股骨转子下骨折闭合复位髓内钉内固定术

股骨转子下骨折闭合复位髓内钉内固定术
体位及术前准备：
•股骨转子下骨折闭合复位髓内钉固定有两种体位可以选择，各有利弊，可以根据医院的条件和医师的习惯选择，但应当熟悉这两种体位复位理念上的差异。

•侧卧位，可透视手术床：
患肢略屈髋，术中由助手提供牵引，恢复患肢长度；
进钉点的显露方便，适用于病理性肥胖患者；
通过助手调整远端位置，向近端骨折块复位；
需在术前测量健侧肢体长度，术中复位后测量患肢长度，避免短缩畸形；
侧位透视较为困难，需要一定的经验，仔细避免旋转畸形。

•平卧位，牵引床：同股骨转子间骨折闭合复位髓内钉内固定的体位。

股骨转子下骨折不依靠牵引床提供复位，仅提供透视和固定所需体位，因此不必过度牵引患肢，避免牵引造成骨折块进一步加重移位。

铺巾前调整好体位，必须确保获得满意的正侧位X线影像。

由于患肢远端固定，采取各种复位技巧操作近端骨折块向远端复位。

术中通过透视方便比较患肢和健侧肢体的长度，容易纠正患肢的成角畸形。

手术入路：同股骨转子间骨折闭合复位髓内钉内固定部分。

骨折复位与内固定：
•侧卧位复位技巧：
在扩髓及置入髓内钉之前，必须先复位。

否则髓内钉位置错误，会造成骨折愈合不良或骨不连。

术中由助手牵引患肢并屈髋，在透视下调整远端位置靠近近端，让导针通过骨折断端进入远端髓腔完成复位。

测量患肢长度，与术前测量的健侧肢体比较，确认肢体长度的恢复。

此方法难点在于控制旋转，应透视下调整，纠正旋转畸形：
首先透视膝关节，调整双髁后侧连线重叠，此后膝关节维持位置不再变动；
旋转C形臂20°（或设计好的股骨颈前倾角），透视股骨近端，此时股骨颈和股骨干应在同一轴线上。

•平卧位复位技巧：
患肢稍牵引，足极度内旋，以保持髌骨朝向正上方。

这样可以方便术中纠正旋转移位。

了解股骨近端骨折移位的方向和机制是转子下骨折复位的基础：
当小转子骨块附着于股骨远端时，近端骨块移位相对简单，主要是外展移位；
当小转子附着于股骨近端时，近端骨块移位较为复杂，同时存在外展、外旋、屈曲、移位。

近端对远端复位：由于肌肉牵拉的作用，单纯牵引不能纠正畸形，需对近端骨折块采取辅助复位操作。

复位辅助技巧：
对于较小外展、屈曲移位，向内、向下压迫骨折近端，进行复位。

近端外展畸形的骨折，可以用点状复位钳，沿大转子和股骨干方向临时固定；或者用一根顶棒自外向内顶推近端骨块复位。

近端屈曲畸形的骨折，可以在前方钻入一枚单皮质Schanz针，连接T手柄向远端牵拉，下压近端骨块，进行复位；或者在近端骨块外侧和前方经小切口分别置入两枚顶棒，下压并向内顶推复位。

近端外展、屈曲的骨折，还可以将髓内钉插入骨折近端，利用髓内钉作为摇杆，控制骨折近端进行复位。

但该方法难以控制进针点和进针方向，较少使用。

远端向内移位的骨折，可以在远端使用骨钩，同时近端配合顶棒进行复位。

•进针点与进针方向：
恰当的金镇店是获得和维持复位的关键，不同的内置物，其进针点也会不同。

适当的术中正侧位透视影像，对于判断是否获得最佳进针位置是必要的。

在正位上，髓腔的沿线通过梨状窝，但由于重建钉有一定的外翻角度，因此进针点为梨状窝偏外，具体角度视内置物的外翻角度而定。

在侧位上，以大转子进针的重建钉为例，将股骨在冠状面上分为三部分，进针点位于前1/3和中1/3交界水平。

不恰当的进针点的位置和方向会导致骨折复位后的再次移位。

•开口和扩髓：
确定正确的进针点，应用空心弯曲的尖椎开髓，将2.5mm球形导针通过尖椎置入髓腔。

透视股骨远端确定导针远端的位置。

对于髓腔较窄的年轻人，可从直径8.5mm的软钻开始们每次递增0.5mm直径，直至比预计置入的主钉直径大1mm为止。

仰卧位扩髓时，容易偏向外后侧导致进针方向改变从而引起内翻，因此在扩髓时应注意使用套筒把持软钻的方向，保护外后侧皮质。

扩髓时用力咬均匀温和，不要用力过大否则会带来新的移位，或者对股骨远端前侧骨皮质带来损伤，导致术中或术后的股骨髁上骨折；扩髓时可以局部反复移动，以去除小的碎片。

•置入主钉：
连接主钉和导向器，注意固定螺丝一定要旋紧，否则在置入头钉时导向不准确。

对有钱弓角度的解剖型长重建钉，置入时应先将导向器置于大腿前方，使前弓角适合入钉处的外翻角度。

在透视监视下通过骨折端。

在置入主钉的后1/3时，逐渐旋转导向器90°至大腿外侧。

注意在旋转主钉时，应透视检查骨折端是否存在旋转移位，如果出现旋转移位，应拔出主钉，纠正旋转移位后重新置入主钉。

如需要可以在导向器上连接打砸器，用锤子轻轻敲入主钉。

•置入重建钉：
正侧位透视检查主钉近端，调整主钉深度，确保两枚重建钉可以置入股骨颈。

如果发现导针成“强斜位”，即从股骨颈下方进入而头端位于股骨头上部，则近端骨块存在内翻畸形。

连接瞄准和套筒，正侧位透视下，钻入两枚导针，使针尖位于软骨下5mm。

测深并拧入相应长度的重建钉至软骨下5mm。

用改锥拧入第一枚重建螺钉。

重复上述步骤，拧入第二枚重建螺钉。

•远端锁钉置入：
当骨折不稳定，股骨近端粉碎性骨折且有骨块分离，或髓内钉直径和髓腔不匹配时必须使用远端锁钉。

应用“满圆”技术，在透视下锁钉远端螺钉。

调整C形臂的投照角度，使碎钉孔成为正圆。

在圆孔中心，做一小切口。

置入与钻头等粗的斯氏针，并使斯氏针尖端接触骨面，保持一定倾斜，仔细调整斯氏针尖端的位置，保证其尖端在锁定圆孔中央。

笔者采用斯氏针替代钻头，是因为钻头在骨面上容易滑动，而斯氏针锐利的尖端扎在骨面上不易滑脱，方便操作。

最好使用可以透过X线的动力装置，变换角度，使斯氏针尖端同锁定孔在同一轴线上，透视可以见到斯氏针的边缘正好套在锁定孔内，或者正好将其充满。

钻透双层皮质，测深后选择合适长度的螺钉拧入髓内钉远端锁孔。

如有必要，可以在远端应用多平面锁定，以获得更好的稳定性。

•置入尾帽：
防止骨痂长入主钉尾端造成内置物难以取出，应当按需要置入相应长度的尾帽。

术后处理：
•理论上重建钉的设计允许术后即可负重。

•但临床上年龄较大，骨质疏松，粉碎性骨折，骨折不稳定的患者，应当适当延长负重时间。

•主张早期行关节功能锻炼。