西医病历的书写规范
中西医病历书写范文
中西医病历书写范文# 中西医结合病历。
一、基本信息。
姓名：王小宝。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员。
住址：阳光小区3栋502室。
联系方式：138xxxxxxxx。
就诊日期：20XX年X月X日。
二、主诉。
头痛、头晕伴颈部酸痛1周，加重2天。
三、现病史。
患者是个程序员，每天对着电脑的时间那可老长了。
大概从1周前开始，就觉得脑袋不太舒服，像有个小锤子在里面时不时敲两下，晕乎乎的，脖子也跟着凑热闹，酸痛得很。
本来想着可能是最近项目赶得紧，累着了，休息休息就好了。
可是呢，这两天情况变得更糟糕了，头痛就像有人在脑袋里开派对，头晕得走路都有点像喝了二两酒似的，脖子也好像被人扭了一把，稍微动一动就疼得龇牙咧嘴。
这才意识到问题可能有点严重，赶紧来咱们医院看看。
这期间也没受过啥外伤，睡眠也不好，因为脑袋疼嘛，翻来覆去的，感觉像烙饼一样，一晚上能醒好几回。
饮食也没什么胃口，就像嘴巴和胃商量好了似的，对啥食物都提不起兴趣，看啥都像代码里的乱码，不想吃。
大小便还算正常，就是小便有点黄，可能是水喝少了，毕竟脑袋疼得都顾不上喝水了。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是有点小感冒啥的，吃点药就过去了。
没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病、高血压这些，都和他不沾边。
不过因为工作原因，颈椎一直不太好，时不时就会觉得脖子僵硬，但是之前都没像这次这么严重过。
也没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，都能接受。
预防接种史都是按国家规定来的，妥妥的。
五、中医望、闻、问、切。
1. 望诊。
面色有点萎黄，就像秋天里有点枯黄的树叶，没什么光泽。
眼睛也有点无神，感觉像是熬了好几个通宵的人。
舌苔比较厚腻，就像刚下过雨的泥地，白白的，中间还稍微有点黄，看着就不太清爽。
2. 闻诊。
说话声音有点低沉，没什么力气，感觉像个电量不足的机器人。
身上也没有什么特殊的气味，就是嘴里稍微有点口气，可能是最近消化不太好。
3. 问诊。
除了上面说的头痛、头晕、颈部酸痛、睡眠不好、饮食不佳之外，还感觉身体有点发冷，但是量体温又没有发烧。
病历书写规范
病历书写规范一、病历书写的基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或炭素墨水。
3、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》等有关标准规范；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。
西医疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类（ICD-10），译名应以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社1996年）和全国高等医药院校统一教材的名称为准；西药名一律用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，不能用代替性符号或非规范缩写，一种药名不能中英文混写。
5、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6、词句中数字可使用汉字，但双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
7、各项记录必须有完整日期，按“年-月-日”方式书写。
月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0。
急诊、抢救要写时间。
所有时间以24小时表示，如2006年5月30日下午5时30分记录为“2006-05-30,17:30”。
8、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须有病人姓名、住院号、页码（记录为单张纸的可免页码）。
9、各种记录结束时，书写者应签全名并清楚易认。
10、凡药物过敏者，应在病历的过去史中用红色笔注明过敏药物的名称。
11、病历书写要求使用统一印制的纸张。
二、病历书写人员资格要求1、病历应当由在本院工作并已获得执业医师资格或执业护士资格者书写或审核签名。
2、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审核、修改并签名。
病历书写规范
病历书写规范返修及要求1.检查结果回报后，病历中做分析有记录。
2.现病史内容过于简单，欠完整。
3.上级医师查房无指导意义，记录病情恢复病程要里有客观依据。
4.首页填写不全，电话要留直系家属的。
5.鉴别诊断内容过简。
6.诊断依据（西医）写明主症、查体、辅助检查，不能写“根据主症、查体、辅助检查，诊断为XX病”。
7.中草药、中成药、中药西治诊治要有辩证、治则。
中药西治也要有辩证、治则。
8.检查阳性结果记入病程写分析、后续要有处理意见。
9.新增加的诊断要有诊断依据、复查，出院要有记录。
10.出院诊断里，上感的转归——治愈。
11.高血压病、糖尿病等病要分级。
12.主任、主治医师第一次查房缺项，无证候诊断、鉴别诊断、无具体治疗意见。
13.处理临时医嘱无结果。
例如：舒乐安定。
14.补充诊断无下一步治疗意见。
15.针灸穴位无单双侧及手法、时间。
16.病程记录有涂改未标注签字及时间。
17.西医诊断依据不规范，应从症状、体征、理化检查、既往史，写具体内容。
18.错字涂改明显，关键词不能涂改，否则立即重抄。
如左右、药名、剂量、转归、部位等。
19.用药尤其是输液、治疗药品用缩写英文字母代替，如“NS”、“GS”。
20.三单不符。
21.病历书写不规范，常见的有“脑供血不足”，应为“脑血管供血不足”或“脑动脉供血不足”，“肝占位”应为“肝占位性病变”。
22.入院记录四诊资料不完整。
23.首次病程记录未体现理法方药一致性。
24.入院明确诊断，出院诊断符合。
25.主任查房有具体中医内容，记录详细，不能留于形式，要有相应方法治疗，有指导意义。
26.患者病情变化，病历中要有体现。
27.客观量化，诊断要有明确诊断依据。
28.治则书写要规范：通脉养心丸写成扩冠。
病历按诊疗规范要求和病历书写规范书写。
病历修改要求：西医诊断分型：1.颈椎病（混合型，神经根型，椎动脉型，脊髓型）一、诊断分型 2.高血压病分级3.糖尿病分型中医诊断证型：1.颈痹（气血痹阻型）2.腰痹、膝痹（气滞血瘀型）（要求：入、出院记录、首次病程记录一致）二、诊断依据及鉴别诊断诊断依据中医：注意结合舌脉西医：症状、体征、辅助检查，要求要全（如CR、CT、MRI，提示颈椎病，腰椎间盘突出症，腰椎退星星骨关节病等）三、诊疗计划治则：1.结合治疗各项治则（拔罐、头皮针、芒针、快针、频谱，推拿）2.用药治则筛查：对照医嘱看病程，增补相关治则及辨证论治。
门诊病历书写范文(西医)
门诊病历书写范文（西医）
西医门诊姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
民族：X族
职业：XX
住址：XXXXXX号
科别：XXX科
初诊记录
2XXX年XX月X日
反复上腹隐痛3年，加重3个月。
自2016年8月开始，常于饭前感觉上腹隐痛，伴反酸、嗳气、纳差，进食后可缓解。
无发热、黄疸、呕血及黑便史。
近3月腹痛发作频繁，疼痛次数增多、加重，进食后无缓解。
过往体健，无肝病及胃病史。
体查：T36.5℃，P94次/min，R26次/min，BP120/80mmHg。
巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，墨菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。
初步诊断：
1.慢性胃炎
2.慢性胆囊炎
处理：
1.大便潜血检查
2.胃镜检查
3.胆囊B超检查
4.雷尼替丁0.15Bid×7d
复诊记录
2020年6月1日
病史同前，服药后症状减轻，失语稍增加，泛酸、吸气减轻，精神较前好转。
体查：巩膜无黄染，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表型胃炎，胆囊B超检查在正常范围。
诊断：慢性浅表型胃炎
处理：
1.雷尼替丁0.15Bid×14d
2.胃复安10mgTid×14d
3.枸橼酸铋钾120mgTid×14d。
病历书写规范
“病历书写”规范
病历首页职业填写
1国家公务员 2专业技术人员 4学生 3职员、企业管理人员 职员、 5退休人员 7农民 9自由职业者 11无业人员 11无业人员 6工人 8现役军人 10个体经营者 10个体经营者 12其它 12其
2
3
4
6.除主要诊断及医院感染名称外的其 他诊断叫其他诊断，包括并发症，合 并症。 7.非死亡患者应当在□内填写（一）。 8.医师签名要能体现三级医师负责制。 三级医师指住院医师，主治医师，副 主任医师以上职称。 9.对病案终末质量进行检查的医师称 质控医师。 10.手术根据风险性和难易程度不同分 为四级，填写相应手术级别用阿拉伯 数字表示，1代表一级手术,2代表二级 手术，3代表三级手术，4代表四级手 术。
培训项目
病历书写规范
1.年龄不足1周岁的，按实足年龄的月 龄填写。以分数形式表示，分数的整 数部分代表实足月龄，分数分母为30， 分子为不足一个月的天数。 2.入院途径是指收治入院治疗的来源 有本院急诊,门诊诊疗,其他医疗机构转 诊,其他途径入院。 3.实际住院天数入院日与出院日只计 一天。 4.患者出院时，临床医师根据患者综 合资料做出的最终诊断为出院诊断。 5.患者出院过程中，对身体健康危害 最大，花费医疗资源最多，住院时间 最长的疾病诊断为主要诊断。
名词解释
医嘱离院 指患者本次治疗结束后按医嘱要求离院 非医嘱离院 指患者未按医嘱要求而自动离院 住院十个费用类型 ①综合医疗服务类 ②诊断类 ③治疗类 ④康复类 ⑤中医类 ⑥西医类 ⑦中药类 ⑧血液及制品类 ⑨注射 ⑩其他
医疗付费方式
①城镇职工基本医疗保险 ②城镇居民 ③新型农合 ④贫困救助 ⑤商业医保 ⑥全自费 ⑧其它 ⑦其它社保
医院病历书写规范
医疗机构和医务人员未按照规定书写病历，或者未按规定保存病历资料，导致医疗纠纷发生时无法提供完整证据的，应当承担相应的法律责任。
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强对医务人员病历书写和管理的培训。
病史与体格检查
详细记录患者的病史、家族史、体格检查情况，如有必要可附图片或影像资料。
基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
就诊时间与科室
记录患者就诊的时间、科室以及接诊医生的姓名。
病历应贯性和完整性。
按照时间顺序书写
病历书写应使用医学规范术语，避免使用不准确或易产生歧义的词汇。
医疗机构应当加强与患者沟通，告知患者病历书写和管理的相关规定，提高患者对病历重要性的认识和保护意识。
医疗机构应当建立病历质量评估和监督机制，定期对病历质量进行检查和评估，及时发现和纠正问题。
医疗机构应当积极配合相关部门的监督检查，及时整改问题，提高病历书写质量。
THANKS
感谢您的观看。
医生在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用不准确或含糊不清的词语。
规范使用医学术语
收集相关资料
医生应全面收集患者的相关资料，如实验室检查、影像学检查等，以便全面了解患者病情。
完整记录诊疗过程
医生应详细记录患者的诊疗过程，包括诊断、治疗、用药等各方面的信息。
保持病历整洁
医生在书写病历时应保持整洁，避免涂改、遗漏或错别字等情况。
医生应随时记录患者的病情变化，以便及时调整治疗方案。
及时记录病情变化
医生在完成诊疗后应及时归档病历，确保病历的完整性和连续性。
病历书写规范与管理制度范文（3篇）
病历书写规范与管理制度范文1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
病历书写
首次病程记录2009－10－19 9：40患者，男，33岁，因“腰痛1周”于2009年10月19日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院。
（一）、病例特点：1、中年男性，无明显外伤病史。
2、患者于1周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛，当时未予重视，曾到市一人民医院求诊，予腰部MR后诊断为“腰椎间盘突出症”，予理疗治疗（具体不详）后，症状未明显缓解。
故今天来我院门诊求诊，患者为求系统治疗，遂由门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院治疗。
入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，无头痛、头晕，纳眠可，二便调。
否认食物、药物过敏病史。
3、入院体格检查：T 36.5゜C P80次/分 R 20次/分BP 125/90mmHg患者神志清楚，步行入院，发育正常，营养良好，形体正常，自动体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官正常。
咽无充血，扁桃体无肿大，无脓点。
颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。
心界不大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹隆，平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，左肾区轻叩击痛。
脊柱四肢见专科检查，舌淡，苔薄白，脉弦。
4、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。
双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。
双侧趾端血运正常。
5、辅助检查：2009-10-14 我市一人民医院腰部MR：腰椎CT示：1、腰3-4及腰4-5椎间盘向四周膨出。
2、腰5-骶1椎间盘向后突出。
（二）、诊断与鉴别诊断：1、入院诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症痰瘀阻络西医诊断: 1、腰椎间盘突出症2、慢性腰肌劳损中医辨病辨证依据：四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
西医病历模板
西医病历模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：西医病历是医生在诊断和治疗患者疾病时所必须记录的一种文书形式。
它记录了患者的病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等信息，是医生了解患者病情、进行科学诊断和提供有效治疗的重要依据。
在医疗过程中，西医病历起着至关重要的作用，是医生与患者之间信息沟通的桥梁。
一份完整的西医病历应包含以下内容：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系电话等基本信息。
这些信息对于医生了解患者的背景和生活方式十分重要。
2. 主诉：患者就诊时自述的主要症状和不适感，如头痛、发热、腹痛等。
主诉是医生进行病史采集的重要起点，有助于医生了解患者的症状表现和病情发展情况。
3. 病史：包括现病史、既往病史、个人病史、家族病史等内容。
现病史指患者当前就诊的病情概况；既往病史指患者以往的疾病史及治疗情况；个人病史指患者个人的生活史、饮食史、吸烟饮酒史等；家族病史指患者家族成员中是否有遗传性疾病等。
病史记录详细全面，有助于医生深入了解患者的全貌。
4. 体格检查：包括一般状况、生命体征、各系统器官检查等内容。
医生通过体格检查观察患者的体征变化、了解疾病的病理生理变化，有助于做出正确的诊断和治疗方案。
5. 实验室和辅助检查：记录患者进行的各种实验室检查和辅助检查结果，如血常规、血生化、心电图、X光片等。
这些检查有助于医生判断疾病的类型和程度，为制定治疗方案提供科学依据。
6. 诊断：根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，医生做出疾病的诊断。
诊断是医生对患者病情的判断和总结，是确定治疗方案的基础。
7. 治疗方案：记录医生对患者采取的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
治疗方案应符合医学常规，经过患者同意后实施。
8. 随访和复查：记录患者的治疗过程和疗效反馈情况，包括随访时间、症状改善情况、实验室检查结果等。
随访和复查是治疗过程中的重要环节，可帮助医生及时调整治疗方案，提高治疗效果。
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(三)现病史：围绕主诉，按症状出现的先后详细 记录从发病开始直到入院时止，疾病的发生、发 展及其变化的经过和诊疗情况等全部过程的细节 清晰准确地描述出来。记录应力求简明扼要，抓 住重点，分清主次，层次清楚，力求具体和符合 事实，沿着时间的顺序由远及近予以描述。对急 性病可采用逐日叙述的方式；对旧病复发或出现 并发症者，应着重记录第一次发作的情况；以后 则按疾病发展的时间顺序记述与以前不同之处即 可，以免重复，但最近一次发作的情况或出现的 并发症则需详细说明。
较为严谨；但不论写在哪里，均需详细描写。
（五）个人史内容包括：
1、出生、成长及经历地点和居留时间，尤
应注意是否到过地方病或传染病流行区；受教
育程度及经济条件。
2、生活情况及饮食习惯，烟酒嗜好的时间
\
和用量。有无吃生鱼、生肉等不良饮食习惯。
3、过去、目前职业，具体工种，各工种工
作年限，劳动条件，有无毒物接触史。
14、各项、各次记录都要填写完整日 期(按公历记载)，病情变化快和急重 病例应记录具体时间。日期的写法一 律用阿拉伯数码以短线相连写明年月 日 ， 如 1989 年 9 月 5 日 应 写 作 89天内，由 实习医师或住院医师每天测量血压一次， 并用蓝水笔记录于体温单相应栏内，以 后每周应测量并记录—次，血压升高或 降低者；酌情增加测量次数。
7、各临床科室均须按规定的内容和格式书 写病历。由于各科、各专业的不同，其病历 及体检的重点和要求也不同，应根据各专科 的特殊要求进行询问和检查，书写时，可根 据医疗或科研的需要，对记录项目或内容进 行适当的增减。某些特殊病或专科可采用表 格式病历。
8、住院病历一律按规定的顺序排列, 每张病历纸均需填写病人姓名、病室、 住院号，并按顺序编排。各种表格和 检验申请单、报告单之眉栏必须按规 定的格式全部填写清楚，不得空缺。
18、病人出院时，主管的住院医师应 书写出院记录并将住院过程中的诊疗 概况以及出院后门诊随访的要求；简 要记录于该病人的门诊病历中，以便 门诊继续诊察。死亡病例的病历则将 门诊病历附于住院病历之后。
19、病人出院或死亡时，主管的住院 医师应及时准确的填写出院卡片(死亡 病例卡片)和病案首页，不得遗漏。一 般要求在离院后3天内将病历整理好， 经主治和主任医师审查后签名，于1周 内送交病案室保存。死亡病例因要进行 死亡讨论者可缓送，但最迟不能超过2 周。
二、病历书写的基本原则和要求
1、病历书写总的要求是：内容确 实，项目齐全，重点突出，主次分 明，条理清楚，详略得当，术语准 确，语句通顺，表达确切，能如实 地反映疾病的情况、演变规律和诊 疗全过程；还要字体工整，标点正 确，格式规范，卷面整洁，不得随 意删划和贴补。
2、病历一般分为四种： 门诊病历 完整病历 住院病历 入院记录 门诊病历由接诊医师书写；完整病历 系在住院医师指导下，由实习医师书 写；住院病历系由主管住院医师或进 修医师书写；入院记录一般由值班住
2、主要症状及其特点：重点是围绕主要症 状(即主诉)的起始表现和演变经过，详细 地描述它的特点。包括主要症状的发生时 间、部位、性质、程度、发作的频率与持 续时间、缓解或加剧的因素、有无伴随症 状以及治疗的影响等。如果病人有两个以 上的主要症状同时存在，应将彼此之间的 相互关系加以注明。
3、疾病的发展演变经过：起病以后，病情 为持续性还是间歇性，进行性加重或逐渐减 轻，缓解或加重的因素，有无出现新的症状 等。 ４、伴随症状：除主要症状外；往往同时还 有一般非特征性、次要的其他症状，应叙述 这些症状的发生时间、特点和演变情况，特 别是它们与主要症状之间的相互关系等。对 这些伴随症状只须一般地描述即可。
9、完整病历或住院病历书写格式：主诉、 现病史、过去史等标题应在病历首页左侧顶 边书写，第二行以后应一律距左侧顶边留空 两格。“体格检查”、“实验室及器械检 查”、“摘要”“初步诊断”及“病程记录” 等字样，均要单行书写在病历纸的中间位置。 为了使卷面整齐美观；书写时不得空格、越 格、跨线或偏斜。
院医师或进修医师书写。
3、无论完整病历、住院病历还是入 院记录均应于病人入院后24小时内完 成。对急症或危重病人，如确因急于 抢救来不及写住院病历时，也应及时 书写好首次病程记录或入院记录待病 情允许时立即完成住院病历。
4、科主任、主任医师和主治医师应定期检 查病历，提出同意或修改意见，要把检查病 历质量列为查房的内容之一；对病情复杂和 疑难病例，应提出或记载自己的分析意见， 共同把好病历质量关。新入院病人在头3天 内应有病房主任的查房记录；每周至少有一 次主治医师或主任的查房记录。
(二)主诉：指病人感到最痛苦、最明 显的一个或几个主要症状(或体征)及其持续 的时间、性质或程度、部位等，简单来说就 是“临床表现十时间”，也是病人这次入院 就诊的主要原因。
记录主诉要求：①主诉具有画龙点睛的效果，通 过准确的主诉描述，常可初步了解病人患的是哪 一系统或哪一性质的疾病，从而确立对某种疾病 的诊断思路。因此，书写主诉必须规范准确、简 明扼要，具有高度的概括性和显著的意向性，选 择最能反映疾病本质、具有代表性的临床表现作 为主诉，切忌随便使用一些无实际意义的、不能 说明问题的症状或体征。
以上各项均需准确详细记录。姓名不能用同音字， 年龄按实足年龄写明，不得用“成”或“儿”代 替，1周岁以内以月计，1月以内以日计。职业应 写明具体工作类别，如系工人应注明工种，如 “油漆工”、“车工”等。籍贯应写明省、市及 县别。住址包括家庭和工作单位的地址，应确实 可靠。入院日期和记录日期要求记录年、月、日、 时、分。病史若非患者本人叙述，则应注明代述 者与病人的关系及对病情了解的可靠程度. 。
西医病历的书写规范
一、病历的重要意义
病历是记录疾病发生、发展和转归的医 疗文件，是医务人员在诊疗工作中的一 份全面记录和总结。完整、真实、系统 的病历是临床医师确定诊断与制订防治 措施的重要依据，也是保证病人得到适 当处理和正确治疗的先决条件之一，可 以总结医疗实践的经验，为临床、教学、 科研服务，以提高医疗水平；同时还可 以为行政部门或政法工作提供真实可靠 的素材。
4、精神状态，平时的性格，有无重大精神
创伤史。
5、冶游史：有无不洁性交史。
(六)婚姻史：婚否，结婚(再婚)年龄， 配偶健康情况。如丧偶，应记录其死 因及死亡年龄。对男性病人的子女数 应记录于此。
(七)月经及生育史：月经初期年龄，末次月 经日期或绝经年龄。并记明经量多少、色泽、 气昧，有无痛经与白带。初孕年龄、孕次产 次，生产情况，人工或自然流产的次数，有 无早产、手术产、死产和畸胎，有无合并妊 娠毒血症、产褥感染、产后大出血史。应着 重了解与现病史有关的病史。生育年龄者尚 需了解计划生育措施等。
5、病历记录者对病历内容负有完全责任， 必须有严肃认真的态度，客观如实地反映 病情和诊疗经过。病历的内容和数字必须 确实可靠，避免含糊笼统或模棱两可。对 病人的诊断或其他记录内容有更改或补充 时，应随时写入病程记录中，并加以说明， 不得随意删改、剪贴、涂擦原记录。
6、实习医师或无处方权的进修医师书写的 病历，必须由高年住院医师或主治医师逐字 审阅并作认真的修改和补充，修改病历—律 用红水笔，修改后应签全名以示负责。修改 病历最迟在病人入院后72小时内完成。修改 过多(每页5处以上） ，应重新抄写。
(八)家族史：患者的直系亲属(父母、兄弟、 姐妹、子女)的健康情况及患病情况，如已 病故，应记录死因及死亡年龄。家族中有无 可能影响后代的疾病，有无传染病(病毒性 肝炎、结核病等)；遗传病(血友病、异常血 红蛋白等)以及可能与遗传有关的疾病(高血 压病、糖尿病、癌肿、精神病等)。着重记 录有无患有与病人相同或类似的疾病。
三、完整病历的内容与要求
完整病历的内容须全面、系统和完 整，是病历书写的基础；要求按规 定的内容和格式书写，不能任意删 减和更改。为了培养实习医师的独 立思考和归纳分析能力，熟练掌握 系统收集病史及系统体格检查，加 深对疾病发生发展规律的认识，实 习医师应书写完整病历。
(一)一般项目:姓名、性别、年龄；婚 否、职业、籍贯、民族、工作单位及 住址、入院日期、病史叙述者、病史 可靠程度。
10、病历中各种症状或体征要用医学词汇和 医学术语记录。避免用方言、土语等使人不 易理解的用语；对病人自诉的病名、药名如 不能确证者均应附加引号。疾病诊断及手术 名称按《疾病分类及手术分类名称》书写， 力求统一。英文译名一律以《英汉医学词汇》 为准，尚无妥善译名者，可用外文原名。药 名可用中文、英文或拉丁文，不得用化学分 子式。
体格检查
进行体格检查时必须认真、耐心、细致和全面， 按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏 阳性体征。记录要求真实、系统、详细和有科学 性；用语要确切，应根据客观实际检查所得，准 确地加以记录。除文字说明外，必要时可绘图表 表达。按照统一格式规定的顺序排列，不要随便 颠倒。要突出重点，是哪个系统的疾病，该系统 的记录相对地应详些。
③主诉是由最精辟的文字构成，应用一、二句话 概括出来，一般以不超过20个字为宜；如果主诉 多于一项时，应按发生时间的先后顺序分别列出。 ④一般不宜用诊断名称或检验结果作为主诉内容 但确无症状者例外；此外，如病人的现患疾病确 实与过去已经确诊的疾病密切相关时，也可将过 去确诊的病名写入主诉。⑤主诉的时间一律用阿 拉伯数码书写。如“剧烈胸痛4小时”、“反复低 热、咳嗽2年，咯血1天”、“活动后心慌已半年，
16、凡有药物过敏者，应用红水笔写在白纸 上，贴于病历牌封面或背面。此外，尚须在 病案首页以及门诊病历封面上用红水笔写明 具体的药物名称。 17、送回的化验报告单应按报告日期先后自 下而上以叠瓦式粘贴在贴化验报告专页上， 每单上升0.5-1cm，要求间隔整齐，并在化 验报告单下端露出部份用红水笔写明日期及 检查项目名称，以方便查阅。第一张贴化验 报告专页粘贴三大常规的报告单，第二张则 粘贴生化、血清，细菌等化验报告单，第三 张粘贴各种器械检查(包括病理检查)的报告 单。