的综合管理，提高治疗效果和患者生活质量。
常用药物介绍
本指南将列举稳定期COPD治疗中常用的药物， 包括支气管舒张剂、吸入性糖皮质激素、磷酸二 酯酶抑制剂等，并对各类药物的疗效、安全性及 使用方法进行简要概述。
药物治疗原则
本指南将详细介绍稳定期COPD患者的药物治疗 原则，包括药物选择、用药时机、剂量调整等方 面。
特殊人群治疗建议
针对老年、儿童、孕妇等特殊人群的COPD患者 ，本指南将提供针对性的药物治疗建议。
关注患者是否出现药物相 关的不良反应，如恶心、 呕吐、头痛、皮疹等。
严重程度评估
根据不良反应的性质和严 重程度，采取相应的处理 措施，如调整药物剂量、 更换药物等。
及时就医
若患者出现严重不良反应 ，应立即停药并就医，以 获得及时有效的治疗。
06
特殊人群用药指导
老年患者用药指导
1 2
药物选择
首选吸入性药物，如长效β2受体激动剂（LABA ）和吸入性糖皮质激素（ICS）的联合制剂。
01
02
03
个体化治疗
根据患者的症状、肺功能 、生活质量等评估结果， 制定个体化的药物治疗方 案。
剂量递增
若患者症状控制不佳，可 在医生指导下逐渐增加药 物剂量，以达到更好的治 疗效果。
剂量递减
COPD稳定期的治疗
呼吸生理治疗包括帮助患者咳嗽，用力呼吸以促进分状物清除，使患者放松，进行缩展呼吸以及避免快速浅表呼吸以帮助克服急性呼
吸困难等。
呼吸生理治疗包括帮助患者咳嗽，用力呼吸以促进分状物清除，使患者放松，进行缩展呼吸以及避免快速浅表呼吸以帮助克服急性呼
吸困难等。
短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。
❖ 1、支气管舒张剂：支气管舒张剂可松弛支气 管平滑肌，扩张支气管，缓解气流受限，是 控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需 应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减 轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者 的FEV1都得到改善。与口服药物相比，吸入 剂不良反应小，因此多首先吸入治疗
❖ 主要支气管舒张剂： ➢ β2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林等 ➢ 抗胆碱能药 ➢ 甲基黄嘌呤类
❖ 应用指征：
➢ PaO2≤55mmHg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88%，有或没有 高碳酸血症；
➢ PaO255-60mmHg或SaO2＜89%?熏并有肺动脉高压，心力 衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积＞55%)。
M2、M3受体,使气道扩张及气道分泌物减少。
扩张剂,作用快而强,吸入数分钟可见效,15～
主要有异丙阿托品、溴化异丙阿托品（爱全乐气雾剂、爱全乐雾化吸入剂、可必特）,它阻断气道副交感神经节、节后纤维及平滑肌M1、
M2、M3受体,使气道扩张及气道分泌物减少。
抗胆碱能药：不良反应少,长期应用无耐受性,是有持续症状的COPD支气管扩张治疗中长期治疗的第一线药物。
根据疾病的严重程度、逐步增加治疗，如果没有明显的药物不良反应或病情恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗，根据患者对治
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全身性炎症
支气管狭窄； 水肿；痰液 呼气性气流受限
心血管疾病
急性加重症状
动态性肺过度充气
主要内容（五）
COPD稳定期用药简介
COPD的治疗
稳定期的治疗
I: 轻度
II: 中度
III: 重度
IV: 极重度
•FEV1/FVC < 70%
•FEV1/FVC < 70% • FEV1/FVC < 70% • 50% < FEV1 < 80% • FEV1 80%预计值 预计值
20.1
11.8 8.5
中国卫生统计年鉴2006.
4
5
呼吸系统疾病 (主要是COPD)
损伤和中毒
12.6
8.3
COPD的现状 －在中国，COPD患者症状出现频繁
在过去三个月内…
喘息发作
8% 13% 26%
一周中的绝大部分时间 一周中有几天 一个月中的几天
呼吸急促
15%
16%
24%
咳痰
24%
21%
23%
COPD的死亡率(续) －COPD是中国主要致死性疾病(2005年数据)
2005 年
城市居民主要疾病
死亡构成 恶性肿瘤 脑血管病
占总死 亡数(%)
农村居民主要疾
病 死亡构成
占总死亡 数(%)
1
2
22.7 22.2
呼吸系统疾病 (主要是COPD)
脑血管病
23.5
21.2
3
心脏病
17.9
恶性肿瘤
心脏病 损伤和中毒
Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press
COPD的死亡率 －COPD是全球范围内致死的主要原因
1990
缺血性心脏病 脑血管病 1 2
2020
1 2
COPD
下呼吸道感染 肺癌 交通事故 结核病 胃癌
6
3 10 9 7 14
3
4 5 6 7 8
WHO Global Burden of Disease study
呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎
症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也有一些明显 的肺外作用（即全身效应）。
主要内容（二）
COPD的现状及疾病负担
COPD的患病率
全球范围 亚太地区
4-10%1 6.3%2
中国（40岁及以上人群）
8.2%3
中国约有4300万 COPD患者
炎症是COPD主要的发病机制
肺脏对有害颗粒/气体产生的异常炎症反应
吸烟/或有害颗粒或气体 CD8+ T 细胞 肺泡巨噬细胞
中型粒细胞趋化因子 细胞因子 (IL-8) 炎性介质 (LTB4)
O2 -
中性粒细胞
中型粒细胞弹性蛋白酶
蛋白酶
组织蛋白酶 基质金属蛋白酶
肺实质破坏 (肺气肿)
粘液过度分泌 (慢性支气管炎)
ICS+LABA双效协调
舒利迭（沙美特罗替卡松粉吸入剂）
ICS+LABA
舒利迭：ICS+LABA双效协调，增强抗炎和 扩张支气管的作用，规则使用舒利迭50/500 （60D），每天两次，每次一吸，早晚各一 次 沙美特罗：5分钟后达到血浆峰浓度可以产 生至少12个小时的更持久支气管扩张作用 丙酸氟替卡松：1-2个小时达到血浆峰浓度， 持久抗炎
祛痰药（粘液溶解剂）
常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 误区： 长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？ 研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的 来说效果并非十分确切 在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐 常规应用祛痰药（D类证据）
抗氧化剂
COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理 生理变化 研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸 （金康速力），可以降低COPD反复加重频率，因 此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（B 类证据）
在过去12个月内因COPD住院治疗的次数
3次, 6% 2次, 8%
43％患者 至少有1次 住院治疗
>3次, 4%
1次, 24%
0次, 57%
Confronting COPD in China, Data on file
主要内容（三）
COPD的发病机制
COPD的危险因素
吸烟或被动吸烟 职业性粉尘和化学物质 空气污染：烹饪和取暖所用的生物然料 室外空气污染
15ug/ml
＞5μg/ml，有治疗作用 ＞15μg/ml，副作用明显增加
糖皮质激素
ICS在COLD中被建议适用于FEV1<50％预计值和反 复急性加重的患者（如最近3年急性加重3次）。
ICS已经被证实可以降低急性加重率，改善健康状态， 但不能阻止FEV1的长期下降。 不推荐长期使用口服糖皮质激素。
• FEV1/FVC < 70%
• 30% < FEV1 < 50% 预计值
• FEV1 < 30%预计值 或者FEV1< 50%预计值 +慢性呼吸衰竭
积极减少危险因素；接种流感疫苗； 加上短效支气管扩张剂(需要时)
加上 用一种或多种长效支气管扩张剂进行规则治疗(需要时): 加上康复
加上 吸入糖皮质激素，如果有反复急性加重 加上 长期吸氧，
咳嗽
0%
24%
21%
25%
20%
40%
60%
80%
患者比例%
Confronting COPD in China, Data on file
COPD的现状(续) －在中国，COPD患者活动受限
患者比例%
0%
我呼吸太困难而无法出门 在平地上走几分钟后， 我必须要停下来喘气休息
5%
10%
15% 12% 14%
城市 prevalence of COPD(%) 14 12 10 8 6
4.9 5.4 5.1 # 8.8 7.8 8.2 12.1 12.7 12.4
农村
总计
4
2 0
Male
* Male VS Female: P<0.01;
Female *
Total
# Urban VS Rural: P<0.01
支气管舒张剂
β2激动剂 抗胆碱药 茶碱类 吸入 口服 与口服相比，吸入剂副作用少, 因此多首选吸入治疗
如何选择？
疗效好，副作用少
or
支气管舒张剂
如何选择？
短效 长效
吸入长效支气管舒张剂更为方便， 而且效果更好，但费用高（A类证据）
单独用药 联合用药
与只单独增加一种药物的剂量相比， 联合用药可以改善疗效，减少副作用
短效抗胆碱药
名 称 在COPD中的应用 作用机制 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型
异丙托溴铵（爱全乐）
治疗基础用药
非选择性M-R拮抗剂 十余分钟，慢于β2激动剂 30～90分钟达高峰
6～8小时，长于β2激动剂 2～4喷(20μg/喷)，每天3～4次 口干、口苦、口中金属味， 青光眼发作（少见） 气雾剂
装置结构图
舒利迭：ICS/LABA协同互补，直击COPD炎症 ——协同作用机制
氟替卡松与沙美特罗具有分子水平及受体水平的协同作用
丙酸氟替卡松 无活性激素受体 转录因子作用 沙美特罗 活性 预激活 2受体蛋白合成
无活性激素受体
抗炎作用
吸入糖皮质激素(丙酸氟替卡松)：增加人体肺部2-受体的转录，增加2-受 体蛋白的合成，减少和降低2-受体的减敏和耐受。 长效2受体激动剂(沙美特罗)：已被证实可通过磷酸化作用机制来活化无活 性的糖皮质激素受体，增加其对糖皮质激素的敏感性，从而减少激素的使用 量。
仅供内部使用 如果有慢性呼吸衰竭， 考虑 外科手术治疗
COPD常见治疗药物
支气管扩张剂：松弛支气管平滑肌、扩张支气管、 缓解气流受限、是控制COPD症状的主要治疗措施 类别：
ICS+LABA（糖皮质激素+长效β2受体激动剂) β2受体激动剂 短效（SABA），长效(LABA) 抗胆碱能药 短效，长效 茶碱类
Barnes PJ.ERJ 2002;19:182–191
注意事项 别 忘 了 用 药 后 漱 口
局部副作用： 声音嘶哑 咽喉部不适
短效2受体激动剂
名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型
沙丁胺醇（万托林）
常作为“救急”药物，按需使用 3-5分钟起效，15~30min达高峰 4~6小时
中国COPD防治指南2007年1月修改
COPD急性加重是发生在COPD慢性炎 症基础上
诱发因素
细菌
病毒
污染
共同作用效果
COPD炎症性气道 加剧的气道炎症反应
Reprinted from The Lancet, 370, Wedzicha JA, Seemungal TA, COPD exacerbations: defining their cause and prevention, 786796, Copyright 2007, with permission from Elsevier.
20%
25%
30%
即使在平地上以自己的步伐走路， 我也不得不停下来喘气
我比大多数同龄人走得慢 在平地上走得快时或走小斜坡时， 我才会呼吸困难
8% 23% 26% 15% 4%
只有在剧烈运动后才呼吸困难