紫云县妇幼保健院创建二甲评审自评报告
【“二级甲等妇幼保健院”评审汇报材料】 二级甲等妇幼保健院
【“二级甲等妇幼保健院”评审汇报材料】二级甲等妇幼保健院强化管理巩固保健夯实临床持续发展——“二级甲等妇幼保健院”评审汇报材料**市妇幼保健院院长XXX尊敬的各位领导、各位专家：上午好!我代表**市妇幼保健院向各位领导和专家表示最热烈的欢迎和最诚挚的感谢!下面，我将我院创建二级甲等妇幼保健院工作汇报如下。
第—部分基本情况**市妇幼保健院始建于1952年，历经60年的发展，医院发生了巨大的变化，特别是2008年“5.12大地震”后，经国务院批准我院被纳入汶川地震灾后恢复重建规划，并下拨中央专项资金2004万，省财政改扩建资金156万元，共计2160万元，新建成这座崭新的妇幼保健院，于2012年7月15日正式投入使用。
新院占地面积4833.36平方米，建筑面积6500.00平方米，编制床位59张，实际开放床位48张，可开放床位100张；拥有万元以上医疗设备30余台。
现有职工94人，其中卫技人员84人，副高级职称4人，中级22人；设职能科室8个，临床科室5个，保健科室3个，医技科室4个，一级科室10个，二级诊疗科目30个。
医院先后获得全国“三八”红旗集体、**市卫生局“抗震救灾先进集体”、**市委市政府表彰的“抗震救灾关爱妇女儿童先进集体”、**市“巾帼文明岗”、市优秀文明单位；**市妇幼卫生工作先进集体；主管局年度目标考核连续获“一、二等奖”。
院长任强先后取得工商管理硕士学位、全国高级职业院长认证，并荣获四川省“优秀院长”、“**市十佳卫生服务明星”、**市“优秀基层党组书记”；副院长李友杰、汪青分别荣获**市“抗震救灾先进个人”、**市“妇女发展进步作出重要贡献先进工作者”等多项殊荣。
第二部分主要做法和取得的成效为有力推动创建二级甲等妇幼保健院工作，我们认真学习《四川省二级妇幼保健院评审标准(2011年)》，按照标准要求、逐条细化、层层落实，先后进行了三次全面自查评分，目前自查得分964.6分。
一、机构管理(一)强化法制观念严格依法执业我院严格遵照执行《医疗机构管理条例》、《中华人民共和母婴保健法》、《执业医师法》等法律法规，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目执业，严格执行医务人员准入制度，规范执业行为。
妇幼保健院创二甲二类指标自查自评小结5篇范文
妇幼保健院创二甲二类指标自查自评小结5篇范文第一篇：妇幼保健院创二甲二类指标自查自评小结二类指标自查自评小结根据《湖南省妇幼保健机构等次评审标准细则分解》，我院进行了严格的自查自评，具体情况如下。
1、我院编制床位75张，达到规定要求50以上。
2、保健人员与专职从事群体保健管理指导的人员55人，按我县总人口82万1：1.5配置比例符合规定要求。
3、我院总卫技人员141人，与实际开放床位数90张之比为1.57:1，达到规定要求1.15:1，其中妇科副高1人，门急诊科高级1人，妇科中级2人，产科中级3人，急诊科中级6人，儿科中级3人，麻醉科中级2人，手术室中级2人，儿保科中级3人，保健科中级2人，功能科中级8人，护理部中级1人，行政管理中级6人，其他科室中级3人，中高级职称共43人。
4、按照《湖南省妇幼保健机构管理规定》要求，对基层妇幼卫生工作进行业务指导与管理（详见保健资料）。
5、完成了政府部门安排的卫生支农、应急救援和妇幼卫生指令性任务（详见医院文化建设资料）。
6、科室设置符合要求，我院按照《湖南省妇幼保健机构等次评审标准细则分解》设置了下列科室：（1）职能科室：办公室（人事）、医务科、科教科、质控科、保健科、护理部、感控科、财务科、总务科、物价审计科等。
（2）一级科室：门急诊科、妇科、产科、儿科（含新生儿室）、麻醉科、妇女保健科、儿童保健科、健康教育科、信息管理科、医学检验科、药械科、影像科。
（3）二级科室：妇科、产科、儿科、妇女保健科（婚前保健、围产期保健、围绝经期保健、妇女病查治4个分科）、儿童保健科（儿童生长发育监测、儿童营养、儿童早期综合发展、儿童心理卫生、新生儿听力筛查、高危儿、新生儿神经行为筛查、口腔、眼保健9个分科）。
7、供应室已修建，经省消毒质量控制中心和市卫生局检测达标，供应室主任已在县消毒供应中心进修，现正在省人民医院消毒供应中心进修学习。
8、承担了临床带教和部分卫生院临床保健专业人员进修任务（详见进修资料）。
妇幼保健院2017年创建“二甲”评审自评报告
紫云县妇幼保健院二级评审自评报告根据省市卫生行政主管部门关于创建等级机构工作安排，我单位2017年迎来了创建二级等级妇幼保健机构的机遇和挑战，经全县妇幼人的共同努力，创建工作取得了明显的成绩，现结合2016版的县级妇幼保健机构评审方案，将我院工作完成情况汇报如下。
一、基本情况：紫云苗族布依族自治县是1956年成立的自治县。
位于望谟县、罗甸县、镇宁县和长顺县之间，辖区面积3800平方公里。
辖区共有12个乡镇223个行政村，5个居委会，现有人口39万人。
紫云县妇幼保健站始建于1957年，2016年年初通过爱婴医院的初评。
2016年6月与县计划生育技术服务指导站合并整合，组建县妇幼保健计划生育服务中心。
占地面积20亩，建筑面积8000平方米，业务用房面积5800平方米。
下设行政职能科室8个，业务科室18个。
医技科室3个。
现有职工183人。
卫生专业技术人员150人，其中，高级职称1人，副高级职称14人，中级职称18人。
初级以下人员41人。
编制床位100张，实有开放床位103张。
其中：产科40张，新生儿科20张，儿科23张，妇科20张。
二、组织领导1、确定服务质量方针、目标、职责。
明确我单位的发展规模及发展方向。
坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层，以预防为主的工作方针”。
以“降低孕产妇、新生儿死亡率，不断满足人民群众生殖健康需求，预防和减少出生缺陷；不断提高出生人口质量”为工作目标。
围绕以“切实履行公共卫生服务”为首的12项职责，开展与妇女儿童健康密切相关的医疗保健服务及妇幼相关的公共卫生服务项目。
2、设立了决策层（领导班子）、控制层（职能科室）、执行层（四大部和18个相关科室）三个层次的行政管理架构和8个委员会管理架构（医疗保健质量与安全管理委员会、院感管理委员会、伦理委员会、④药事管理委员会、⑤病案信息管理委员会、⑥输血管理委员会、⑦护理管理委员会、⑧人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会）。
紫云县妇幼保健院2017年创建“二甲”评审自评报告
紫云县妇幼保健院二级评审自评报告根据省市卫生行政主管部门关于创建等级机构工作安排，我单位2017年迎来了创建二级等级妇幼保健机构的机遇和挑战,经全县妇幼人的共同努力,创建工作取得了明显的成绩,现结合2016版的县级妇幼保健机构评审方案，将我院工作完成情况汇报如下。
一、基本情况：紫云苗族布依族自治县是1956年成立的自治县。
位于望谟县、罗甸县、镇宁县和长顺县之间,辖区面积3800平方公里。
辖区共有12个乡镇223个行政村，5个居委会，现有人口39万人。
紫云县妇幼保健站始建于1957年,2016年年初通过爱婴医院的初评。
2016年6月与县计划生育技术服务指导站合并整合，组建县妇幼保健计划生育服务中心。
占地面积20亩，建筑面积8000平方米,业务用房面积5800平方米.下设行政职能科室8个，业务科室18个。
医技科室3个。
现有职工183人。
卫生专业技术人员150人，其中，高级职称1人，副高级职称14人，中级职称18人。
初级以下人员41人.编制床位100张，实有开放床位103张.其中：产科40张，新生儿科20张，儿科23张,妇科20张.二、组织领导1、确定服务质量方针、目标、职责。
明确我单位的发展规模及发展方向。
坚持“以保健为中心,以保障生殖健康为目的,保健与临床相结合，面向群体、面向基层，以预防为主的工作方针”。
以“降低孕产妇、新生儿死亡率，不断满足人民群众生殖健康需求,预防和减少出生缺陷；不断提高出生人口质量”为工作目标。
围绕以“切实履行公共卫生服务”为首的12项职责,开展与妇女儿童健康密切相关的医疗保健服务及妇幼相关的公共卫生服务项目。
2、设立了决策层（领导班子）、控制层(职能科室）、执行层（四大部和18个相关科室）三个层次的行政管理架构和8个委员会管理架构（①医疗保健质量与安全管理委员会、②院感管理委员会、③伦理委员会、④药事管理委员会、⑤病案信息管理委员会、⑥输血管理委员会、⑦护理管理委员会、⑧人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会）.并以红头文件下发到各科室.3、院内机构改革及运行机制改革:为完成妇幼保健职责和体现妇幼保健特色，不断健全完善相关科室。
二甲医院自查评估报告
二甲医院自查评估报告二甲医院自查评估报告1、概述本自查评估报告旨在对二甲医院的各项工作进行全面评估和自查，以确保医院在各个方面的工作符合相关法律法规和规范要求，提高医院的服务质量和管理水平。
2、组织架构及人员配备2.1 医院组织架构2.1.1 医院高层管理组织架构2.1.2 主要部门及其职责分工2.1.3 组织架构图2.2 人员配备情况2.2.1 各部门人员编制情况及岗位设置2.2.2 人员配备与岗位要求是否匹配评估2.2.3 人员培训与发展情况评估3、医疗服务质量管理3.1 医疗服务流程管理3.1.1 门诊接诊流程3.1.2 住院服务流程3.1.3 门诊急诊服务流程3.1.4 术前术后服务流程3.1.5 其他特殊部门服务流程3.2 质量指标监测与评估3.2.1 患者满意度调查分析3.2.2 医疗事故和不良事件报告与分析3.2.3 感染管理及控制评估3.2.4 院内药学服务质量评估3.3 医疗设备管理3.3.1 设备购置与验收管理3.3.2 设备维护与保养管理3.3.3 设备报修与更换管理4、医疗卫生安全管理4.1 院内卫生管理评估4.1.1 医疗废物处理评估4.1.2 医疗环境清洁评估4.1.3 供水与排水管理评估4.1.4 空气质量管理评估4.2 防疫与感染控制管理4.2.1 医院感染控制管理评估4.2.2 应急预案与演练评估4.2.3 医疗废物的处理与管理评估5、医疗信息管理5.1 医疗信息系统管理5.1.1 HIS系统功能与使用评估5.1.2 电子病历管理评估5.1.3 医疗数据安全与保护评估5.2 医疗信息采集与使用5.2.1 医院医疗统计与报表评估5.2.2 医疗数据分析与利用评估5.2.3 医疗科研成果管理评估6、财务管理与合规性6.1 财务管理评估6.1.1 财务制度与流程评估6.1.2 资金运营与监控评估6.2 合规性评估6.2.1 合规风险识别与评估6.2.2 合规性监督与整改评估7、法律名词及注释7.1 法律名词1：注释17.2 法律名词2：注释28、附件8.1 附件1：人员配备情况表8.2 附件2：医疗服务流程图8.3 附件3：质量指标监测数据分析报告8.4 附件4：医疗设备清单及维护记录8.5 附件5：环境卫生检查记录。
“二级甲等妇幼保健院评审汇报材料
“二级甲等妇幼保健院评审汇报材料一、前言医疗质量与安全是医院管理的永恒主题，是医院生存和发展的生命线。
妇幼保健院作为特殊性质的医疗机构，肩负着保护和促进妇女儿童健康的重任。
近年来，我院在各级领导的关心和支持下，紧紧围绕“二级甲等妇幼保健院”的目标，不断加强内涵建设，提高医疗质量与安全，为妇女儿童提供更加优质的医疗服务。
现将我院评审准备工作及成效汇报如下。
二、组织架构与职责明确为保证评审工作的顺利开展，医院成立了以院长为组长的评审工作领导小组，设立了评审办公室，明确了各科室的职责和任务。
领导小组定期召开会议，研究解决评审过程中遇到的问题，确保评审工作落到实处。
各科室严格按照评审标准，对照职责，细化分工，确保各项工作有序进行。
三、评审准备工作1.完善制度建设：我院根据评审标准，对各项制度进行了全面梳理和完善，制定了《医疗质量安全管理条例》、《医疗事故处理办法》等300余项制度，确保医院各项工作有章可循。
2.优化服务流程：为提高患者就诊体验，我院对服务流程进行了全面优化，如增设自助服务设备、优化挂号就诊流程、开展预约诊疗等，有效缓解了患者排队等候的问题。
3.提升医疗技术水平：我院积极开展新技术新项目，引进高水平人才，提高医疗技术水平。
近年来，我院开展新技术新项目100余项，引进高层次人才20余人。
4.加强基础设施建设：我院加大投入，改善医疗设施，为患者提供更好的就医环境。
近年来，我院完成了新生儿重症监护室、产房、手术室等基础设施的建设，购置了先进的医疗设备，如螺旋CT、磁共振、高清腹腔镜等。
5.加强人才培养与引进：我院重视人才培养与引进，制定了一系列人才培养计划，如送出进修、攻读学位等。
同时，我院积极引进高层次人才，提高整体医疗水平。
6.提高护理质量：我院加强护理队伍建设，开展护理培训，提高护理质量。
近年来，我院开展护理培训200余场次，提高了护理人员的业务水平。
7.加强医院感染管理：我院高度重视医院感染管理工作，制定了一系列感染控制措施，如加强消毒灭菌、严格无菌操作等。
二级医院评审自评报告
二级医院评审自评报告1. 引言二级医院是医疗服务中非常重要的一环，其质量和能力对于提供高质量的医疗服务至关重要。
评审自评报告是为了评估医院自身的绩效和服务质量，以帮助医院改进和提升。
本文将从以下几个方面对二级医院进行评审自评。
2. 人员配置与组织架构在评估一个二级医院的绩效时，人员配置和组织架构是关键因素之一。
医院需要合理安排医生、护士和其他医疗人员的数量和专业技能。
同时，医院的组织架构要能够有效地管理各个部门和人员，确保顺畅的工作流程和良好的沟通。
为了评估人员配置和组织架构是否合理，可以从以下几个方面考虑： - 医生和护士的数量是否符合患者需求？ - 医疗团队的专业技能是否满足医院的服务需求？- 是否有足够的管理层来有效地组织和管理医院的各个部门？ - 是否有良好的沟通机制和流程来保证信息的传递和协作？3. 医疗设备和技术水平医疗设备和技术水平是评估医院绩效的重要指标之一。
二级医院需要有一定的医疗设备和技术来支持各项医疗服务和治疗。
医院需要定期更新和维护设备，并提供必要的培训和支持，以确保医疗技术水平的提升。
在评估医疗设备和技术水平时，可以考虑以下几个方面： - 医院是否配备了必要的医疗设备，如手术器械、监测仪器等？ - 这些设备是否处于正常工作状态，并定期进行维护和更新？ - 医院是否提供了必要的技术培训和支持，以确保医护人员能够正确使用这些设备？ - 医院是否紧跟医疗技术的发展，引进新的先进设备和技术？4. 服务质量和患者满意度服务质量和患者满意度是评估一个二级医院绩效的重要指标之一。
医院需要提供高质量的医疗服务，并关注患者的需求和反馈。
患者满意度调查是评估服务质量和患者满意度的常用方法之一。
在评估服务质量和患者满意度时，可以考虑以下几个方面： - 医院是否提供了优质的医疗服务，包括诊断、治疗和护理等？ - 医院是否关注患者的需求和反馈，并及时作出改进？ - 医院是否定期进行患者满意度调查，并根据结果采取相应的措施？5. 管理和质量控制良好的管理和质量控制是二级医院绩效的关键因素之一。
申报“二级甲等”医院评审自查评估报告
申报“二级甲等”医院评审自查评估报告目录第一部分基本资料一、医院简介1.概况2.人员情况介绍3.科室设置4.床位设置5.医院设备介绍6.医疗技术方面7.医院文化二、医院评审工作准备情况介绍第二部分医院评审自查评估报告一、医院功能任务二、医院服务三、患者安全四、医疗质量安全管理与持续改进五、护理管理与质量持续改进六、医院管理七、诊疗效果八、存在问题及整改措施第三部分专项工作开展情况及下一步工作计划一、抗菌药物临床应用专项整治工作开展情况及下一步计划二、临床路径工作开展情况及下一步工作计划三、优质护理服务工作开展情况及下一步工作计划四、信息化建设开展情况及下一步工作计划第四部分评审周期内年度相关信息一、出院患者病案首页信息二、反映医疗质量安全、医院效率信息三、反映诊疗水平信息第一部分基本资料一、医院简介1.医院概况（1）医院历史：沈阳市沈北新区中心医院(原沈阳市新城子区医院)，地处沈阳市沈北新区青州路16号。
始建于1960年，建院伊始名为新城子区医院，2006年10月随沈北新区建立，我院正式更名为沈北新中心医院，经过近53年的发展壮大，现已经成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复六位一体的非营利医院。
我院是沈阳市、区城镇职工基本医疗保险、生育保险、工伤医疗保险、失业保险、新型农村合作医疗、城市特困居民医疗救助、交通事故救治及二十余家商业保险的定点医院，也是沈阳市爱婴医院。
（2）医院规模：医院占地22，865平方米，现有门诊楼（三层）、病房楼（六层）、综合传染病房楼（二层），建筑面积1.8万平方米，开放床位200张，编制床位350张；医院于2009年启用的病房楼外形美观时尚、内部布局流程科学合理，符合现代医学发展要求，就医环境让患者感到温馨舒适。
目前，现代化的门诊楼正在建设中，预计将于2013年底交付使用。
2．人员情况介绍医院现有职工343人，卫生技术人员301人，其中高级职称57人，中级职称148人；注册护士人数为：147人，卫生技术人员占职工总数的87.7%，医院编制床位数为：350张，实际开放床位数200张，卫生技术人员/床位比为1：0.66，医生与护理人员之比为1：0.95，护士数与病房床位比为1：0.4。
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紫云县妇幼保健院创建二甲评审自评
报告
紫云县妇幼保健院二级评审自评报告
根据省市卫生行政主管部门关于创立等级机构工作安排，我单位迎来了创立二级等级妇幼保健机构的机遇和挑战，经全县妇幼人的共同努力，创立工作取得了明显的成绩，现结合的县级妇幼保健机构评审方案，将我院工作完成情况汇报如下。
一、基本情况：紫云苗族布依族自治县是1956年成立的自治县。
位于望谟县、罗甸县、镇宁县和长顺县之间，辖区面积3800平方公里。
辖区共有12个乡镇223个行政村，5个居委会，现有人口39万人。
紫云县妇幼保健站始建于1957年，年初经过爱婴医院的初评。
6月与县计划生育技术服务指导站合并整合，组建县妇幼保健计划生育服务中心。
占地面积20亩，建筑面积8000平方米，业务用房面积5800平方米。
下设行政职能科室8个，业务科室18个。
医技科室3个。
现有职工183人。
卫生专业技术人员150人，其中，高级职称1人，副高级职称14人，中级职称18人。
初级以下人员41人。
编制床位100张，实有开放床位103张。
其中：产科40张，新生儿科20张，儿科23张，妇科20张。
二、组织领导
1、确定服务质量方针、目标、职责。
明确我单位的发展规模及发展方向。
坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层，以预防为主的工作方
针”。
以“降低孕产妇、新生儿死亡率，不断满足人民群众生殖健康需求，预防和减少出生缺陷；不断提高出生人口质量”为工作目标。
围绕以“切实履行公共卫生服务”为首的12项职责，开展与妇女儿童健康密切相关的医疗保健服务及妇幼相关的公共卫生服务项目。
2、设立了决策层（领导班子）、控制层（职能科室）、执行层（四大部和18个相关科室）三个层次的行政管理架构和8个委员会管理架构（医疗保健质量与安全管理委员会、院感管理委员会、伦理委员会、④药事管理委员会、⑤病案信息管理委员会、⑥输血管理委员会、⑦护理管理委员会、⑧人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会）。
并以红头文件下发到各科室。
3、院内机构改革及运行机制改革：为完成妇幼保健职责和体现妇幼保健特色，不断健全完善相关科室。
将前的临床部和保健部改变为四大部：儿童保健部、孕产保健部、妇女保健部、计划生育部。
将前的“一体双翼”运行机制，优化为临床为保健服务、保健促进临床的相互促进和相互制约的运行机制。
不断优化和打造我院内高危孕产妇和高危儿童急救能力建设，使之成为全县高危救治中心。
4、强化内涵建设，逐步实现“以创促建，以评促改”。
自末，我院投入31万元，邀请北京同合至诚为我院制定《紫云县妇幼保健院质量管理考核方案》，建立医疗保健质量管理体系。
拟
定各部门、各科室的岗位职责。
并以《贵州省关于创立二级妇幼保健机构评审方案》内容要求，将责任分解到各相关科室，定期检查考核。
形成相互督促，相互制约机制。
围绕“患者安全”制定各种应急预案。
在各医疗保健和临床科室中，很抓“院感”细节管理，以《评审方案》为主线，强化继续医学教育和三基学习，在一年内实现业务上、医院文化方面的全面提升。
5、拟定了我院的23条“医疗保健核心制度”，将妇幼保健评审的80个法律规范印发到各临床保健科室，将之作为我院医疗保健工作的行为准则，不断加以学习并付诸实践。
6、机构运行机制
1、领导班子每季度组织8个委员会人员召开医疗保健质量与安全总结会，分析总结存在问题，根据问题拟定整改措施、督导整改提纲，对各相关科室和辖区妇幼保健机构进行针对性指导。
2、很抓医疗保健质量管理，每个季度定期统计辖区保健管理、机构运行、医疗保健质量与安全监测指标。
三、创立情况及成效：
1、加强组织保障，确保工作顺利进行。
为确保创立“二级甲等妇幼保健工作的顺利进行，县委政府高度重视，制定了《紫云苗族布依族自治县妇幼保健院创立二甲甲等妇幼保健院工作方案的通知》，成立了以分管副县长杨玲为组长，县卫生和计生局杨正华副局长为副组长的创立工作领导小组，具体负责创立工作
领导、组织及实施。
分管副县长杨玲同志于3月1日亲自挂帅带领队到安顺市妇幼保健院参观学习创甲工作经验，并对我院“创甲”工作提出了指导性意见和建议。
院班子领导带队到开阳县、黔西县妇保院外参观学习。
县政协副主席张丽多次到我院调研创立工作进度。
2、加大建设力度，改进服务环境。
一是投资8000余万元新建妇幼保健院业务大楼，占地面积5亩，建筑面积 2.5万平方米。
二是采取自主投入和政府融资的方式，共计投入8千余万元，购置了全进口多维色彩B超、DR、腹腔镜、阴道镜、分娩镇痛仪、呼吸机、婴儿温箱、新生儿蓝光治疗仪。
近期还增加了麻醉机、急救设备。
三是投入50多万元用于HIS系统和LIS系统信息化建设工作，累计投入资金9000余万元用于妇幼保健院建设。
改进了医疗保健服务环境，提升了妇幼健康服务水平。
3、强化人才梯队，提升团队服务能力。
一是经过面向社会招聘卫生专业技术人才XX人。
二是加快中层干部的管理能力培训，加强医务人员的在职教育，有计划的将业务骨干参加国家、省、市、医疗保健机构进修培训学习。
近三年，累计派出XX人次，强化了院内管理水平，提升了医疗服务能力。
4、加强”创甲“交流学习，确保工作有序进行。
一是采取请进来的方式，邀请省、市专家对二级甲等妇幼保健院标准进行详细讲解，对科室的规范设置及整改措施提出了宝贵意见；二是采取走出去的方式，到黔西县保健院、开阳县保健院学习取经。